Depertemen Keperawatan Anak

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR

RESUME KASUS DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG
KETILANG RS BHAYANGKARA
MAKASSAR

OLEH
YULI PURNAMASARI G
17.04.030

CI INSTITUSI

( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2017/2018
 RESUME KASUS
BRONCHOPNEUMONIA

A. Pengkajian :
Seorang anak laki-laki berinisial “An.S” berumur 6 bulan 24 hari di bawa

keluarganya ke RS Bhayangkara Makassar dengan keluhan utama demam, batuk,

berlendir dan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik di

dapatkan keadaan umum lemah GCS 15 (E4 M6 V5) Composmentis. Pada

pemeriksaan tanda-tanda vital di peroleh pernafasan 35x/menit, suhu 380C, nadi

100x/menit. Berat badan 8 kg, Tinggi badan 60 cm. Terapi obat yang diberikan

cefotaxime 2x200 mg/iv, paracetamol 3x0.5 mg/drips, gentamicin 2x20 mg/iv.

B. TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium
Pemeriksaan Thorax Tgl Pemeriksaan ; 09 April 2018
No.Rekam Medik : 289095 Jenis Kelamin : Laki-laki
Umum: “An.S”
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP :
- Bercak-bercak pada kedua paru-paru
- Hilus tebal
- Cor, Sinus dan Diafragma baik
Kesan : Bronchopnemonia dengan Lymphadenopathy perihilar kanan.
C. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan
Jenis cairan Kegunaan
 Tridex 27B  Untuk perawatan,kontrol,pencegahan
dan perbaikan penyakit kondisi dan
gejala seperti kadar kalium rendah,gagal
ginjal,sirosis hati,aritmia,hipertensi dll
 Nebulisasi NaCl  Untuk mengeluarkan lender (plegm /
0,9 % 3 cc slem) di paru-paru/dada, mengencerkan
dahak

2. Terapi Obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Cefotaxime Antibiotik, untuk 2 x 200 mg/iv
mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
PCT Analgesik dan 3 x 0.5 mg/drips
Antipiretik, digunakan
untuk meringankan
nyeri dan obat demam
Gentamicin Aminoglikosida yang 2 x 20 mg
dapat digunakan untuk
mengobati infeksi
bakteri
 D. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu pasien mengatakan anaknya
batuk berlendir
- Ibu pasien mengatakan anaknya
demam
- Nampak pasien batuk dan berlendir
- TTV : TD : - mmHg, N : 100 x/mnt,
S : 380 C, P : 35 x/mnt
- Kesadaran : Composmentis Eyes =
4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS =
15

E. ANALISA DATA

No Data focus Etiologi Masalah

1. Ds : Virus (pneumonia virus,
Bersihan jalan
- Ibu pasien mengatakan influenzae virus,
nafas tidak
anaknya batuk parainfluenzae
efektif
Do : virus,respiratory
- Nampak pasien batuk
↓
berlendir
Menyerang jalan nafas dan
alveoli
↓
Penumpukan fibrin,
eksudat,eritosit,leukosit
↓
Secret menumpuk pada
bronkus
↓
Batuk,sesak nafas dispnea
 ↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
2 Ds :
Virus (pneumonia virus, Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan
influenzae virus,
anaknya demam
parainfluenzae
Do :
virus,respiratory
- TTV : TD : - mmHg,
↓
N : 100 x/mnt, S : 380
Infasi saluran nafas atas
C, P : 35 x/mnt
↓
- Kesadaran :
Infeksi saluran nafas bawah
Composmentis Eyes =
↓
4, Motorik = 6 ,
Peradangan
Verbal = 5, GCS = 15
↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
hipertermia
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Domain 11 : Keamanan dan
perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
10 April 2018 Belum teratasi
00031 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
10 April 2018 Belum teratasi
00007 Hipertermia berhubungan dengan
adanya proses inflamasi
 G. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

NO Batasan Karakteristik
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Domain 11 : Keamanan Domain II : Kesehatan fisiologi Domain II : Fisiologis kompleks

dan perlindungan Kelas H : Respon imun (lanjutan)
Kelas 2 : Cedera fisik Tujuan : 0703 Keparahan infeksi Kelas K : Manajemen Luka
00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Intervensi :
bersihan jalan nafas selama 1x8 jam diharapkan 0703 3140 Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan Keparahan infeksi Dengan indicator hasil : 1. Berikan posisi kepala lebih tinggi
dengan sekresi 1. Pernafsan spontan suara nafas dari posisi badan dan kaki.
Ds : Vesikuler, frekuensi pernafasan 2. Latih dan anjurkan klien untuk
- Ibu pasien normal (30-60 X/menit pada bayi lebih efektif
mengatakan dan 15-30 X/menit pada anak). 3. Ubah posisi klien sesering mungkin
anaknya batuk 2. Tidak sesak dan tidak sianosis, batuk tiap 2 jam
Do : spontan 4. Monitor tanda vital tiap 4 jam
- Nampak pasien
batuk berlendir

2 Domain 11 : Keamanan/ Domain V : Kondisi kesehatan yang Domain II : Fisiologis : Kompleks

Perlindungan dirasakan (Lanjutan)
Kelas 6 : Termoregulasi Kelas U : Kesehatah dan kualitas hidup Kelas M : Termoregulasi
00007 Hipertermia Tujuan : 2010 Status kenyamanan fisik Tujuan :
berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3900 Pengaturan suhu
adanya bakteri dan infeksi selama 1x8 jam diharapkan 2010 Status 1. Monitor suhu tubuh tiap 2-4 Jam
virus kenyamanan fisik 2. Berikan kompres hangat
Ds : Dengan indicator hasil : 3. Berikan antipiretik, analgetik sesuai
- Ibu pasien 1. 201001 Kontrol terhadap gejala program dokter
mengatakan anaknya 2. 201010 suhu tubuh
demam
Do :
- TTV : TD : - mmHg,
N : 120 x/mnt, S :
380 C, P : 32 x/mnt
- Kesadaran :
Composmentis Eyes
= 4, Motorik = 6 ,
Verbal = 5, GCS = 15
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Pengkajian : 10 April 2018 Nama Pasien : An “S”

Nama Mahasiswa : Yuli Purnamasari G Umur : 6bln No.RM : 289095
Ruangan Praktik : Ketilang Jenis Kelamin : Laki-laki

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Selasa Domain 11 : Keamanan dan Domain II : Fisiologis kompleks S:
10/04/20
perlindungan (lanjutan) - Ibu pasien
18
Kelas 2 : Cedera fisik Kelas K : Manajemen Luka mengatakan masih
00031 Ketidakefektifan Intervensi : batuk
bersihan jalan nafas 3140 Manajemen jalan nafas O:
berhubungan dengan dengan 10.10 1. Berikan posisi kepala lebih tinggi - Terdapat lendir
sekresi dari posisi badan dan kaki. A:
Ds : Hasil : pasien diberikan posisi - Masalah belum
- Ibu pasien mengatakan kepala lebih tinggi dari posisi teratasi
anaknya batuk badan dan kaki. P : Lanjutkan intervensi
berlendir 10.15 2. Latih dan anjurkan klien untuk 1. Berikan posisi kepala
Do : lebih efektif lebih tinggi dari posisi
- Nampak pasien batuk
 dan berlendir Hasil : pasien belum mampu badan dan kaki.
diajarkan batuk efektif 2. Latih dan anjurkan
10.20 3. Ubah posisi klien sesering mungkin klien untuk lebih
tiap 2 jam efektif
Hasil : perawat dan keluarga 3. Ubah posisi klien
mengubah posisi pasien tiap 2 jam sesering mungkin tiap
10.25 4. Monitor tanda vital tiap 4 jam 2 jam
Hasil : TTV : TD : - mmHg, N : 4. Monitor tanda vital
100 x/mnt, S : 380 C, P : 35 x/mnt tiap 4 jam

2 Selasa Domain 11 : Keamanan/ Domain II : Fisiologis : Kompleks S:

10/04/20
Perlindungan (Lanjutan) - Ibu pasien
18
Kelas 6 : Termoregulasi Kelas M : Termoregulasi mengatakan anaknya
00007 Hipertermia Tujuan : masih demam
berhubungan dengan adanya 3900 Pengaturan suhu O:
bakteri dan infeksi virus 10.30 1. Monitor suhu tubuh tiap 2-4 Jam - S : 380 C
Ds : Hasil : S : 380 C A:
- Ibu pasien mengatakan 10.35 2. Berikan kompres hangat - Masalah belum
anaknya demam Hasil : ibu pasien memberikan teratasi
 kompres kepada pasien ketika P : Lanjutkan intervensi
Do : demam 1. Monitor suhu tubuh
- TTV : TD : - mmHg, N 10.35 3. Berikan antipiretik, analgetik sesuai tiap 2-4 Jam
: 100 x/mnt, S : 380 C,
program dokter 2. Berikan kompres
P : 35 x/mnt
- Kesadaran : Hasil : PCT 3 X 0.5 mg/drips hangat
Composmentis Eyes = 3. Berikan antipiretik,
4, Motorik = 6 , Verbal analgetik sesuai
= 5, GCS = 15 program dokter