Nama : Christabel CC Sasauw

Nim : 711430120006

Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. SOP TAK
2. SOP membersihkan dan menggunting kuku
3. SOP oral hygiene dengan sikat gigi
4. SOP mencuci tangan
5. SOP pemberian obat oral

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN KEPERAWATAN : TAK (Terapi Aktivitas Kelompok)
1 Pengertian Terapi Aktivitas Kelompok ( TAK ) Orientasi Realitas adalah upaya
untuk mengorientasikan keadaan nyata kepada klien, yaitu diri
sendiri, orang lain. lingkungan/tempat, dan waktu.

2 Tujuan 1. Penderta mampu mengidentifikasi stimulus internal

(pikiran, perasaan, sensasi somatik) dan stimulus eksternal
(iklim, bunyi, situasi alam sekitar)
2. Penderita Dapat membedakan samunan dan kenyataan
3. Pembicaraan penderita sesuai realitas.
4. Penderita mampu mengenali diri sendiri.
5. Penderita mampu mengenal orang lain, waktu dan tempat.

3 Indikasi 1. Halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Defisit perawatan diri
4. Stimulasi persepsi
5. Perilakukekerasan
6. Harga diri rendah
7. Orientasi realita
8. Stimulasi sensori

4 Persiapan Persiapan Terapis :

persiapan teoritis melalu1 pendidikan formal, literatur, bacaan dan

lokakarya

Persiapan Alat :

1. Spidol
2. Whiteboard
3. Papan nama sejumlah klien dan perawat yang ikut TAK
4. Boneka
5. Mp3
 6. Kalender
7. Jam dinding
Persiapan Pasien :
Berdasarkan pengamatan dan kajian status klien maka karakteristik
klien yang dilibatkan dalam terapi aktivitas

Prosedur pelaksanaan Tahap Persiapan :

Memilih klien sesuai dengan indikasi, yaitu klien dengan perubahan
persepsi sensor : halusinasi, membuat kontrak dengan klien,
mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

Tahap Orientasi :

1. Salam terapeutik
Salam dari terapis kepada klien, perkenalkan nama dan
panggilan terapis (pakai papan nama), menanyakan nama
dan panggilan semua klien (ber papan nama).
2. Evaluasi/validasi
Menanyakan perasaan klien
3. Kontrak
1) Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang akan
dilaksanakan, yaitu mengenal suara- suara yang
didengar.
2) Terapis menjelaskan aturan main berikut: jika ada klien
yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta ijin
kepada terapis, lama kegiatan 45 menit, setiap klien
mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai.
Tahap Kerja :
1. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang akan
dilaksanakan, yaitu mengenal sara-suara yang didengar
(halusinasi) tentang isinya, waktu terjadinya, situasi
terjadinya, dan perasaan klien pada sat terjadi.
2. Terapis meminta klien menceritakan isi halusinasi, kapan
terjadinya, situasi yang membuat terjadi, dan perasaan
klien sat terjadi halusinasi, Mulai dari klien yang sebelah
kanan, secara berurutanpai semua klien mendapat giliran.
Hasilnya tulis di whiteboard.
3. Beri pujian kepada klien yang melakukan dengan baik
4. Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi terjadi, dan perasaan
klien dari suara yang biasa didengar.
Tahap Terminasi :
1. Evaluasi
- Terapis menanyakan perasaan lien setelah mengikuti
TAK
- Terapis Memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
2. Tindak lanjut
 - Terapis meminta klien melaporkan isi, waktu, situasi
dan perasaannya jika terjadi halusinasi.
3. Kontrak yang akan datang
- Menyepakati TAK yang akan datang, yaitu cara
mengontrol halusinasi, menyepakati waktu dan tempat
Tahap Dokumentasi
Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK pada
catatan keperawatan klien.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN KEPERAWATAN : MEMBERSIHKAN DAN MENGGUNTING KUKU
1 Pengertian Suatu usaha untuk menjaga dan merawat kebersihan kuku tangan
yang memerlukan kebutuhan khusus untuk mencegah terjadinya
kerusakan kuku, infeksi, dan bau
2 Tujuan Menjaga kebersihan kulit disekitar kuku beserta kuku, mencegah
timbulnya luka atau infeksi akibat kuku panjang, dan memberikan
kenyamanan pada pasien
3 Indikasi Pasien dengan ketidakmampuan melakukan hygiene kuku
4 Persiapan alat 1. Gunting kuku dan pengikir kuku
2. Satu buah baskom berisi air hangat
3. Satu buah baskom berisi air bersih
4. Satu buah handuk
5. Satu buah pengalas
6. Satu buah sarung tangan
7. Satu buah sikat kuku
8. Kapas dalam kom
9. Wahslap hangat
10. Minyak zaitun yang di hangatkan
11. Aseton
12. Cairan pembersih kutikula
13. Sabun
14. Satu buah bengkok berisi cairan lysol 2-3%

Pelaksanaan Prosedur Kerja :

1. Beri tahu pasien bahwa tindakan akan segera
2. Tinggikan tempt tidur sampai ketinggian tempt kerja yang
nyaman
3. Cek alat-alat yang akan digunakan
4. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur pasien
5. Posisikan pasien senyaman mungkin
 6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
7. Pasang pengalas dibawah tangan pada bagian kuku yang
akan diberikan
8. Bersihkan cat kuku dengan aseton
9. Rendam tangan dengan air hangat selama 1-2 menit
10. Sikat kuku dengan sikat dan sabun, bersihkan dan keringkan
11. Bersihkan kutikula dengan cairan pembersih kutikula dan
keringkan
12. Letakkan bengkok berisi ciran lysol dekat tangan yang akan
dibersihkan
13. Gunting kuku, gunting kuku jari tangan lurus melintang dan
rata pada bagian atas jari jangan sampai batas dasar kuku,
kemudian bentuk kuku dengan pengikir kuku, kerjakan
pada tangan yang jauh dari pasien
14. Kerjakan pada tangan sisi yang lain
15. Rendam tangan pada minyak zaitun yang dihangatkan, pijat
pada bagian kuku, bersihkan, keringkan
16. 16. Rapikan pasien ke posisi semula
17. Beritahu bahwa tindakan sudah selesai dilakukan
18. Bereskan alat-alat yang telah digunakan dan lepas sarung
tangan
19. Buka kembali tirai atau pintu dan jendela
20. Kaji respon pasien
21. Berikan reinforcement positif pada pasien
22. Buat kontrak pertemuan selanjutnya
23. Akhiri kegiatan dengan baik
24. Mengembalikan peralatan ke nurse station dan mencuci
tangan

Hasil :
Dokumentasikan nama tindakan/tanggal/jam tindakan, hasil yang
diperoleh, nama dan paraf perawat pelaksana.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN KEPERAWATAN : ORAL HYGIENE DENGAN SIKAT GIGI
1 Pengertian Membersinkan rongga mulut dan gigi dari semua kotoran/sisa
makanan dengan menggunakan sikat gigi
2 Tujuan Mencegah infeksi baik setempat maupun penularan melalui mulut
dan Melaksanakan kebersihan perorangan
3 Indikasi Pasien sadar yang memerlukan bantuan menggosok gigi
4 Persiapan alat 1. Tissue
2. Gelas kumur berisi air matang hangat
3. Sikat gigi dan pastanya
4. Sarung tangan bersih
5. Bengkok
6. Perlak dan alasnya/handuk kecil
Pelaksanaan Tahap Pra Interaksi :
1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien

Tahap Orientasi :
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien

Tahap kerja :
1. Menjaga privacy
2. Memasang perlak dan alasnya/handuk dibawah dagu
pasien
3. Memakai sarung tangan
4. Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan
bengkok
5. Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya
6. Membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping
dan dalam
7. Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan
bengkok
8. Mengulangi membantu pasien menyikat gigi bagian depan,
samping dan dalam
9. Membantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan
bengkok
10. Mengeringkan bibir menggunakan tissue
11. Merapikan pasien dan memberikan posisi senyaman
mungkin

Tahap Terminasi :
1. Mengevaluasi hail tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempa semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TINDAKAN KEPERAWATAN : MENCUCI TANGAN
1 Pengertian Proses membersihkan kotoran dan debu secara mekanis dari
Kedua tangan mulai dari ujung kuku sampai siku mengunaan
sabun dan air bersih yang mengalir.
2 Tujuan Menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari permukaan
Kulit, Menjaga kebersihan perorangan, Mencegah infeksi
nasokomial / infeksi silang melalui tangan
3 Indikasi Pasien yang belum mampu melakukan hand hygiene
4 Persiapan alat 1. Bak cuci dan air mengalir
2. Sabun atau antiseptic Handuk atau pengering
Pelaksanaan Tahap Pra Interaksi :
- Kuku dalam keadaan pendek

Tahap Kerja :
1. Melepaskan semua aksesoris pada tanga dan gulung lengan
baju sampai siku
2. Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka / sayatan
3. Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh
wastafel (jika tangan menyentuh wastafel cuci tangan
diulang)
4. Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian
5. Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankanya
lebih rendah dari siku
6. Menaruh sedikit sabun/antiseptic 2-4cc untuk sabun
batang, pegang dan gosok sampai berbusa
7. Menggosok kedua lengan dengan cepat, selama 10- 15
detik
8. Menggosok punggung tangan, sela-sela jari
9. Menggosok sela-sela jari secara melingkar minimal 5 kali
10. Menggosok ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lain
11. Membilas lengan dan tanga sampai bersih
12. Menutup kran dengan siku. (Bila kran harus ditutup dengan
tangan, cuci kran dengan sabun terlebih dahulu sebelum
13. membilas tangan, Mengeringkan tangan dengan handuk
tau pengering

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

 TINDAKAN KEPERAWATAN : PEMBERIAN OBAT ORAL
1 Pengertian Menyiapkan dan memberikan obat utnuk pasien melalui oral atau
mulut dan selanjutnya ditelan.
2 Tujuan Prosedur in sebagai acuan dalam melakukan atau menjelaskan cara
memberikan obat melalui oral
3 Indikasi Pada pasien yang belum mampu minum obat secara mandiri
4 Persiapan alat 1. Baki obat
2. Obat yang diperlukan
3. Sendok obat

Pelaksanaan 1. Beri penjelasan kepada pasien tindakan yang akan

dilakukan
2. Mencuci tangan
3. Baca obat dan cocokan dengan nama pasien yang akan
diberikan obat, sesuai dengan 5B yaitu: benar obat, benar
pasien, benar dosis, benar waktu, benar rute
4. Siapkan baki obat lengkap dengan obatnya sesuai dengan
kebutuhan
5. Obat-obat yang telah disiapkan diperiksa kembali kemudiar
diberikan langsung kepada pasien dan ditunggu sampai
obat benar habis
6. Setiap pemberian obat dicatat padabuku obat

Standar Asuhan Keperawatan

Diagnosa medis yang muncul :
1. Gangguan persepsi sensori b.d halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Risiko perilaku kekerasan

Diagnosa Keperawatan : Definisi :

Gangguan Persepsi Sensori Perubahan persepsi tentang stimulus baik
Internal maupun ekstrenal yang disertai dengan responyang
Berkurang, berlebinanatau terdistrosi.
KOMPONEN DIAGNOSIS TUJUAN/KH INTERVENSI KEPERAWATAN
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Halusinasi
 Mendengar suara keperawatan ….x24 jam  Monitor perilaku yang
bisikan atau melihat diharapkan : mengidentifikasi
bayangan Persepsi sensori halusinansi
 Distorsi sensori Kriteria Hasil :  Monitor dan sesuaikan
 Respons tidak sesuai  Verbalisasi mendengar tingkat aktivitas dan
 Bersikap seolah bisikan menurun stimulus lingkungan
 melihat, mendengar,  Distrosi sensori menurun  Monitor isi halusinasi
mengecap, meraba,  Perilaku halusinansi  Pertahankan
atau mencium sesuatu menurun lingkungan yang aman
 Menyendiri  Anjurkan untuk
 Melamun bebicara deng orang
 Konsentrasi buruk yang dapat dipercaya
 Disorientasi waktu, untuk memberi
tempat, orang atau dukungan atau umpan
situasi balik
 Curiga  Ajarkan pasien dan
 melihat ke satu arah keluarga pasien cara
 Mondar-mandir mengontrol halusinasi
Kolaborasi pemberian
Faktor yang berhubungan : antipsikotik
Gangguan Psikotik

Diagnosa Keperawatan : Definisi :

Isolasi Sosial Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat,
terbuka, dan interdependen dengan orang lain
KOMPONEN DIAGNOSIS TUJUAN/KH INTERVENSI KEPERAWATAN
Bahan Karakteristik : Setelah dilakukan intervensi Promosi sosialisasi
 Merasa ingin sendirian keperawatan ….x24 jam  Identifikasi
 Merasa tidak aman di diharapkan : kemampuan
tempat umum Keterlibatan sosial melakukan interaksi
 Menarik diri Kriteria Hasil : dengan orang lain
 Tidak  Minat interaksi  Identifikasi hambatan
berminat/menolak meningkat interaksi dengan
berinteraksi dengan  Perilaku menarik diri orang lain
orang lain atau menurun  Motivasi berinteraksi
lingkungan dengan luar
 Merasa berbeda lingkungan
dengan orang lain  Anjurkan berinteraksi
 Merasa asyik dengan dengan orang lain
pikiran sendiri secara bertahap
 Merasa tidak  Anjurkan ikut serta
mempunyai tujuan dalam sosial
yang jelas masyarakat
 Latih
Faktor yang berhubungan : mengekspresikan
Gangguan pskiatrik marah dengan tepat
(mis.depresi mayor dan
schizopherenia)

Diagnosa Keperawatan : Definisi :

Risiko perilaku kekerasan Berisiko membahayakan secara fisik, emosi dan / atau seksual
pada diri sendiri atau orang lain.
KOMPONEN DIAGNOSIS TUJUAN/KH
Bahan karakteristik : Setelah dilakukan intervensi
 Pemikiran keperawatan ….x24 jam
waham/delusi. diharapkan :
 Curiga pada orang lain. Kontrol diri
 Halusinasi. Kriteria Hasil :
 Berencana bunuh diri.  Perilaku melukai diri
 Disfungsi sistem sendiri/ melukai orang
keluarga. lain menurun
 Perilaku agresif/amuk
menurun
 Perilaku menyerang
menurun
 Bicara keras menurun
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen keselamatan
lingkungan
 Identifikasi kebutuhan
keselamatan
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
risiko
 Ajarkan individu,
kelompok, keluarga
risiko tinggi bahaya
lingkungan
 Identifikasi pemicu
kemarahan
 Identifikasi harapan
perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
 Monitor potensi agresi
tidak konstruktif dan
lakukan tindakan
sebelum agresif