SHORTCASE ASUHAN KEPERAWATAN

KMB II

Nama : Lita Utami

NIM : 2011010038
Prodi : Keperawatan D3
Kasus : Fraktur Tibia Fibula

Deskripsi kasus/Rangkuman : Seorang pasien laki-laki bernama Tn.W berusia 50 tahun

pengkajian dirawat di ruang Teratai dengan diagnosa medis fraktur
tibia fibula, mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak meringis, TD
100/70 mmHg, frekuensi napas 20x/menit, bunyi napas
vasikuler, frekuensi nadi 76 x/menit, suhu 36℃, SPO2
99%.
Kesadaran composmentis
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul

Diagnosa utama : Ds: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan bawah
Do:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- P: Nyeri saat bergerak
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri pada kaki kanan
- S: Skala nyeri 5
- T: Nyeri hilang timbul
- TD : 100/70mmHg
- N : 76 x/menit
- S : 36℃
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 99 x/menit
Dx: Nyeri akut
Alasan: Kerusakan jaringan actual atau fungsional bila
tidak diatasi pada akhirnya akan berkembang menjadi nyeri
yang berkepanjangan
Intervensi : ” Outcome: Tingkat Nyeri”
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
 Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
2. Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
pasien
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. terapi pijat, kompres hangat/dingin,
hypnosis, relaksasi napas dalam)
Rasional : mengurangi tingkat nyeri pasien/
mengalihkan pasien dari rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Rasional : mengalihkan dan memenuhi kebutuhan
istirahat pasien
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Rasional: memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri
dengan cara sederhana
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional: mengurangi menghilangkan rasa nyeri yang
dirasakan pasien
Tindakan prioritas : “Memberikan injeksi keterolac 1 ampul”
Alasannya: Memberikan injeksi keterolac mampu
menginhibisi sintesis prostaglandin yang berperan untuk
menurunkan rasa nyeri
Evaluasi : “Nyeri pada kaki kanan berkurang, tampak rileks, pasien
tidak gelisah, skala nyeri 3, respirasi 20x/menit, nadi
79x/menit, spo2 98%, tekanan darah 109/77mmHg
“Masalah nyeri akut teratasi”