IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari dan Diagnosa Jam Implementasi

Tanggal Keperawatan
1. Selasa Ketidakefektifan 14.15 1. memonitoring tanda-tanda vital, TD nadi, suhu,respirasi,dan spo2
20/11/2018 bersihan jalan hasil : TD 120/80 S : 36,5 SPO2 : 92%
napas N : 88x/m R :30x/m suara napas : vesikuler
2. Mengobservasi bersihan jalan napas
Hasil : terdapat sputum yang menghalangi pada jalan napas klien
3. Melakukan sation pada mulut klien
Hasil : terdapat sputum berwarna coklat kemerahan dengan jumlah banyak pada
mulut pasien ,dan suara ronchi berkurang

2. Selasa Pola napas tidak 14.30 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
20/11/208 efektif Hasil : Frekuensi napas pasien masih dalam keadaan sesak RR : 28x/i, irama
14.45 vasikuler.
2. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur dengan posisi Head up 300
14.55 Hasil : Setelah di berikan Head up 300 Sesak napas pasien berkurang RR : 27x/m,
dan memaksimalkan peredaran darah ke otak agar terpenuhi oksigen ke otak
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen via ventilator
Hasil : pernapasan klien sudah mulai teratur dan RR 27x/m
3 Selasa Penurunan 15.00 1. Mengkaji tingkat kesdaran klien menggunakan GCS
20/11/208 kapasitas adaptif Hasil : Pasien belum sadarkan diri dan nilai GCS masih 5 (E2 M3 VX)
intrakranial 15.30 2. Memonitoring tanda-tanda peningkatan TIK :
Mual,muntah,TD meningkat,atau timbul perubahan perilaku: kaku kuduk, refleks,
patologis, dan ukuran pupil, refleks cahaya
Hasil : mual muntah tidak ada, TD 120/80 mmhg, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
refleks patologis,dan ada refleks pupil terhadap cahaya,pada keduan mata , ukuran
pupil kanan 2 mm , kiri 3mm
15.50 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36,7oC, P : 27 x/menit
15.55 4. Meminimalkan pengunjung yang datang maksimal 2 orang
Hasil : klien tidak terganggu dan dapat istirahat dengan baik
4 Selasa Nyeri akut 17.00 1. Kaji nyeri menggunakan BPS
20/11/208 Hasil : Skala nyeri 9 (nyeri berat) BPS
Ekpresi wajah klien meringis (poin 4), tidak ada Pergerakan ekstremitas atas dan
bawah (poin 1) Kompensasi terhadap ventilator : tidak mampu mengontrol
ventilator(4)
18.00 2. Penatalaksanaan pemberian analgetik fentanyl 10 ml menggunakan syringpump
Hasil : tidak ada tanda-tanda alergi
18-20 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/80 mmHg, N : 102 x/menit, S : 36,7oC, P : 27 x/menit SPO2: 94 %
5 Selasa Intoleransi 18.30 1. membantu pasien dalam kebutuhan toileting : BAK(buang urine), BAB (ganti
20/11/208 aktivitas popok)
Hasil : urin 200 cc dalam 8 jam pasien nampak bersih setelah di ganti popok dan
tidak ada bau pada pasien
18.45 2. membersihkan badan klien dengan menggunakan tisu basah
hasil : tubuh klien nampak bersih dan tidak ada sisa-sisa darah yang menempel pada
wajah dan tubuh klien
6 Selasa Risiko infeksi 19.10 1. melakukan cuci tangan 6 langkah dan five moment menggunakan handrub dan
20/11/208 handwash yang tersedia di ruangan selama 30 detik
Hasil : tidak terjadinya proses penyebaran kuman infeksi untuk pasien,perawat dan
orang lain
19.30 2. Observasi nilai WBC
Hasil : nilai wbc meningkat 16,2 103/ mm 3, t
19.45 3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,kemerahan,
adanya pus, oedem, dan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
19.55 4. membatasi pengunjung maksimal 2 orang
Hasil : tidak ada penularan kuman dan tidak terjadinya infeksi