LAPORAN ANALISA KASUS

BEDAH

Nama pasien : An. M Umur : 16 thn

No. RM : 835807 Ruang rawat : IGD BEDAH
Diagnosa medik : Tumor Intracranial Jenis kelamin : laki-laki
Datang ke RS tanggal : 23-10-2018 Pukul : 11.38
Tanggal pengkajian : 23-10-2018 Pukul : 14.00
Sumber informasi : Pasien Keluarga Rekam medik

Cara datang :
Sendiri Rujukan
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum
tindakan prahospita (bila ada)
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : Nyeri kepala
Riwayat Ku : dialami sejak 3 hari yang lalu
P : cefalgia
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 5
T : hilang-timbul
 PENGKAJIAN PRIMER
Masalah / dx
Pengkajian Keperawatan Intervensi Keperwatan
Keperawatan
A. Airway
Bebas Aktual Memasang semi rigid
Tidak bebas Resiko cervical collar,head
Platum mole jatuh Bersihan jalan napas strap/support
Sputum tidak efektif Membersihkan jalan
Darah Kriteria objektif : napas
Spasme 1. Memberikan posisi
Benda asing nyaman fowler /
Suara napas : semifowler
Normal Mengajarkan teknik
Stridor batuk efektif
Tidak ada suara Melakukan pengisapan
Napas lendir
Memasang oro/naso
faringeal airway
Melakukan auskultasi
paru secara periodik
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator /
nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
Trakeastoma
B. Breathing
Pola napas Aktual Mengobservasi
Apneu Dyspneu Resiko frekuensi, irama, dan
Bradipneu Takipneu Pola napas tidak kedalaman suara napas
Orthopneu efektif Mengobservasi
Frekuensi napas: 20 x/i Aktual penggunaan otot bantu
Sa O2 : Resiko pernapasan
Bunyi napas Gangguan Memberikan posisi
Vesikuler Stridor pertukaran gas semi fowler jika tidak
Wheezing Ronchi ada kontra indikasi
Irama napas : Kriteria objektif : Memperhatikan
Teratur Tidak teratur pengembangan dinding
Penggunaan otot bantu dada
napas : Melakukan fisioterapi
Retraksi dada dada jika tidak ada
Cuping hidung kontra indikasi
Jenis pernapasan Memberikan bantuan
Pernapasan dada pernapasan dengan
Pernapasan perut bag-valve mask
Hasil AGD : Kolaborasi : Inturbasi
Kolaborasi : pemberian
O2
Pemeriksaan AGD
C. Circulation
Akral : Hangat ( ) Aktual ( ) Mengawasi adanya
Dingin ( ) Resiko perubahan warna kulit
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi ( ) Mengawasi adanya
Cianosis : Ya Tidak jaringan perifer perubahan kesadaran
Pengisian kapiler ( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
≤ 2 detik ≥ 2 detik ( ) Resiko vital
Nadi : Teraba Penurunan Co ( ) Memunitor perubahan
Tidak teraba ( ) Aktual turgor. 3nfuse3e mukosa
Frekuensi : ( ) Resiko dan capillery refill time
Irama : () Reguler Defisit volume ( ) Mengobservasi adanya
( ) Irreguler cairan tubuh tanda-tanda edema paru :
Kekuatan: ()Kuat ( )lemah dispneu dan ronkhi
Tekanan darah : 140/90 Kriteria Objektif : ( ) Mengkaji kekuatan nadi
Adanya riwayat kehilangan perifer
cairan dalam jumlah besar : ( ) Mengkaji tanda-tanda
( )Diare ( ) Luka bakar dehidrasi
( ) Muntah ( ) Pendarahan ( ) Memonitor intake-
Pendarahan: ( ) Ya output cairan setiap jam :
()Tidak pasang kateter dll
Jika Ya ( ) cc ( ) Mengobservasi balance
Lokasi perdarahan : cairan
Kelembaban kulit : ( ) Mengawasi adanya
() Lembab ( ) Kering edema perifer
Turgor : () Normal ( ) Mengobservasi adanya
( ) Kurang urine output ≤ 30 ml/jam
Edema : ( )Ya () Tidak dan peningkatan BJ
Output urine ml/jam urine
Luas luka bakar % ( ) Meninggikan daerah
Grade: yang cedera jika tidak
ada kontraindikasi
( ) Memberikan cairan
peroral jika maih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hari
( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
( ) Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen ( nyeri
local daerah cerderah,
pucat, penurunan
tekanan nadi,nyeri
bertambah saat
digerakkan , perubahan
sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasanagan CVP
jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( ) Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
( ) Melakukan 4nfuse
dengan jarum yang besar
2 line
( ) Menyiapkan pemberian
transpusi darah jika
penyebabya perdarahan,

D. Disabiliti/Disintigrity
Tingkat kesadaran:
Composmentis
Nilai GCS: 11
Dewasa, E (4) M (6) V (5)
Pupil : () Normal ( ) Tidak Kriteria Objektf :
Respon cahaya +
Ukuran pupil () Isokor
( ) Anisokor
Diameter : ( )1 mm (√)2mm
( )3 mm ()4mm
Penilaian ekstremitas
Sensorik : () Ya ( ) Tidak
Motorik : () Ya ( ) Tidak
Kekuatan Otot :
koloid jika darah
tranfuse susah dapat
( ) Pemberian atau
maintenance cairan IV
( ) Tindakan RJP
( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
( √ ) Resiko vital
Gangguan perfusi ( ) Mengobservasi
jaringan serebral perubahan tingkat
kesadaran
( ) Mengobservasi adanya
tanda-tanda peningkatan
TIK (Penurunan
kesadaran, HPT,
Bradikardi, Sakit Kepala,
muntah, papiledema dan
palpasi N.Cranial VI )
( ) Meninggikan kepala 15-
30 jika tidak ada kontra
indikasi
( ) Mengobservasi
kecukupan cairan
Kolaborasi :
( ) Pemberian oksigen
( ) Pemasangan infuse
( ) Pemasangan intubasi
(GCS<8)
( ) Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
( ) Memberikan terapi
sesuai indikasi
E. Exposure
Adanya trauma pada
daerah: -
Adanya jejas/luka pada
daerah :
- Ukuran luka :
- Kedalaman luka :
Keluhan nyeri:( )Ya
()Tidak
Pengkajian nyeri :
P : cefalgia
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 5
T : hilang-timbul
EKG :
F. Farenheit ( Suhu tubuh)
Suhu : 37,00C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin : jam
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
( ) Metabolic
( ) Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
( ) Pemberian tranfuse
darah yang masih dingin
( ) Hipoglikemia
() Nyeri () Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Kriteria objektif : pendekatan PQRST.
1. Pain Level, () Mengajarkan teknik
2. pain control, relaksasi
3. comfort level () Membatasi aktifitas
yang meningkatkan
intensitas nyeri
( ) Kolaborasi untuk
pemberian terapi ;
( ) Analgetik
( ) Oksigen
() Infuse
( ) Perekaman EKG
( ) Aktual ( ) Mengobservasi
( ) Resiko TTV,kesadaran, saturasi
oksigenasi
( ) Hiperthermia ( ) Membuka pakaian
( ) Hipothermia (menjaga privasi)
( ) Melakukan penurunan
Kriteria objektif : suhu tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
( ) memberikan antipiretik
( ) Melindungi pasien
lingkungan dingin
( ) Membuka semua
pakaian yang basah
( ) Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(10C/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cidera fisik akibat cidera
dingin : kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vaseikal, menggigil
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak
mengorok/menggaruk
kulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
() Tidak ada ( ) DM ( ) PJK
( ) HPT ( )Asma ( ) Lainnya ………….
2. Riwayat alergi
() Tidak ( ) Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS :
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi
() Tidak ( ) Ya
5. Intake makanan peroral terakhir
Jam : Jenis :
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit
Kecelakaan lalu lintas
7. Pengkajian Fisik :
a. Kepala dan wajah
Kepala : Pembesaran pada kepala sebelah kanan dan terdapat nyeri
tekan
Wajah : simetris kiri dan kanan

b. Leher dan cervical spine

Leher tidak ada fraktur dan cervical spine tidak ada cedera

c. Dada,
Tidak ada retraksi dada

d. Perut dan Pinggang (flanks)

Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan ada pembengkakan pada
perut
 e. Pelvis dan perineum
Tidak saya kaji

f. Extremitas
Ekstremitas atas : tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat,
terpasang infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : tidak edema
dan tampak pucat.
Tidak ada nyeri tekan

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( √) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri / isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab ( 18-10-2018 )
Jenis Hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan
WBC 15.5 4.0-10.0 10³/mm³
RBC 5.14 4.00-5.40 10³/mm³
HGB 13.8 12.00-16.0 g/dl
HCT 43.1 37.0-47.0 %
PLT 420 150-500 10³/mm³
NEUT 84.5 52.0-75.0 10^3/ul
LYMPH 1.7 20.0-40.0 %
SGOT 17 <38 u/l
Kalium 3,9 3.5-5.1 mmol/l
Natrium 133 130-145 mmol/l
Klorida 101 90-111 mmol/l
Kesan :
CT SCAN : Kepala
Nama : An “M”
Tanggal Pemeriksaan : 23-10-2018
Kesan : Lesi kistik cerebri dextra sups. Abses cerebri dd/ low grade astrocytomal
Usul : CT Scan kepala dengan kontraks

Therapi Medis :
 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
 Cetorolac 30mg/8jam/IV
 Ranitini 50 mg/12 jam
 Ceftriaxone 1gr/12 jam
 Citicolin 500 mg/12 jam
 Dexametasone 5 mg/8 jam
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengatakan nyeri kepala:
P : cefalgia
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 5 NRS
T : hilang-timbul
2. Keluarga klien mengatakan klien
mengalami tumor otak
DATA OBJEKTIV
1. Klien tampak meringis
2. Hasil CT Scan kepala menunjukkan
Lesi kistik cerebri dextra
3. Pembesaran pada kepala sebelah
kanan dan terdapat nyeri tekan
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
1. Klien mengatakan nyeri kepala:
P : cefalgia
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 5 NRS
T : hilang-timbul Nyeri akut
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Hasil Radiologi :
CT Scan kepala menunjukkan Lesi
kistik cerebri dextra
3. Pembesaran pada kepala sebelah kanan
4. Terdapat nyeri tekan pada kepala

Ds.
- Klien mengeluh nyeri
Do.
- Tumor otak (Lesi kistik cerebri dextra) Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial

Faktor risiko Risiko jatuh

- Gangguan fungsi kongnitif
(gelisah, Tingkat Kesadaran
P: Pain stimulation : ada reaksi terhadap
 nyeri)
- Terpasang restrain

DS. Intoleransi aktifitas

- Klien mengeluh nyeri ketika bergerak
DO.
- Klien nampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d tumor otak
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi
4. Risiko jatuh
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1 Nyeri akut b/d agen Noc: Nic:
cidera fisik  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
DS :  pain control, secara komprehensif
1. Klien  Comfort level 2. Observasi reaksi nonverbal
mengatakan Setelah dilakukan dari ketidaknyamanan
nyeri kepala: tindakan keperawatan 3. Berikan posisi yang nyaman
P : cefalgia diharapkan nyeri 4. Observasi vital sign
Q : seperti teratasi dengan. 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
tertusuk-tusuk kriteria hasil : distraksi
R : kepala  Mampu 6. Kolaborasi dalam pemberian
S : skala 5 NRS mengontrol nyeri obat
T : hilang-timbul  Melaporkan bahwa
DO : nyeri berkurang
1.Klien tampak  Tanda vital dalam
meringis batas normal
2. Hasil Radiologi: Skala Nyeri 0-3
CT Scan kepala
menunjukkan Lesi
kistikcerebri dextra
3. Pembesaran pada
kepala sebelah
kanan
4. Terdapat nyeri
tekan pada kepala
2. Penurunan kapasitas NOC: NIC:
adaptif intrakranial  Circulation status Monitor Tekanan
b/d tumor otal  Tissue Prefusion : intrakranial (TIK)
cerebral 1. Letakan kepala dan
Kriteria Hasil: leher klien dalam posis
1. Tekanan systole netral, hindari fleksi
dan diastole dalam pinggang yang
rentang yang berlebihan
diharapkan 2. Sesuaikan kepala
2. Berkomunikasi tempat tidur untuk
dengan jelas dan mengoptimalkan
sesuai dengan perfusi serebral
kemampuan 3. Kolaborasi pemberian
3. Menunjukkan analgetik
perhatian, 4. Monitir Tanda-tanda
konsentrasi dan vital
orientasi

3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Obserfasi adanya

tindakan keperawatan pembatasan klien dalam
masalah dapat teratasi melakukan aktifitas
dengan hasil : 2. Kaji adanya faktor yang
1. Berpartisipasi menyebabkan kelelahan
dalam 3. Monitor respon
meningkatkan kardiovaskuler terhadap
aktifitas fisik tanpa aktifitas ( takikardi,
adanya keluhan distritma,sesak nafas,
sesak dan nyeri diaporesis, pucat,perubahan
hemodinamik)
4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
 yang mampu di lakukan

4 Risiko jatuh NOC NIC

Faktor risiko  Kejadian Jatuh 1. Penggunaan restrain untuk
- Gangguan fungsi  Perilaku membatasi risiko jatuh
kongnitif (gelisah, pencegahan 2. Identifikasi karakteristik
Tingkat Kesadaran jatuh lingkungan yang dapat
P: Pain stimulation :  Pengetahuan : meningkatkan potensi jatuh
ada reaksi terhadap pencegahan 3. Ciptakan lingkungan yang
nyeri) jatuh aman bagi pasien
Setelah dilakukan 4. Tempatkan pasien di ruang
tindakan keperawatan dekat meja perawat
pasien dan keluarga 5. Singkirkan bahaya
menunjukan : lingkungan
1. Menciptakan
lingkungan yang
aman
2. Mengidentifikasi
risiko yang
meningkatkan
kerentanagan
terhadap terjatuh
3. Menghindari
cedera fisik akibat
jatuh
 IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Jam DX Implementasi DX Evaluasi

1 23/10/2018 14.25 I 1. Observasi vital sign I Jam 17.05
Hasil : S: klien mengatakan
TD : 130/80 mmhg nyeri kepala yang
N : 80x/ menit dirasakan hilang timbul,
S : 37,0 0C seperti tertusuk-tusuk
P : 22 x/ menit dengan skala 4 NRS

14.35 I 2.Mengakaji nyeri secara O: Klien tampak tidak

komperhensif PQRST meringis
Hasil: A: Masalah nyeri teratasi
Nyeri kepala yang P : Lanjutkan Intervensi
dirasakan hilang timbul,
seperti tertusuk-tusuk 1. Observasi tanda-
dengan skala 5 NRS tanda vital
14.40 3.Injeksi ketorolac 30 2. Mengkaji skala nyeri
mg/intravena 3. Kolaborasi
Hasil : pemberian analgetik
Tidak terdapat tanda-tanda 4. Memberikan posis
alergi seperti gatal dan yang nyaman
kemerahan
15.00 I, 4.Mengakaji ulang nyeri
setelah pemberian terapi
pengobatan
Hasil:
Klien mengatakan
Nyerinya berkurang
setelah diberikan
 pengobatan
16.00 2. Memeberika posisi
pasien 30 derajat
Hasil:
Pasien nyaman dengan
posisinya dan nyeri
sedikit berkurang
`

2 16.05 II 1. Injeksi citicolin 500 II S : Klien mengatakan

mg/intravena nyeri kepala
Hasil : Tidak ada tanda- O : Pembesaran pada
tanda alergi yag dirasakan kepala sebelah kanan
klien seperti gatal dan dan terdapat nyeri
mual tekan, CT SCAN
15.03 II 2.Mengukur tanda-tanda Kepala : Lesi kistik
vital cerebri dextra
Hasil : A : Resiko
TD : 110/70 mmhg ketidakefektifan
N : 75x/ menit perfusi jaringan otak
S : 36,2 0C belum teratasi
P : 22 x/ menit P.
16.00 II 3. Mengobservasi - lanjutkan intervensi
perubahan tingkat 1. Letakan kepala
kesadaran dan orientasi dan leher klien
Hasil : dalam posis netral,
Pasien tampak sadar, hindari fleksi
mengenal pinggang yang
lingkungannya sekarang berlebihan
dan mengenal 2. Sesuaikan kepala
keluarganya tempat tidur untuk
 16.05 II 4. Mengobservasi mengoptimalkan
gejalah peningkatan perfusi serebral
TIK, Mual,muntah, 3. Kolaborasi
gelisah, peningkatan pemberian
TD, gelisah dan analgetik
disorentasi waktu 4. Monitir Tanda-
Hasil:tidak tanda-tanda tanda vital
peningkatan TIK
15.00 5. Mangatur posisi klien
30 derajat untuk
Hasil :
Pasien nyaman dengan
posisinya dan tidak
merasa pusing
3 15.30 III 1.Memasang selalu III Keluarga klien
pengaman tempatr tidur mengatakan klien
untuk membatasi risiko selalu gelisah dan
jatuh terkadang
Hasil: memberontak
Klien terhidar dari potensi O : Terpasang restrain,
terjadinya risiko jatuh penyanggah tepat tidur,
15.35 2.Menempatkan pasien di dan rem tempat tidur
ruang dekat meja perawat terkunci
Hasil : A : Risiko jatuh teratasi
Pasien di tempatkan P : Pertahankan intervensi
dekat dengan meja 1. Penggunaan restrain
perawat agar mudah di untuk membatasi risiko
pantau keadaan pasien jatuh
15.40 3.Anjurkan kepada 2. Ciptakan lingkungan
keluarga untuk selalu yang aman bagi pasien
menemani pasien 3. Tempatkan pasien di
 Hasil: ruang dekat meja
Keluarga pasien selalu perawat
menemani dan mecoba
memenagkan pasien agar
tidak jatuh
15.45 1. mengobserfasi
adanya pembatasan klien
dalam melakukan
4 IV aktifitas fifsik seperti IV .- klien mengeluh nyeri
mengerkan tangan, dan ketika beraktifitas
kaki, O. – klien nampak
Hasil : klien masi kelelahan
mengeluh nyeri ketika A. intoleransi aktifitas
terlalu banyak bergerak belum teratasi
16’02 2. mengkaji adanya P .- Lanjutkan intervensi
faktor yang 1. Obserfasi adanya
menyebabkan pembatasan klien
kelelahan seperti, dalam melakukan
pola aktifitas fisik yg aktifitas
berlebihan. 2. Kaji adanya faktor
Hasil : klien nampak yang
kelelahan . menyebabkan
kelelahan
3. Monitor respon
kardiovaskuler
/ terhadap aktifitas (
takikardi,
distritma,sesak
nafas, diaporesis,
pucat,perubahan
hemodinamik
4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu di lakukan