Level Triage:P3

URGENT

LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien :Nn”S” Pekerjaan : Pelajar
Tanggal lahir/Umur : 18-09-2001/17 tahunNo.RM :00860479
Alamat : Dusun Bacikoro Sinjai Tgl Masuk :23/10/2018 Jam 08.41
Jenis Kelamin: Perempuan Tgl Pengkajian :23/10/2018 Jam 09.00
Pendidikan : SMA
Rujukan : RS Sinjai
Diagnosa Medik Primer : closed fraktur ½ proximal right femur
Diagnose Rujukan : fraktur femur
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Ny.A Hubungan dengan pasien : Keluarga
Transportasi waktu datang : Ambulance
alasan masuk : seorang perempuan berumur 17 tahun rujukan dari rumah sakit sinjai pada tanggal
23 oktober 2018 ke RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO karena kecelakaan motor dan mengalami
fraktur femur pada ektremitas bawah bagian kanan ,Nampak luka diwajah,dan lebam di mata kanan
,muntah 2x TD: 110/70 mmhg ,frekuensi nadi 85x/m,pernafasan 28x/m,suhu 36,5
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : √ Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Makanan terakhir, Jam : Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya: Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

Infus Suction √

Oksigen √ Beban Tekan

CatheterBidai √ √

NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan √

OPT/NPT Tidak ada

Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
√ 25-35 3
>35 > 35 2
<10 <10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
√ Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
>89 √mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0

D. Pengisisan Kapiler
<2√ detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15
√ 5
11-13 4
8-10 3
5-7 5-7 2
3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+2+5 = 14

2
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
isokor Mata kanan : 3 mm dan Mata kiri: 3 mm
Dilatasi
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik :Ya Tidak
Motorik :Ya Tidak
Kekuatan otot: 5 5
1 5

3
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. SAMPLE
a. S (Sign and Symptom):
Nyeri, skala nyeri : 5
b. A (Allergies) :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi
c. M (Medications) :
Klien mengatakan tidak ada komsumsi obat sebelumnya
d. P (Past medical history) :
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
e. L (Last meal) :
Klien mengatakan terakhir makan nasi
f. E (Event) :
Klien post kecelakaan tunggal

2. Riwayat dan mekanisme Trauma

Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Sesak nafas
P : Provokatif (penyebab)
Fraktur femur
Q : Quality (kualitas)
Tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
Ekstremitas bawah kanan
S : Severity ( tingkat keparahan)
nyeri skala 5
T : Timing (waktu)
Tidak menentu
3. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
Inspeksi :
Wajah simestri kiri kanan
Terdapat luka di daerah dahi
Palpasi:
Nyeri Tekan : Nyeri tekan sulit di nilai
2. Mata
Inspeksi
Mata lebam/memar bagian kanan
Edema: Tidak terdapat edema padapupil
Palpas: Nyeri tekan sulit dinilai
3. Hidung
Inspeksi : tidak ada tanda Rhinorea (tidak ada cairan yg keluar )
4. Telinga
Inspeksi : tidak ada Otorrhea (tidak ada cairan yg keluar)
5. Leher
Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Mobilisasi leher :Baik
Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe: Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Limfe
Vena Jugelaris : Tidak Teraba Pembesaran Vena Jugularis
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
7. Ekspansi Dada: -
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas

6
8. Palpasi :
Nyeri Tekan : Nyeri Tekan Sulit di nilai
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
9. Taktil Fremitus: Tidak Ada
Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan cepat
Suara tambahan : wheziing pada jalan napas
Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS6kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawahprosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6kiri.
10. Abdomen :
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 15x/menit
Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kananatas Tympani pada kiri ataskanan
bawah
Palpasi :Hepar : Tidak teraba adanyapembesaran hepar.
11. Ekstrmitas
Ekstremitas atas :
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan.
Tidak tampak atrofi.
Tidak tampak adanya tremor.
Tangan kanan terpasang infus dengan cairan Natrium Clorida 0.9% 20 tpm
Palpasi :
Nyeri tekan sulit di nilai
Teraba hangat
Ekstremitas bawah

7
 12. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan

√ Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi social
Perilaku kekerasa
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.

8
13. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium Darah Rutin tanggal 17/11/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

RBC 4,86 4,50-6,50 [106/mm3]

HGB 13,2 12-16 g/dl

HCT 39 40-54 %

MCV 80 80-100 fl

MCH 27 27-32 pg

MCHC 34 32,0-36,0 g/dl

RDW-CV 206 11,0-16,0 %

PLT 260 150-400[10ˆ3/ul]

PDW 9,9 11,0-18,0 %

MPV 9,8 6,0 -11,0 mm3

PCT 0,10 0,150-0,500 %
WBC 14,0H 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]
NEU 81,5 19,0-66,0 %
LYM 8,8, 19,0-45,0%
MON 8,0 1,0-8.0 %
EOS 1,6 1,0-3,0 %
BAS 0,6 0,0-1,0 %
ALY 0,3 0,0-2,5%
LIC 1,4 0,0-3,0%

9
b. Hasil pemeriksaan radiologi
Klinis : suspek rupture arteri axilaris dextra
Uraian kesan pemeriksaan :
Hasil pemeriksaan
Telah di lakukan pemeriksaan foto thorax PA/AP dengan hasil sebagai berikut
- Hemothorax dextra dengan terpasang chest tube
- terpasang CVCn pada hemithorax dextra kesan pada covoatrial junction
- fraktur segmental costa V disertai fraktur linear costa II,IV dan VI posterior
dextra
- terpasan costa clipping pada costa VII-IX posterior dextra
- fraktur margo lateral et superior os scapula dextra et 1/3 proksimal os humerus
dextra dengan terpasang external fixation
C. terapi medikasi
1) Oksigen nasal kanul 5 liter
2) IFVD Rl 20 TPM
3) Ceftriaxone 1 gr/12jam/intravena
4) Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
5) Cetorolac 30 mg

10
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

a. Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
Bebas / Paten Risiko Aspirasi strap/support
Tersumbat Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Memberikan posisi nyaman fowler / semi
Sputum (lendir) fowler
Darah Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Melakukan pengisapan lendir
Suara napas: Memasang oro / naso faringeal Airway
Normal Ronkhi (basah) Melakukan auskultasi paru secara periodic
Snoring Stridor Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Wheezing Gurgling tidak sadar
Tidak ada suara napas Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Lain-lain ….

11
b. Breathing Gangguan Ventilasi Spontan Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman
1. Dada simetris : Ya  Tidak Ketidakefektifan Pola Napas suara napas
2. Sesak Napas : Ya Tidak Gangguan Pertukaran Gas Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
3. Pola Napas: NOC : Memberikan posisisemi fowler jika tidak ada
Eupneu Bradipneu Domain II: Kesehatan Fisiologi kontraindikasi
Apneu Takhipneu Kelas E: Jantung Paru Memperhatikan pengembangan dinding dada
Dispneu Orthopneu Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
4. Respirasi : 28 kali/menit (Halaman 560) kontraindikasi
5. Krepitasi : Ya Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
6. Bunyi napas: 1x24 jam diharapkan (0403) Status Pernapasan: valve mask
a. Kanan Ventilasi dengan indicator hasil: Kolaborasi : Intubasi
Ada Jelas Menurun a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang Kolaborasi : Pemberian O2
Vesikuler Stridor normal (16-20 kali/menit)
Wheezing Ronchi b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase
b. Kiri Ekspirasi=Fase Inspirasi)
Ada JelasMenurun c. 040303 Kedalam inspirasi normal
 Vesikuler Stridor d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
Wheezing Ronchi ada
7. Penggunaan Atot bantu nafas e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada

12
 Retrasksi dada f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
8. Jenis pernafasan g. 040317 Orthopnea tidak ada
Pernapasan dada h. 040318 Suara Perkusi napas normal
Pernafasan perut i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
9. Saturasi O2 : - ada
10. Assement : -
11. Resusitasi : -
12. Re-evaluasi: Tidak dilakukan
resusitasi

c. Circulation Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Manajemen sensasi perifer (2660)

1. Tekanan darah: 110/70mmHg perifer Kaji warna dan suhu kulit
2. Nadi : 80x / menit Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
3. Suhu Axilla : 37oC cerebral seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
4. Temperatur Kulit : Hangat Peningkatan TIK kapiler dan warna kulit.
5. Gambaran Kulit : Normal NOC : Domain II: Kesehatan Fisiologi Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
6. Suhu axilla : 37 ºC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pantau status hidrasi
7. Temperatur Kulit 1x24 jam diharapkan Perfusi jaringan : Pantau hasil laboratorium
Hangatpanasdingin perifermeningkatdanperfusijaringan :

13
 8. Gambaran kulit selularadekuat, dengan indicator hasil:
Normal Kering Lembab a. 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang
9. Pengisian Kapiler (120 mmHg)
< 2 detik >2 detik b. 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang
10. Edema : Tidak (80 mmHg)
Ya, Grade : tidak ada c. 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
11. Assesment : - d. 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2
12. Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi detik)
13. Re-evaluasi : Tidak dilakukan e. 041610 Tidaktejadi anemia
resusitasi f. 041611 Akralhangat
D. Disability Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Mengukur tanda-tanda vital
Alert Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan
Verbal Risiko jatuh TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
Pain Response Risiko cedera sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
Unresponse  cranial VI )
Tingkat kesadaran :compasmentis Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra
Nilai GCS 14 indikasi
Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi Pemberian oksigen

14
 Pemasangan infusen Intubasi
Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai indikasi

15
e. Exposure Nyeri Akut Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
1. PenilaianHipothermia/ hyperthermia Kerusakan Integritas Kulit PQRST
Hipothermia : Ada Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hiperthermia : Tidakada Membatasi aktifitas yang meningkatakan
2. Tanda- tanda vital intensitas nyeri
TD : 110/70mmHg Kolaborasi untuk pemberian terapi: Analgetik
N : 88 kali/menit
S : 37⁰C  imobilisasi pada bagian yang sakit /fraktur
P : 28 x/menit
Pengkajian nyeri : ada nyeri
P: fraktur femur
Q : Nyerisepertiditusuk-tusuk
R: nyeri paha dan ekstremitas bawah
S : Skalanyeri5 ( sedang )
T : tidakmenentu
Farenheit (Suhu Tubuh) Hipertermia Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
1. Suhu : 37 ºC Hipotermia (Aktual/Risiko) Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
2. Lamanya terpapar suhu Ketidakfektifan termoregulasi Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
panas/dingin:…Jam Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling

16
3. Riwayat pemberian obat: blanket)
4. Riwayat penyakit: Mencukupi kebutuhan cairan / oral
Metabolic Memberikan antipirtik.
Kehilangan cairan Melindungi pasin lingkungan yang dingin
Penyakit SSP Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
5. Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
Cedera Kepala blanket
Dampak tindakan medis Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera
(iatrogenik) pasin lingkungan dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
yang dingin bula/vesikel, menggigil
Pemberian cairan infus yang terlalu Menganjurkan pasien agar tidak
dingin menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
Pemberian tranfusi darah yang Melakukan gastric lavage dengan air hangat
terlalu cepat & masih dingin Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
Hipoglikemia Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
Lain – lain

17
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS :
- Klien mengatakan sesak Ketidakefektifanpolanapas
DO : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
- Klien Nampak sesak Kelas 4 : ResponKardiovaskuler
- Terpasang oksigen nasal kanul 5 liter /Pulmonal
/menit Kode : 00032
- TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/m
Suhu : 370C
Pernapasan : 28 x/m

DS: NyeriAkut
-Klien mengatakan nyeri pada lengan Domain 12 : Kenyamanan
sebelah kanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik
DO: Kode : 00133
- Klien Nampak gelisah
- Klien Nampak meringis
- Skalanyeri :
P :fraktur humerus dextra
Q : tertusuk – tusuk
R : nyeri lengan bagian kanan
S : skalanyeri5(sedang )
T : tidak menentu

18
19
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
1. ketidak efektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemenjalannapas(3140)
Ditandaidengan : 1x24jam diharapkan Status Pernapasan: 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
DS : Ventilasi pernapasan
- Klien mengatakan sesak Kriteriahasil: 2. Auskultasi suara napas dan adanya
DO : a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal suara-suara tambahan yang tidak normal
- klien Nampak sesak (16-20 kali/menit) 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
- terpasang terapi oksigen nasal b. Kedalam inspirasi normal tempat tidurdenganposisi semifowler
kanul 5 liter/jam c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada 4. Monitor aliranoksigen
- TTV d. Retraksi dinding dada tidak ada
TD : 11070 mmHg e. Orthopnea tidak ada
Nadi : 88x/m
Suhu : 370C
Pernapasan : 28x/m

20
2. Nyeri akut (1605 ) Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,
- klien mengatakan nyeri lengan 1x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan karakteristik, dan onset, durasi,
pada bagian kanan kriteria: frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
DO : 1. 160501 Mengenal faktor penyebab nyeri, faktor-faktor presipitasi.
- Klien Nampak gelisah 2. 160502 Mengenal reaksi serangan nyeri 2. Amati isyarat ketidaknyamanan
- Klien Nampak meringis 3. 1605009 Mengenali gejala nyeri nonverbal, terutama pada mereka yang
- Skalanyeri : 4. 1605011 Melaporkan nyeri terkontrol tidak dapat berkomunikasi secara efektif
P : fraktur humerus dextra 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
Q : tertusuk – tusuk untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
R : nyeri lengan kanan sampaikan tanggapan pasien terhadap
S : 5(sedang) rasa sakit
T : hilang timbul 4. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan.
5. Berikan informasi tentang nyeri
6. Penatalaksanaan pemberian obat
analgetik

21
 Domain 2 : Fisiologis; Kompleks
Kelas H : Manajemen Obat
( 2380 ) Manajemen Pengobatan
1. Pantau pasien untuk efek pengobatan
obat
2. Pantau untuk efek samping dari obat
3. Pantau tanda dan gejala toksisitas obat

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSIS Hari/Tgl/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
18/11/2018
Ketidakefektifan Pola Nafas
Selasa Selasa, 18-11-2018, Pukul 20.45 Wita
1. Memantaufrekuensi, irama, kedalaman
pernapasan Subjektif :
14..40 Hasil : Pernapasan 23 x/menit, irama Klien Mengatakn Sesak Nafasnya Mulai
regular, tidakterdapatretraksiotot dada Berkurang
2. Mengauskultasi suara napas dan adanya Objektif
15.10 suara-suara tambahan yang tidak normal a. Pasien Nampak Rileks
Hasil : adanya suara nafas tambahan b. Sesak berkurang dengan frekuesni
(wheezing) nafasa 23x/
3. Mempertahankan ketinggian bagian c. Tidak terdapat retraksi dada
16.15 kepala tempat tidur Assesment
Hasil : Head up 30O, Pasien merasa Setelah diberikan tindakan keperawatan
nyaman dengan posisi yang diberikan selama 10 menit tujuan tercapai dan
dan Nampak rileks. masalah ketidakefektifan pola napas teratasi

23
 4. Memonitor aliran oksigen Planning
17.10 Hasil : terpasang nasal kanul 3 liter Pertahankan intervensi
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan
2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
tempat tidur dengan posisi semifowler
4. Pantau penggunaan dari obat-obatan
depresan pernapasan, seperti sedative
5. Monitor aliran oksigen

24
Nyeri akut Selasa 1. Mengkaji tingkat nyeri secara Selasa, 18-11-2018, Pukul 21.00Wita
18/11/2018 komprehensif termasuk lokasi,karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas dan faktor S:
18.25 preposisi – klien mengatakan masih nyeri pada
Hasil: pahadantangankanan
Pasien mengatakan nyeri pada lengan – Pasien mengatakan rasa nyeri seperti
kanan, kemudain nyeri seperti ditusuk- ditusuk – tusuk
tusuk, Skala nyeri5( sedang ) hilang timbul O:
18.40 tidak menentu – Pasien nampak meringis
– Pasien tampak lemah, gelisah dan
2. Kontrol faktor lingkungan yang dapat pucat
mempengaruhi respon pasien terhadap – Skala nyeri 3 ( 0-10)
ketidak nyamanan P: fraktur humerus dextra
Hasil: klien diistirahatkan dengan cara Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
membatasi kunjungan keluarga R : nyeri lengan
19.10 S : Skala nyeri 3
T : Tidak menentu

A: Nyeri akut

25
20.05
3. Mengukur TTV P: Lanjutkan intervensi
20.20 TD : 110/70 mmhg 1. Mengukur TTV
P : 26x/menit 2. memberikan posisi yang nyaman
N : 82x/ menit 3. kontrol faktor lingkungan yang
S : 37 ºC dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik 4. penatalaksanaan untuk pemberian
Hasil: pemberian cetorolac 30 mg/IV analgesic

5. Mengobservasi setelah pemberian obat

analgetik
Hasil : nyeri berkurang skala nyeri 3

26
27