A.

Analisa Data

No Problem Etiologi Symptom

1. Kejang Tetanus proliferasi clostridium DS : Pasien sering mengeluh

tetanike pembuluh darah pening diikuti dengan kejang-
Toksindari elostridium menyebar kejang
ke system saraf diotak memalui
pembuluh darah DO : Pasien sering terlihat
Toksin menimbulkan reaksi kejang oleh keluarga
disystem saraf di otak dan
menyebabkan kejang
2. Bersihan jalan nafas Penumpukan sekresi sekrit akibat DS : pasien mengeluh
tidak efektif kerusakan otototot menelan batuk,sesak nafas

DO : Batuk tidakefektif
disertai sputum atau
lender,tersengar ronkhi,hasil
lab menunjukan AGD
abnormal
(asidosisrespitarorik)
3. Hipertermi Penyakit Tetanus DS :
DO :
 S : 38,5°C,
 RR : 24x/menit
 Terjadi kejang
 Akral teraba hangat
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Kejang berhubungan dengan penyebaran toxic clostridium tetani di sistem syaraf otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit tetanus

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Kejang berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Mandiri

penyebaran toxic clostridium tetani asuhan keperawatan selama a) Anjurkan keluarga untuk a) Agar pasien tidak jatuh dari
di sistem syaraf otak 1x24 jam diharapkan dengan menahan tubuh pasien tempat tidur saat pasien
kriteria hasil : saat sedang kejang. mengalami kejang.
 Frekuensi kejang b) Anjurkan keluarga untuk b) Melindungi pasien agar tidak
berkurang memasang sendok ke mengigit lidahnya sendiri saat
 Pasien lebih tenang mulut pasien saat pasien terjadi kejang.
kejang. c) Obat anti kejang dapat
 Kolaborasi membantu pasien agar segera
c) Kolaborasikan dengan lepas dari masa kejangnya dan
dokter yang manangani menenangkan pasien.
untuk pemberian obat
 anti kejang kepada
pasien.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan a) Bebaskan jalan nafas dengan a) Bila kepala ekstensi dapat
berhubungan dengan akumulasi asuhan keperawatan selama memberikan posisi kepala meluruskan saluran
sputum 1x24 jam diharapkan bersihan ekstensi. pernafasan sehingga proses
jalan nafas menjadi efektif b) Lakukan pemeriksaan fisik respirasi tetap berjalan lancar.
dengan kriteria hasil: khusunya auskultasi khususnya b) Amati adanya ronkhi atau
 AGD normal setiap 2-4 jam sekali. tidak,karena ronkhi
 Tidak ada suara nafas c) Lakukan suction menunjukan adanya gangguan
ronkhi pernafasan.
 Tidak ada sputum c) Untuk mengeluarkan sekret.
3. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Termoregulasi a) Iklim lingkungan dapat
penyakit tetanus keperawatan selama 2x 24 a) Atur Suhu lingkungan yang mempengaruhi kondisi dan
suhu tubuh normal dengan nyaman. suhu tubuh individu sebagai
kriteria hasil : b) Pantau suhu tubuh tiap 2 jam suatu proses adaptasi melalui
 Suhu 36-37°C. c) Berikan hidrasi atau minum ysng proses evaporasi dan
 hasil lab sel darah putih cukup adequate konveksi.
(leukosit) antara 5.000- d) Lakukan tindakan teknik aseptik b) Identifikasi perkembangan
10.000 mcl dan antiseptik pada perawatan gejala-gajala ke arah syok
luka disekitar luka. exhaustion
e) Berikan kompres hangat bila c) Cairan-cairan membantu
tidak terjadi ekternal rangsangan menyegarkan badan dan
 kejang merupakan kompresi badan
f) Kolaborasi dalam pemberian dari dalam
antipieretif d) Perawatan lukan
mengeleminasi kemungkinan
toksin yang masih berada.
e) Kompres hangat merupakan
salah satu cara untuk
menurunkan suhu tubuh
dengan cara proses konduksi
f) Obat-obat antibakterial dapat
mempunyai spektrum lluas
untuk mengobati bakteria
gram positif atau bakteria
gram negatif. Antipieretik
bekerja sebagai proses
termoregulasi untuk
mengantisipasi panas.

D. Implementasi
No Hari/Tanggal Jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Hasil Paraf
1. 01-03-2021 08.00 Kejang berhubungan dengan penyebaran  Anjurkan keluarga untuk S :
toxic clostridium tetani di sistem syaraf menahan tubuh pasien O :
otak saat sedang kejang. 
 Anjurkan keluarga untuk  Pada saat kejang pasien
memasang sendok ke tidak mengalami cedera
mulut pasien saat pasien  Saat sejang pasien tidak
kejang. mengigit lidah karena
 Kolaborasikan dengan tekah dipasang sendok
08.30 dokter yang manangani  Pasien tampak telah
untuk pemberian obat jarang mengalami kejang
anti kejang kepada A : Masalah teratasi sebagian
pasien. P : lanjut intervensi

2. 01-03-2021 09.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Bebaskan jalan nafas S :
berhubungan dengan akumulasi sputum dengan memberikan O:
posisi kepala ekstensi. Produksi sekret masih tinggi
 Lakukan pemeriksaan Pasien masih terpasang canule
09.20 fisik khusunya auskultasi trakeostomi
khususnya setiap 2-4 jam A : masalah teratasi sebagian
sekali. P: Teruskan rencana awal,bila
 09.30  Lakukan suction sudah tidak kejang klien
dilakukan manejemen batuk
efektif.
3. 01-03-2021 10.00 Hipertermi berhubungan dengan penyakit  Atur Suhu lingkungan S:
tetanus yang nyaman. O:
 Pantau suhu tubuh tiap 2  Suhu pasien masih sering
jam panas dingin
 Suhu pasien menurun
37,5 ‘c
 Di sekitar tempat tidur
klien lampu dimatikan.
A: Masalah teratasi
P :Pertahankan suhu