MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

SIMULATION NURSING I

Dosen pengampu : Pipin Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun oleh:
Nama : Ihsan Aditya Sanjaya.
NIM : 04.18.4731
Kelas : D/ KP/ IV

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2020

ASUHAN KEPERAWATAN I
A. KASUS
Seorang pasien bernama Nn. J usia 28 tahun dirawat diruang Dahlia 3 dengan
diagnosa nyeri abdomen. Saat dilakukan pemeriksaan klien mengeluhkan nyeri pada
kuadran kanan bawah 1 minggu yang lalu,nyeri seperti diremas-remas, nyeri timbul
sewaktu-waktu dan bertambah sakit apabila bergerak, skala 8, klien mengatakan badan
meriang 2 hari yang lalu, klien juga mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi
yang dialaminya sekarang dengan rencana tindakan operasi yang dijadwalkan tanggal 27
Mret 2020. Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya, ketika perawat
bertanya tentang operasi yang akan dijalankanya, klien mengatakan tidak tahu. Hasil
pemeriksaan fisik kesadaran : CM, TD: 100/70mmHg, nadi: 96 x/menit, Suhu: 38,60C,
RR: 20x/menit., AL: 20 10ul3, trombosit 304000/ul, eritrosit 4.8/ul, PH: 8, leukosit :500,
terpasang infus RL 20 TPM pada lengan kiri,
B. PENGKAJIAN
- Data Demografi :
Nama : Nn. J
Usia : 28 tahun
No. RM : 111000
Ruang : Dahlia 3
- Data Subjektif :
1. Klien mengeluhkan nyeri pada kuadran kanan bawah 1 minggu yang lalu, nyeri
seperti diremas-remas, nyeri timbul sewaktu-waktu dan bertambah sakit apabila
bergerak, skala 8.
2. Klien mengatakan badan meriang 2 hari yang lalu.
3. Klien juga mengatakan takut/merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya
sekarang dengan rencana tindakan operasi yang dijadwalkan tanggal 27 Maret
2020.
4. Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
5. Klien mengatakan tidak tahu ketika ditanya perawat tentang operasi yang akan
dilakukan
 - Data Objektif :
1. KU : composmentis.
2. Tanda-tanda vital TD: 100/70mmHg, nadi: 96 x/menit, Suhu: 38,6℃, RR:
20x/menit.
3. Pemeriksan AL: 20 10ul3, trombosit 304000/ul, eritrosit 4.8/ul, PH: 8, leukosit :
500.
4. Terpasang infus RL 20 TPM pada lengan kiri.

C. ANALISIS DATA
No. Problem Etiologi Sysmtom
1. Ansietas Ancaman pada stastus DO : KU : composmentis.
(Domain 9 Kelas 2; NANDA) terkini Tanda-tanda vital TD:
100/70mmHg, nadi: 96
x/menit, Suhu: 38,6℃, RR:
20x/menit.
DS : klien juga mengatakan
takut/merasa khawatir
tentang kondisi yang
dialaminya sekarang
dengan rencana tindakan
operasi yang dijadwalkan
tanggal 27 Mret 2020, klien
menyatakan cemas bila
mengingat penyakitnya

2. Defisien pengetahuan Kurang informasi DO : KU : composmentis.

(Domain 5 Kelas 4 ; NANDA) Tanda-tanda vital TD:
100/70mmHg, nadi: 96
x/menit, Suhu: 38,6℃, RR:
20x/menit.
DS : Klien mengatakan
tidak tahu ketika ditanya
perawat tentang operasi
yang akan dilakukan
3. Risiko infeksi - Kurang DO : Terpasang infus RL
(Domain 11; Kelas 2; NANDA) pengetahuan 20 TPM pada lengan kiri.
. untuk DS : Klien mengatakan
menghindari tidak tahu ketika ditanya
pemajanan perawat tentang operasi
pathogen yang akan dilakukan,
- Gangguan rencana tindakan operasi
integritas kulit yang dijadwalkan tanggal
27 Maret 2020, Klien
mengeluhkan nyeri pada
kuadran kanan bawah 1
minggu yang lalu, nyeri
seperti diremas-remas,
nyeri timbul sewaktu-waktu
dan bertambah sakit apabila
bergerak, skala 8.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa prioritas :
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini ditandai dengan klien
merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang, klien menyatakan cemas
bila mengingat penyakitnya
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan klien
mengatakan tidak tahu tentang operasi yang akan dijalankannya
3. Risiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajanan pathogen, gangguan integritas kulit
 E. INTERVENSI KEPPERAWATAN

No Masalah Keperawatan NOC NIC Rasional

.
1. Ansietas berhubungan Tingkat Rasa Takut Teknik menenangkan - Komunikasi
dengan ancaman pada (1210) (5880) yang terbuka
status terkini ditandai Setelah dilakukan Observation : dapat
dengan klien merasa tindakan keperawatan Nursing Treatment: mengidentifikas
khawatir tentang kondisi selama 3x24 jam pertahankan kontak i area
yang dialaminya diharapkan mata, sikap tenang penyesuaian
sekarang, klien kecemasan pasien dan hati-hati, /masalah serta
menyatakan cemas bila dapa t terkontrol yakinkan meningkatkan
mengingat penyakitnya dengan kriteria hasil : keselamatan dan diskusi dan
- Ketakutan pasien keamanan klien, resolusi.
hilang dari skala 1 kurangi stimuli yang - Meningkatkan
(berat) ke skala 5 menciptakan rasa penerimaan
(tidak ada) perasaan takut pada diri klien
- Verbalisasi rasa maupun cemas,
takut dapat duduk dan bicara
terkontrol dari dengan klien, usap
skala 1 (berat) ke dahi klien bila perlu,
skala 5 (tidak ada) tawarkan usapan
punggung bila perlu
Education :
Collaboration :
identifikasi orang-
orang terdekat klien
yang bisa membantu
klien
2. Defisien pengetahuan Pengetahuan : Pengajaran: - Memberikan
berhubungan dengan Aktifitas yang Perioperatif (5601) pengetahuan
kurang informasi ditandai Disarankan (1811) Observation : kaji dasar di mana
dengan klien mengatakan Setelah dilakukan riwayat operasi klien dapat
tidak tahu tentang operasi tindakan keperawatan sebelumnya, latar membuat
yang akan dijalankannya selama 3x24 jam belakang, budaya, pilihan
diharapkan dan tingkat berdasarkan
pengetahuan pasien pengetahuan tentang informasi
meningkat dengan operasi termasuk
kriteria hasil : Nursing treatment : berpartisipasi
- Pengetahuan berikan kesempatan dalm proses
aktivitas yang pasien untuk pembedahan.
disarankan dari bertanya, jelaskan -
skala 1 (tidak ada obat-obat
pengetahuan) ke preoperative yang
skala 5 diberikan, efek yang
(pengetahuan akan ditimbulkan,
sangat banyak) dan alasan
- Pengetahuan penggunaannya,
tujuan aktivitas kenalkan para staf
yang disarankan yang akan terlibat
dari skala 1 (tidak dalam proses operasi
ada pengetahuan) kepada pasien,
ke skala 5 berikan informasi
(pengetahuan lengkap pada pasien
sangat banyak) mengenai apa saja
- Efek yang yang akan dicium,
diharapkan dari dilhat, dirasakan
aktivitas yang selama proses operasi
disarankan dari berlangsung
skala 1 (tidak ada Education :
pengetahuan) ke informasikan pada
skala 5 pasien dan keluarga
(pengetahuan perkiraan lama
 sangat banyak) operasi, informasikan
- Manfaat aktivitas pada keluarga letak
yang disarankan ruang tunggu selama
dari skala 1 (tidak pasien dioperasi.
ada pengetahuan)
ke skala 5
(pengetahuan
sangat banyak)

3. Risiko infeksi Pemulihan Kontrol infeksi - Menurunkan

berhubungan dengan pembedahan: segera (6540) resiko
kurang pengetahuan setelah operasi (2305) Nursing treatment : penyebaran
untuk menghindari Setelah dilakukan pastikan penanganan infeksi dan
pemajanan pathogen, tindakan keperawatan dari semua saluran mempercepat
gangguan integritas kulit selama 3x24 jam IV, pastikan teknik penyembuhan
diharapkan , perawatan luka yang nya.
pengetahuan pasien tepat, gosok kulit - Edukasi
meningkat dengan pasien dengan agen kepada keluarga
kriteria hasil : antibakteri yang berdampak pada
- Integritas jaringan sesuai, jaga peningkatan
dari skala 1 lingkungan aseptic kesadaran klien
(deviasi berat dari yang optimal selama terhadap
kisaran normal) ke penusukan di kesehatan dan
skala 4 (deviasi samping tempat tidur dapat
ringan dari kisaran dari saluran meningkatkan
normal) penghubung, ganti koping.
- Cairan merembes peralatan perawatan - Memberikan
dari drain luka dari per pasien sesuai Antibiotik yang
skala 1 (deviasi protokol institusi, tepat dan
berat dari kisaran ganti IV perifer dan nutrisi optimal
normal) ke skala 4 tempat saluran untuk
 (deviasi ringan penghubung serta meningkatkan
dari kisaran balutannya sesuai regenerasi
normal) dengan pedoman jaringan atau
- Perdarahan dari CDC saat ini. proses
skala 1 (deviasi Education : ajarkan penyembuhan.
berat dari kisaran pasien dan anggota
normal) ke skala 5 keluarga mengenai
(tidak ada deviasi tanda dan gejala
dari kisaran infeksi dan kapan
normal) harus melaporkannya
- Nyeri Perdarahan kepada penyedia
dari skala 1 perawatan kesehatan,
(deviasi berat dari ajarkan mengenai
kisaran normal) ke bagaimana
skala 5 (tidak ada menghindari infeksi.
deviasi dari Collaboration :
kisaran normal) berikan antibiotic
- Pembengkakan sisi yang sesuai,
luka Perdarahan tingkatkan intake
dari skala 1 nutrisi yang tepat
(deviasi berat dari
kisaran normal) ke
skala 5 (tidak ada
deviasi dari
kisaran normal)
- Cairan merembes
pada balutan
Perdarahan dari
skala 1 (deviasi
berat dari kisaran
normal) ke skala 5
(tidak ada deviasi
dari kisaran
normal)
 ASUHAN KEPERAWATAN II

A. KASUS
Pasien Ny S usia 53 th dirawat dibangsal Dahlia 3 dengan diagnosa post
mastektomi hari ke 3. saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada bekas jahitan
operasi di payudara kanan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD : 130/90 MMHg
RR : 22 x / mnt N: 89/menit S : 36,8 oC, Payudara sebelah kiri terdapat bekas luka
operasi dan dibalut, kedalaman luka ± 4 cm dan panjang ± 12 cm, terpasang drain
payudara kanan, produksi drain 100ml, akral teraba hangat terpasang infuse RL 20 tpm ,
trombosit 487, leukosit 7000, hematokrit 36%, mendapatkan terapi obat ceftriaxon
25g/12 jam, dan ketorlac 30mg/8jam, klien tampak kurang mengerti ketika perawat
menanyakan terkait penyakitnya, klien mengatakan ingin mengetahui terkait penyakit
yang dialaminya, Luka jahitan tampak belum kering dan masih membutuhkan perawatan
luka yang intensif.

B. PENGKAJIAN
- Data Demografi :
Nama : Ny. S
Usia : 53 tahun
No. RM : 122000
Ruang : Dahlia 3
- Data Subjektif :
1. Klien mengeluh nyeri pada bekas jahitan operasi di payudara kanan Klien
mengatakan badan meriang 2 hari yang lalu.
2. Klien mengatakan ingin mengetahui terkait penyakit yang dialaminya.
- Data Objektif :
1. Diagnosa post mastektomi hari ke 3.
2. Tanda-tanda vital TD : 130/90 MMHg RR : 22 x / mnt N: 89/menit S : 36,8℃.
3. Payudara sebelah kiri terdapat bekas luka operasi dan dibalut, kedalaman luka ± 4
cm dan panjang ± 12 cm, terpasang drain payudara kanan.
4. Produksi drain 100ml, akral teraba hangat terpasang infuse RL 20 tpm , trombosit
487, leukosit 7000, hematokrit 36%.
 5. Mendapatkan terapi obat ceftriaxon 25g/12 jam, dan ketorlac 30mg/8jam.
6. Klien tampak kurang mengerti ketika perawat menanyakan terkait penyakitnya.
7. Luka jahitan tampak belum kering dan masih membutuhkan perawatan luka yang
intensif.

C. ANALISIS DATA

No Problem Etiologi Sysmtom

.
1. Nyeri akut Agens cedera fisik DO : Payudara sebelah kiri terdapat
(Domain 12; Kelas 1; bekas luka operasi dan dibalut,
NANDA) kedalaman luka ± 4 cm dan panjang
± 12 cm, terpasang drain payudara
kanan,
P : Pasien mengeluh nyeri
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Payudara kanan
S : Skala 7
T : Sering timbul sewaktu-waktu

DS : klien mengeluh nyeri pada

bekas jahitan operasi di payudara
kanan.

2. Defisien pengetahuan Kurang informasi DO : klien tampak kurang mengerti

(Domain 5; Kelas 4 ; ketika perawat menanyakan terkait
NANDA) penyakitnya.
Diagnosa post mastektomi hari ke 3.
Tanda-tanda vital TD : 130/90
MMHg RR : 22 x / mnt N:
89/menit S : 36,8℃,
DS : Klien mengatakan ingin
 mengetahui terkait penyakit yang
dialaminya

3. Risiko pelambatan pemulihan Nyeri DO : Payudara sebelah kiri terdapat

pasca-bedah bekas luka operasi dan dibalut,
(Domain 11; Kelas 2; kedalaman luka ± 4 cm dan panjang
NANDA) ± 12 cm, terpasang drain payudara
kanan, produksi drain 100ml, akral
teraba hangat terpasang infuse RL
20 tpm , trombosit 487, leukosit
7000, hematokrit 36%, mendapatkan
terapi obat ceftriaxon 25g/12 jam,
dan ketorlac 30mg/8jam, luka
jahitan tampak belum kering dan
masih membutuhkan perawatan luka
yang intensif.
DS : klien mengeluh nyeri pada
bekas jahitan operasi di payudara
kanan.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa prioritas :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada bekas jahitan operasi di payudara kanan.
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan klien
tampak kurang mengerti ketika perawat menanyakan terkait penyakitnya.
3. Risiko pelambatan pemulihan pasca-bedah berhubungan dengan nyeri.
E. INTERVENSI KEPPERAWATAN
No. Masalah Keperawatan NOC NIC Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Kepuasan klien : Manajemen Nyeri - Pengkajian nyeri
dengan agens cedera manajemen nyeri (1400) menentukan
fisik ditandai dengan (3016) Observation : pemberian obat-
klien mengeluh nyeri Setelah dilakukan lakukan pengkajian obatan yang sesuai
pada bekas jahitan asuhan keperawatan nyeri komprehensif - Obat analgesic
operasi di payudara selama 3x24 jam, (lokasi, yang sesuai dosis
kanan. Diharapkan nyeri karakteristik, durasi, efektif
pasien dapat terkontrol frekuensi, menurunkan rasa
dengan kriteria hasil : intensitas), observasi nyeri
- Nyeri terkontrol adanya petunjuk - Pasien yang
dari skala 1 (tidak nonverbal mengenai mengerti prinsip
puas) ke skala 4 ketidaknyamanan manajemen nyeri
(sangat puas) Nursing Treatment: dapat mengurangi
- Mengambil berikan perawatan risiko nyeri
tindakan untuk analgesic bagi
mengurangi nyeri pasien dilakukan
dari skala 1 (tidak dengan pemantauan
puas) ke skala 4 ketat, dorong pasien
(sangat puas) menggunakan obat-
- Tingkat nyeri obatan penurun
dipantau secara nyeri yang adekuat
regular dari skala 1 sesuai resep
(tidak puas) ke Education : ajarkan
skala 4 (sangat prinsip-prinsip
puas) manajemen nyeri
Collaboration : pilih
dan
implementasikan
tindakan yang
beragam
 (farmakologi,
nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfassilitasi
penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
2. Defisien pengetahuan Pengetahuan : proses Pengajaran proses - Memberikan
berhubungan dengan penyakit (1803) penyakit (5602) pengetahuan dasar
kurang informasi Setelah dilakukan Observation : kaji di mana klien
ditandai dengan klien asuhan keperawatan tingkat pengetahuan dapat membuat
tampak kurang mengerti selama 3x24 jam, pasien terkait pilihan berdasarkan
ketika perawat Diharapkan dengan proses informasi termasuk
menanyakan terkait pengetahuan pasien penyakit yang berpartisipasi
penyakitnya. meningkat dengan spesifik. dalam proses
kriteria hasil : Nursing treatment : pembedahan.
- Karakter spesisfik jelaskan tanda dan
penyakit dari skala gejala yang umum
1 (tidak ada dari penyakit, sesuai
pengetahuan) ke kebutuhan, jelaskan
skala 5 patofisiologi
(pengetahuan penyakit dan
sangat banyak) bagaimana
- Faktor risiko dari hubungannya
skala 1 (tidak ada dengan anatomi dan
pengetahuan) ke fisiologi sesuai
skala 5 kebutuhan, jelaskan
(pengetahuan komplikasi kronik
sangat banyak) yang mungkin ada
- Tanda dan gejala sesuai kebutuhan
penyakit dari skala Education : edukasi
1 (tidak ada pasien mengenai
 pengetahuan) ke tanda dan gejala
skala 5 yang harus
(pengetahuan dilaporkan kepada
sangat banyak) petugas kesehatan.
- Proses perjalanan
penyakit biasanya
dari skala 1 (tidak
ada pengetahuan)
ke skala 5
(pengetahuan
sangat banyak)
- Tanda dan gejala
komplikasi
penyakit dari skala
1 (tidak ada
pengetahuan) ke
skala 5
(pengetahuan
sangat banyak)
- Manfaat
manajemen
penyakit dari skala
1 (tidak ada
pengetahuan) ke
skala 5
(pengetahuan
sangat banyak)
- Sumber-sumber
informasi penyakit
spesifik yang
terpercaya dari
 skala 1 (tidak ada
pengetahuan) ke
skala 5
(pengetahuan
sangat banyak)

3. Risiko pelambatan Pemulihan Perawatan luka - Membantu dalam

pemulihan pasca-bedah pembedahan : (3660) mengidentifikasi
berhubungan dengan penyembuhan (2304) Observation: derajat
nyeri Setelah dilakukan monitor karakteristik ketidaknyamanan
asuhan keperawatan luka (drainase, dan kebutuhan
selama 3x24 jam, warna, ukuran, dan untuk keefektifan
Diharapkan luka bau) analgesik.
pasien pasca-bedah Nursing treatment : - Penggunaan
teratasi dengan kriteria angkat balutan dan balutan tergantung
hasil : plester pelekat, ukur luas pembedahan
- Penyembuhan luas luka yang dan tipe penutupan
luka dari skala 1 sesuai, bersihkan luka, pengenalan
(deviasi berat dari dengn normal saline terjadinya infeksi
kisaran normal) atau pembersih yang dini dapat
ke skala 4 tidak beracun, memungkinkan
(deviasi ringan berikan rawatan pengobatan yang
dari kisaran insisi pada luka, tepat.
normal) oleskan salep yang - Mencegah trauma
- Pelaksanaan sesuai dengan lesi, yang tidak
pelatihan yang berikan balutan yang diinginkan serta
diresepkan dari sesuai dengan lesi, mendorong
skala 1 (deviasi ganti balutan sesuai kelanjutan perilaku
berat dari kisaran dengan jumlah sehat.
normal) ke skala eksudat dan - Mengurangi rasa
4 (deviasi ringan drainase, periksa nyeri akibat
 dari kisaran luka setiap kali dampak
normal) perubahan balutan, pembedahan
- Pelaksanaan Education : sehingga klien
perawatan luka informasikan dan dapat merasa lebih
yang diresepkan anjurkan pasien dan nyaman
dari skala 1 keluarga cara
(deviasi berat dari penyimpanan dan
kisaran normal) pembuangan balutan
ke skala 4 dan pasokan, pasien
(deviasi ringan dan keluarga,
dari kisaran anjurkan pasien dan
normal) keluarga pada
- Pelaksanaan prosedur perawatan
aktivitas luka, anjurkan untuk
perawatan diri mengenal tanda dan
dari skala 1 gejala infeksi,
(deviasi berat dari dokumentasikan
kisaran normal) lokasi luka, ukuran,
ke skala 5 (tidak dan tampilan
ada deviasi dari Collaboration :
kisaran normal) kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
salep luka, dan obat
minum.