PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama Klien : Tn “R”
b. Usia/Tgl. Lahir : 28-06-2002
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama/Keyakinan : Islam
e. Suku/Bangsa : Indonesia
f. Status Pernikahan : Belum Kawin
g. Pekerjaan :
h. No. MR. : 972677
i. Tgl. Masuk RS : 24-03-2022
j. Tgl. Pengkajian : 05-04-2022
k. Rencana Therapy :-
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny “Y”
b. Usia : 28 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Hubungan dengan Klien : Saudara kandung
Genogram:

X X X X

X
X X X X
XX

X X

Ket:

Generasi pertama: Kakek dan Nenek Pasien sudah meninggal karena faktor

usia.

Generasi kedua: Saudara dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena

faktor usia

Generasi ketiga: Pasien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara

: Laki-laki

: perempuan x: meninggal
 : garis perkawinan : Tinggal serumah

: garis keturunan

: klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : Gagal napas dan penurunan
kesadaran
2. Riwayat kesehatan : penurunan kesadaran dialami sejak 1 minggu yang
lalu Setelah mengalami kecelakaan. Kemudian keluarga membawa pasien
ke rumah sakit DR Wahidin Sudirohusodo Makassar tiba di IGD kemudin
pasien di periksa oleh dokter dan kemudian pasien akan di lakuakan
tindakan operasi kraniektomi setelah dilakuakan tindakan operasi pasien
di pindahkan ke ruangan ICU dimana pasien terpasang ventilator via ETT
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki Riwayat penyakit lain.
4. Riwayat kesehatan keluarga :-keluarga klien mengatakan tidak ada
penyakit keturunan dan belum ada anggota keluarga yang mengalami
seperti yang dialami klien sekarang

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri: Tidak dapat di kaji

2. Pola Koping : Tidak dapat dikaji

D. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Kegiatan klien beribadah :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien rajin melaksanakan sholat, dan
teratur mengikuti kegiatan keagamaan
2. Dukungan keluarga klien:
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu mendapat dukungan dari
anak, saudara serta keluarga lainnya saat mengalami sakit.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien rajin melaksanakan sholat
bersama.

E. PEMERIKSAAN FISIK (MENGGUNAKAN TEKNIK INSPEKSI,

PALPASI DAN AUSKULTASI)
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distres : Gagal Napas
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan usia
24 tahun
3. Ekspresi wajah : Datar
4. Tinggi badan: 160 cm
5. berat badan : 60 kg
B. Tanda-tanda Vital
a. Suhu: 36,2ºc
b. Nadi : 86x/m
c. Pernafasan: 18x/m
d. Tekanan Darah: 115/73 mmHg
e. SpO : 95
f. Skor nyeri BPS : 3
C. Sistem Pernafasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Lubang hidung kiri dan kanan Simetris, tidak
penumpukan secret terpasang selang NGT pada lubang sebelah
kiri
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan
2. Leher
a. Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
 b. Palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada
a. Inspeksi : Dada terlihat simetris kiri dan kanan, pergerakan dada
mengikuti pernapasan, terpasang CVC di femoralis
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
c. Perkusi : terdengar kurang resonan
d. Auskultasi : ada bunyi Ronchi
4. Sistem Kardio Vaskular
a. Conjungtiva : Anemis
b. Arteri karotis: Teraba
c. Tekanan vena jugularis : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. Sistem Percernaan
1. Mata :
Inspeksi : Pupil simetris kiri dan kanan,pupil isokor kiri dan kanan
sclera tidak icterus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mulut :
Inspeksi: Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan tidak dikaji,
terpasang selang via ETT, terdapat lender kental di selang ETT
berwarna putih.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Gaster :
Inspeksi :Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak pembesaran atau benjolan
4. Abdomen :
a. Inspeksi : Tidak terdapat distensi dan edema
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: bunyi timpani
d. Auskultasi: bisisng usus normal 5-34 kali/menit
6. Sistem Indra
1. Mata
Inspeksi : palpebra simetris kiri dan kanan, pupil isokor kiri dan kanan
sclera tidak icterus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Insepksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan tidak ada penumpukan
secret, terpasang selang NGT pada luang sebelah kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : aurikula simetris kiri dan kanan, Nampak ada sedikit
serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Sistem Syaraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental orienta : Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Kesadaran :sopor GCS E1V4Vx(ETT)
c. Bicara : Terpasang ETT
2. Fungsi Cranial
NervusI : Tidak dapat dikaji
NervusII : Tidak dapat dikaji
Nervus III: Tidak dapat dikaji
Nervus IV : Tidak dapat dikaji
Nervus V: Motorik :tidak ada kontraksi otot massester dan temporal
Sensorik :tidak mampu merasakan seutuhnya kapas pada
pipi dan dagu
Nervus VII : tidak dapat dikaji
Nervus VIII : Tidak dapat dikaji
Nervus IX : tidak dapat dikaji
Nervus X : Tidak ada dikaji
Nervus XI : tidak dapat dikaji
 Nervus XII : tidak dapat dikaji
3. Fungsi motorik
a. Masa otot : kenyal
b. Tonus otot lemah
c. Kekuatan otot
2 2 :tampak kontrasi otot dengan pergerakan yang sangat
2 2 minim
4. Fungsi sensorik : klien tidak dapat membedakan panas dan dingin dan
tidak mampu merasakan rangsangan nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien tidak dapat mengatur keseimbangan
6. Refleks : -
Bisel : Tidak dikaji
Trisep : :Tidak dikaji
Patella: Tidak dikaji
Babainski : :Tidak dikaji
7. Iritasimenigen : tidak dapat dikaji
8. Sistem Maskulo Skeletal
a. Kepala :
Inspeksi :Terdapat Luka Operasi
Palpasi : tidak dikaji
b. Vertebrae :
Inspeksi :Tidak Ada Kelainan Tulang Belakang
Palpasi :Tidak Ada Benjolan
c. Pelvis :Tidak Dapat Di Gerakkan Bebas Dan Terbatas (ROM Pasif)
d. Lutut :Normal, Tidak Dapat Digerakan Bebas
e. Kaki : Gerakan Kekuatan Otot Pasif
f. Tangan : Tidak Ada Lesi

9. Sistem Integumen
a. Kebersihan kulit lembab
 b. Terperature hangat
c. Turgor kembali dalam 2 detik
d. Kelainan kulit tidak ada
10. Sistem Endoktrin:
a. Thyroid
Inspeksi : Tidak Terdapat Pembesaran Kelenjar Tiroid
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan Tidak Ada Benjolan
b. Eksresi Urine Berlebihan : Terpasang Kateter Urine :50 Cc/Ja
c. Suhu Tubuh :
Inspeksi : Klien Teraba Hangat, Tidak Keringat Dingin
Palpasi : Klien Tidak Demam, Suhu Tubuh Normal (36,2ºc)
11. Sistemperkemihan:
a. Odema Palpebral
Inspeksi : Tidak Ada Penumpukan Urine,Terpasang Kateter
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
12. Sistemreproduksi
1. Laki-Laki
a. Keadaan Gland Penis : Tidak Dikaji
b. Testis : Tidak Dikaji
c. Pertumbuhan Rambut: Tidak Dikaji
13. Sistem Immun
a. Allergi :Tidak Ada
 F. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur siang, malam Malam : pukul 21.00 wita Bedrest
2. Pola tidur Teratur -
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa -
4. Kesulitan tidur Tidak ada -

Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Kurang
2. Menu makan Nasi,lauk-pauk,sayuran Bubur saring
3. Frekuensimakan Teratur Teratur
4. Makanan yang disukai - -
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Ada
6. Cara makan Mandiri Melalui sonde
7. Ritual saat makan Berdoa Tidak berdoa

Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Susu,Nacl
1500/jam
2. Frekuensi minum Tidak teratur Teratur
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Cara pemenuhan Mandiri Melalui sonde
Eliminasi (BAK / BAB)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet -Bak/kateter urine
2. Frekuensi Tidak teratur Tidak teratur
3. Konsistensi Tidak teratur Tidak teratur
4. Obat pencahar - -

Olah raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah - -
raga

Personal Higiene (kebersihanPerorangan)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi; frekuensi Frekuensi :2x Frekuensi1x sehari
dantempat mandi sehari,tempat Tempat
mandi:kamar mandi mandi :tempat
tidur di bantu
2. Cuci rambut; frekuensi Frekuensi:1x hari Frekuensi :jarang
dan cara cuci rambut Tempat:kamar mandi Tempat:tempat
tidur
3. Gunting kuku; frekuensi, frekuensi 1x dalam Frekuensi
carag unting kuku seminggu mandiri 1xdalam seminggu
Dibantu

4. Goso kgigi; frekuensi dan

frekuensi 2x sehari
 cara gosok gigi mandiri Setiap hari dibantu

Aktivitas / Mobilitasfisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari - Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak menentu -
harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas Tidak ada Ada
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang Nonton tv berkumpul -
bersama keluarga
3. Perasaan setelah - -
rekreasi / bermain
4. Waktu senggang - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Berkebun Tidak ada

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 pH :7.534
P02 :68.8
HCO3 :35.7
BE :12.8
H. Terapi obat :
1. Fentanhyl : 30mg/jam/iv-sp
2. Paracetamol : 1gr/8jam/iv
3. Dexanedetomidine : 0,3/kg/jam/iv-sp
4. Omeprazole : 40mg/24jam/iv
5. Ceftriaxone : 1gr/2jam/iv
6. Phenytoin : 100mg/2 jam/iv
7. Chlorpromazine : 50mg/12 jam/NGT
8. Midazolam :3mg/jam/iv-sps
9. Glaucon : 250 mg/8jam
10. Curcuma :400 mg/8jam