ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengakajian
1. Riwayat klien/data biografi
Nama :Ny. M
Umur : 70 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :-
Agama : K.Protestan
Status perkawinan :Sudah Menikah
BB : 40 kg
Penampilan : bersih
Ciri-ciri tubuh :kurus
Tanggal pengkajian : 10 juni 2016

2. Riwayat keluarga
a) Genogram

X X X X
 X X X X X X X

X X

x X X

Keterangan :

: Laki - lak

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis Keturunan

: Klien:

3. Status kesehatan
 - Keluhan utama : nyeri pada kedua tungkai
bawanya
- Riwayat keluhan utama :
klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
rematik. Penyakit ini sudah lama diderita oleh klien. Apabila
penyakit klien kambuh, klien susah untuk melakukan
pergerakan atau aktivitas karena bagian persendian (lutut)
pada kedua kaki klien. Penyakit klien kambuh jika klien
sering mandi malam, apabila penyakit klien kambuh, klien
hanya beristirahat di tempat tidur.
- Pengetahuan / pemahaman dan penatalaksanaan masalah
kesehatan : baik, klien memeriksakan diri ke puskesmas
- Penggunaan obat : Tidak ada
- Alergi ( catatan agen dan reaksi sfecifik )
 Obat – obatan : Tidak ada
 Makanan : Tidak ada
 Faktor lingkungan : tidak ada alergi yang
disebabkan oleh lingkungan sekitar.
4. Penyakit yang diderita : hipertensi dan rematik
5. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : klien saat ini tidak bekerja

Pekarjaan sebelumnya : petani

Jarak dari rumah : 1 km

Sumber pendapatan : dari anak dan keluarga

6. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : rumah kayu

Jumlah kamar : 3 kamar

 Kondisi tempat tinggal : bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah : -

Laki-laki :1

Perempuan :1

Tetangga terdekat : tidak ada

7. Riwayat rekreasi
Hobi / minat : klien senang bertani dan
berkebun
8. Sistem pendukung
- Dokter : Bidan desa
- Jarak dari rumah : 1 Km
- Pelayanan terdekat : Puskedes
9. Status kesehatan
- Status kesehatan umum selama satu tahun yang lalu :klien
sering menderita penyakit hipertensi selain itu juga klien
kadang-kadang menderita batuk, influenza dan nyeri pada
sendi lutut
- Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : klien
kadang merasakan nyeri pada sendi lutut, batuk, influenza.

10. Aktivitas hidup sehari-hari

Oksigenasi : Pernapasan 20x/menit, bunyi napas bronco-

vesikuler
 Cairan dan Elektrolit : Klien mengatakan minum air sekitar 4-6
gelas/hari
Nutrisi : Klien mengatakan makan makanan yang
disediakan oleh anak.
Eliminasi : Klien mengatakan BAK tidak menentu setiap
hari, BAB dengan konsistensi encer 4x dengan
jumlah sedikit
Aktivitas : Klien mengatakan aktivitasnya terganggu
dikarenakan diare
Istirahat dan Tidur : Klien tidur malam pukul 22.00-05.00
Personal Hygiene : Klien mengatakan mandi 2x sehari
Seksual :-
Rekreasi : Klien mengatakan sering bertetngga jika ada
waktu senggang.
Psikologis
Persepsi Klien : Klien mengatakan senang tinggal di rumah
bersama anak dan menantunya.
Konsep Diri : Klien mengatakan dirinya sudah tua dan
menikmati masa tuanya di Rumah.
Emosi : Klien sering tertawa dan banyak bicara jika diajak
berbicara
Adaptasi : Klien mampu beradapatasi dengan masyarakat
dan mengenali, tetapi kurang dalam hal mengingat
nama tetangganya.
Mekanisme Pertahanan Diri : -

A. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital :
  TD : 130/80 mmHg,
 N : 76x/menit,
 S : 36,8oC,
 R : 20x/menit

B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada nyeri
tekan
Mata : Mata tampak cekung, konjungtiva tampak
tidak anemis,
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, telinga
tampak bersih, tidak ada serumen
Hidung : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris
Leher : Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri
tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Dada dan Punggung : Tampak tidak ada pembesaran jantung, tidak
ada nyeri pada dada
Abdomen dan Pinggang : Bising usus 15x/menit
Ekstremitas Atas dan Bawah : Tidak ada keterbatasan gerak pada ekstremitas
atas dan bawah, tidak ada nyeri sendi
Kekuatan otot : 5 5
4 4
System Imun : Klien mengatakan sering batuk
System Persarafan : Klien mengatakan sering sakit kepala
System Pengecapan : Klien mampu membedakan rasa manis gula
dan asin garam
System Penciuman : Klien mampu membedakan wangi parfum
dengan wangi minyak angin
Respon Taktil :-
C. Status Kognitif/Afektif dan Sosial
 1. Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini? 10 Juni 2016
2 Hari apa sekarang? Rabu, masih ingat
3 Apa nama tempat anda? Dusun Kadinge’
4 Dimana alamat anda? Buntao’
5 Berapa umur anda? 62 tahun
6 Kapan anda lahir? -
7 Siapa nama presiden sekarang? Jokowidodo
8 Siapa nama presiden sebelumnya? -
9 Siapa nama kecil ibu anda? -
10 10 – 7 berapa? 3 masih ingat
Jumlah kesalahan total 3

Kesimpulan : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa Nk. “T”

mengalami fungsi intelektual ringan, dimana klien mampu menjawab 7
pertanyaan, dimana secara fisik dan mental klien juga sudah mulai menua
untuk mengingat hal – hal yang seperti sekarang, kemarin, bulan lalu, dan
tahun lalu.
Keterangan penilaian SPMSQ :
1. Kesalahan 0- 2 : fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3- 4 : fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5- 7 : fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8- 10 : fungsi intelektual berat

2. Mini Mental State Exam (MME), dengan skor 20 poin, efek kognitif dari
fungsi mental mengalami MMSE stadium sedang Dimana klien masih
dapat menyebutkan:

Skor Skor Pertanyaan Keterangan

Max Pasien
5 2 Sekarang (hari, tgl, bulan, tahun), pagi, siang, malam? Orientasi
5 3 Sekarang kita berada di mana? (lorong, dusun, kelurahan, Orientasi
kabupaten, provinsi)
3 3 Pewawancara menyebutkan 3 buah benda : lemari, sepatu Registrasi
dan cermin, satu detik untuk setiap benda lansia mengulang
ketiga nama benda tersebut, berikan nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar.
5 3 Hitunglah mundur dari 1000 kebawah dengan mengurangi
100 (nilai 1 untuk jawaban yang benar).
3 3 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat
diatas, berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
9 6  Apa nama benda ini? “pensil, jam tangan.” Beri Bahasa
kesempatan klien untuk memegangnya (nilai 2 jika
jawaban benar)
 Ulangi kalimat berikut: Saya ingin sehat! ( nilai 1 ).
 Laksanakan 3 perintah ini: “peganglah selembar kertas
dengan tangan kanan,lipatlah kertas itu pada
pertengahannya dan letakkan di lantai. (nilai 3).
 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: “pejamkan
mata anda” (nilai 1).
 Tulislah sebuah kalimat “Allahuakbar” dalam bahasa
arab. (nilai 1)
 Tirulah gambar ini: “pohon” (nilai 1)
Keterangan:
 Stadium ringan : MME : 21 - 30
 Stadium sedang : MME : 10 – 20
 Stadium berat : MME : < 10
Kesimpulan : MME klien 20. Maka mengalami MME stadium sedang

3. Inventaris Depresi Back

 Kesedihan :1
 Pesimisme :0
  Rasa kegagalan :0
 Ketidak puasan :0
 Rasa bersalah :0
 Tidak menyukai diri sendiri :0
 Membahayakan diri sendiri :0
 Menarik diri dari social :0
 Keragu – raguan :0
 Perubahan gambaran diri :0
 Keletihan kerja :1
 Keletihan :0
 Anoreksia :0
Keteangan penilaian :
0-4 : depresi tidak ada atau minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
≥ 16 : depresi berat
Kesimpulan : Klien tidak mengalami depresi, karena hasil inventaris
depresi back adalah 2
4. APGAR Keluarga
Kesimpulan : APGAR keluarga dengan lansia, skor 1, dimana fungsi
social klien baik, karena klien baik dalam keluarga dan masyarakat masih
dibutuhkan. Ini dilihat dari keluarga klien yang masih sering mengikut
sertakan klien dalam acara maupun kegiatan-kegiatan kemasyarakatan
yang diselenggarakan di lingkungan tempat tinggal klien sebelumnya.
Keterangan :
1 : Fungsi social klien baik
0 : Fungsi social klien kurang baik
D. Data Penunjang
1. Laboratorium :-
2. Radiologi :-
 3. EKG :-
4. USG :-
5. CT Scan :-
6. Obat-obatan :-

A. Analisa Data
NO Data subjekti/objektif Etiologi Masalah
1 Data subjektif: Reaksi Rematik Nyeri

Klien mengatakan nyeri Reaksi peradangan

pada kedua lututnya
Nyeri
Data objektif:

Klien nampak kaki saat

jalan dan muka klien
nampak meringis saat
jalan

Data Subjektif :
2 Proses penuaan Gangguan
Klien mengatakan kaku mobilitas fisik
Penurunan fungsi
pada persendian
tubuh
terutama pada lutut,
kadang- kadang tidak Terganggu sistem

bisa bergerak apabila muskuloskletal

bengkak.
Berkurangnya masa
otot

Data Objektif : Perubahan degeneratif

jar. Connective
Terjadi kekakuan pada
gerakan
tubuh,perubahan poster
Kekuatan otot menurun
tubuh agak sedikit
Endurance dan
membungkuk,kelemahan
koordinasi menurun.
, dan klien tidak pernah
ROM terbatas
melakukan aktivitas
 seperti latihan gerak
sendi . Keluhan tersubut
Gangguan mobilitas
diatas sangat
fisik
berpengaruh terhadap
kegiatan sehari – hari
klien.

Data subjektif :
Proses penuaan
Klien mengatakan terjadi
Penurunan fungsi
3 perubahan pada Risiko cedera
tubuh
penglihtannya yaitu
pandangan jadi kabur, air Gg.sist penglihatan dan

mata sering keluar. pesyarafan

Klien mengatakan tangan

kirinya bila memegang
Penurunan sensivitas
sesuatau terasa
pada cahaya, lapang
bergetar / tremor
pandang menyempit
Data Objektif :
dan kurang koordinasi,
Klien tidak
gerakan tubuh tremor
menggunakan lensa
kontak. Dampak
terhadap aktivitas sehari Resiko cedera
– hari terjadi akibat
keluhan tersebut diatas

C. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peradangan pada lutut
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi
system muskuloskletal.
3. Risiko cedera fisik berhubungan dengan penurunan fungsi
penglihatan/persayarafan.
 D. Intervensi keperawatan
N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
O keperawatan
1 Nyri Klien 1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui
berhubungan mengatakan rasa tingkat nyeri yang di
dengan nyeri berkurang rasakan klien
peradangan dengan criteria: 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui
pada kedua klien tidak kadaan umum klien
lutut mengelu nyeri 3. Ajarkan teknik 3. Untuk mengurangi nyeri
pada kedua relaksasi nafas

lututnya dalam pada klien

4. Berikan posisi 4. Dengan posisi yang
yang nyaman nyaman bisa
mmengurangi nyeri

5. Untuk menghambat rasa

5. Kolaborasi
nyeri sehingga nyeri
pemberian
yang dirasakan
analgetik
berkurang
2
Gangguan Gangguan 1. Bina hubungan
mobilitas 1. Hubungan saling
mobilitas fisik saling percaya
fisik percaya sebagai dasar
dapat berkurang
berhubungan keterbukaan klien pada
dengan criteria :
dengan perawat daan sebagai
- Keluhan
penurunan dasar untuk interaksi
klien
fungsi sist. 2. Kaji kemampuan selanjutnya.
berkurang.
Muskulosklet dan kelemahan 2. mengetahui kemampuan
- Tidak terjadi
al ditandai secara fungsional kekuatan klien
kekakuan
dengan : . membantu dalam
gerakan lagi.
 - Kelemahan menentukan intervensi.
Data berkurang. 3. Kaji derajat
Subjektif : - Bisa mobilisasi klien 3. Untuk mengetahui
Klien melakukan dengan tingkat ketergantungan
mengatakan aktivitas menggunakan dan tingkat kemandirian
kaku pada latihan yang skala sebagai dasar
persendian ringan. ketergantungan menentukan intervensi.
terutama - Aktivitas ( 0-4) atau
pada lutut, sehari – hari dengan skala
kadang- tidak tingkat
kadang tidak terganggu kemandirian.( 0-5
bisa bergerak lagi ) atau ( A- E ).
apabila
4. Menambah pengetahuan
bengkak. 4. Jelaskan pada
klien dan menyadari
klien tentang
penting latihan tubuh.
Data Objektif: proses penuaan
Klien nampak dan mamfaat
kaku saat latihan bagi
berjalan tubuh.
5. untuk menghindari rasa
5. Anjurkan klien
nyeri akibat latihan.
untuk latihan
3
Risiko cedera menggunakan
fisik ektrimitas yang
berhubungan tidak sakit.
Cedera fisik
dengan 1. Menentukan tingkat
dapat diatasi
penurunan 1. Kaji tingkat visual klien membantu
dengan kriteria :
fungsi penurunan dalam menentukan
- Keluhan
penglihatan / penglihatan mata intervensi selanjutnya.
penglihatan
persayarafan. klien dan
kabur tidak
Data subjektif penurunan fungsi
: lagi, air mata persyarafan klien.
Klien berlebihan 2. Jelaskan 2. Dengan mengetahui
mengatakan jadi kebutuhan klien akibat penurunan fungsi
terjadi berkurang akan keamanan penglihatan klien lebih
perubahan dan dan keselamatan waspada .
pada gemetaran akibat penurunan
penglihtanny tidak lagi. fungsi tersebut.
a yaitu - Pemakaian 3. Ciptakan 3. Lingkungaan sangat

pandangan lensa kontak lingkungan mendukung untuk

jadi kabur, air kadang- ruangan yang terhindar dari cedera.

mata sering kadang saja cukup :

keluar. bila sangat pencahayaannya,
Klien diperlukan. lantai tidak
mengatakan - Aktivitas licin/basah dan
tangan sehari – hari ada pagar untuk
tidak berpegang tangan.
terganggu 4. Keperluan klien yang
lagi. 4. Dekatkan barang – dekat dan dapat
barang keperluan dijangkau.
klien.

E. Implementasi keperawatan
Hari/ Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl Kep
Rabu, 1 09.15 1. Menkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri
01 MEI Hasil : skala nyeri 5 (0- pada kedua lututnya
2013 10) O : nampak kaku jalan dan
 09.35 2. Mengobservasi TTV muka klien meringis saat
Hasil: TD: 140/80 jalan
mmHg A : masalah belum teratasi
N: 80x/i P : Lanjutkan intervensi
P: 20x/i
09.45
3. Mengejarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil:klien mengerti
dan melakukannya
10.00
4. Penatalaksanaa
pemberian obat
analgetik
Hasil:
- ramanemon 1x1
- Cavilex 2x1
- Ctm 3x1
- Pct 3x1
Kamis 10.15 S : Klien mengatakan
02 Mei
1. Membina hubungan Terkadang merasakan
2013
saling percaya kaku pada persndiannya.
2
Hasil : hubungan
10.20 O : Masih terjadi kekakuan
saling percaya terbina
2. Mengkaji kemampuan gerakan , Kelemahan

dan kelemahan secara masih ada. Kekuatan otot

fungsional . masih kurang.

Hasil : klien mampu Bisa melakukan aktivitas

melakukan aktivitas latihan yang ringan.

secara mandiri seperti A : Gangguan mobilitas

10.30 mandi, makan, BAB, fisik masih terjadi

BAK, mencuci
 3. Mengkaji derajat P : lanjutkan intervensi
mobilisasi klien
dengan menggunakan
skala ketergantungan (
0-4) atau dengan skala
tingkat kemandirian.
( 0-5 ) atau ( A- E ).
Hasil : derajat
10.35
kemandirian klien 5
4. Menjelaskan pada
klien tentang proses
penuaan dan mamfaat
latihan bagi tubuh.
Hasil : klien
memahami tentang
proses penuaan dan
10.40
manfaat latihan bagi
tubuh
5. Menganjurkan klien
untuk latihan
menggunakan
ektrimitas yang tidak
sakit.
Hasil : klien
memahami anjuran
yang diberikan.

jumat, 3 10.00 1. Mengkaji tingkat S :Klien mengatakan terjadi

03 Mei penurunan penglihatan perubahan pada
2013 mata klien dan penglihatannya yaitu
 penurunan fungsi pandangan jadi kabur.
persyarafan klien.
Hasil :Penurunan O :
penglihatan pada jarak Tampak klien
2 meter klien masih mengugunakan lensa kontak.
bisa lihat tapi kurang Pandangan pada jarak ½
jelas. meter masih bisa dilihat
2. Menjelaskan kebutuhan klien, tremor masih terjadi.
10.15
klien akan keamanan Dampak terhadap aktivitas
dan keselamatan akibat sehari – hari terjadi akibat
penurunan fungsi keluhan tersebut diatas
tersebut. A:
Hasil : klien mengerti Risiko cedera masih
dengan penjelasan yang persisten.
diberikan oleh perawat P:
Pertahannkan intervensi
11.20 3. Menciptakan

lingkungan ruangan
yang cukup :
pencahayaannya, lantai
tidak licin/basah dan
ada pagar untuk
berpegang tangan.
Hasil :lingkungan
cukup pencahayaannya
dengan lampu, lantai
tidak licin dan basah
serta diruangan
disiapkan pegangan.
11.35
4. Mendekatkan barang –
barang keperluan klien.
Hasil :Barang – barang
yang diperlukan klien
dekat dengan klien
yaitu disamping tempat
tidur.