FORMAT PENGKAJIAN

PKL PROGRAM D.III KEPERAWATAN

A. Data demografi
Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara : alamat, RT / RW, desa, kecamatan, kabupaten, batas
wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang dimiliki, serta berapa jumlah KK.
Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal …. s/d …. Dengan teknik wawancara dan observasi
didapatkan data sebagai berikut.

1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin

JenisKelamin
No Umur (Tahun)
Laki-laki % Perempuan % Total %
1 0–5 17 15 32
2 6 – 11 27 20 47
3 12 – 16 20 25 45
4 17 – 25 30 26 56
5 26 – 35 24 18 42
6 36 – 45 15 14 29
7 46 – 55 14 12 26
8 56 – 65 7 6 13
9 > 65 2 6 8
Total 156 142 298
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan

N Pendidikan Frekuensi %
o
1 Belumsekolah 34
2 Tidaksekolah 56
3 TK 46
4 SD 54
5 SMP 55
6 SMA 49
7 PerguruanTinggi 4
Total 298
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

1|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 3. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan

N Jenis Pekerjaan Frekuensi %

o
1 Pelajar / belum bekerja 155
2 Tidak kerja 19
3 PNS
4 TNI / POLRI
5 Pensiunan
6 Swasta 10
7 Petani 58
8 IRT 47
9 Wiraswasta 9
Total 298
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4. Distribusi penduduk berdasarkan agama

N Agama yang dianut Frekuensi %

o
1 Islam 2
2 Protestan 272
3 Katolik 24
4 Hindu
5 Budha
Total 298
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

B. Data LingkunganFisik
1. Perumahan
a. Tipe Perumahan

N TipeRumah Frekuensi %
o
1 Permanen 5
2 Semi Permanen 28
3 Tidak Permanen 27
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Status Kepemilikan Rumah

N Kepemilikan Frekuensi %
o
1 Milik sendiri 39
2 Numpang 21
3 Sewa
Total 60

2|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. JenisLantai

N Lantai Frekuensi %
o
1 Tanah 2
2 Papan 52
3 Tegel 1
4 Semen 5
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
d. SistemVentilasi Rumah

N Jendela Frekuensi %
o
1 Ada 59
2 Tidak Ada 1
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Sistem Pencahayaan Rumah Pada Siang Hari

N Pencahayaan Frekuensi %
o
1 Terang 58
2 Remang – remang 1
3 Gelap 1
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Jarak Rumah dengan Tetangga

N Jarak Rumah Frekuensi %

o
1 Bersatu 7
2 Dekat 37
3 Terpisah 16
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

g. Kebersihan halaman sekitar rumah

N Halaman Frekuensi %
o
1 Bersih 48
2 Tidak Bersih 12
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

h. Pemanfaatan pekarangan rumah

3|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 N Pemanfaatan Pekarangan Frekuensi %
o
1 Kebun 30
2 Kolam 5
3 Kandang 47
4 Tidak dimanfaatkan 7
Total 89
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Sumber air bersih

a. Sumber air untuk memasak dan minum

N Sumber Air Frekuensi %

o
1 PAM 18
2 Sumur 42
3 Air mineral
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Sistem pengolahan air minum

N Pengolahan Frekuensi %
o
1 Dimasak 60
2 Tidak dimasak
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

N Sumber air Frekuensi %

o
1 PAM 18
2 Sumur 42
3 Air sungai
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jarak sumber air dengan septik tank

Jarak Frekuensi %
1 <10 meter 17
2 >10 meter 43
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Tempat penampungan air sementara

N Penampungan Frekuensi %

4|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 o
1 Bak 24
2 Ember 24
3 Gentong 25
4 Lain – lain
Total 72
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Kondisi tempat penampungan air

N Kondisi tempat Frekuensi %

o
1 Tertutup 17
2 Terbuka 43
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

g. Kondisi air

N Kondisi air Frekuensi %

o
1 Berwarna 3
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidakberasa, tidakberbau, tidakberwarna 57
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

3. System pembuangan sampah

a. Pembuangan sampah
N Sistem Pembuangan Frekuensi %
o
1 Tempat pembuangan umum
2 Di Sungai
3 Di timbun 8
4 Di bakar 44
5 Di sembarang tempat 10
Total 62
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Tempat penampungan sampah sementara

N Penampungan sementara Frekuensi %

o
1 Ada 50
2 Tidak ada / sembarang 10
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara

N Kondisi penampungan Frekuensi %

o
1 Terbuka 49
2 Tertutup 1
Total 50
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

N Jarak dengan rumah Frekuensi %

o
1 <5 meter 20
2 >5 meter 30
Total 50
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar

N Sistem pembuangan Frekuensi %

o
1 WC 59
2 Sungai
3 Sembarang tempat 1
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Jenis jamban yang digunakan

N Jenis jamban Frekuensi %

o
1 Cemplung 7
2 Plengsengan 5
3 Leherangsa 47
Total 59

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Sistem pembuangan air limbah

N Tempat pembuangan Frekuensi %

o
1 Resapan 35
2 Selokan 23
3 Sembarang tempat 2
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan ternak di rumah

6|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 N Hewan peliharaan Frekuensi %
o
1 Ada 58
2 Tidak ada 2
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
b. Letak kandang

N Letak kandang Frekuensi %

o
1 Dalam rumah 3
2 Luar rumah 55
Total 58
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
c. Kondisi kandang

N Kondisi kandang Frekuensi %

o
1 Terawat 42
2 Tidak terawatt 16
Total 58
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

C. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat

N Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

o
1 Puskesmas 60
2 Praktik Swasta
3 Balai pengobatan
4 Lain – lain, Sebutkan
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
b. Tempat berobat keluarga

N Tempat berobat keluarga Frekuensi %

o
1 Puskesmas 60
2 Rumah sakit
3 Dokter praktik swasta
4 Bidan / Perawat
5 Balai pengobatan / Poliklinik
Total 60

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Kebiasaan sebelum berobat

N Kebiasaan sebelum berobat Frekuensi %

o
7|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 1 Beli obat bebas 32
2 Jamu 27
3 Tidak ada 21
Total 60
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

N Pendanaan Kesehatan Frekuensi %

o
1 KIS / Askes / BPJS Mandiri 275
2 Asuransi
3 Umum 23
Total 298
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

N Jenis Penyakit Frekuensi %

o
1 Batuk / flu 46
2 Asma 1
3 TBC
4 Tipoid
5 Asamurat 7
6 Hipertensi 16
7 Tidak ada 12
8 Lain – lain
Total 82
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Ibu hamil dan menyusui

a. Jumlah pasangan usia subur

N PUS Frekuensi %
o
1 Ya
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

N Akseptor KB Frekuensi %
o
1 Ya, menggunakan KB
2 Tidak, menggunakan KB
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
c. Jenis kontrasepsi yang digunakan
N Jenis kontrasepsi Frekuensi %
o
1 IUD
2 Suntik
3 Pil
4 Susuk
8|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 5 Tubektomi
6 Kalender
Total

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jumlah ibu hamil

N Jumlah ibu hamil Frekuensi %
o
1 Ya (hamil)
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Usia kehamilan
N Usia Kehamilan Frekuensi %
o
1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Frekuensi kehamilan
N Kehamilan keberapa Frekuensi %
o
1 I
2 II
3 III
4 Lebih dari III
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

g. Usia ibu hamil

N Usia Bumil (Tahun) Frekuensi %
o
1 25 – 35
2 >35
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

h. Tempat periksa kehamilan

N Tempat periksa kehamilan Frekuensi %
o
1 Puskesmas
2 Bidan
3 Lainnya
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

i. Frekuensi periksa kehamilan

9|F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 N Frekuensi periksa kehamilan Frekuensi %
o
1 2 kali
2 4 kali
Total

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)
N Imunisasi TT Frekuensi %
o
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
k. Penyakit yang diderita ibu hamil
N Penyakit yang diderita Frekuensi %
o
1 Hipotensi
2 Anemia
3 Bengkak
4 Mual / muntah
5 Varises
6 Tidak ada keluhan
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

l. Jumlah Ibu Menyusui

N Jumlah buteki Frekuensi %
o
1 Ya meneteki
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

m. Lama ibu menyusui

N Lama menyusui Frekuensi %
o
1 <1 bulan
2 1 – 4 bulan
3 5 – 12 bulan
4 >12 bulan
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

3. Balita
a. Jumlah balita

N Balita Frekuensi %
10 | F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 o
1 Ya, tergolong balita 32
Total 32
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Kebiasaan keposyandu
N Kebiasaan Frekuensi %
o
1 Ke posyandu 31
2 Tidak ke posyandu 1
Total 32

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Imunisasi balita
N Imunisasi Frekuensi %
o
1 Lengkap 23
2 Belum lengkap 8
3 Tidak lengkap
Total 31
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat

N KMS Frekuensi %
o
1 Ya memiliki 31
2 Tidak memiliki 1
Total 32
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Hasil Penimbangan Balita

N Hasil penimbangan Frekuensi %
o
1 Hijau 21
2 Di atas hijau kuning 10
3 Di bawah titik – titik
4 Di bawah merah
Total 31
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah
N Kegiatan di luar sekolah Frekuensi %
o

11 | F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 1 Keagamaan 48
2 Karang taruna
3 Olahraga 27
4 Lain – lain
Total 75
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Penggunaan waktu luang

N Penggunaan waktu luang Frekuensi %
o
1 Music / TV 35
2 Olahraga 27
3 Rekreasi 2
4 Keagamaan 11
Total 75

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Kebiasaan remaja
N Kebiasaan remaja Frekuensi %
o
1 Merokok 12
2 Alcohol 12
3 Tidak ada atau lainnya 51
Total 75
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5. Lansia
a. Jenis Penyakit yang Diderita Lansia
N Jenis Penyakit Frekuensi %
o
1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi 6
4 DM 7
5 Rematik 10
6 Katarak
7 Lain – lain 1
Total 24
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Penanganan Penyakit Lansia

N Penanganan Penyakit Frekuensi %
o
1 Sarana kesehatan 18
2 Non medis 3
12 | F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0
 3 Diobati sendiri
Total 21
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Penggunaan waktu senggang

N Waktu senggang Frekuensi %
o
1 Berkebun 21
2 Rekreasi
3 Senam
4 Lain - lain
Total 21
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

13 | F o r m a t P e n g k a j i a n P K L 2 0 1 9 / 2 0 2 0