BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn”I”

No. RM : 963126

Usia : 57 tahun

Jenis kelamin :L

Alamat : Jl. Anoa II Permata Hijau D 12

Pekerjaan : PNS

Diagnose Medis : Cholelithiasis

Tindakan Operasi : Laparoskopi Cholecystectomy

B. PRE OPERASI

1. Persiapan Operasi

a. Informed Consent

Telah disetujui oleh pasien dan keluarga pasien sebelum dilakukan tindakan

operasi.

b. Lokasi Operasi : perut kanan bagian atas

c. Riwayat alergi : tidak ada

d. Kesadaran : komposmentis
 e. Pemeriksaan penunjang

Hb : 11.2

WBC : 12.300

PLT : 308.000

HCT : 34

PT/APTS : 10.2/21.6

GDS : 103 mg/dl

SGOT/SGPT : 58/94

Alb : 4.0

Swab PCR : Negatif

2. Fokus Pengkajian

a. Data Fokus

No Data Etiologi Masalah

Kekhawatiran
1 DS: Ansietas
mengalami kegagalan
a. Klien mengatakan nyeri
dibuktikan dengan
perut kanan atas .
merasa khawatir,
b. Klien mengatakan
 tampak gelisah,
khawatir dan takut untuk
tampak tegang.
dilakukan operasi.

DO:

a. Klien tampak gelisah

b. Klien tampak tegang

c. Klien tampak lemah

TD: 114/61 mmHg

P: 20x/menit

N: 60x/menit

S: 36,7°C

b. Diagnosa keperawatan

Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

dibuktikan dengan merasa khawatir, tampak gelisah, tampak tegang.

c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

Ansietas Setelah dilakukan Observasi:

1 berhubungan tindakan keperawatan, a. Monitor tanda-

dengan ancaman 1x/24 jam, maka tanda ansietas

terhadap kematian ansietas menurun (verbal dan

dengan kriteria hasil: nonverbal).

a. Verbalisasi Terapeutik:

khawatir akibat a. Ciptakan suasana

kondisi yang terapeutik untub

dihadapi menurun. menumbuhksn

b. Perilaku gelisah kepercayaan.

menurun. Edukasi:

c. Perilaku tegang a. Jelaskan

menurun. prosedur,

termasuk sensasi

yang mungkin

dialami.

Kolaborasi:

Kolaborasi

pemberian obat

antiansietas, jika

perlu.
d. Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan

keperawatan keperawatan

1 Ansietas a. Memonitor tanda- S: Klien mengatakan

berhubungan tanda ansietas khawatir

dengan Hasil: pasien O: Ekspresi wajah

kekhawatiran merasa khawatir mulai tenang dan tidak

mengalami dan takut tegang.

kegagalan operasinya akan A: Masalah teratasi

dibuktikan gagal. sebagian.

dengan merasa b. menciptakan P: Pertahankan

khawatir dengan suasana terapeutik intervensi

akibat dari untuk

kondidis yang menumbuhkanansn

dihadapi, tampak kepercayaan

gelisah, dan hasil: klien

tampak tegang. mengatakan

merasa lebih

tenang.

c. Menjelaskan
 prosedur termasuk

sensasi yang

mungkin dialami.

Hasil: klien merasa

lebih nyaman.

C. INTRA OPERASI

1. Persiapan kamar OK

Alat operator steril

Meja/tempat tidur operasi

Monitor

Standar infus

Elektrik counter

2. Pelaksanaan pembedahan

Operator : dr. Samuel Sampetoding, Sp.B-KBD, MARS

Asisten operator 1 : dr. Mudatsir

Asisten operator 2 : dr. Albert

Scrub Nurse : Hj. A. Siska

Circulate Nurse : H. Anwar

Circulate Nurse : Mustakim

Obat anastesi : Ceftriaxone 1 gr/iv

3. Persiapan alkes dan instrument

F. Catheter 3 cabang :1

Dispo 10 cc :1

Aquadest 25 cc :1

Suction connector :1

Urine bag :1

Hemolac XL :1

Hemolac L :1

Hemolac M :1

Desinfektan klem :1

Kom kecil :2

Nierbekken :1

Kocher :5

Klem bengkok :5

Duk klem :2

Needle holder :1

Scalpel bisturi no 11 :1

Instrument khusus laparoskopi

Monopolar grasping forceps :1

Babcock :1

Gunting jairngan :1

Gunting benang :1
 Titanium :1

Endoclop plastic :1

Lensa 0° :2

Troicard no.5 mm dan 10 mm :1

Clickline hook :1

Clickline spatel :1

Parrot jaw neddle :1

Disposable spuit 200 cc :1

4. Laporan operasi

a. Pasien berbaring posisi supine dalam pengaruh anestesi umum.

b. Dilakukan desinfeksi dan drapping region abdomen.

c. Dilakukan insisi pada umbilicus sepanjang 1 cm, diperdalam hingga

peritoneum, peritoneum dibuka dan masukkan trocar 10 mm,

dilakukan insisi pada epigastrium sepanjang 1 cm, diperdalam hingga

peritoneum dan masukkan trocar 5 mm.

d. Identifikasi Gallblader tampak edema dan dibebaskan dari jaringan

sekitar ductus sistikus dan arteri sistikus dilakukan klem dan dilakukan

cholesistektomi.

e. Kontrol perdarahan dan cuci luka operasi dengan Nacl 0,9% hingga

bersih.

f. Jahit luka operasi.

g. Operasi selesai
5. Fokus Pengkajian

a. Data fokus

No Data Etiologi Problem

1 DS: - Faktor risiko Resiko infeksi

DO: dibuktikan

a. Tampak luka terbuka dengan efek

b. Tampak adanya luka prosedur invasif

jahit

c. TTV:

TD : 117/85 mmHg

P : 16x/menit

N : 77x/menit

S : 36°C

b. Diagnosa keperawatan

Risiko infeksi dibuktikan efek prosedur invasif.

c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1 Risiko infeksi Setelah dilakukan Observasi: -

dibuktikan tindakan keperawatan,

 dengan efek maka risiko infeksi Terapeutik :

prosedur invasif menurun dengan a. Batasi jumlah

kriteria hasil: pengunjung

a. Kebersihan b. Cuci tangan

tangan sebelum dan

meningkat. sesudah kontak

b. Kebersihan dengan pasien

badan dan lingkungan

meningkat. pasien.

c. Pertahankan

teknik aseptic

pada pasien

berisiko tinggi.

Edukasi :-

Kolaborasi : -

d. Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Diagnosa Implemetasi Evaluasi

Keperawatan
1 Risiko infeksi a. Membatasi jumlah S: -

dibuktikan O: tampak
 dengan efek pengunjung teknik aseptic

prosedur invasif Hasil: tidak ada saat operasi

kunjungan. berlangsung

b. Mencuci tangan tetap

sebelum dan sesudah dipertahankan.

kontak dengan A: masalah

pasien dan teratasi.

lingkungan pasien. P:

Hasil: dilakukan cuci Pertahankan

tangan 6 langkah. intervensi.

c. Mempertahankan

teknik aseptic pada

pasien berisiko

tinggi.

Hasil: teknik steril

tetap dipertahankan.

D. POST OPERASI

1. Keluar kamar operasi : 11.30

2. Jam masuk ke ruang Recovery Room : 11.35

3. Pemantauan di ruang recovery room

 TD : 116/60 mmHg

P : 16x/menit

N : 66x/menit

S : 36°C

4. Fokus Pengkajian

a. Data fokus

No Data Etiologi Problem

1 DS: Faktor risiko Risiko jatuh

a. Klien mengatakan dibuktikan dengan

mengantuk. penurunan tingkat

DO: kesadaran, kondisi

a. Klien pindah dari meja pasca operasi.

operasi dengan bantuan.

b. Klien dilakukan

anestesi general

anestesi.

c. TTV:

TD : 116/65 mmHg.

P : 24x/menit.

N : 66x/menit.

S : 36,4°C.
b. Diagnosa keperawatan

Risiko jatuh dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran, kondisi

pasca operasi.

No Diagnosa
SLKI SIKI
Keperawatan
1 Risiko jatuh Setelah dilakukan Observasi : -

dibuktikan tindakan keperawatan Terapeutik:

dengan 1x10 menit, a. Pastikan roda

penurunan diharapkan tidak tempat tidur

tingkat terjadi cedera dengan selalu dalam

kesadaran, kriteria hasil: konsiis

kondisi pasca a. Jatuh dari tempat terkunci.

operasi. tidur menurun. b. Pasang

b. Jatuh saat handrall

dipindahkan tempat tidur.

menurun. Edukasi: -

c. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

No
Keperawatan
1 Risiko jatuh a. Memastikan S: Klien
dibuktikan dengan roda tempat mengatakan kakinya

penurunan tingkat tidur selalu masih kesemutan.

kesadaran, dalam konsisi O: klien tidak

kondisi pasca terkunci. mampu fleksi lutut,

operasi. Hasil: roda aldrette score 8.

tempat tidur A: Masalah teratasi.

terkunci. P: Hentikan

b. Memasang Intervensi

handrall tempat

tidur.

Hasil: klien

telah terfiksasi

dengan aman.