ABC of Prehospital Emergency Medicine.

 (2013). United Kingdom: Wiley.

Pendahuluan

Cedera kepala sering terjadi dengan insiden 0,3% dari populasi dan angka kematian 25 per
100.000 di Amerika Utara dan 9 per 100.000 di Inggris. Cedera kepala berat dikaitkan dengan
angka kematian yang tinggi (30-50%) dan banyak orang yang selamat akan mengalami
kecacatan neurologis berat yang persisten. Identifikasi yang cepat dan manajemen awal yang
tepat dari pasien tersebut diperlukan untuk memastikan hasil jangka panjang yang optimal.
Mengelola cedera seperti itu di lapangan dapat menimbulkan banyak tantangan. Pasien
mungkin memerlukan pelepasan dari kendaraan, mungkin gelisah dan agresif, atau mungkin
memerlukan manajemen jalan napas lanjutan di lingkungan yang sulit. Cedera yang menyertai
sering terjadi pada pasien dengan cedera kepala berat. Koordinasi antara berbagai layanan
darurat sangat penting untuk memastikan bahwa pasien dikelola secara tepat waktu.

Patofisiologi

Cedera kepala dapat disebabkan oleh trauma yang relatif kecil dan trauma kecepatan tinggi.
Cedera otak primer terjadi pada saat benturan dan termasuk cedera seperti hematoma
subdural dan ekstradural, kontusio serebral, dan cedera aksonal. Gangguan otak ini terus
berkembang yang mengakibatkan cedera otak sekunder yang ditandai dengan gangguan
regulasi aliran darah otak dan metabolisme. Cedera ini diperburuk oleh faktor eksogen yang
mengurangi suplai oksigen serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) (Kotak 13.1).
TIK akan meningkat dengan peningkatan volume salah satu isi tengkorak (darah, otak, cairan
serebrospinal) karena tengkorak adalah kotak yang kaku ( doktrin Monro -Kelly). Dapat dilihat
pada grafik volume intrakranial versus tekanan (Gambar 13.1) bahwa terdapat titik belok
(volume kritis); ini penting karena menunjukkan bahwa perubahan volume yang sangat kecil
(dari perubahan aliran darah misalnya) dapat menyebabkan perubahan besar pada tekanan.
Ketika mekanisme kompensasi habis, peningkatan ICP yang berkelanjutan menyebabkan
herniasi jaringan otak (Gambar 13.2). Manajemen cedera kepala modern berfokus pada
pencegahan dan penanganan cedera sekunder.

Penilaian

Semua pasien harus memiliki perhitungan Skor Koma Glasgow (GCS) mereka sebagai bagian
dari penilaian disabilitas mereka (Kotak 13.2). Skor motorik adalah prediktor hasil yang paling
kuat (kecuali dalam kasus kelumpuhan - terapeutik atau traumatis). Postur abnormal dapat
menjadi indikasi cedera otak yang parah (Gambar 13.3). Dekorasi pos turing , di mana
ekstremitas atas fleksi dan ekstremitas bawah memanjang tanpa sadar, mencerminkan cedera
pada tingkat otak tengah atau di atasnya (hemisfer serebral, kapsul internal, talamus). Postur
deserebrasi, di mana kedua tungkai atas dan bawah memanjang secara tidak sadar
mencerminkan cedera di otak tengah atau di bawahnya. Murid harus diperiksa untuk tanda-
tanda kesetaraan dan reaktivitas. Setiap perbedaan antara sisi kiri dan kanan harus
menimbulkan kecurigaan cedera kepala yang signifikan. Tanda-tanda fraktur tengkorak basal
harus dicari secara aktif (Gambar 13.4).
Cedera kepala ringan

Cedera kepala ringan ('gegar otak') terjadi setelah trauma kepala pada pasien yang memiliki
GCS 14-15. Ini mencakup spektrum cedera yang luas dari mereka yang memiliki gejala minimal
hingga mereka yang mengalami amnesia signifikan atau periode ketidaksadaran. Ada
peningkatan kesadaran bahwa bahkan cedera kepala ringan ini dapat menyebabkan
morbiditas jangka panjang (seperti sakit kepala). Penilaian harus mencakup laporan cedera
yang disaksikan dan riwayat dari pasien jika memungkinkan. Poin-poin berikut harus secara
khusus ditanyakan atau diperiksa karena adanya salah satu dari mereka meningkatkan
kemungkinan cedera otak struktural:

GCS 15 pada penilaian awal. kehilangan kesadaran setiap saat • defisit neurologis fokal •
amnesia retrograde atau anterograde • sakit kepala persisten • muntah atau kejang pasca
cedera

relevan termasuk intervensi bedah saraf sebelumnya, penggunaan antikoagulan (terutama

warfarin), gangguan pembekuan darah atau kelebihan alkohol (akut atau kronis). Ini
meningkatkan kemungkinan cedera otak struktural bahkan setelah trauma kecil. Pemeriksaan
harus fokus pada adanya cedera yang menyertai; keadaan neurologis harus dinilai oleh GCS,
tekanan neurologi fokal dan ukuran serta reaksi pupil. Selalu periksa glukosa darah. Pasien
yang menunjukkan tanda atau gejala di atas harus dirujuk ke unit gawat darurat. Beberapa
pasien mungkin hanya memerlukan periode pengamatan tetapi yang lain akan memenuhi
kriteria untuk pemindaian tomografi terkomputasi otak (Kotak 13.3). Penting juga untuk
dicatat bahwa banyak otoritas olahraga memiliki aturan ketat tentang kembali berolahraga
setelah cedera kepala ringan dan korban harus disarankan untuk mendapatkan pendapat ahli.

Cedera kepala berat

Penilaian dan manajemen

Cedera kepala berat menyiratkan GCS <8. Banyak dari pasien ini akan memiliki lesi struktural
pada CT scan dan pasien tersebut memiliki hasil yang lebih baik jika mereka menerima
perawatan bedah saraf dini. Waktu di tempat kejadian harus dijaga seminimal mungkin yang
diperlukan untuk mengatasi cedera yang mengancam jiwa dan untuk memastikan jalan napas
yang memadai serta ventilasi dan status sirkulasi yang optimal.

Manajemen jalan napas dan ventilasi

Obstruksi jalan napas dan hipoventilasi sering terjadi pada pasien cedera kepala berat. Mereka
dengan cepat menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia , yang keduanya berkontribusi pada
perkembangan cedera otak sekunder. Awalnya alat bantu jalan napas dasar (jaw thrust dan
oropha .) ryngeal airways) harus digunakan bersama dengan pemberian oksigen aliran tinggi
pada pasien yang tidak stabil atau memiliki SpO2 94%. Laryngeal mask airways dapat dipasang
pada pasien yang tidak sadar dan seringkali memberikan perawatan jalan nafas yang dapat
diandalkan. Mereka sangat berguna dalam situasi di mana akses pasien terbatas. Sebuah
subkelompok pasien mungkin memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi di tempat
kejadian (Kotak 13.4). Keuntungan dari ini termasuk kontrol jalan napas definitif, peningkatan
oksigenasi dan peningkatan kontrol kadar karbon dioksida arteri. Intubasi endotrakeal tion
biasanya memerlukan pemberian agen anestesi dan obat penghambat neuromuskular, bahkan
pada pasien yang memiliki

GCS; oleh karena itu, ini hanya boleh dilakukan oleh individu yang terlatih dengan baik dengan
pemantauan pasien yang memadai (Gambar 13.5). Selalu dokumentasikan GCS dan ukuran
pupil sebelum pemberian obat penenang. Hal ini penting untuk menghindari hiperventilasi
pascaintubasi, karena menyebabkan vasokonstriksi serebral dan iskemia. Pasien cedera kepala
yang mengalami hiperventilasi memiliki hasil yang lebih buruk daripada pasien yang diventilasi
dengan PaCO2 arteri 4,5 kPa. Pemantauan karbon dioksida pasang surut akhir mengurangi
kejadian hiperventilasi lebih dari 50% dan sekarang dianggap sebagai standar pemantauan
rutin untuk semua pasien dengan ventilasi mekanis. Target ETCO2 pada pasien cedera kepala
harus 4,0 kPa (setara dengan PaCO2 4,5 kPA ). Sedasi dan kelumpuhan pascaintubasi yang
memadai sangat penting untuk mencegah lonjakan ICP dari tersedak atau undersedation.

Manajemen sirkulasi

Mempertahankan tekanan perfusi serebral yang memadai (CPP) adalah landasan manajemen
cedera kepala. Tekanan perfusi serebral dihitung dengan mengurangi tekanan intrakranial dari
tekanan arteri rata-rata. Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = Mean Arterial Pressure–
Intracranial Pressure (ICP) Mempertahankan CPP 60-70 mmHg adalah target biasa di rumah
sakit pada pasien cedera kepala berat. ICP mereka sering >20 mmHg, membutuhkan MAP 80
mmHg atau lebih. Pasien dengan cedera kepala berat yang menjadi hipotensi memiliki risiko
kematian dua kali lipat dibandingkan dengan pasien normotensif (bahkan setelah satu episode
hipotensi). Hipotensi menyebabkan penurunan perfusi serebral dan iskemia neuronal dan
seringkali multifaktorial pada pasien trauma. Selalu asumsikan bahwa hipotensi disebabkan
oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya dan cari lokasi kehilangan darah. Berikan tekanan
langsung untuk mengontrol perdarahan eksternal dan bidai panggul dan setiap patah tulang
panjang sebelum induksi anestesi jika memungkinkan. MAP tidak mudah dihitung di awal
lingkungan rumah sakit sehingga sebagian besar pedoman menggunakan tekanan darah
sistolik (Kotak 13.5). Tekanan darah sistolik (SBP) minimal 90 mmHg dianjurkan pada orang
dewasa. Nilai yang lebih tinggi (>100 mmHg) mungkin diinginkan pada pasien dengan cedera
otak traumatis berat yang terisolasi. Pada pasien dengan cedera multipel dan hipovolemia,
terdapat konflik antara strategi resusitasi "hipotensi permisif" untuk meminimalkan kehilangan
darah dan kebutuhan untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral yang memadai untuk
mencegah cedera otak sekunder. Target SBP 90 mmHg harus digunakan. Cairan resusitasi yang
ideal tidak diketahui untuk pasien dengan cedera otak traumatis berat. Saat ini bolus kecil
(250-500 mL) cairan kristaloid, misalnya natrium klorida 0,9%, digunakan untuk
mempertahankan tekanan darah yang memadai di lapangan, karena penggunaan vasopresor
seringkali tidak praktis selama pengangkutan. Solusi kristaloid hipertonik mungkin memiliki
peran masa depan sebagai cairan resusitasi maria pada kelompok pasien ini karena efeknya
dalam mengurangi tekanan intrakranial
Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial

Tekanan intrakranial sering meningkat pada pasien dengan cedera otak traumatis yang parah
dan pengobatan khusus harus diberikan untuk menurunkannya jika ada tanda-tanda klinis
(misalnya, dilatasi pupil, hipertensi sistemik bersama dengan bradikardia) dan jika waktu
transfer memungkinkan. Hipoksemia, hipotensi, hiperkapnia, dan sedasi yang tidak adekuat
(pada pasien yang diintubasi) harus ditangani sebelum pengobatan khusus. Agen penurun ICP
spesifik termasuk diuretik osmotik seperti manitol dan cairan kristaloid hipertonik. Manitol
menyebabkan penurunan ICP dengan mengurangi viskositas darah (efek langsung) dan
meningkatkan osmolalitas serum (efek tertunda). Namun, efek diuretiknya akan memperburuk
hipovolemia. Larutan salin hipertonik semakin menjadi terapi lini pertama untuk manajemen
peningkatan TIK. Dengan meningkatkan osmolalitas serum mereka mempromosikan
pergerakan air dari kompartemen intraseluler ke ekstraseluler. Oleh karena itu mereka
bermanfaat pada pasien trauma dengan hipovolemia karena volume sirkulasi intravaskular dan
curah jantung meningkat. Tidak ada pengobatan yang memiliki banyak bukti untuk
penggunaannya di lapangan sejauh ini, tetapi jika osmoterapi diperlukan untuk mengelola ICP
maka bolus tunggal 3 mL/kg natrium klorida 3% paling tepat di lingkungan ini. Sebuah
percobaan pra-rumah sakit besar secara acak dari salin hipertonik pada cedera otak traumatis
sedang berlangsung. Hiperventilasi untuk mencapai tekanan parsial arteri karbon dioksida 3,5-
4 kPa sebelumnya telah dianjurkan sebagai pengobatan untuk peningkatan ICP. Studi terbaru
menunjukkan bahwa meskipun ICP dapat dikurangi, iskemia serebral memburuk sehingga
pendekatan ini tidak lagi direkomendasikan.

Imobilisasi

Adanya cedera kepala merupakan faktor risiko independen terkuat untuk cedera tulang
belakang leher. Mencurigai cedera dan melumpuhkan tulang belakang leher pada semua
pasien dengan GCS <15 nyeri leher atau sepuluh derness , parestesia atau neurologi fokal atau
pada mereka dengan mekanisme cedera berisiko tinggi . Kerah serviks yang kaku dapat
digunakan tetapi tidak boleh terlalu ketat karena dapat menghambat aliran darah vena
serebral karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Secara tradisional ini diikuti dengan
blok kepala, selotip dan papan panjang untuk melumpuhkannya tulang belakang racolumbar .
Kasur vakum semakin banyak digunakan untuk imobilisasi dan telah terbukti mengurangi
gerakan tubuh dan meningkatkan kenyamanan pasien dibandingkan dengan papan panjang
(Gambar 13.6). Pasien yang agresif dan gelisah memberikan tantangan; dalam beberapa hal
mungkin lebih aman untuk membiarkan tulang belakang leher tidak bergerak dalam kerah saja.
Penilaian awal tulang belakang leher di rumah sakit harus dilakukan sehingga leher rahim
dapat dilepas. Selama pemindahan , pasien cedera kepala berat harus memiliki kemiringan
kepala minimal 15 derajat untuk meningkatkan drainase vena serebral.

Pemindahan

Semua pasien cedera kepala perlu dipindahkan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas
pemindaian computed tomography (CT). Idealnya, pasien cedera kepala berat harus
dipindahkan langsung ke rumah sakit dengan kemampuan bedah saraf, karena ini menghindari
kebutuhan untuk transfer sekunder berikutnya. Bukti saat ini juga menunjukkan bahwa pasien
dengan cedera tersebut memiliki hasil yang lebih baik jika dikelola di pusat bedah saraf
spesialis. Adanya cedera lain dan kedekatan dengan institusi harus dipertimbangkan ketika
memutuskan fasilitas perawatan sekunder mana yang sesuai. Transportasi biasanya akan
melalui jalan darat tetapi transportasi udara sayap putar sesuai dalam keadaan tertentu
seperti di lokasi terpencil atau di mana transfer utama ke pusat bedah saraf diindikasikan,
melewati rumah sakit penerima setempat.