FORMAT EVALUASI

PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST CONFERENCE

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi / Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur Mandiri
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SP
2 Mengidentifikasikan
masalah atau
mengemukakan isu
untukdiskusi kelompok
3 Memberikan ide selama
conference
4 Mensintesa pengetahuan
dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang
lain
6 Mengontrol emosi
sendiri
7 Memperlihatkan
perhatian dalam proses
kelompok dan
kerjasamadalam
pencapaian kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan
Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)Nilai akhir = skor yang didapat x 100
7

Keterangan :
D : Dilakukan
TD : Tidak Dilakukan
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI INDIVIDU

No KRITERIA PENILAIAN SKOR KETERANGAN

1 FASE Tidak ada penampilan 1
ORIENTASI diatas
Sebagian kecil penampilan 2
didemonstasikan
Beberapa penampilan ada, 3
tetapi ada yang kurang
adekuat
Sebagian besar 4
penampilanadekuat
Semua ukuran penampilan 5
didemonstrasikan
2 TEKNIK Tidak ada penampilan 1
KOMUNIKASI diatas
Sebagian kecil penampilan 2
didemonstasikan
Beberapa penampilan ada, 3
tetapi ada yang kurang
adekuat
Sebagian besar 4
penampilanadekuat
Semua ukuran penampilan 5
didemonstrasikan
3 IDE/ Tidak ada penampilan 1
KREATIFITAS diatas
Sebagian kecil penampilan 2
didemonstasikan
Beberapa penampilan ada, 3
tetapi ada yang kurang
adekuat
Sebagian besar 4
penampilanadekuat
Semua ukuran penampilan 5
didemonstrasikan
 4 PENDEKATAN Tidak ada penampilan 1
KOLABORATIF diatas
Sebagian kecil penampilan 2
didemonstasikan
Beberapa penampilan ada, 3
tetapi ada yang kurang
adekuat
Sebagian besar 4
penampilanadekuat
Semua ukuran penampilan 5
didemonstrasikan
5 TERMINASI Tidak ada penampilan 1
diatas
Sebagian kecil penampilan 2
didemonstasikan
Beberapa penampilan ada, 3
tetapi ada yang kurang
adekuat
Sebagian besar 4
penampilanadekuat
Semua ukuran penampilan 5
didemonstrasikan
TOTAL SKOR:……. X 4 =

Supervisor,

( .......................................)
 FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK

Nama Mahasiswa :
Ruang/RW/Desa :

Kriteria Skor M1 M2 M3 M4 M5 Mdst….

EVALUASI PROSES: 0-5
1. Mempersiapkan kegiatan

kelompok dengan baik

2. Berkontribusi dalam

melaksanakan tugas dan peran

kelompok
3. Berkomunikasi secara efektif

dengan semua anggota

kelompok
4. Berkomunikasi secara efektif

dengan target komunitas

EVALUASI HASIL: 0-5
1. Turut berperan serta secara

menyeluruh dalam kegiatan

kelompok
2. Melakukan tugas yang sudah

disepakati dalam kelompok

3. Menunjukkan kinerja yang ber-

kualitas
4. Menunjukkan proses belajar

dalam kelompok
40
Nilai-= Jumlah nilai : 40 x 100

Supervisor,

( .......................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur Mandiri Mandiri
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Pengumpulan data secara
komprehensif dan akurat
2 Menggunakan teknik
komunikasi dengan
tepat
dalam mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah
keperawatan setiap aspek
datapengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar
masalah keperawatan
potensial dan aktual
5 Membuat analisa data
dengan mengelompokkan
hasil pengkajian secara
tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa
keperwatan berdasarkan
masalah dan kebutuhan
klieh
7 Pembuatan prioritas dari
diagnosa keperawatan klien
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien
yang sesuai dengan
konsisten dengan
diagnosa
keperawatan
9 Menetapkan kriteria
evaluasi hasil yang realitas
dan dapatdiukur
10 Membuat strategi tindakan
keperawatan
 Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur Mandiri Mandiri
11 Merencanakan keterlibatan
keluarga dalam perencanan
askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan
strategitindakan
keperawatan yang telah
dibuat
13 Melakukan strategi
komuniksai terapeutik
dengan tepat dalam
melakukan interaksi:
Fase orientasi:
⇾ Salam terapiutik
⇾ Evaluasi/validasi
⇾ Kontrak
Fase Kerja:
⇾ Melakukan langkah-lang
kah metode implementasi
SP sesuai dengan diagnosa
keperawatan
Fase Terminasi
⇾ Melakukan evaluasi sub-
yektif dan obyektif
⇾ Memberikan tindak
lanjut
yang harus dilakukan
kliensetelah interaksi
⇾ Membuat kontrak yang
akan datang
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua prilaku
klien (subyektif dan
obyektif) setelah interaksi
15 Melakukan penelitian
tentangkeberhasilan
tindakan keperawatan yang
telah dilakukan
16 Memodifikasi rencana
tindakan keperawatan
berdasar.
Total Nilai
 Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100 Keterangan :

D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan
 RENCANA KEGIATAN HARIAN / MINGGUAN

Nama Preseptee : ........................................................

Nama Preseptor : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Periode : ........................................................

Minggu Hari Waktu Kegiatan

Pertama Senin Jam....-.... Operan pagi

Jam....-.... Pengkajian, dst

Selasa Jam....-.... Diskusi kasus

Minggu Hari Waktu Kegiatan
 LOGBOOK/DAILY LOG

Nama Preseptee : ........................................................

Ruang/Unit : ........................................................
Stase : ........................................................

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan

Kasus yang dikelola

1. 4.
2. 5.
3. 6

Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Stase/Unit/MK :
Preseptee :
Periode :
Preseptor :

Hari/Tanggal Tanda Tangan

No. Ijin Ruang Keterangan Ijin Preceptor Klinik
 KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

Stase/Unit/MK :
Preseptee :
Periode :
Preseptor :

Tanda Tanda
Hari/ Keterangan Perawatan Tangan Tangan
No Tanggal Ruang Ijin jaga Perawat Preceptor
Ijin Jaga Klinik
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Stase/Unit/MK :
Preseptee :
Periode :
Preseptor :

No. Laporan Keterangan Ijin Hari/ Tanda Tangan

Tanggal Preceptor Preceptor
Akademik Klinik
1

6 Resume harian

7 Penyuluhan

8 Seminar

9 Buku Profesi
PROSEDUR DAN KETERAMPILAN KLINIKPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS NASIONAL

Berikut ini adalah prosedur atau keterampilan yang akan dilakukan di MA

Keperawatan Komunitas. Keterampilan yang perlu pemantapan adalah
keterampilan yang telah diperoleh mahasiswa pada tahap Keterampilan Dasar
Profesi (KDP) dimana pada MA ini dapat dilakukan juga. Pada MA ini terdapat
keterampilan baru yang akan diperoleh mahasiswa selama mengikuti proses
pembelajaran.

A. Daftar Kasus
1. Keluarga pasangan
baru
2. Keluarga dengan kelahiran anak pertama
3. Keluarga dengan toddler
4. Kelurga dengan balita
5. Keluarga dengan anak usia sekolah
6. Keluarga dengan remaja
7. Keluarga dengan dewasa
8. Komunitas dengan masalah PTM dan non PTM

B. Keterampilan baru yang akan diperoleh:

1. Melakukan komunikasi efektif
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4. Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5. Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai
prosedur keperawatan dan kebutuhan keluarga berdasarkan
masalah keperawatan
6. Melakukan pemberian terapi modalitas dan komplementer sesuai
masalahkeperawatan dalam keluarga
7. Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan keluarga
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN KELUARGA
1. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Alamat :
c. Komposisi Keluarga :

Jenis Hub. dengan

No Nama Kelamin KK Usia Pendidikan

Genogram:

Keterangan:

d. Tipe Keluarga
e. Suku:
f. Agama
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga
h. Aktivitas Rekreasi
2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
b. Tugas Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi
c. Riwayat Keluarga Inti
d. Riwayat Keluarga Sebelumnya
3. LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
b. Observasi
c. Denah dari rumah keluarga :
d. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
e. Mobilitas Geografis Keluarga
f. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
g. Sistem Pendukung Keluarga
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola Komunikasi Keluarga
b. Struktur Kekuatan Keluarga
c. Struktur Peran Keluarga
d. Nilai dan Norma Keluarga
e. Nilai yang Diyakini Keluarga tentang Masalah Kesehatan
5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif
b. Fungsi Sosialisasi
c. Fungsi Perawatan Kesehatan (5 tugas kesehatan keluarga)
⇾ Mengenal masalah kesehatan
⇾ Memutuskan tindakan yang tepat
⇾ Memberikan perawatan
⇾ Memodifikasi
⇾ Menggunakan pelayanan kesehatan
6. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor Jangka Pendek
b. Stressor Jangka Panjang
c. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Stressor
d. Strategi Koping yang Digunakan Keluarga
7. HARAPAN KELUARGA

8. PEMERIKSAAN FISIK
No. Pemeriksaan Fisik An…… An…… An……
1 Tekanan Darah
2 Berat Badan (kg)
3 Tinggi Badan (cm)
4 IMT
5 Keadaan Umum
6 Kesadaran
7 Rambut
8 Mata
9 Hidung
10 Telinga
11 Mulut dan Gigi
12 Leher
13 Dada
No. Pemeriksaan Fisik An…… An…… An……
14 Paru
15 Jantung
16 Abdomen
17 Muskuloskeletal
18 Integritas Kulit
19 Ekstrimitas
20 Lain-lain

B. ANALISIS DATA
No. Data Diagnosis Keperawatan
1 DS Level keluarga
DO
2 DS
DO

C. SKORING MASALAH

1. Diagnosa Keperawatan 1:
No Kriteria Bobot Jumlah Pembenaran
1. Sifat masalah: 1
a. Aktual (3)
b. Resiko tinggi (2)
c. Potensial (1)
2. Kemungkinan diubah: 2
a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)
c. Tidak dapat(0)
3. Kemungkinan dicegah: 1
a. Tinggi (3)
b. Cukup (2)
c. Rendah (1)
4. Menonjolnya masalah: 1
a. Segera (2)
b. Tidak perlu (1)
c. Tidak dirasakan (0)

Total Skor
2. Diagnosa Keperawatan 2:

No Kriteria Skor Jumlah Pembenaran

1. Sifat masalah:
a. Aktual (3)
b. Resiko tinggi (2)
c. Potensial (1)
2. Kemungkinan diubah:
a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)
c. Tidak dapat(0)
3. Kemungkinan dicegah:
a. Tinggi (3)
b. Cukup (2)
c. Rendah (1)
4. Menonjolnya masalah:
a. Segera (2)
b. Tidak perlu (1)

c. Tidak dirasakan (0)

Total Skor

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis SDKI Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

SLKI SIKI
1.

2.
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

F. EVALUASI SUMATIF

Hasil
No Respon Keluarga Ya Tidak Modifikasi intervensi
1
2
3
4
5
6
7
H. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO KRITERIA YA TIDAK PEMBENARAN

1 Keluarga menerima
petugas kesehatan
2 Keluarga menerima
pelayanan kesehatan
sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan
masalah kesehatan
secara benar
4 Keluarga memanfaatkan
fasilitaskesehatan sesuai
anjuran
5 Keluarga melaksanakan
perawatan sederhana
sesuai anjuran
6 Keluarga melaksanakan
tindakan pencegahan
secara aktif
7 Keluarga melaksanakan
tindakan promotif
secara aktif
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pend. Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa
1.
2.
3.
4.
LANJUTAN
No Nama PenampilanUmum Status KesehatanSaat ini Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah
Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong
 Ventilasi : oleh tenaga kesehatan:
 Pencahayaan Rumah :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Saluran Buang Limbah :  Jika ada balita, Menimbang balita tiap
 Sumber Air Bersih : bln :
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan air bersih untuk makan
 Tempat Sampah: & minum:
 Rasio Luas Bangunan Rumah  Menggunakan air bersih untuk
dengan Jumlah Anggota kebersihan diri:
Keluarga  Mencuci tangan dengan air bersih &
sabun :
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
 Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari
:
 Menggunakan jamban sehat :
 Memberantas jentik dirumah
sekali seminggu :
 Makan buah dan sayur setiap hari :
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
 Tidak merokok di dalam rumah :
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATANANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak, karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu ................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh
sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................
Keluarga masih makan makanan yang asin, di goreng, dan jarang olahraga
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak, Jelaskan: ................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA:

1. Menerima petugas puskesmas Kesimpulan:
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2 Kemandirian II;
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
jika memenuhi kriteria 1 s.d 5 Kemandirian III: Jika
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
memenuhi kriteria 1 s.d 6Kemandirian IV: Jika memenuhi
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif kriteria 1 s.d 7
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : RS
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung:S1/S2  Pola BAK 10 x/hr,vol 1000ml/hr  Sianosis 26
GCS :  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria
TD :  Irama ireguler
P :  Tanda Perdarahan: purpura/  Oliguria  Disuria
S : hematom/ petekie/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
N :  Nyeri saat BAK  Ronki.
hematemesis/melena/
 Takikardia  KemampuanBAK :Mandiri/  Otot bantu napas .
epistaksis*
 Bradikardia  Alat bantu nafas
 Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu: Tidak/Ya  Dispnea
Konjungtivapucat/ Lidah pucat/
 Menggigil  Gunakan Obat :Tidak/Ya...  Sesak
Bibir pucat/Akral pucat*
 Stridor
 Tanda Dehidrasi: mata cekung/
 Kemampuan BAB  Krepirasi
turgor kulit berkurang / bibir
kering * :Mandiri/Bantu
 Pusing sebagian/tergantung*
 Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot baik Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur ekstremitas atas/
 Sulit Menelan
bawah
Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat
 Disphagia  Kebas pada Eksremitas bawah
 Drop Foot Lokasi  Alat bantu kacamata
 Bau Nafas  Disorientasi  Parese
 Tremor Jenis  Visuspendengaran
Fungsi ………........ :  Halusinasi  Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Amnesia
 Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot
 Bising Usus: 6x/menit  Kejang : sifat …….. lama ..……
 5555 5555  Tuli frekwensi
 Konstipasi  Alat bantu
5555 5555
 Diare....x/hr
 Postur tidak normal Agak sedikit
 Hemoroid, grade
bungkuk ....................................
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tinnitus Fungsi Perasa
Fungsi Penciuman
kelemahan/kelumpuhan  Mampu
 Stomatitis  Warna  Mampu
(kanan / kiri)*  Terganggu
 Riwayat obat pencahar .........  Terganggu
 Maag  RPS Bawah : bebas/terbatas/
 Konsistensi .......... kelemahan/ kelumpuhan (kanan Kulit
Diet Khusus: / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
Tidak/Ya*................  Berdiri : Mandiri/Bantu ………
 Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ sebagian/ tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Bantu sebagian/ Tergantung*  Berjalan : Mandiri/Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Alergi makanan/minuman : sebagian/ Tergantung*
Tidur dan Istirahat
 Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Susah tidur
Tidak/Ya*..................................  Nyeri : Tidak/Ya*.................
 Waktu tidur : Malam hari : 21.30 – 03.30
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Siang hari : 13.00 – 15.00
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

No. Data yang ditemukan Masalah Keperawatan

1.

2.
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN

1. Dx. Kep:

Kriteria Skor Total Pembenaran

Sifat masalah:
Kemungkinan
diubah:
Potensial
masalah untuk
dicegah:
Menonjolnya
masalah:
Jumlah

2. Dx. Kep:

Kriteria Skor Total Pembenaran

Sifat masalah:
Kemungkinan
diubah:
Potensial masalah
untuk dicegah:
Menonjolnya
masalah:

Jumlah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
yangmengkaji Alamat
Nama Individu/
Keluarga/
Kelompok
Penyakit/
Masalah
Kesehatan

Diagnosa
No. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1.

2.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang
Nama
mengkaji
Penanggungjawab/KK
Nama Individu/ Keluarga/
Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

No/ Tgl Diagnosa

Keperawatan Implementasi Evaluasi
 TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO KRITERIA YA TIDAK PEMBENARAN

1 Keluarga menerima petugas
kesehatan
2 Keluarga menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan masalah
kesehatan secara benar
4 Keluarga memanfaatkan
fasilitas kesehatan sesuai
anjuran
5 Keluarga melaksanakan
perawatan sederhana
sesuai
anjuran
6 Keluarga melaksanakan
tindakan pencegahan secara
aktif
7 Keluarga melaksanakan
tindakan promotif secara aktif
LAPORAN PENDAHULUAN SUPERVISI KELUARGAIMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN

Topik Kegiatan :
Hari/tanggal :

A. LATAR BELAKANG
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
C. RANCANGAN KEGIATAN
1. Metode
2. Media dan Alat
3. Waktu dan Tempat 35•40 menit
4. Kegiatan

No. Kegiatan Waktu

1 Pembukaan Kontrak awal 5 menit
Pengkajian here and now

Fase kerja 20 menit

Terminasi/evaluasi 10 menit
5. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi Proses
c. Evaluasi Hasil (terukur)
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Pelaksanaan Kegiatan
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pemberi Materi :
I. Tujuan Instruksional
A. Tujuan Instruksional Umum (TIU):
B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK):

Setelah selesai mengikuti penyuluhan, peserta dapat:

II. Materi
III. Metode
IV. Media
V. Strategi Pelaksanaan

No Komunikator Peserta Waktu

VI. Evaluasi
a. Mengajukan pertanyaan lisan
1. Pre test
2. Post test
b. Observasi
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PERTEMUAN IRW/DESA

Kelompok :
Hari/Tgl :

A. Latar Belakang
B. Rencana keperawatan
1. Masalah keperawatan
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Rancangan kegiatan
1. Topik :
2. Metode :
3. Media :
4. Pengorganisasian
a. Setting Tempat
b. Susunan Acara
D. Kriteria evaluasi
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi hasil
Referensi:
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DI RW/DESA….

IMPLEMENTASI 1 LAPORAN

PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS IMPLEMENTASI KE I ………..

Kelompok :
Hari/Tanggal :
⇾ Latar Belakang
⇾ Rencana Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan Komunitas
2) Tujuan Umum
3) Tujuan Khusus
⇾ Rancangan Kegiatan
1.3.1. Topik
1. 3.2. Metode
1. 3.3. Media
1. 3.4. Waktu dan Tempat
1. 3.5. Sasaran
1. 3.6. Pengorganisasian
1. 3.7. Setting Tempat
1.3.8. Rundown Acara
⇾ Kriteria Evaluasi
1) Evaluasi Struktur
2) Evaluasi Proses
3) Evaluasi Hasil
 SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
IMPLEMENTASI I

Pokok Bahasan :
Sasaran :
Hari/Tanggal :

I. Tujuan Umum
II. Tujuan Khusus
III. Materi Penyuluhan
IV. Rancangan Kegiatan
a. Topik
b. Metode
c. Media
d. Waktu dan Tempat
e. Sasaran
f. Pengorganisasian
g. Setting Tempat
h. Rundown Acara
 LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

BABI PENDAHULUAN

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
BAB 2 TINJAUAN LITERATUR

2.1 Konsep Community as Partner

2.2 Proses Keperawatan Komunitas
2.2.1 Pengkajian
2.2.2 Analisis Data & Diagnosis Keperawatan
2.2.3 Skoring Masalah & Perencanaan Keperawatan
2.2.4 Implementasi Keperawatan
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
2.2.5.1 Menurut Waktu Pelaksanaan
a. Evaluasi Formatif
b. Evaluasi Sumatif
2.2.5.2 Menurut Tujuan
a. Evaluasi Proses
b. Evaluasi Biaya-manfaat
c. Evaluasi Dampak
2.3 Pembahasan Penyakit

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

3.1 Pengkajian Keperawatan Komunitas

3.1.1 Data Inti Komunitas
a. Sejarah
b. Riwayat Kesehatan
c. Etnis
d. Nilai dan keyakinan
3.1.2 Data Subsistem Komunitas
a. Lingkungan
b. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
c. Politik dan Pemerintahan
d. Pendidikan
e. Ekonomi
 f. Transportasi
g. Rekreasi
3.1.3 Hasil Wawancara
3.1.4 Hasil Focus Group Discussion
3.1.5 Hasil Windshield Survey

3.2 Analisis Data dan Skoring Masalah Keperawatan

3.2.1 Analisis Data

No. Data Masalah Keperawatan

3.2.2 Skoring Masalah Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan 1:

Bobot Skor
Komponen Penilaian (1•10) (1•10) Rasional Total
Kesadaran masyarakat
terhadap masalah
Motivasi masyarakat untuk
menyelesaikan masalah
Kemampuan masyarakat
untuk menyelesaikan
masalah
Tersedianya fasilitas
di masyarakat
Derajat keparahanmasalah

Waktu untuk
menyelesaikan masalah
Total
b. Diagnosia Keperawatan 2:

Bobot Skor
Komponen Penilaian (1•10) (1•10) Rasional Total
Kesadaran masyarakat
terhadap masalah
Motivasi masyarakat untuk
menyelesaikan masalah
Kemampuan masyarakat
untuk menyelesaikan
masalah
Tersedianya fasilitas di
masyarakat
Derajat keparahan masalah
Waktu untuk
menyelesaikan masalah
Total

3.3 Perencanaan Keperawatan dan Plan of Action

3.3.1 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
3.3.2 Plan of Action

Masalah Tujuan Rencana Sasaran Waktu Tempat Media Penanggung

Keperawatan Tindakan dan Jawab
Alat

3.4 Implementasi Kegiatan dan Evaluasi Keperawatan

No. Waktu Implementasi Evaluasi Hasil Analisis SWOT

 BAB 4 PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian
4.2 Diagnosis Keperawatan
4.3 Skoring Masalah dan Perencanaan Keperawatan
4.4 Implementasi Keperawatan
4.4.1 Implementasi Kegiatan 1

Diagnosis Keperawatan:

Kegiatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4.4.2 Implementasi Kegiatan 2

Diagnosis Keperawatan:

Kegiatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4.4.3 Implementasi Kegiatan 3

Diagnosis Keperawatan:

Kegiatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4.5 Evaluasi Keperawatan

BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan
5.2 Saran DAFTAR PUSTAKA
Lampiran
DOKUMENTASI KEGIATAN
 LAPORAN PENDAHULUAN KEGIATAN UNIT KESEHATAN SEKOLAH

Kelompok :
Hari, tanggal :

I. LATAR BELAKANG
II. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosis Keperawatan Komunitas
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
III. RENCANA KEGIATAN
Rancangan kegiatan dilakukan untuk mempermudah proses pelaksanaan
kegiatan sehingga hal-hal yang tidak diinginkan dapat diantisipasi. Adapun poin
yang harus disiapkan meliputi topik, metode, media, waktu dan tempat,
susunan organisasi, serta setting tempat.
1. Topik
2. Metode
3. Media, Alat dan Bahan
4. Waktu dan Tempat
5. Sasaran
6. Susunan Organisasi
7. Setting Tempat
IV. KRITERIA HASIL
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
V. SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

VI. LAMPIRAN
 LAPORAN AKHIR KEGIATAN UNIT KESEHATAN SEKOLAH

I. PENGKAJIAN UNIT KESEHATAN SEKOLAH

1. Hasil Wawancara
2. Hasil Observasi

No Komponen Variabel Hasil

1. Kantin Kebersihan
Sekolah Lingkungan Kantin
Kesehatan Makanan
Petugas/Penjaga
Kantin
2. Toilet Kebersihan dan
Kerapihan Ruangan
Ventilasi dan
Pencahayaan
Penampungan Air
di WC
Rasio jumlah WC
dan Jumlah Siswa
3. Lingkungan Ventilasi dan
Sekolah Pencahayaan
Lingkungan Fisik
Sekolah
Lingkungan Sekitar
Sekolah
4. Fasilitas Ketersediaan
Sekolah Fasilitas

3. Interpretasi Data Angket

II. ANALISIS DATA

Data Masalah Keperawatan

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Komunitas Domain 5:

Kelas 4:

Diagnosis Keperawatan:
Definisi:

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Berikut adalah rencana asuhan keperawatan:

Diagnosis NOC NIC

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Hasil Analisis SWOT

Keperawatan
1.

VI. LAMPIRAN