KOP PERUSAHAAN

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat .. No Telp ..

Jakarta,
.

Nomor : Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Pelayanan
Perihal : PermohonansertaPernyataanKebenaran&KeabsahanDokumenatasIzin Terpadu Satu Pintu Provinsi
Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisa di Dalam Rumah Sakit DKI Jakarta
Di Jakarta

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini,
(UntukPerorangan)
NamaPemohon : .
Alamat : .
No. Telp / HP : .
Jenis Usaha : (Jikauntukkepentinganusaha)

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

NamaPemohon : .
Alamat : .
No. Telp / HP : .
Nama Perusahaan : .
Jabatan : .
BidangUsaha : .
JenisUsaha : .
Sub-jenisUsaha : .
DenganinibermaksudmengajukanpermohonanIzin Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisa di
Dalam Rumah Sakitdengan data sebagaiberikut :
Nama UPH : .
Alamat UPH : .
Sehubungandenganhaltersebutdiatas, kami lampirkanberkas-berkassesuaidengan checklist
persyaratanIzin Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisa di Dalam Rumah Sakitseperti yang
terdapatdalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapatdalamlampirandokumenpermohonanIzin Sarana Upaya Pelayanan
Hemodialisa di Dalam Rumah
SakitiniadalahBenardanSah.Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen yang telah
kami berikantidakbenar, maka kami
bersediadikenakansanksisesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.
Demikianpermohonandanpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun.AtasperkenanBapak / Ibu, kami ucapkanterimakasih.

Pemohon.

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

.
(Jabatan)