PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DISTRIK SARMI SELATAN

Alamat : Wapomania – Sarmi Selatan

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 400/……..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Distrik Sarmi Selatan dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama lengkap : SARLOTA MARCE LENNY SAMBIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura, 07-02-1981
Kebangsaan/Agama : Indonesia / Kristen Protestan
NIK & Tanggal KTP : 9171034702810001 / 04-08-2021
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pemda III Petam

Benar-benar nama tersebut adalah Warga Penduduk Distrik Sarmi Selatan Kabupaten Sarmi dan
sampai pada saat ini yg bersangkutan masih tetap pada alamat tersebut diatas.
Perlu di jelaskan bahwa yang bersangkutan benar-benar Belum Pernah Menikah.

Kepadanya diberikan Surat Keterangan ini untuk melengkapi :

“Persyaratan Permohonan Pensiun Bulanan pada PT.YASPEN“

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Wapomania – Sarmi Selatan

Pada Tangggal : 05-04-2022

KEPALA DISTRIK SARMI SELATAN

………………………………………………………………………
NIP. ………………………………………………………………...