KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

FORMULIR PENILAIAN PENUNJANG

SKMT PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU TAMBAHAN S29f

Kepada yth, Dicetak : 11 April 2022

Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Perihal
: Formulir Penilaian Kinerja Pengawas

Kab. Bolaang Mongondow Utara

  di Lingkungan Kemenag RI
di tempat

Dengan hormat,

Guna meningkatkan kualitas PENGAWAS di lingkungan Kementerian Agama Republik Indonesia,

Kami mohon bantuan Anda untuk menilai PENGAWAS naungan kami yang bertugas di instansi Anda,

dengan melengkapi formulir Penilaian Kinerja sebagai berikut:

A. IDENTITAS PENGAWAS YANG DINILAI

Nama Lengkap Ahmad Modeong

Tgl. Lahir 28 Agustus 1969 Kelamin Laki - laki

NUPTK/NPK/PegID 2160747650120003 NIP 196908281998031004

Masa Kerja 24 tahun Gol. III/d Pendidikan S1

Jabatan Pengawas Status PNS

B. HASIL PENILAIAN KINERJA Isi kolom yang bertanda (*)

No URAIAN NILAI KATEGORI

A Melaksanakan Proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan melakukan penilaian

bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan. .................. (*) .................. (*)

B Melaksanakan Tugas Tertentu sebagai Pengawas   .................. (*)   .................. (*)

Tugas Tertentu (tambahan) yang

relevan dengan fungsi

pendidikan madrasah

Jakarta , 11 April 2022

Hormat kami,

DITJEN PENDIDIKAN
ISLAM - KEMENAG RI

Catatan:
KEMENTERIAN AGAMA RI
Setelah selesai, harap dikembalikan ke Pengawas bersangkutan.