Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Suami
Nama : Alamat : Pekerjaan : Dengan ini memberikan ijin kepada Istri Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Agama : Untuk bekerja di Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.Demikian surat keterangan izin kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.