LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : BULAN : OKTOBER
PUSKESMAS : LAMEURU TAHUN : 2012
KECAMATAN : RANOMEETO BARAT
KABUPATEN : KONAWE SELATAN
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
0101 Ambroxol 30 mg 14.1 Tab
0102 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 32 Set
0103 Alat Suntik Sekali Pakai 2.5 ml 32 Set 173 0 173 25 148
0104 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 32 Set 28 0 28 0 28
0105 Albendazole tablet 400 mg 6.1.1 Tab 39 0 39 0 39
0106 Allopurinol tablet 100 mg 1.2 Tab 300 0 300 100 200
0107 Aminofilin tablet 200 mg 26.1 Tab 0
0108 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml - 10 ml 26.1 Amp 0
0109 Amitriptilin hcl tablet salut 25 mg 23.2 Tab 0
0110 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml 6.2.1 Btl 127 0 127 18 109
0111 Amoksisilin kapsul 250 mg 6.2.2 Kap 1790 0 1790 1560 230
0112 Amoksisilin kapsul 500 mg 6.2.3 Kap 0 1000 1000 300 700
0113 Ampisisilin sirup kering 125 mg/5 ml 6.2.4 Btl 0 0
0114 Antangin (metampiron) tablet 500 mg 1.2 Tab 1700 0 1700 200 1500
0115 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml 1.2 Amp 0 0
0116 Antasida doen tablet kombinasi 25.1 Tab 1550 0 1550 0 1550
0117 Antibakteri doen salep kombinasi 18.2 Tab 0 0 0 0 0
0118 Antihemoroid doen kombinasi 25.3 Sup 6 0 6 0 6
0119 Antifungi doen kombinasi 18.3 Pot 0 0
0120 Antimigrain doen kombinasi 7.2 Tab 0 0 0 0 0
0121 Antiparkinson doen tablet kombinasi 9 Tab 0 0
0122 Aqua proinjeksi steril bebas pirogen 20.3 Amp 0 0 0 0 0
0123 Aquadest steril 30 Btl 0 0
0124 Asam askorbat (Vit C) tablet 250 mg 29 Tab 0 0
0125 Asam askorbat (Vit C) tablet 50 mg 29 Tab 6200 0 6200 1300 4900
0126 Asam klorida 0.1 N 31 Btl 0 0
0127 Asam sulfasalisilat 20 % 31 Btl 0 0
0128 Asetosal tablet 100 mg 1.2 Tab 0 0
0129 Asetosal tablet 500 mg 1.2 Tab 0 0
0130 Atrofin sulfat injeksi 0.25 mg/ml - 1 ml 25.4 Amp 0 0
0131 Atrofin sulfat tablet 0.5 mg 9 Tab 0 0 0 0 0
0132 Atrofin sulfat tetes mata 0.5 % 21.24 Btl 0 0 0 0 0
 KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
0201 Benzatin bensil penisilin inj. 1.2 juta iu/vial 6.2.1 Vial
0202 Benzatin bensil penisilin inj. 2.4 juta iu/vial 6.2.1 Vial
0203 Besi Sirup 10.1 Btl
0204 Betametason krim 0.1 % 18.4 Tub 75 0 75 0 75
0301 Catgut/bedah no. 2/0 - 3/0 (plain & kronik) 32 Sak 30 0 30 2 28
0401 Dapson tablet 100 mg 6.2.3 Tab 0 0
0402 Deksametason inj. 5 mg/ml - 1 ml 3 Amp 95 0 95 0 95
0403 Deksametason tablet 0.5 mg 16.4 Tab 4700 0 4700 3300 1400 1500 tablet rusak (berubah warna)
0404 Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril 11.2 Btl 0 0
0405 Dekstrometorfan hbr sirup 10 mg/5 ml 26.2 Btl 43 0 43 15 28
0406 Dekstrometorfan hbr tablet 15 mg 26.2 Tab 500 0 500 0 500
0407 Devitalisasi pesta (non arsen) 14.1 Btl 0 0
0408 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml 5 Amp 0 0
0409 Diazepam tablet 2 mg 5 Tab 1580 0 1580 0 1580
0410 Diazepam tablet 5 mg 5 Tab 0 0 0 0 0
0411 Dietikarbamazin sitrat tablet 100 mg 6.1.2 Tab 0 0
0412 Difenhidramin hcl inj. 10 mg/ml 1 ml 3 Amp 20 0 20 0 20
0413 Digoksin tablet 0.25 mg 17.5 Tab 0 0 0 0 0
0501 Efedrin hcl tablet 25 mg 26.1 Tab 1000 0 1000 0 1000
0502 Ekstrak belladon tablet 10 mg 25.4 Tab 1000 0 1000 0 1000
0503 Efinefrin hcl/bitartrat (adrenalin) inj. 0.1 % - 1 ml 3 Amp 0 0 0 0 0
0504 Etakridin (Rivanol) larutan 0.1 % 13.2 Btl 8 0 8 1 7
0505 Etambutol hcl tablet 250 mg 6.2.4 Tab 0 0
0506 Etanol 70 % 13.2 Btl 4 0 4 1 3
0507 Eter anastetik 2.2 Btl 0 0
0508 Etil klorida semprot 14.1 Btl 0 0
0509 Eugenol cairan 14.1 Btl 0 0
0601 Fenitoin natrium injeksi 50 mg/ml 5 Amp 0 0
0602 Fenitoin natrium kapsul 100 mg 5 Kap 0 0
0603 Fenitoin natrium kapsul 30 mg 5 Kap 0 0
0604 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml 5 Amp 0 0 0 0 0
0605 Fenobarbital tablet 100 mg 5 Tab 0 0
0606 Fenobarbital tablet 30 mg 5 Tab 1500 0 1500 0 1500
0607 Fenoksi metil penisilina tablet 250 mg 6.2.1 Tab 0 0
0608 Fenoksi metil penisilina tablet 500 mg 6.2.1 Tab 0 0
0609 Fenol gliserol tetes telinga 10 % 28.2 Btl 0 0
0610 Fitomenadion (Vit. K) injeksi 10 mg/ml 1 ml 10.2 Amp 0 0 0 0 0
0611 Fitomenadion (Vit. K) tablet salut 10 mg 10.2 Tab 100 0 100 0 100
Fluor tablet 0.5 mg 14.1 Tab 0 0
 KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
0613 Furosemid tablet 40 mg 14 Tab 200 0 200 0 200
0701 Gameksan emulsi 1 % 18.5 Btl 0 0
0702 Garam oralit untuk 1000 ml air 20.1 Sak 0 0
0703 Garam oralit untuk 200 ml air 20.1 Sak 480 0 480 24 456
0704 Gentian violet larutan 1 % 14.2 Btl 20 0 20 0 20
0705 Glass lonomer cement (gc ix) 14.1 Set 0 0
0706 Glibenklamid tablet 5 mg 16.1.1 Tab 100 0 100 100 0
0707 Gliseril guayakolat tablet 100 mg 26.3 Tab 3400 0 3400 1000 2400
0708 Gliserin 25.6 Btl 0 0
0709 Glukosa larutan infus 10 % steril 20.2 Btl 0 0
0710 Glukosa larutan infus 40 % steril 20.2 Btl 0 0
0711 Glukosa larutan infus 5 % steril 20.2 Btl 8 0 8 3 5
0712 Griseofulvin tablet 125 mg micronized 6.3 Tab 200 0 200 100 100
0801 Haloperidol tablet 0.5 mg 23.4 Tab 0 0
0802 Haloperidol tablet 1.5 mg 23.4 Tab 0 0
0803 Hidroclortiazid (hct) tablet 25 mg 15 Tab 1710 0 1710 0 1710
0804 Hidrokortison krim 2.5 % 18.4 Tub 48 0 48 4 44
0901 Ibuprofen tablet 200 mg 1.2 Tab 290 0 290 100 190
0902 Ibuprofen tablet 400 mg 1.2 Tab 700 0 700 200 500
0903 Infusion set anak 32 Set 6 0 6 0 6
0904 Infusion set dewasa 32 Set 12 0 12 6 6
0905 Insulin regular inj 40 iu/ml - 10 ml (human) 16.1.2 Vial 0 0
0906 Iodial kapsul lunak 16.3 Kap 0 0
0907 Ipeka sirup 0.14 % 4.2 Btl 0 0
0908 Isoniazid tablet 300 mg 6.2.4 Tab 0 0
0909 Isosorbit dinitrat tablet sublingual 5 mg 17.1 Tab 0 0 0 0 0
1001 Jarum jahit (bedah) No. 9 s/d 14 32 Biji 0 0
1002 Kalium permanganat semuk 13.1 Btl 0 0 0 0 0
1003 Kalsium hidroksida pasta 14.1 Tub 0 0
1004 Kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg 29 Tab 1000 0 1000 50 950
1005 Kapas berlemak 500 gram 32 Bks 0 0
1006 Kapas pembalut/absorben 250 gram 32 Bks 6 0 6 0 6
1007 Karbamazepin tablet 200 mg 5 Tab 0 0
1008 Kasa kompres 40/40 steril 32 Rol 0 0 0 0 0
1009 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 32 Rol 8 0 8 0 8
1010 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 32 Rol 3 0 3 0 3
1011 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm 32 Rol 14 0 14 0 14
1012 Ketamin injeksi 10 mg/ml 22 Vial 0 0
Klofazimin kapsul 100 mg micronized 6.2.3 Kap 0 0

KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
 1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
1014 Kloramfenikol kapsul 250 mg 6.2.2 Kap 450 0 450 450 0
1015 Kloramfenikol salep mata 1 % 21.2.1 Tub 0 0
1016 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 28.1 Btl 22 0 22 0 22
1017 Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg 3 Tab 5350 0 5350 1250 4100
1018 Klorokuin fosfat tablet 250 mg 6.4.2.1 Tab 0 0
1019 Klorpromazin hcl inj. 25 mg/ml - 1 ml 25.4 Amp 0 0
1020 Klorpromazin hcl inj. 5 mg/ml - 2 ml 23.4 Amp 0 0
1021 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg 23.4 Amp 0 0
1022 Klorpromazin hcl tablet salut 30 mg 23.4 Tab 0 0
1023 Klorpromazin tablet 100 mg 16.1.1 Tab 0 0
1024 Kodein hcl tablet 10 mg 26.2 Tab 0 0
1025 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg 6.4.2.2 Tab 0 0 0 0 0
1026 Kotrimoksazol pediatrik tablet 6.2.2 Tab 200 0 200 100 100
1027 Kotrimoksazol suspensi 6.2.2 Btl 87 0 87 25 62
1028 Kotrimoksazole dewasa tablet 6.2.2 Tab 500 500 1000 400 600
1029 Kuinin dihidroklorida inj. 25 % - 2 ml 6.4.2.2 Amp 0 0
1030 Kuinin sulfat tablet 222 mg (7 H2O) 6.4.2.2 Tab 40 0 40 0 40
1101 Larutan benedict 31 Btl 0 0
1102 Larutan eosin 2 % 31 Btl 0 0
1103 Larutan etanol asam 31 Btl 0 0
1104 Larutan giemsa stain 31 Btl 0 0
1105 Larutan karbol fukhsin 31 Btl 0 0
1106 Larutan metilen blue 31 Btl 0 0
1107 Larutan turk 31 Btl 0 0
1108 Lidokain kompositum injeksi 14.1 Amp 138 0 138 30 108
1109 Lisol 13.2 Btl 0 0
1201 Magnesium sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml 5 vial 0 0
1202 Magnesium sulfat injeksi (iv) 40 % - 25 ml 5 vial 0 0
1203 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml 6.1.1 Btl 0 0
1204 Mebendazol tablet 100 mg 6.1.1 Tab 0 0
1205 Metanol 31 Btl 0 0
1206 Metilergometrin maleat tablet salut 0.125 mg 22.1 Tab 0 500 500 100 400
1207 Metilergometrin maleat inj. 0.200 mg - 1 ml 22.1 Amp 10 0 10 0 10
1208 Metronidazol tablet 250 mg 6.2.2 Tab 500 0 500 100 400
1209 Monoklorkamfer mentol cairan 14.1 Btl 0 0
1210 Mummifying pasta 14.1 Btl 0 0
1301 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 4.1 Tab 0 0 0 0 0
1302 Natrium fluoresin tetes mata 2 % 12.2.3 Btl 0 0
1303 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril 20.2 Btl 20 10 30 5 25

KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
 1 2 3 4 5 0 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
1304 Natrium tiosulfat injeksi 25 % - 10 ml 4.1 Amp
1305 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal 6.3 Tab 100 0 100 0 100
1306 Nistatin 500.000 iu tablet salut 6.3 Tab 0 0 0 0 0
1307 Obat anti tuberkulosis kategori 1 6.2.4 Pkt 0 0
1308 Obat anti tuberkulosis kategori 2 6.2.4 Pkt 0 0
Obat anti tuberkulosis kategori 3 Pkt 0 0
1309 Obat batuk hitam (o.b.h) cairan 26.3 Btl 42 0 42 12 30
1310 Oksigen gas dalam tabung 2.2 Tbg 0 0
1311 Oksitetrasiklin hcl inj. I. m 50 mg/ml - 10 ml 6.2.2 Vial 0 0
1312 Oksitetrasiklin hcl salep kulit 3 % 18.2 Tub 79 0 79 20 59
1313 Oksitetrasiklin hcl salep mata 21.2.2 Tub 0 0 0 0 0
1314 Oksitosin injeksi 10 iu/ml - 1 ml 22.1 Amp 34 0 34 0 34
1401 Paraformaldehid tablet 1 gram 13.2 Tab 0 0
1402 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 1.2 Btl 146 0 146 45 101
1403 Parasetamol tablet 100 mg 1.2 Tab 0 0 0 0 0
1404 Parasetamol tablet 500 mg 1.2 Tab 5000 0 5000 1400 3600
1405 Pembalut gips 32 Rol 2 0 2 0 2
1406 Perfenasin tablet 16 mg 23.4 Tab 0 0
1407 Perfenazin tablet 4 mg 23.4 Tab 0 0
1408 Petidin hcl injeksi 50 mg/ml - 2 ml 1.1 Amp 0 0
1409 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2 % 2.1.2.5 Btl 0 0
1410 Pirantel pamoat tablet 365 mg 6.1.1 Tab 100 0 100 10 90
1411 Piridoksin hcl tablet 10 mg 29 Tab 2500 0 2500 100 2400
1412 Plester 5 yard x 2 inch 32 Rol 8 0 8 2 6
1413 Polikresulen 14.2 Btl 0 0 0 0 0
1414 Polipeptida kombinasi doen larutan infus 11.2 Btl 0 0
1415 Prazikuantel tablet 600 mg 6.1.1 Tab 0 0
1416 Prednison tablet 5 mg 16.4 Tab 3950 0 3950 0 3950
1417 Primakuin tablet 15 mg 6.4.2.2 Tab 0 1000 1000 0 1000
1418 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi 6.2.1 Vial 0 0 0 0 0
1419 Propiltiourasil tablet 100 mg 16.3 Tab 70 0 70 0 70
1420 Propranolol hcl tablet 40 mg 7.1 Tab 0 0 0 0 0
1501 Rabies imunne globulin (human) 150 iu/ml 27.1 Vial 0 0
1502 Reserpin tablet 0.10 mg 17.3 Tab 0 0
1503 Reserpin tablet 0.25 mg 17.3 Tab 0 0
1504 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000 iu 29 Kap 0 0
1505 Rifampisin kaplet 600 mg 6.2.4 Kapl 0 0
1506 Ranitidin 150 mg 6.2.4 Tab 600 0 600 0 600
1507 Ranitidin inj 6.2.4 Amp 0 0 0 0 0

KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
 1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
1508 Ringer laktat larutan infus steril 20.2 Btl 11 20 31 11 20
1601 Salbutamol tablet 2 mg 26.1 Tab 0
Salbutamol 4 mg Tab 200 0 200 0 200
1602 Salep 2 - 4 kombinasi 18.4 Pot 14 0 14 7 7
1603 Salisil bedak 2 % 18.8 ktk 9 0 9 0 9
1604 Salisil spritus 10 % 18.3 Btl 0
1605 Semen seng fosfat sebuk dan cairan 14.2 Set 0
1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu i) 27.1 Vial 0
1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 50 ml (abu ii) 27.1 Vial 0
1608 Serum anti difteri inj. 20.000 iu/vial (a.d.s) 27.1 Vial 0
1609 Serum anti tetanus inj. 1500 iu/ampul (a.t.s) 27.1 Amp 0
1610 sianokobalasuin tab 50 mg 27.1 Tab 0 0 0 0 0
1611 Sianokobalamin (Vit. B12) inj. 500 mg/ml 10.1 Amp 170 0 170 0 170
1612 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 32 Sak 11 0 11 10 1
1613 Silver amalgam serbuk 65 - 75 % 14.1 Btl 0
1614 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1 cm 14.1 Tbg 0
1615 Streptomisin sulfat serbuk inj. 1000 mg/vial 6.2.4 Vial 0
1616 Streptomisin sulfat serbuk inj. 1500 mg/vial 6.2.4 Vial 0
Sulfa cinus (kerucut) preparat 0
1617 Sulfadimidin tablet 500 mg 6.2.2 Tab 0
1618 Sulfasetamid natrium tetes mata 15 % 21.2.2 Btl 14 0 14 13 1
Synthetic filling material larutan dan serbuk Set 0
1619 Suspensi seng insulin inj. 40 iu/ml - 10 ml (human) 16.1.2 Vial 0
1701 Tablet tambah darah 10.1 Tab 2200 0 2200 100 2100
1702 Temporary stopping fletcher serbuk dan cairan 14.1 Set 0
1703 Tetrasiklin hcl tetes mata 0.5 % 21.1 Btl 0
1704 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg 6.2.2 Kap 1500 0 1500 50 1450
1705 Tetrasiklin hcl kapsul 500 mg 6.2.2 Kap 200 0 200 100 100
1706 Tiamin hcl (Vit. B1) inj. 1000 mg/ml - 1 ml 29 Amp 25 0 25 0 25
1707 Tiamin hcl mononitrat (Vit. B1) tablet 50 mg 29 Tab 3500 0 3500 1100 2400
1708 Tiopental natrium serbuk inj. 1000 mg/amp 2.2 Amp 0
1709 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg 9 Tab 0
1710 Trikresol formalin (tkf) cairan 14.2 Btl 0
1801 Vaksin rabies vero 27.2 Set 0
1802 Vitamin B kompleks tablet 29 Tab 5950 0 5950 2500 3450
1901 Yodium pepvidon larutan 10 % 30 ml 13.1 Btl 8 0 8 0 8
1902 Yodium pepvidon larutan 10 % 300 ml 13.1 Btl 5 4 9 3 6
Yodiol kapsul Kaps 0 0 0 0 0
SimVastatin Tab 60 0 60 0 60

KELAS STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

KODE NAMA OBAT SATUAN
TERAPI AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN2 JML
 1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8 9 = 7-8 10 11 12 13 14 15 16
Captopril 12.5 mg Tab 300 0 300 300 0
Captopril 25 mg Tab 500 0 500 200 300
Ciproflaxacin 500 mg Tab 300 0 300 100 200
Erythomisin kap 250 mg Cap 0 0 0 0 0
Erythomisin kap 500 mg Cap 100 0 100 0 100
Metoclopramide 10 mg Tab 200 0 200 0 200
Natrium Diklofenat 25 mg Tab 500 0 500 100 400
Nifedipin tab. 10 mg/famalat Tab
Cimetidin 200 mg Tab
Papaverin 40 mg Tab
Asam mefenamat 500 mg Tab
Mikonazol cream Tube 43 0 43 10 33
Piroksikam 10 mg Tab 0
Piroksikam 20 mg Tab
Aceclovir CR 5 % Tube 0 0 0 0 0
Acvclovir tab Tab 300 0 300 50 250
Ichtiol Zalf Pot 1 0 1 0 1
Zinc tab Tab 400 0 400 100 300
Abocath 18 / 20 / 22 / 24 Set 1/7/6/2 0 1/7/6/2 1/6/1/0 0/1/5/2

Fale Cath 20 / 22 / 24 Set 0 0 0 0 0

Handschoon no. 7 & 7.5 Set 5/7 0 5/7 7/2 0/5
Kasa 40 x 80 cm Rol 2 0 2 1 1
Ranitidin inj. Amp
Tablet tambah darah Tab
Doksisiklin 100 mg Tab 0 0 0 0 0
Wing Needle 21 Set 3 0 3 0 3
Wing Needle 23 Set 5 0 5 0 5
Wing Needle 25 Set 3 0 3 0 3
Sianokobalamin (B12) tab Tab 0 0 0 0 0
Oralit 200 (Rasa Jeruk Anak) Sak 50 0 50 0 50
Antasida Doen II Suspensi Btl 9 0 9 0 9
Methoclopramid Srp Btl 6 0 6 0 6

UMUM Jlh Pasien

BAYAR TIDAK BAYAR / ASKESKIN ASKES PNS TOTAL Ket : Apotik : 290
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP Pusk. Keliling : 160
532 Pustu Laikandonga : 20
Pustu S. Kasih : 40
Pustu Amokuni : 22
Mengetahui, Petugas Pengelola Obat 532
Kepala Puskesmas

dr. Gabriela Kandek Allo Minarwati, AMF

NIP. 19781003 200604 2 019
KET

17
KET

17
KET

17

KET
17

KET
17

KET
17

KET
17
 PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

Puskesmas : Lameuru
Kabupaten : Konawe Selatan
Bulan : Oktober 2012

R/ Obat
Jumlah lembar
No. Penulis Resep Total R/ Obat % R/ generik thd Ket.
resep Total R/
generik Total R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7
1 dr. Gabriella Kandek Allo 199 706 706 100%
2 Perawat Polimum Umum 88 319 319 100%
3 Poli KIA 3 6 6 100%

Total 290

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

dr. Gabriella Kandek Allo Minarwati, AMF

NIP. 19781003 200604 2 019
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN POR TINGKAT PUSKESMAS
DIAGNOSA PENYAKIT : (ISPA Non-Pneumonia (KODE : 1302)

Puskesmas : Lameuru Bulan : Oktober

Pengolah Data : Minarwati, AMF Tahun : 2012

JUMLAH R/ ANTIBIOTIK INJEKSI JML GENERIK

JUMLAH
UNIT NAMA PUSKESMAS/PUSTU
SAMPEL
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Puskesmas Lameuru 17 60 3.5294 6 35.294 0 0 60 100%

2 Pustu Laikandonga 2 6 3 2 100 0 0 6 100%

3 Pustu Sindang Kasih 12 38 3.1667 5 41.667 0 0 38 100%

4 Pustu Amokuni 5 19 380 5 100 0 0 19 0%

5 Puskesmas Keliling 18 64 3.5556 10 55.556 0 0 64 100%

TOTAL 54 187 3.463 28 51.852 0 0 187 100%

RATA-RATA R/ PUSKESMAS B/A

PROSENTASE AB C/A.100%
PUSKESMAS
PROSENTASE INJ D/A.100%
PUSKESMAS

PROSENTASE GENERIK E/B.100%

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN POR TINGKAT PUSKESMAS

DIAGNOSA PENYAKIT : (Diare Non Spesifik (KODE : 0102))
Puskesmas : Lameuru Bulan : Oktober
Pengolah Data : Minarwati, AMF Tahun : 2012

JUMLAH R/ ANTIBIOTIK INJEKSI JML GENERIK

JUMLAH
UNIT NAMA PUSKESMAS/PUSTU
SAMPEL
TOTAL @ TOTAL % TOTAL % TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Puskesmas Lameuru 8 27 3.375 3 37.5 0 0 27 100%

2 Pustu Laikandonga 2 6 3 2 100 0 0 6 100%

3 Pustu Sindang Kasih 1 3 3 1 100 0 0 3 0%

4 Pustu Amokuni 2 7 3.5 2 100 0 0 7 0%

5 Puskesmas Keliling 16 56 3.5 11 68.75 0 0 56 100%

TOTAL 29 99 3.41379 19 65.517 0 0 99 100%

RATA-RATA R/ PUSKESMAS B/A

PROSENTASE AB C/A.100%
PUSKESMAS

PROSENTASE INJ D/A.100%

PUSKESMAS

PROSENTASE GENERIK E/B.100%

 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN POR TINGKAT PUSKESMAS
DIAGNOSA PENYAKIT : MYALGIA (KODE : 21)

Puskesmas : Lameuru Bulan : Oktober

Pengolah Data : Minarwati, AMF Tahun : 2012

JUMLAH
JUMLAH R/ ANTIBIOTIK INJEKSI JML GENERIK
UNIT NAMA PUSKESMAS/PUSTU SAMPEL
TOTAL @ TOTAL % TOTAL % TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Puskesmas Lameuru 4 12 3 0 0% 1 25% 12 100%

2 Pustu Laikandonga 0 0 0 0 0% 0 0 0 0%

3 Pustu Sindang Kasih 5 14 2.8 0 0% 0 0% 14 100%

4 Pustu Amokuni 0 0 0 0 0% 0 0 0 0%

5 Puskesmas Keliling 0 0 0 0 0% 0 0 0 0%

TOTAL 9 26 2.8889 0 0 1 11.1111 26 100%

RATA-RATA R/ PUSKESMAS B/A

PROSENTASE AB C/A.100%
PUSKESMAS

PROSENTASE INJ D/A.100%

PUSKESMAS

PROSENTASE GENERIK E/B.100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat
dr. Gabriella Kandek Allo Minarwati, AMF
NIP. 19781003 200604 2 019
 LAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

PUSKESMAS : BULAN :
ALAMAT : TAHUN :

No. Nama Obat Satuan Stok awal Penerimaan Persediaan Pengeluaran Sisa stok Keterangan
1 2 3 4 5 (6) = (4 + 5) 7 (8) = (6-7) 9

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat,

________________ ___________________
 FORMULIR DATA PASIEN PENYALAHGUNAAN NAPZA (NARKOTIK, PSIKOTROPIK DAN ZAT ADIKTIF) DAN BAHAN BERBAHAYA

Puskesmas : Lameuru
Bulan :
Tahun : 2011

Jenis kelamin Umur Pendidikan Status Obat/bahan Napza Cara penggunaan Mulai Tujuan penggunaan Keterangan
No. Pekerjaan
L P (tahun) terakhir perkawinan yang digunakan NAPZA penggunaan NAPZA Hidup Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lameuru Petugas Pengelola Obat

dr. Gabriella Kandek Allo Minarwati, AMF

NIP. 19781003 200604 2 019
eterangan
Rujuk ke RS
14
 LAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : LAMEURU BULAN : OKTOBER

ALAMAT : TAHUN : 2012

No. Nama Obat Satuan Stok awal Penerimaan Persediaan Pengeluaran Sisa stok Keterangan
1 2 3 4 5 (6) = (4 + 5) 7 (8) = (6-7) 9
1 Carbamazepin tablet 200 mg
2 Chlorpromazin tablet 100 mg
3 Chlorpromazin tablet 25 mg
4 Diazepam tablet 2 mg Tab 1580 0 1580 0 1580
5 Diazepam tablet 5 mg Tab 0 0 0 0 0
6 Diazepam Inj 5 mg/ml - 2 ml Amp 0 0 0 0 0
7 Fenobarbital tablet 30 mg Tab 1500 0 1500 0 1500
8 Fenobarbital tablet 100 mg
9 Fenobarbital Inj 50 mg/ml - 2 ml
10 Haloperidol 0,5 mg
11 Haloperidol 1,5 mg
12 Haloperidol 5 mg
13 Aminptylin 25 mg

Lameuru, 28 Oktober 2012

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat,

dr. Gabriella Kandek Allo Minarwati, AMF

NIP. 19781003 200604 2 019
 LAPORAN DATA PASIEN AKIBAT KERACUNAN MAKANAN / MINUMAN / TANAMAN / BUAH

Puskesmas : Lameuru
Bulan :
Tahun : 2011

Jenis kelamin (L/P) Tempat & Waktu Jenis Sediaan Makmin yang Dikonsumsi Masuk Puskesmas Keadaan pasien Perawatan Keterangan
No.
& Umur (Thn) Kejadian (tgl/bln/thn) Nama Pabrik Kemasan Warna Bentuk Asal (tgl/bln/thn) saat masuk pusk. R. Jalan R. Inap Hidup Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lameuru Pembuat Laporan

dr. Gabriella Kandek Allo Minarwati, AMF

NIP. 19781003 200604 2 019
angan
Rujuk ke RS
16