PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 1 BULUKUMBA
Alamat : Jalan Teratai No.5b Bulukumba Sulawesi Selatan Tlp/Fax(0413)81047

S U R AT PE N G AN TAR
NO : 020/421.3/SMP 01/KP-1/2014

Kepada
Yth. Bupati Kabupaten Bulukumba
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1
Bulukumba

No
.
1.

ISI SURAT

Usul permohonan pension

Atas nama : Dra Hj.ROSMINAH
NIP
SMP Negeri 1 Bulukmba

JUMLAH

KETERANGAN

1 ( Satu )
Berkas

Dikirim dengan hormat

untuk diperoses selanjutnya

Bulukumba 22 Januari 2014

Kepala SMP Neg 1 Bulukumba

MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd

NIP.19720304 199703 1 004

USUL PERMOHONAN
PENSIUN

NAMA

NIP

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

JABATAN

UNIT KERJA

ALAMAT

KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN BULUKMBA
TAHUN 2014

SURAT PERMINTAAN PENSIUN

Bulukumba, 22 Januari 2014
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bulukumba
Badan Kepagawaian dan Diklat Daerah (bkdd)
Di
Bulukumba
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan
:
Nip
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permintaan pension berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil dengan hak pension terhitung mulai bulan oktober 2014 dalam usia 60 Tahun 00 bulan
Dalam masa kerja 30 tahun 08 bulan dan diberikna pengkat pengabdian ketingkat lebih tinggi.
Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama kami lampirkan :
a. Data perorangan calon Penerimaan Pensiun ( DPCP ) PNS yang mencapai batas pension
b. Foto copy SK pengangkatan pertama
c. Foto SK PNS
d. Foto SK terakhir
e. Foto copy KGB terakhir
f. Foto copy NIP/KARPEG
g. Daftar riwayat hidup /pekerjaan
h. Foto copy kartu keluarga /daftar susunan keluarga
i. Foto copy Akte kelahiran
j. Surat keterangan tidak pernah dijatuhkan Hukuman berat
k. Foto copy kartu TASPEN
l. Dp 3 2 ( dua )\
m. Foto copy KTP
n. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 ( lima ) lembar
Demikian surat keterangan ini saya buat dan menyatakan saya bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dari keterangan tersebut diatas, dengan harapan mendapat bantuan dan
pelaksanaan. Terimah kasih.

Mrngetahui:
Kepala SMP Neg 1 Bulukumba

MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd

NIP.19720304 199703 1 004

Hormat saya

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama lengkap
2. Nip
3. Tempat /tanggal lahir
4. Pangkat /gol ruang
5. Alamat

: Dra hj
:
:
:
: