Hal : Permohonan Mutasi Pegawai Negeri Sipil Lamp. : 1 bendel Kepada Yth.

: Bupati Pemerintah Kabupaten Gresik Melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Di Gresik Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : JONI HARIYANTO, S.Pd., M.T. Tempat tgl lahir : Salatiga, 12 Juni 1973 NIP : 19730612 199903 1 007 Pangkat/Golongan : Pembina/ IV-a Jabatan : Guru Unit kerja : SMK Negeri 1 Cerme - Gresik

Gresik, 9 Januari 2013

Dengan ini Saya bermaksud mengajukan Surat Permohonan Pindah Tugas mengajar dari SMK Negeri 1 Cerme Gresik Jawa Timur ke SMK Negeri 2 Kebumen atau SMK Negeri di Kabupaten Kebumen Jawa Tengah. Adapun alasan Saya mengajukan pindah tugas adalah untuk mendekati keluarga (merawat orang tua kandung dan mertua) yang berdomisili tetap di Desa Banjarsari RT 02/I Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah dan Desa Beran Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah, sehingga mendapatkan ketenangan lahir dan batin. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Surat Kesediaan Melepas Dari Kepala SMK Negeri 1 Cerme Gresik, 2. Surat Persetujuan Pindah Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kebumen, 3. Surat Rekomendasi dari Kepala SMK Negeri 2 Kebumen, 4. Surat Keterangan Lama Mengabdi/ Malaksanakan Tugas di SMK Negeri 1 Cerme Gresik, 5. Fotokopi Sah SK CPNS, 6. Fotokopi Sah SK PNS, 7. Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir, 8. Fotokopi Sah Ijazah Terakhir dan Akta IV, 9. Fotokopi Sah Sertifikat Pendidik, 10. Fotokopi Sah SK Jabatan Terakhir, 11. Daftar Riwayat Hidup, 12. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Tahun Terakhir, 13. Fotokopi Sah Kartu Pegawai, 14. Surat Keterangan Bebas Kasus, 15. Surat Permohonan Orang Tua kepada Kepala SMK Negeri 1 Cerme Gresik. Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya, besar harapan Saya agar Bapak dapat mengabulkan permohonan ini. Atas keputusan dan kebijaksanaan dari Bapak, Saya ucapkan terima kasih. Mengetahui Kepala SMK Negeri 1 Cerme - Gresik

Yang mengajukan permohonan

Drs. YOYOK TRI HARYOKO NIP 19650409 199802 1 001

JONI HARIYANTO, S.Pd., M.T. NIP 19730612 199903 1 007