SPO

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Kepuasan pelanggan adalah persepsi pelanggan terhadap segala
sesuatu yang dipandang signifikan oleh pelanggan saat sebelum
PENGERTIAN
terjadi transaksi selama transaksi dan setelah menggunakan
produk atau jasa.
Sebagai pedoman dalam melaksanakan survey kepuasan
TUJUAN pelanggan

Survei kepuasan pelanggan dilaksanakan pada setiap pasien

yang datang berkunjung ke Rumah Sakit Qadr baik rawat inap
KEBIJAKAN
dan rawat jalan dan di evaluasi setiap tiga bulan sekali

1. Pengukuran kepuasan pelanggan dapat dilakukan dengan

berbagai cara antara lain dengan komunikasi tatap muka,
penelitian dengan pendekatan sampling atau dengan metoda
focused Group Discussion (FGD) dan lain-lain.
2. Metoda apapun yang digunakan, pengukuran kepuasan
pelanggan harus direncanakan dengan sebaik mungkin baik
pada saat ditahap input tahap proses dan output
pengukuran.
3. Untuk survei kepuasan pelanggan dilaksanakan dengan
PROSEDUR pendekatan statistikal sampling, maka data yang diambil
harus merepresentasikan secara proporsional dari suatu
populasi yang diteliti.
4. Hasil analisa kepuasan pelanggan dipresentasikan dalam
format yang mudah dipahami dan dibahas dengan pihak-
pihak terkait untuk menyimpulkan tindak lanjut yang
diperlukan.
5. Hasil survei harus terdokumentasi dan disimpan sebagai
arsip untuk keperluan peninjauan kembali atau bukti
objektif bila suatu ketika diperlukan
Rawat inap
UNIT TERKAIT
Rawat jalan
 SPO
PELAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPAKAN (KTD)

No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalahsetiapkejadian yang
tidakdisengajadantidakdiharapkan yang dapatmengakibatkanatau
berpotensimengakibatkancederapadapasien. Kesalahan yang
mengakibatkan IKP dapatterjadipada:
1. Diagnostik : kesalahanatauketerlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahanpadaoperasi, proseduratautes,
PENGERTIAN pelaksanaan
3. Terapi.
4. Preventive : tidakmemberikanterapiprofilaktif, monitoring
atau follow
5. up yang tidaksesuaipadasuatupengobatan
6. Other : gagalmelakukankomunikasi, gagalalatatausistem
lain
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Qadr
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat;
TUJUAN 3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit Qadr
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.
SuratPenugasanolehDirekturRumahSakittentangpenunjukkan
KEBIJAKAN sebagai Tim KeselamatanPasien Rumah Sakit
1. Siapapun yang mengetahui / melihatterjadinya IKP
terutamadapatmelaporkankepadaSekretariat Tim
KeselamatanPasien.
2. Laporandibuatsecaratertulisdenganmenggunakanformulir yang
PROSEDUR 3. Tersediaataudapatmembuatlaporan di Sekretariat
TimKeselamatanPasien paling lambat 2 x 24 jam .
4. Laporanmeliputi : kejadiantidakdiharapkan ( KTD ),
kejadiannyariscedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan
lain lain

BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT BidangKeperawatan
BidangPenunjangMedis
 SPO
PELAPORAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan (suatu obat dengan overdosis lethal
PENGERTIAN
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan) atau peringatan (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, dketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat
TUJUAN 3. Menurunnya KNC di RS
4. Terlaksanakan program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KNC
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
KEBIJAKAN sebagai Tim KeselamatanPasien RS
1. Siapapun yang mengetahui / melihatterjadinya KNC
terutamadapatmelaporkankepadaSekretariat Tim
KeselamatanPasien.
PROSEDUR 2. Laporandibuatsecaratertulisdenganmenggunakanformulir
yangtersediaataudapatmembuatlaporan di Sekretariat
TimKeselamatanPasien paling lambat 2 x 24 jam

BidangPelayananMedis
BidangKeperawatan
UNIT TERKAIT
BidangPenunjangMedis
 SPO
PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi permanen,dimana kejadian
PENGERTIAN tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang
berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau
penyakit penyerta.
1. Dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi
TUJUAN 2. Menjadi bahan pelajaran dan perbaikan agar kejadian serupa
tidak terulang dikemudian hari.
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
KEBIJAKAN penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama
dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
PROSEDUR yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien paling lambat <24 jam.
3. Setelah kejadian sentinel segera dilakukan investigasi

BidangPelayananMedis
BidangKeperawatan
UNIT TERKAIT
BidangPenunjangMedis
 SPO
PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Cara yang dilakukan seorang peneliti untuk mendapatkan data
PENGERTIAN yang diperlukan

1. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data

indikator
2. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data proses
quality improvment (seven tools)
TUJUAN
3. Mengetahui dan memahami cara mengumpulkan data
4. Mengetahui dan memahami cara mengambil sampel
5. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa setiap tools
6. Mampu melakukan validasi data
Kebijakan Pengumpulan data sesuai dengan SK direktur no.........
KEBIJAKAN
tentang pemberlakuan panduan analisa data
1. Dibuat Kamus masing-masing indikator
2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan ,orang
pertama bertugans mengumpulkan dan orang yang kedua
memvalidasi data
PROSEDUR 3. Pengumpulan data di lakukan dari catatan medik di setiap
ruangan
4. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara survey
5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordintor analisa
data
BidangPelayananMedis
BidangKeperawatan
UNIT TERKAIT
BidangPenunjangMedis
 SPO
INVESTIGASI KOMPREHENSIF / ANALISIS AKAR
MASALAH
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 2
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Melengkapi Laporan Kejadian

Grading Laporan Kejadian

High Extreme

Investigasi
Komprehen (1,5 Bulan)

PENGERTIAN Menyerahkan Laporan

Menganalisa Grade/ regrade

Koordinasi Tindakan Perbaikan

Membuat Laporan penanganan Kejadian

Verifikasi Tindakan Perbaikan

1. Indentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di

investigasi
2. Tentukan tim investigator
PROSEDUR
3. Kumpulkan data dan informasi :
a. Obsevasi
b. Dokumentasi
 c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian :
a. Narrative cronology

SPO
INVESTIGASI KOMPREHENSIF / ANALISIS AKAR
MASALAH
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 2 dari 2
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
b. Timeline
c. Taburan timeline
d. Time person grid
5. Indntivikasi CMP ( Care Management Problem )
6. Brainstroming, braiwriting analisis informasi
PROSEDUR
a. 5Whys
b. Analisis perubahan
c. Analisis tulang ikan/fhisbone
Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

Bidang Pelayanan Medis

Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT
Bidang Penunjang Medis
 SPO
PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh
PENGERTIAN suatu unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Acuan dalam membuat dan menetapkan indikator mutu dan
TUJUAN keselamatan pasien.
2. Upaya peningktan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Seluruh unit kerja dirumah sakit wajib menerapkan dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan
KEBIJAKAN dilaksanakan setelah disetujui oleh direktur rumah sakit.
3. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keseamatan
pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievakuasi secara
bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit
kerja terkait.
1. Lakukan indentifikasi permasalahan yang sering muncul di
unit kerja pada periode sebelumnya.
2. Lakukan grading resiko dengan mengelompkan permasalahan
berdasarkan :
a. Tingkat bahaya ( Risk grading )
PROSEDUR
b. Frekuensi kejadian ( Frequency of risk )
c. Jumlah skor hazard ( Risk grading + Frequency of risk )
3. Tetapkan indikator mutu dan keselamtan pasien yang akan
dijadikan prioritas bedasarkan jumlah skor hazard tertinggi
dari grading resiko permasalahan.
Bidang Pelayanan Medis
Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT
Bidang Penunjang Medis
 SPO
KOREKSI PENULISAN YANG SALAH

No. Dokumen No Revisi

Halaman 1 dari 1
/RSQ/Dir-SPO/XII/2016 00

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Koreksipenulisanyangsalahadalahperbaikkanpenulisansesuaidengankead
PENGERTIAN aan yang sebenarnyaterjadi.

1. Memberikan data yang akurat

TUJUAN 2. Melindungi dari kasus hukum

3. Terciptanya pendokumentasian yang baik
Setiap penulisan yang salah dalam dokumen harus di koreksi sesui
KEBIJAKAN
ketentuan.
1. Coret penulisan yang dianggap salah dengan menggunakan ballpoint.
2. Coretan disesuaikan dengan tinta yang digunakan dengan garis lurus,
sehingga tulisan yang salah masih bisa terbaca.
PROSEDUR
3. Berikan paraf penulis di sebelah kanan penulisan yang sudah di
coret.
4. Tuliskan penulisan yang benar di sebelah kiri paraf penulis.
Bidang Pelayanan Medis
Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT
Bidang Penunjang Medis
 SPO
KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER
INFORMASI ANTAR TENAGA KESEHATAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Transfer informasiadalahmenyampaikaninformasidari unit
pelayananke unit pelayanan yang lain di dalamRumahSakit (intra
PENGERTIAN rumahsakit)
ataumenyampaikaninformasidarisaturumahsakitkerumahsakit lain
(inter rumah sakit).
1. Memberikan informasi antar tenaga kesehatan
TUJUAN 2. Agar pelayan tranfer informasi dapat dilaksanakan secara
profesional.
Transfer informasi antar tenaga kesehatan harus dilakukan setiap
KEBIJAKAN
menerima informasi baik secara lisan maupun tertulis.
A. Transfer informasi di NS
1. Berikan informasi tentang pasien dengan menyebut nama
pasien, umur, diagnosa medik, nama DPJP, rawat hari,
permasalahan perawatan, serta tindakan yang telah dan belum
dilakukan.
2. Berikan Informasi tentang dokumentasi dengan cara membuka
dan membaca catatn medik, catatan harian perawat dan lembar
asuhan catatan harian perawat dan lembar askep.
PROSEDUR B. Transfer informasi di kamar perawatan
1. Tenaga kesehatan yang memberikan informasi membawa
status pasien berikut lembar asuhan keperawatan
2. Tenaga kesehatan memberikan informasi ke tenaga.
3. kesehatan yang lain tentang konsidi pasien.
4. Tranfer informasi harus jelas dan akurat.
5. Setiap abis memberikan informasi tenaga kesehatan harus
membubuhi tanda tangan dan nama jelas.
Bidang Pelayanan Medis
Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT
Bidang Penunjang Medis
 SPO
ANALISA GRADING RESIKO
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 3
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Analisa grading resikoadalahmatrikuntukmengidentifikasi
resikodanmenentukantingkat-tingkatan atau level dariresiko, resiko
PENGERTIAN
yang terjadipadainsidenkelselamatanpasiendan
insidenkelamatankerja di RUSD .
Sebagaipedomanlangkah-
TUJUAN langkahmelakukanidentifikasiresikoinsidenacsiden agar
dapatditentukanlevelnya.
KEBIJAKAN Padapanduankeselamatanpasienrumahsakit no SK ..

PELAKSANA : Atasan langsungdanatasan Tim KKPRS

RINCIAN LANGKAH KERJA
1. Siapkan table Matriks Grading resiko.
2. Tetapkan skorfrekuensipadakolomkirihasilanalisis grading
resiko.
3. Tetapkanskordampakpadabariskananhasil analisis.
4. Hitunghasilskordantetapkanwarnaresiko :
a. 1x1; 1x2; 2x1; 2x2; dan 3x1 adalahbiru (RisikoRendah).
PROSEDUR
b. 1x3; 2x3; 3x2; 4x1; 4x2; 5x1; 5x2; adalahrisikoHijau
(RisikoModerat)
c. 1x4; 2x4; 3x3; 4x3; 5x3; adalahkuning (Risikotinggi)
d. 1x3; 2x5; 3x4; 3x5; 4x4; 4x5; 5x4; 5x5 adalahmerah
(risikoekstrim)
5. Hasilanalisisadalah level / brand
6. Lanjutkanlangkah grading berdasarkanhasil grading risiko
Level Frekuensi Kejadian actual.
 PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
RISK MATRIX GRADING

SPO
ANALISA GRADING RESIKO

No. Dokumen No Revisi

Halaman 2 dari 3
/RSQ/Dir-SPO/XII/2016 00

Level Frekuensi Kejadian actual.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
RISK MATRIX GRADING

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang
2 Tida kbiasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Seing
Dapat terjadi dalamlebih dari
5 tahun
Dapat terjaditiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali
dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

PROSEDUR 1 Insignificant Tidakadacedera, kerugiankeuangankecil

2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugiankeuangansedang
Berkurangnyafungsimotorik / sensorik
/Psikologisatauintelektualsecarasemipermanent.
DAMPAK KLINIS/ CONSEQUENCES/
SEVERITY
/ regular / tidakberhubungandenganpenyakit
Setiapkasus yang memperpanjangperawatan.
Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik,sensorik, psikologis, intelektual),
permanen /irregular/ tidak berhubungan dengan
penyakit
Kerugiankeuanganbesar.
Kematian yang tidak berhubungan
denganperjalanan penyakit.
Kerugiankeuangansangatbesar.
 SPO
ANALISA GRADING RESIKO

No. Dokumen
No Revisi Halaman 3 dari
/RSQ/Dir-
00 3
SPO/XII/2016

Frekuensi/ Potencial Concequences

Likelihood

Insignificant Insignificant Insignificant Insignificant Insignificant

1 2 3 4 5

Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi setiap
(minggu/bulan) 5
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi setiap
(beberapa x/Thn)
4
PROSEDUR Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 tahun/ x) 3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun/ x) 2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
terjadi (>5
tahun/x) 1

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be at Board level.
againts cost of treating undertaken Director must be
the risk by senior Informed
management

UNIT 1. Bidang Pelayanan Medis

TERKAIT 2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Penunjang Medis
 SPO
KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER
INFORMASI ANTAR TENAGA KESEHATAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Pemantauanadalah proses
rutinpengumpulandanpengukurankemajuanmemantaukemajuan
PENGERTIAN yang focus pada proses dankeluaran.
Evaluasiadalahpenggunaanmetodepenelitian social untuk review
beropersisistemikmenginvestigasiefektivitas program.
1. Untuk mengetahui apakah indikator yang dibuat itu berjalan
dengan baik sebagaiman mestinya sesuai dengan yang
direncanakan, adakah hambatan yang terjadi dan bagaimana
TUJUAN
mengatasi hambatan tersebut.
2. Untuk mengendalikan dengan baik dalam seluruh proses
implementasi.
Surat penugasan oleh direktur Rumah sakit tentang penujukan
KEBIJAKAN sebagai tim Monitoring dan Evaluasi Pengukuran indikator mutu
dan keselamatan pasien.
1. Membuat jadwal monitoring indikator
2. Monitoring indikator tiap unit
PROSEDUR 3. Penyerahan laporan monitoring indikator per unit
4. Melakukan verifikasi monitoring

Bidang Pelayanan Medis

Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT
Bidang Penunjang Medis
 SPO
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang
PENGERTIAN
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Agar pendelegasian wewenang disesuaikan dengan kompetensi
petugas sehingga pelayanan dapat berjalan dengan baik sesuai
TUJUAN
dengan tata nilai,visi,misi tujuan .

Pendelegasian Wewenang Adalah proses penyerahan 3

sebagian/beberapa tugas kepada petugas lain yang disesuaikan
KEBIJAKAN
dengan kompetensi petugas untuk dilaksanakan karena alasan
tertentu
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang
disesuaikan dengan tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan
penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja
5. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik
pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi,
PROSEDUR
tindakan korektif, tindakan preventif maupun perubahan pada
sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
7. Tindak lanjut terhadap rekomendari yang dihasilkan pada
pertemuan dipantau pelaksanaannya
8. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait
diundang dalam pertemuan tinjauan manajemen
9. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan
pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya
10. Agenda pertemuan tinjauan manajemen mencakup:
 a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kepuasan pelanggan
d. Kinerja yang dihasilkan

SPO
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 1
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
e. Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
f. Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan

g. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan

penerapan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan
h. Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap
sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
PROSEDUR
11. Luaran dari pertemuan tinjauan:
a. Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas
permasalahan yang telah diidentifikasi dalam pertemuan
b. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
c. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/pengguna
d. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
e. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi
persyaratan produk/layanan/pelanggan
Tim manajemen mutu
UNIT TERKAIT
 SPO
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 5
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Dokumen yang dimaksud dalam prosedur ini adalah semua
dokumen yang terkait dengan sistem manajemen mutu yang
digunakan sebagai acuan dalam kegiatan pengendalian mutu.
1. Pengendalian Dokumen
Adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-
dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup pembuatan,
distribusi, penggunaan, perubahan dengan mengikuti
ketentuan/metode yang diatur dalam prosedur ini.
2. Dokumen Dikendalikan
Dokumen dengan status DIKENDALIKAN adalah bahwa
dokumen acuan kerja tersebut di-up-date/diperbarui secara
PENGERTIAN berkala sesuai perubahan-perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya.
3. Dokumen Tidak Dikendalikan
Dokumen dengan status TIDAK DIKENDALIKAN adalah
bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak di-up-
date/diperbarui dan karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan
kerja.
4. Dokumen Tidak Berlaku
Dokumen dengan status KADALUARSA artinya adalah bahwa
dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya
diperlakukan sebagai arsip.
5. Pedoman Mutu
 Manual Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
memuat ketentuan-ketentuan / persyaratan-persyaratan /
kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai acuan umum
dalam menjalankan semua kegiatan operasional organisasi.
6. Prosedur Kerja
Prosedur Kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas
fungsi agar dicapai sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan

SPO
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
No. Dokumen No Revisi Halaman 2 dari 5
/RSQ/Dir- 00
SPO/XII/2016
7. Program Pendukung
Program pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam
PENGERTIAN
bentuk jadwal kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk
mendukung pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Prosedur Pengendalian Dokumen ini dibuat untuk memastikan
semua dokumen yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu ISO-
TUJUAN
9001:2008 dapat dikelola dan dikendalikan secara efektif sehingga
memenuhi persyaratan standard Internasional ISO-9001:2008 .
SK
KEBIJAKAN
 1. MENETAPKAN JENIS DOKUMEN DAN REKAMAN
/MR/Pemegang Program/Koordinator Unit/ Menetapkan jenis
dokumen dan rekaman terkendali, meliputi : Manual Mutu,
Prosedur Kerja / SOP dan Formulir

2. MEMBUAT DOKUMEN DAN REKAMAN

MR/ Wakil Manajemen menetapkan sistematika pembuatan
dokumen sebagai berikut :
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja terdiri dari : Pengertian,
Tujuan, Kebijakan, Prosedur, Diagram Alir (jika diperlukan),
Unit Terkait, Referensi, Dokumen terkait, Catatan revisi/
Perubahan

PROSEDUR 3. MENGESAHAN ISI DOKUMEN & REKAMAN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan
pengesahan dari

4. MEMBERIKAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang
merupakan identitas dokumen yang berisi : Judul dokumen,
Nomor kode dokumen, Terbitan ( dua digit ), Revisi ( dua digit ),
Tanggal mulai berlaku, Halaman, Penanggungjawab ( disiapkan,
diperiksa, disahkan )

SPO
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 3 dari 5
00
SPO/XII/2016
 5. MEMBERI PENOMORAN DOKUMEN
Setelah disahkan, sekretariat ISO memberi nomor dokumen yang
terdiri dari 4 bagian:
a. Penomoran Manual mutu, prosedur kerja dan instruksi kerja
Bagian I menunjukkan jenis dokumen
MM untuk manual mutu
PK untuk prosedur kerja
FORM untuk Formulir yang digunakan

Bagian II
menunjukkan unit yang membuat dokumen menunjukkan
nomor urut penerbitan dokumen, dengan 3 digit
menunjukkan tahun penerbitan dengan 2 digit
Contoh penomoran dokumen: PK/ BPG/001/ 15
Artinya :
PK: Jenis dokumen Prosedur Kerja
BPG: BP Gigi
001 nomor urut dokumen
15 tahun 2015
PROSEDUR
b. Penomoran formulir
Contoh : FORM /BPG/ 001/ 15
Form menunjukkan jenis dokumen dan rekaman Artinya :
Jenis dokumen Formulir
BPG : BP Gigi
001 nomor urut dokumen
15 tahun 2015
6. MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSI DOKUMEN DAN
REKAMAN
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat
persetujuan dan pengesahan dari
b. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat ISO
dan MR kepada semua pihak yang berkepentingan dengan
mengisi Formulir Bukti Penerimaan Dokumen.
c. Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah
memelihara Daftar Induk Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan
Formulir yang ada pada Bagian,Sub Bag, Bidang atau Seksi
d. Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali diberi
cap TERKENDALI dengan persetujuan MR.
SPO
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 4 dari 5
00
SPO/XII/2016
 Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
7. MEREVISI DOKUMEN DAN REKAMAN
a. Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
b. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada
c. Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang
d. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap
dokumen

8. MENERBITKAN ULANG DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
a. Terjadi perubahan sistem mutu
b. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
c. Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas
d. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

PROSEDUR 9. MELAKUKAN PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN

DOKUMEN DAN REKAMAN
a. MR menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah tidak
berlaku dari peredaran dengan menggunakan formulir bukti
penarikan dokumen
b. Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik, dimusnahkan
dengan cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara
pemusnahan dokumen
c. Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang sudah ditarik
diberi cap TAK TERKENDALI , dan disimpan MR sebagai
arsip
d. Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR.

10. MELAKUKAN PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

SPO
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
 No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 4 dari 5
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
11. MELAKUKAN PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan
mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan formulir
PROSEDUR daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah
tidak digunakan, MR menarik dokumen eksternal tersebut dan
dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal

-
UNIT TERKAIT

SPO
 DESIGN/REDESIGN PROCESS SASARAN MUTU

No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 2
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Design process sasaran mutu baru adalah pengusulan rancangan
baru sasaran mutu dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.

PENGERTIAN
Redesign process sasaran mutu baru adalah rancanagan ulang
sasaran mutu dimana Rumah Sakit mengambil tindakan merancang
ulang dari sasaran mutu sebelumnya yang tidak berjalan atau tidak
mencapai target.
Sebagai kerangka acuan dalam design / redesign process sasaran
TUJUAN
mutu .
1. Pencapaian sasaran mutu dilakukan tinjauan manajerial dalam
waktu 1 bulan dan 3 bulan.
2. Target pencapaian sasaran mutu rumah sakit dari tiap unit
ditetapkan oleh direksi.
3. Pencapaian sasaran mutu dilakasanakan validasi dan analisa
data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan
KEBIJAKAN
teknologi.
4. Data sasaran mutu yang telah dievaluasi, disepakati dan
disetujui oleh pimpinan rumah sakit dikembalikan ke staf
bagian masing-masing untuk diinformasikan,
diimplementasikan, dan kemudian untuk dievaluasi kembali
setelah 3 bulan dijalankan.
A. DESIGN PROSES
1. Pimpinan unit membuat usulan sasaran mutu baru yang
kemudian diajukan ke direktur.
2. Direktur unit menyerahkan usulan sasaran mutu dengan
menggunakan lembar disposisi ke QMR (ketua komite mutu)
PROSEDUR 3. Kemudian QMR (ketua komite mutu) mengadakan rapat
tinjauan manajemen mengenai usulan sasaran mutu baru
4. Hasil rapat tinjauan management meliputi disetujui, pending,
dan ditolak.
5. Jika setuju usulan sasaran mutu baru di kembalikan ke unit
terkait untuk dilakukan pengukuran.
 SPO
DESIGN/REDESIGN PROCESS SASARAN MUTU
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 2 dari 2
00
SPO/XII/2016
6. Dan jika setelah tiga bulan pengukuran hasil masih tidak
tercapai maka target diturunkan.
7. Jika hasil tercapai, sasaran mutu ditetapkan kemudian
dilaksanakan pada masing-masing unit terkait dan dilakukan
evaluasi selama 3 bulan berikutnya.
8. Dan jika hasil evaluasi sasaran mutu tetap menunjukkan hasil
yang bagus(mencapai target), maka target ditingkatkan
kemudian dilakukan pengukuran sasaran mutu.

B. REDESIGN PROCESS
1. Sasaran mutu yang tidak tercapai dari indikator sasaran mutu
yang diusulkan sesuai dengan standar prosedur operasional
(SPO) dari unit terkait dan telah dilakuan uji coba selama 3
bulan dan telah dilakukan evaluasi akan dirancang ulang
sasaran mutu yang baru.
PROSEDUR 2. Sasaran mutu yang tidak tercapai dirancang ulang baik target
ataupun SPO-nya
3. Sasaran mutu yang telah dirancang ulang di ajukan kepada
direktur dan di tentukan target.
4. Sasaran mutu ulang yang diajukan ke direktur kemungkinan
disetujui, ditolak atau dipending.
5. Bilamana sasaran mutu ulang disetujui direktur, sasaran mutu
ulang dilakukan ujicoba selama tiga bulan.
6. Setelah tiga bulan dilakukan evaluasi data sasaran mutu ulang.
7. Jika target tercapai sasaran mutu di implementasikan secara
menyeluruh.
8. Ukur lagi selama tiga bulan berikutnya.
9. Jika tercapai dievaluasi tiga bulan berikutnya, setelah tercapai
baru dinaikkan targetnya.
10. Jika tidak tercapai di lakukan rancang ulang sasaran mutu.

UNIT TERKAIT Seluruh Unit

 SPO
UMPAN BALIK PELANGGAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 1 dari 3
00
SPO/XII/2016
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Qadr
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
30 / 12 / 2016 Dr.Ambril Nurdin
Direktur
Umpan balik pelanggan adalah segala jenis komunikasi yang
disampaikan oleh pelanggan yang berkaitan dengan peningkatan
PENGERTIAN
mutu pelayanan termasuk adanya saran maupun keluhan atau
komplain dari pelanggan.
1. memperoleh masukan tentang kelebihan dan kekurangan dalam
memberikan pelayanan;
2. dapat merespons setiap keluhan/umpan balik dari pengguna
TUJUAN
pelayanan/masyarakat.
3. dapat menggunakan hasil umpan balik pelanggan dalam
memperbaiki pelayanan dan penyelenggaraan program di .
SK
KEBIJAKAN

A. Umpan balik berupa keluhan langsung

1. Keluhan pelanggan dapat berasal dari pasien, keluarga, atau
masyarakat yang tidak puas dengan pelayanan ;
2. Petugas unit menulis uraian keluhan pelanggan yang
disampaikan secara langsung di Formulir Non Conformity
Report di ruangandan diteruskan dengan menggunakan
PROSEDUR Formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan;
3. Koordinator unit mengirimkan FormulirPermintaan
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan keManagement
Representative yang akan ditindak lanjuti kepada unit terkait;
 SPO
DESIGN/REDESIGN PROCESS SASARAN MUTU
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 2 dari 3
00
SPO/XII/2016
4. Jika penanganan keluhan tidak mampu diperbaiki oleh unit
terkait, maka MR segera melaporkan kepada .

B. Umpan balik melalui kotak saran / SMS centre / Media

Massa

1. Keluhan pelanggan yang disampaikan melalui kotak saran,

SMS, atau media massa akan didokumentasikan dan
dianalisis oleh tim survey;
2. Tim survey akan menentukan apakah perlu diterbitkan
formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
untuk diteruskan kepada Management Representative dan
unit terkait;
3. Tim survey akan menentukan apakah saran atau kritik dari
pelanggan perlu untuk dijawab di papan komunikasi
PROSEDUR pelanggan / majalah dinding;
4. Unit terkait menindaklanjuti keluhan tersebut dengan
melakukan analisis penyebab terjadinya keluhan dan
menentukan tindakan yang sesuai dalam menangani keluhan
tersebut;
5. Unit menjadi penanggung jawab tindak lanjut terhadap
keluhan tersebut bekerja sama dengan MR.
6. dibantu oleh MR mengkoordinir langsung penanganan
keluhan pasien untuk ditindaklanjuti sesuai Prosedur
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
7. Rekapan keluhan pelanggan baik secara langsung ataupun
melalui kotak survey, SMS, dan media massa akan dibahas
dalam rapat tinjauan manajemen.
 SPO
UMPAN BALIK PELANGGAN
No. Dokumen
No Revisi
/RSQ/Dir- Halaman 3 dari 3
00
SPO/XII/2016
C. Umpan Balik Pelanggan melaluikuesioner
surveiPelanggan,
1. Tim survey menentukan survei pelanggan dilakukan 6 bulan
sekali
2. Tim survey menentukan metode pengambilan sample dengan
cara acak
3. Tim survey menentukan jumlah sample sesuai dengan acuan
survey IKM.
4. Tim survey menentukan jadwal dan waktu survei selama 10
harikerja.
5. Tim melakukan survey sesuai jadwal. Survey dilakukan
kepada pelanggan yang sedang menunggu di Unit obat.
6. Pelanggan diminta mengisi quesioner sesuai dengan
PROSEDUR
Formulir Survey IKM, bila ada pertanyaan quesioner yang
kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survey.
7. Pelanggan yang tidak bisa membaca didampingi oleh
petugas survey.
8. Petugas survey mengecek isian quesioner apabila belum
lengkap meminta pelanggan untuk melengkapi.
9. Tim survey mengumpulkan quesioner yang telah terisi
10. Tim survey melakukan analisis hasil survey
11. Tim survey menyampaikan hasil survey kepada MR untuk
dilaporkan kepada
12. Hasil survey IKM menjadi bahan dalam rapat tinjauan
manajemen.

1. Tim Survey
UNIT TERKAIT 2. Sekretariat Mutu
3. Semua unit