Kamus Indikator Unit Kerja

INDIKATOR MUTU UNIT
KERJA
RSUD DR. R.M. DJOELHAM BINJAI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
rumah sakit, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya tetap sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah
ditetapkan.
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dan pemilihan indikator, kriteria serta standar yang akan digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan tersebut. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur suatu
variabel sehingga menunjukkan suatu indikasi untuk bisa melihat perubahan secara periodik.
Indikator kinerja yang ada di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai adalah indikator mutu layanan
rumah sakit dan indikator kinerja unit kerja.
Indikator kinerja unit kerja telah tertuang dalam suatu kebijakan berupa Keputusan Direktur
RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai No: UK.01.10/II/......../2014 Tanggal .......... Tentang
Kebijakan Indikator Kinerja Unit Kerja di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai. Supaya indikator
kinerja unit kerja tersebut dapat dipahami dengan mudah, maka perlu dibuat suatu panduan
yang menjelaskan tentang pelaksanaan pengukuran, monitoring dan evaluasi indikator
tersebut.
B. Maksud dan Tujuan

Penyusunan panduan indikator kinerja unit kerja ini dimaksudkan agar tersedianya panduan
bagi masing-masing unit dalam melaksanakan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggung jawaban penyelanggaraan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu
layanan rumah sakit.
Penyusunan panduan ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi

operasional, periode pengumpulan data, periode analisa, cara perhitungan, standar
pencapaian kinerja, sumber data, serta penanggung jawab untuk masing-masing indikator.
C. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan yakni:
a. UU Republik Indonesia No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Permenkes RI No 131 / Menkes / SK / II / 2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional
d. Permenkes RI No 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
e. Permenkes RI No 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
f. Keputusan Direktur RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai No: ... Tanggal .......... Tentang
Kebijakan Indikator Kinerja Unit Kerja di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai.
BAB II
DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
RSUD DR. R.M. DJOELHAM BINJAI
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB HAL

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN
A Bidang Pelayanan Medik Tersusunnya PPK dan clinical pathway di Setiap ≤ 5 PPK & CP Kabid. Pelayanan Medik
Kelompok Staf Medis (KSM) per KSM
Kepatuhan terhadap clininal pathway 5CP Kabid. Pelayanan Medik
Kepatuhan visite DPJP 100% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Darurat ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan Operasi ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan pemeriksaan radiologi ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
B Bidang Pelayanan Dekubitus ≤1,5‰ Kabid. Keperawatan
Keperawatan Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh 0% Kabid. Keperawatan
Perawat
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Kabid. Keperawatan
Angka Kejadian Cidera Akibat Restraint 0% Kabid. Keperawatan
Angka keterbatasan perawatan diri ≥30% Kabid. Keperawatan
Tingkat kepuasan pasien dan keluarga terhadap >80% Kabid. Keperawatan
pelayanan keperawatan
Angka Tatalaksana pasien nyeri ≥90% Kabid. Keperawatan
Angka kenyamanan pasien ≥90% Kabid. Keperawatan
Angka kejadian cemas <30% Kabid. Keperawatan
Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya <30% Kabid. Keperawatan
Perencanaan pasien pulang 100% Kabid. Keperawatan
C Bidang Fasilitas Medik Ketersediaan fasilitas medik >80% Kabid. Fasilitas Medik
Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC) >80% Kabid. Fasilitas Medik
D Instalasi Kebidanan & Anak Kejadian kematian ibu persalinan karena ≤1% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
perdarahan
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis ≤0,2% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gram ≥60% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Tindakan operasi di ruang Neonatal Intensif Care ˃ 80% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Unit (NICU)
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) 1,82‰ Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
pasien
Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
infeksius dan non infeksius
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
asma anak yang dirawat
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan 100% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
pertama, usia kehamilan ≥ 37 minggu, bayi tunggal,
posisi normal
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Kebidanan & Anak
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110%
E Instalasi Bedah Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Bedah
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Bedah
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Bedah
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Bedah
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Bedah
Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. Instalasi Bedah
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. Instalasi Bedah
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. Instalasi Bedah
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. Instalasi Bedah
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Bedah
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Bedah
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi 100% Ka. Instalasi Bedah
pada pasien penggantian sendi panggul (hip
arthroplasty)
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Bedah
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110%
F Instalasi Non Bedah Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Non Bedah
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. Instalasi Non Bedah
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. Instalasi Non Bedah
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. Instalasi Non Bedah
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Non Bedah
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Non Bedah
Konseling berhenti merokok pada pasien dewasa ≥80% Ka. Instalasi Non Bedah
perokok yang dirawat pneumonia
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Non Bedah
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. Instalasi Non Bedah
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. Instalasi Non Bedah
G Instalasi Gawat Darurat Angka Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam ≤ 2,5% Ka. IGD
Kejadian kematian ibu persalinan karena ≤1% Ka. IGD
perdarahan
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis ≤0,2% Ka. IGD
Emergency Response Time II ≤120 menit Ka. IGD
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. IGD
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. IGD
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. IGD
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IGD
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. IGD
dengan infark miokard akut
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IGD
Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Darurat ≥110% Ka. IGD
H Instalasi Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 45 menit Ka. IRJ
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. IRJ
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. IRJ
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. IRJ
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IRJ
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IRJ
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Ka. IRJ
I IBS & Anestesi Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. IBS & Anestesi
Penerapan keselamatan operasi 100% Ka. IBS & Anestesi
Tidak adanya kejadian salah sisi 100% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang 100% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi 100% Ka. IBS & Anestesi
Angka Pembatalan Operasi ≤1% Ka. IBS & Anestesi
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IBS & Anestesi
Kelengkapan asesmen pra anestesi 100% Ka. IBS & Anestesi
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IBS & Anestesi
Kematian di meja operasi ≤1% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Tertinggal Benda Asing Pada Ka. IBS & Anestesi
100%
Tubuh Pasien Setelah Operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Reaksi Ka. IBS & Anestesi
≤6%
Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube
Pertumbuhan Operasi ≥110% Ka. IBS & Anestesi
J Instalasi Diagnostik Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. IDT
Terpadu pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. IDT
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. IDT
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IDT
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IDT
K Instalasi Ambun Pagi Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. Instalasi Ambun Pagi
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. Instalasi Ambun Pagi
L Instalasi Rawat Intensif Dekubitus ≤1,5‰ Ka. ICU
Phlebitis ≤5% Ka. ICU
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. ICU
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. ICU
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. ICU
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) ≤5,8‰ Ka. ICU
Infeksi Aliran Darah (IAD) <1‰ Ka. ICU
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. ICU
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. ICU
telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. ICU
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. ICU
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. ICU
Kepuasan pasien ≥80% Ka. ICU
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. ICU
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. ICU
M Instalasi Pusat Jantung Dekubitus ≤1,5‰ Ka. IPJ
Phlebitis ≤5% Ka. IPJ
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. IPJ
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. IPJ
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. IPJ
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) 1,82‰ Ka. IPJ
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Ka. IPJ
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. IPJ
pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal per 100% Ka. IPJ
telepon
Penerapan keselamatan operasi 100% Ka. IPJ
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ka. IPJ
tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IPJ
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. IPJ
dengan infark miokard akut
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IPJ
Kepuasan pasien ≥80% Ka. IPJ
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. IPJ
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. IPJ
N Instalasi Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥80% Ka. Instalasi Farmasi
(fornas)
Jumlah kekosongan stok obat very essential 0% Ka. Instalasi Farmasi
Pelabelan obat high alert 100% Ka. Instalasi Farmasi
Prescribing error 0% Ka. Instalasi Farmasi
Waktu pelayanan resep obat jadi (WTOJ) ≤30 menit Ka. Instalasi Farmasi
O IPS Medik Preventive Maintenance alat medik 100% Ka. IPS Medik
Waktu tunggu menanggapi laporan kerusakan alat ≥80% Ka. IPS Medik
medik
Ketepatan waktu kalibrasi alat medik 100% Ka. IPS Medik
P Instalasi Laboratorium Waktu tunggu pelayanan laboratorium (WTPL) ≤2 jam Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Sentral Waktu tunggu pelayanan (WTP) ˂15 menit Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan mikrobiologi < 7 hari Ka. Inst. Laboratorium Sentral
(WLM)
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi klinik < 180 menit Ka. Inst. Laboratorium Sentral
(WLPK)
Waktu layanan bidang pemeriksaan imunologi (WLI) < 180 menit Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan kimia < 7 hari Ka. Inst. Laboratorium Sentral
kesehatan (WLKK)
Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium ≥110% Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium ≤1% Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Produk darah yang tidak terpakai ≤1% Ka. Inst. Laboratorium Sentral
Q Instalasi Radiologi Waktu tunggu pelayanan radiologi >70% Ka. Instalasi Radiologi
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi 100% Ka. Instalasi Radiologi
Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke < 1 Ka. Instalasi Radiologi
jam
Pertumbuhan pemeriksaan radiologi ≥110% Ka. Instalasi Radiologi
Waktu tunggu ekspertise hasil kritis CT Scan Kepala
R Instalasi Rehab Medik Angka kesalahan tindakan 0% Ka. Instalasi Rehab Medik
Pertumbuhan rehab medik ≥110% Ka. Instalasi Rehab Medik
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB HAL

KOMITE-KOMITE, SPI, dan ULP
A Komite Medik Tersusunnya PPK dan clinical pathway di setiap ≥ 5 PPK &CP Ketua Komite Medik
Kelompok Staf Medis (KSM)
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ketua Komite Medik
Persentase tenaga medik yang dikredensial dan 100% Ketua Komite Medik
rekredensial
Pelaksanaan audit medik 100% Ketua Komite Medik
B Komite Keperawatan Persentase tenaga keperawatan yang dikredensial 100% Ketua Komite keperawatan
dan rekredensial
Pelaksanaan audit keperawatan 100% Ketua Komite keperawatan
Pembinaan Disiplin dan Etika Profesi Keperawatan 100% Ketua Komite keperawatan
C Komite Etik dan Hukum Laporan sengketa etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan Hukum
Penyelesaian konflik etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan Hukum
Sosialisasi etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan Hukum
Rekomendasi etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan Hukum
D Komite PPIRS Dekubitus ≤1,5‰ Ketua Komite PPIRS
Phlebitis ≤5% Ketua Komite PPIRS
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ketua Komite PPIRS
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ketua Komite PPIRS
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ketua Komite PPIRS
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) ≤5,8‰ Ketua Komite PPIRS
Infeksi Aliran Darah (IAD) <1‰ Ketua Komite PPIRS
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100% Ketua Komite PPIRS
tangan
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi 100% Ketua Komite PPIRS
arthroplasty)
Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) ≥ 75% Ketua Komite PPIRS
Angka kejadian tertusuk benda tajam 0 Ketua Komite PPIRS
terkontaminasi (parenteral)
Angka kejadian pajanan bahan/ cairan tubuh 0 Ketua Komite PPIRS
infeksius terhadap mukosa (non parenteral)
Angka kejadian Infeksi Methicillin Resistant 0 Ketua Komite PPIRS
Staphylococcus Aureus (MRSA)
Angka kejadian Infeksi Tali Pusat Neonatus < 1% Ketua Komite PPIRS
Angka Kepatuhan Pembuangan Benda Tajam Bekas 100% Ketua Komite PPIRS
Pakai
Angka Ketepatan pemrosesan peralatan/instrument 100% Ketua Komite PPIRS
perawatan pasien
Angka Ketepatan Pemilihan Antibiotika Profilaksis 100% Ketua Komite PPIRS
Operatif/Prophylactic Antibiotic Selection (hip
arthroplasty, knee arthroplasty)
Angka Kepatuhan Pemberian Antibiotika Profilaksis 100% Ketua Komite PPIRS
Operatif/Prophylactic Antibiotic Received (hip
arthroplasty, knee arthroplasty)
Angka Kepatuhan Penghentian Pemberian 100% Ketua Komite PPIRS
Antibiotika Profilaksis setelah 24 jam Post Operatif
(hip arthroplasty, knee arthroplasty)
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ketua Komite PPIRS
E Komite Mutu dan Terkumpulnya data indikator mutu dari satuan kerja 100% Ketua KMMR
Manajemen Risiko Persentase tindak lanjut dari pelaporan insiden 100% Ketua KMMR
keselamatan pasien
F Komite K3RS Penanganan insiden tertusuk jarum infeksius 100% Ketua Komite K3RS
Insiden petugas terpapar B3 0 Ketua Komite K3RS
Insiden petugas yang mengalami kecelakaan kerja 0 Ketua Komite K3RS
G SPI Angka audit mutu ≥80% Ketua SPI
H ULP Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan ≤ 28 hari Ketua ULP
Jasa dengan Pelelangan Umum dengan
prakualifikasi, Pelelangan
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan ≤ 45 hari Ketua ULP
Jasa dengan Pelelangan Umum dan Seleksi Umum
Perorangan dengan Pascakualifikasi
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Seleksi ≤ 31 hari Ketua ULP
Sederhana dengan prakualifikasi
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang dan ≤ 20 hari Ketua ULP
Jasa dengan Pelelangan Sederhana ,Pemilihan
Langsung atau Seleksi Sederhana Perorangan
KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)
A KSM Kebidanan dan Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan Kandungan
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan 0% Ka. KSM Kebidanan dan
pertama usia kehamilan ≥ 37 minggu bayi tunggal Kandungan
posisi normal
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
B KSM Ilmu Kesehatan Anak Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien ≥75% Ka. KSM Ilmu Kesehatan Anak
anak dengan asma yang dirawat
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi 100%
pasien
Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan 100%
tangan
C KSM Penyakit Dalam Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Penyakit Dalam
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
pasien
tangan
D KSM Bedah Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Bedah
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Bedah
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Bedah
pasien
tangan
E KSM Paru Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Paru
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Paru
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Paru
Konseling berhenti merokok pada pasien dewasa 100% Ka. KSM Paru
perokok yang dirawat dengan pneumonia
pasien
tangan
F KSM Penyakit syaraf Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Penyakit syaraf
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
pasien
tangan
G KSM Kulit dan Kelamin Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Kulit dan Kelamin
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
pasien
tangan
H KSM Ilmu Penyakit Mata Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
pasien
tangan
I KSM THT Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM THT
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM THT
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM THT
pasien
tangan
J KSM Gigi dan Mulut Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
pasien
tangan
K KSM Patologi Klinik Verifikasi hasil pemeriksaan patologi klinik oleh Ka. KSM Patologi Klinik
DPJP
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi klinik < 180 menit Ka. KSM Patologi Klinik
(WLPK)
Ka. KSM Patologi Klinik
pasien
tangan
L KSM Patologi Anatomi Verifikasi hasil pemeriksaan patologi anatomi oleh Ka. KSM Patologi Anatomi
DPJP
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi Ka. KSM Patologi Anatomi
anatomi
Ka. KSM Patologi Anatomi
pasien
tangan
M KSM Mikrobiologi Verifikasi hasil pemeriksaan mikrobiologi oleh DPJP Ka. KSM Mikrobiologi
Waktu layanan bidang pemeriksaan mikrobiologi < 7 hari KSM Mikrobiologi
(WLM)
KSM Mikrobiologi
pasien
tangan
N KSM Forensik Ka. KSM Forensik
Ka. KSM Forensik
Ka. KSM Forensik
pasien
tangan
O KSM Jiwa Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Jiwa
pasien
tangan
P KSM Ilmu Penyakit Jantung Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah dan Pembuluh Darah
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Jantung
dengan infark miokard akut dan Pembuluh Darah
pasien
tangan
Q KSM Orthopedi Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Orthopedi
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Orthopedi
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Orthopedi
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum insisi 100% Ka. KSM Orthopedi
arthroplasty)
pasien
tangan
R KSM Bedah Syaraf Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Bedah Syaraf
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
pasien
tangan
pasien
tangan
S KSM Medik Dasar Ka. KSM Medik Dasar
Ka. KSM Medik Dasar
Ka. KSM Medik Dasar
pasien
tangan
T KSM Urologi Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Urologi
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Urologi
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Urologi
pasien
tangan
U KSM Anestesi Kepatuhan visite pra anestesi 100% Ka. KSM Anestesi
Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi ≤6% Ka. KSM Anestesi
dan salah penempatan endotracheal tube
pasien
tangan
V KSM Radiologi Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke < 1 >70% Ka. KSM Radiologi
jam
Waktu tunggu ekspertise hasil CT Scan kepala kritis Ka. KSM Radiologi
pasien
tangan
W KSM Mata Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥5 PPK&CP Ka. KSM Mata
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Mata
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Mata
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan tangan 100%
BAB
KAMUS INDIKATOR
Penjelasan untuk masing – masing indikator tersebut adalah sebagai berikut:

1. Tersusunnya PPK di Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
Judul Tersusunnya PPK di setiap KSM
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tersedianya acuan bagi tenaga medis tentang tata laksana
Tujuan
penyakit atau kondisi klinis yang spesifik
Pedoman Praktek Klinik (PPK) adalah pernyataan yang dibuat
secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah untuk
Definisi
membantu dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya
Operasional
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik
yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat.
Frekuensi
Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah KSM yang telah menyusun PPK
Denominator Jumlah KSM yang ada
Sumber data Laporan KSM
Standar 100%
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medik
2. Pelaporan Indikator Mutu Keperawatan

Judul Pelaporan indikator mutu keperawatan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Pelaporan indikator mutu keperawatan meliputi pelaporan tentang
Definisi
tiga belas indikator mutu keperawatan yang dibuat oleh Ka. SPF
Operasional
setiap bulan
Frekuensi
Data
Periode Analisa Satu bulan
Jumlah laporan Ka. SPF tentang tiga belas indikator mutu
Numerator
keperawatan
Denominator Jumlah seluruh Ka. SPF
Sumber data Laporan Ka. SPF
Standar 100%
PIC Ka. Bidang Pelayanan Keperawatan
3. Ketersediaan Fasilitas Medis di Rumah Sakit

Judul Ketersediaan fasilitas medis di rumah sakit
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan
Tujuan
pelayanan kepada pasien
Definisi Fasilitas medis adalah mesin dan peralatan yang harus tersedia
Operasional untuk pelayanan medis pasien sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah fasilitas medis yang tersedia di rumah sakit
Jumlah fasilitas medis yang seharusnya ada sesuai dengan kelas
Denominator
rumah sakit
Sumber data Invetaris fasilitas medis
Standar 100%
PIC Ka. Bidang Fasilitas Pelayanan Medik
1. Angka Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam
Judul Angka Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8
Operasional jam sejak pasien datang
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan
Data
Jumlah Pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak
Numerator
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani digawat darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 2%
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat
2. Emergency Response Time II

Judul Emergency Response Time II
Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang cepat,
Tujuan
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Emergency Response Time II adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito. Pengumpulan
data dilakukan dengan survey observasi langsung sejak pasien
diputuskan operasi sampai dengan pasien masuk ruang operasi
Frekuensi
Data
Jumlah waktu yang diperlukan pasien untuk mendapatkan
Numerator
tindakan operasi cito
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi
Sumber data Hasil survey emergency response time II
Standar <120 menit
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
Tujuan
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
Sumber data Survei pasien rawat jalan
Standar ≤ 45 menit
PIC Ka. Instalasi Rawat Jalan
4. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien

Judul Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien
Diterapkannya identifikasi pasien mencerminkan
terselenggaranya pelayanan pasien yang aman dan efektif bagi
Tujuan
pasien dalam upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien
(SKP 1)
Definisi Kepatuhan petugas melaksanakan identifikasi pasien adalah
pelaksanaan identifikasi pasien yang dilakukan oleh perawat saat:
Operasional
 Sebelum memberikan obat
 Sebelum memberikan darah atau produk darah
 Sebelum mengambil sampel darah
 Sebelum mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
 Sebelum melakukan tindakan atau prosedur
 Sebelum melaksanakan transfer pasien
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah petugas yang melaksanakan identifikasi pasien
Denominator Jumlah seluruh kesempatan
Sumber data Hasil survey kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi
pasien
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat, Ka. Instalasi Rawat Jalan
5. Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal per telepon

Judul Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal per telepon
Diterapkannya Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK) mencerminkan
terselenggaranya pelayanan pasien yang aman dan efektif bagi
Tujuan
pasien dalam upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien
(SKP 2)
Definisi Kepatuhan petugas melakukan TBaK saat menerima instruksi
Operasional verbal per telepon adalah pelaksanaan menuliskan, membacakan
kembali, dan meminta konfirmasi yang dilakukan oleh perawat
saat menerima instruksi verbal per telepon. Konfirmasi dibuktikan
dengan tanda tangan di stempel konfirmasi maksimal 24 jam
setelah instruksi diberikan.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah petugas yang melaksanakan TBak
Jumlah seluruh petugas yang menerima instruksi verbal per
Denominator
telepon
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
6. Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan
Judul Kepatuhan petugas dalam penerapan kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan indikator yang sangat penting
Tujuan untuk mencegah penyebaran kuman pathogen dan kuman
resisten antibiotik di tatanan pelayanan kesehatan.
Definisi Persentase Jumlah Petugas yang patuh melakukan kebersihan
Operasional tangan pada 5 momen kebersihan tangan menggunakan tehnik 6
langkah kebersihan tangan secara benar.
Frekuensi
Data
Jumlah pelaksanaan kebersihan tangan yang benar saat 5
Numerator
moment
Jumlah seluruh peluang/kesempatan yang mengharuskan untuk
Denominator
melakukan kebersihan tangan
Sumber data Hasil survey penerapan kebersihan tangan
Standar 100%
7. Persentase kejadian pasien jatuh

Judul Persentase kejadian pasien jatuh
Tidak adanya pasien jatuh mencerminkan terselenggaranya
Tujuan pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
pemenuhan sasaran keselamatan pasien (SKP 6)
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien
Operasional jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan di rumah sakit, baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien berisiko jatuh
Sumber data Catatan data, Rekam medik
Standar 0%
8. Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius

Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non
Judul infeksius
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non
infeksius menggambarkan budaya keselamatan kerja sehingga
Tujuan
akan mengurangi kemungkinan terjadinya penularan penyakit
infeksi melalui sampah infeksius.
Definisi Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non
Operasional infeksius adalah kepatuhan petugas dalam memilah sampah
infeksius dan non infeksius sebelun dibuang ketempat sampah
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah petugas yang patuh memilah sampah sebelum dibuang
Denominator Jumlah semua petugas
Sumber data Hasil survey kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius
dan non infeksius
Standar 100%
1. Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Terselenggaranya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat
Definisi
jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
Operasional
klasifikasi rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jenis – jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai dengan
Denominator
kelas RS
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No 340/2010)
PIC Ka. Instalasi BHC
2. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
kompeten
Klinik Spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit
Definisi yang dilayani oleh dokter spesialis. (Untuk rumah sakit pendidikan
Operasional dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan Clinical privilege
yang diberikan)
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang dilayani
Numerator
oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik
Denominator
spesialis
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam buka pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan
setiap rumah sakit
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
Definisi
jalan oleh tenaga spesialis jam buka antara pukul 08.00 – 13. 00
Operasional
setiap hari kerja kecuali jum’at pukul 08.00 – 11. 00
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100%
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
Sumber data Survei pasien rawat jalan
Standar ≤60 menit
5. Pertumbuhan Rata-Rata Kunjungan Rawat Jalan

Judul Pertumbuhan Rata-Rata Kunjungan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Rata-rata kunjungan rawat jalan adalah jumlah kunjungan pasien
Definisi
rawat jalan dibagi dengan jumlah hari kerja sesuai dengan hari
Operasional
kerja di masing-masing rumah sakit.
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Rata-rata kunjungan rawat jalan / hari pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Rata-rata kunjungan rawat jalan / hari pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
6. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat inap
Definisi
oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
Operasional
dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis – jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang
Numerator
tersedia di rumah sakit
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya
Denominator
ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
PIC Ka. Instalasi BHC, Ka. Instalasi Rawat Intensif
7. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Judul Pemberi pelayanan di rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
Operasional yang kompeten (Minimal D3)
Frekuensi
Pengumpulan Enam bulan
Data
Periode Analisa Enam bulan
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di
Numerator
ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
Denominator
inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
8. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang di pasang pada tempat tidur
Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi
Data
Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di
Denominator
rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
9. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul Kamar mandi dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar
Definisi
mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar
Operasional
mandi
Frekuensi
Data
Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang
Denominator
ada di rumah sakit
Standar 100%
10. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
Tujuan
menjamin kesinambungan pelayanan
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Definisi
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
Operasional
kebutuhan pasien
Frekuensi
Data
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
Numerator
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 100%
11. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
Tujuan
waktu pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
Definisi hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
Operasional yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi
Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
Numerator
14. 00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
12. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
Definisi
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (Kalor), kemerahan
Operasional
(rubor), pengerasan (dolor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 X 24 jam
Frekuensi
Data
Periode Analisa Tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
Standar ≤1,5%
13. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
Definisi
diperoleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
Operasional
phlbitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
14. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
15. Pasien Rawat Inap Tuberculosis Yang Ditandatangani Dengan Strategi DOTS
Pasien rawat inap tuberculosis yang ditandatangani dengan
Judul
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis
Tujuan
dengan strategi DOTS
Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
Definisi
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
Operasional
panduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi
Pengumpulan Tiap tiga bulan
Data
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
Numerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
Denominator
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
16. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Judul Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
Tujuan
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi
Tidak ada
Operasional
Frekuensi
Data
Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan lengkap
Numerator
dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Sumber data Rekam Medik pasien
Standar ≥60%
17. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien
Definisi
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
Operasional
dokter
Frekuensi
Data
Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
18. Kematian Pasien >48 Jam

Judul Kematian Pasien >48 Jam
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang
Tujuan
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
Operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi
Data
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 jam dalam satu
Numerator
bulan
Standar ≤24 / 1000 (internasional) atau ≤25 / 1000 (indonesia)
19. Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap

Judul Pertumbuhan hari perawatan rawat inap
Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu
Tujuan
Definisi Hari perawatan adalah jumlah pasien dalam perawatan di
Operasional ruangan dalam satu hari (24 jam)
Frekuensi
Pengumpulan Setiap bulan
Data
Jumlah hari perawatan pasien rawat inap pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Jumlah hari perawatan pasien rawat inap pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
20. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Definisi
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
Operasional
operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
Numerator
seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤2 hari
21. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500
Operasional gr
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Intensif
22. Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia

Judul Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi
Tujuan
baru lahir dengan asfiksia
Definisi Bayi baru lahir asfiksia adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas
Operasional secara spontan dan teratur
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Intensif
23. Pemberi Pelayanan Intesif

Judul Pemberi pelayanan intesif
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan intensif
Pemberi pelayanan intesif adalah dokter spesialis, dokter umum
Definisi
dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang
Operasional
dipersyaratkan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Unit pelayanan intesif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
24. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU
Tujuan
pelayanan ICU
Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah raung, mesin,
Definisi
dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intesif baik
Operasional
sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intesif
Denominator 1
Sumber data Inventaris ICU
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
25. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring dan Ventilator

Judul Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator
Tujuan
pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intesif adalah tempat tidur yang dapat diubah
Operasional posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator
Frekuensi
Data
Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan perlatan monitoring
Numerator
dan ventilator
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
Sumber data Inventaris ICU
26. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intesif
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
Operasional ketentuan 6 langkah cuci tangan
Frekuensi
Data
Jumlah perawat yang di amati dan mematuhi prosedur Hand
Numerator
Hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang di amati
Sumber data Survei
Standar 100%
27. Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU

Judul Kejadian infeksi nosokomial di ruang ICU
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang di alami oleh pasien yang
Definisi
di peroleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi dekubitis,
Operasional
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka opeasi
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nonokomial dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Sumber data Survei, laporan infeksi nosolomial
Standar ≤9%
28. Rata – Rata Pasien Yang Kembali ke Perawatan Intesif Dengan Kasus Yang Sama
<72 Jam
Rata – rata pasien yang kembali ke perawatan intesif dengan
Judul
kasus yang sama <72 jam
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intesif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intesif dari ruang rawat inap dengan
Operasional kasus yang sama dalam waktu <72 jam
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intesif dengan kasus
Numerator
yang sama <72 Jam dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif dalam
Denominator
periode yang sama
Standar ≤3%
29. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan oleh dokter, perawat, dan kondisi ruangan
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90%
30. Waktu Tunggu Sampai Pasien Mendapat Pelayanan di Ruang Intensif <10 Menit
Waktu tunggu sampai pasien mendapat pelayanan di ruang
Judul
intensif <10 menit
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
Definisi Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang dibutuhkan pasien
Operasional mulai dari masuk ruang intensif sampai mendapat pelayanan
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan di ruang intensif <10
Numerator
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang intensif
Sumber data Survei
Standar ≥90%
31. Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

Judul Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas, Efisiensi
Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam menjaga
Tujuan
kesalamatan pasien
Gelang identitas pasien merupakan gelang yang dipasang pada
pasien yang berisi informasi tentang tiga identitas pasien, yaitu
Definisi
terdiri dari nama yang terdiri dari dua kata, nomor medical record,
Operasional
dan data kelahiran berupa tanggal, bulan dan tahun lahir serta
sesuai warna (pink untuk wanita dan biru untuk pria).
Frekuensi
Data
Jumlah pasien dalam 1 bulan yang telah dipasang gelang
Numerator
identitas sesuai ketentuan.
Jumlah pasien dalam 1 bulan yang seharusnya dipasang gelang
Denominator
identitas
Sumber data Survei
Standar 100%
32. Infeksi Aliran Darah (IAD)

Judul Infeksi Aliran Darah (IAD)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Infeksi Aliran Darah (IAD) adalah infeksi akibat pemasangan
kateter intra vena >48 jam terpasang kateter intra vena
Kriteria :
a. Kriteria 1: terdapat patogen dari satu atau lebih kultur darah
dan patogen tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di
tempat lain.
b. Kriteria 2: terdapat setidaknya satu tanda dan gejala sbb:
demam (>38°C), menggigil, atau hipotensi dan setidaknya
satu dari berikut:
 Kontaminan kulit umum (misal: Diphtheroids, Bacillus sp,
Definisi
Propionibacterium sp, Coagulase Negative
Operasional
Staphylococcus aureus, atau micrococci) terkultur dari dua
atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu yang
berbeda
 Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan line intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik yang sesuai. Tes antigen
darah positif (misal: Hemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, atau grup B
Streptococcus)
 Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium tidak
berkaitan dengan infeksi di tempat lain.
c. Kriteria 3: pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu

tanda dan gejala berikut: demam (>38°C), hipotermi (<37°C),
apneu, atau bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:
 Kontaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih kultur
darah yang diambil pada waktu yang berbeda
kultur darah pasien dengan kateter intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik yang sesuai.
Tes antigen darah positif dan tanda serta gejala dengan hasil
positif laboratorium tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lain.
Inklusi: Semua pasien yang terpasang kateter intravena
Eksklusi: Pasien yang terpasang kateter intravena kurang dari 48
jam
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)
Denominator Jumlah hari terpasang central venous line
Standar <3,5%
BAB V
INDIKATOR KINERJA INSTALASI BEDAH SENTRAL
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Bedah Sentral adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Ketersediaan Tim Operator
rumah sakit
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Ruang Operasi
rumah sakit
3 Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif 100%
4 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi 100%
5 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang 100%
6 Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi 100%
Tidak Adanya Kejadian Tertinggal Benda Asing Pada Tubuh Pasien
7 100%
Setelah Operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Reaksi Anestesi Reaksi
8 ≤6%
Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube
9 Kejadian Kematian di Meja Operasi ≤1%
10 Kepuasan Pelanggan ≥90%
Ketepatan Waktu Mulai Operasi Sampai Dengan Premedikasi
11 ≥90%
Anastesi
12 Pertumbuhan Operasi ≥110%
13 Angka Pembatalan Operasi ≤1%
14 Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) 100%

1. Ketersedian Tim Operator
Judul Ketersedian tim operator
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah
Tujuan
sentral
Definisi Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan
Operasional pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit
baik cito maupun elektibilitas yang terdiri dari dokter spesialis,
perawat, dan petugas instrumen sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan
(beban kerja)
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
2. Ketersedian Fasilitas dan Peralatan Ruang Operasi

Judul Ketersedian fasilitas dan peralatan ruang operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan
pelayanan bedah sentral
Definisi Fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
Operasional bedah sentral
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah sentral
Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada sesuai kelas rumah
Denominator
sakit
Sumber data Inventaris Instalasi bedah sentral
3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif

Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai
Tujuan
dengan kelas dan unggulan rumah sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor yang
Operasional dilaksanakan di instalasi bedah sentral
Frekuensi
Data
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat dilakukan sesuai
Denominator
kelas RS
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%
4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
Definisi dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
Operasional dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi
Pengumpulan Satu bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan dikurangi
Numerator
jumlah pasien salah sisi dalam waktu satu bulan
Sumber data Rekam Medik, Laporan keselamtan pasien
Standar 100%
5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan dikurangi
Numerator
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100%
6. Tidak Adanya Kejadian Salah Tidakan Pada Operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tidakan pada operasi
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasional adalah kejadian pasien
Definisi
mngalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
Operasional
direncanakan
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100%
7. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
Judul
pasien setelah operasi
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
Tujuan
melaksanakan tindakan operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Definisi
benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
Operasional
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
Numerator pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100%
8. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan

Endotracheal Tube
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah
Judul
penempatan endotracheal tube
Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
Tujuan
pasien selama proses pembedahan berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
Definisi
sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis,
Operasional
reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu
Numerator
bulan
Standar ≤6%
9. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
Tujuan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Definisi
meja operasi pada saat operasi berlangsung yang di akibatkan
Operasional
oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
Denominator
bulan
Standar ≤1%

Tergambarkannya persepsi pelanggan tehadap mutu pelayanan
Tujuan
instalasi bedah sentral
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi
terhadap pelayanan instalasi bedah sentral yang diberikan oleh
Operasional
dokter, perawat
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
Numerator
survei (dalan persen)
Sumber data Survei
Standar ≥90%
11. Ketepatan Waktu Mulai Operasi Sampai Dengan Premedikasi Anestesi

Ketepatan waktu mulai operasi sampai dengan premedikasi
Judul
anestesi
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas
Ketepatan waktu yang dimaksud adalah waktu mulai operasi I
Definisi
sampai dengan premedikasi anestesi sesuai dengan jadwal waktu
Operasional
operasi yang ditetapkan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
Sumber data Buku penjadwalan operasi, form rekapitulasi
Standar ≥90%
12. Pertumbuhan Operasi

Judul Pertumbuhan operasi
Terselenggaranya pelayanan operasi yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan pelanggan
Rata-rata operasi per hari adalah jumlah tindakan bedah mayor
Definisi
dan minor dibagi dengan jumlah hari kerja di Instalasi Bedah
Operasional
Sentral.
Frekuensi
Data
Numerator Rata-rata operasi/hari pada bulan ini (tahun berjalan)
Denominator Rata-rata operasi/hari pada bulan yang sama tahun lalu
Standar ≥110%
13. Angka Pembatalan Operasi

Judul Angka pembatalan operasi
Tujuan Menggambarkan efektivitas pelayanan
Angka pembatalan operasi dihitung berdasarkan persentase dari
Definisi jumlah pembatalan operasi elektif yang sudah dijadwallkan di
Operasional kamar operasi dibandingkan dengan jumlah pasien yang telah
direncanakan operasi dan telah dijadwalkan di kamar operasi.
Frekuensi
Data
Jumlah pembatalan operasi elektif yang sudah dijadwallkan di
Numerator
kamar operasi
Jumlah pasien yang telah direncanakan operasi dan telah
Denominator
dijadwalkan di kamar operasi
Sumber data Buku penjadwalan operasi, form rekapitulasi
Standar ≤1%
14. Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Judul Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Penerapan ceklis keselamatan operasi atau tindakan invasif
adalah pengisian ceklis keselamatan operasi pada form yang
dilakukan oleh petugas meliputi tahapan Time-in, tahapan Sign-in
(dilakukan sebelum induksi anastesi minimal dilakukan oleh
Definisi
perawat dan dokter anastesi), tahapan Time-out (dilakukan
Operasional
sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan
operator), dan tahapan Sign-out (dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi / OK, diisi oleh perawat, dokter
anastesi, dan operator)
Frekuensi
Data
Jumlah pasien pembedahan di OK yang ceklis keselamatan
pasien telah diisi lengkap sesuai tahapan oleh petugas tertentu
Numerator
disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian pada bulan
berjalan
Denominator Jumlah pasien pembedahan di OK pada bulan berjalan
Sumber data Catatan data
Standar 100%
BAB VI
INDIKATOR KINERJA INSTALASI HEMODIALISIS
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Hemodialisis adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
1 Pemberi Pelayanan Hemodialisis Yang Bersertifikat 100%
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Hemodialisis
rumah sakit
4 Pertumbuhan Pelayanan Hemodialisis ≥110%

1. Pemberi Pelayanan Hemodialisis Yang Bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan hemodialisis yang bersertifikat
Tersedianya pelayanan hemodialisis oleh tenaga yang kompeten
Tujuan
dalam bidang hemodialisis
Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan hemodialisis
Definisi
yang sudah memiliki sertifikat pelatihan perawatan intensif ginjal –
Operasional
dialisis – hipertensi yang masih berlaku
Frekuensi
Data
Jumlah tenaga yang bersetifikat pelatihan perawatan intensif
Numerator
ginjal – dialisis – hipertensi yang masih berlaku
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan hemodialisis
Sumber data Data kepegawaian
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Hemodialisis
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Hemodialisis

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan hemodialisis
Tujuan
pelayanan hemodialisis
Definisi Fasilitas dan peralatan hemodialisis adalah ruang, mesin, dan
Operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan hemodialisis
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan
Numerator
hemodialisis
Denominator 1
Sumber data Invetaris instalasi hemodialisis
Operasional terhadap pelayanan hemodialisis
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar ≥90%
4. Pertumbuhan Pelayanan Hemodialisis

Judul Pertumbuhan pelayanan hemodialisis
Tujuan
Rata-rata pelayanan hemodialisis per hari adalah jumlah
Definisi
pelayanan hemodialisis dibagi dengan jumlah hari kerja di
Operasional
Instalasi Hemodialisis
Frekuensi
Data
Rata-rata pelayanan hemodialisis / hari pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Rata-rata pelayanan hemodialisis / hari pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
BAB VII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI RAWAT INAP A, B, C, D, E, F, G
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Rawat Inap A, B, C, D, E, F,
dan G adalah sebagai berikut:
No Indikator Target Penanggung Jawab
1 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
2 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
3 Tempat Tidur Dengan Pengaman 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
4 Kamar Mandi Dengan Pengaman 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat
5 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Inap
6 Jam Visite Dokter Spesialis 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
7 Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
8 Angka Kejadian Infeksi Nosokomial ≤9% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
9 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh 100% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Pasien Rawat Inap Tuberculosis Yang
Ditandatangani Dengan Strategi DOTS
Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah
11 ≥60% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Sakit
Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan
12 ≤5% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Sembuh
13 Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
14 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap ≥90% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
15 Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
16 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤2 hari Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Kemampuan Menangani BBLR 1500 -
17 100% Ka. IRNA A
2500 Gr
Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir
18 100% Ka. IRNA A
Dengan Asfiksia
19 Pemberi pelayanan persalinan normal 100% Ka. IRNA B
Pemberi pelayanan persalinan dengan
20 Tersedia Ka. IRNA B
penyulit
Pemberi pelayanan persalinan dengan
21 100% Ka. IRNA B
tindakan operasi
Pertolongan persalinan melalui seksio
22 ≤20% Ka. IRNA B,F,G
cesaria
Pelayanan kontrasepsi mantap yang
23 100% Ka. IRNA B
dilakukan oleh tenaga kompeten
Pelayanan konseling pada akseptor
24 100% Ka. IRNA B
kontrasepsi mantap
 Pendarahan
≤1%
 Preeklampsi
25 Kejadian kematian ibu karena persalinan Ka. IRNA B
a ≤30%
 Sepsis
≤0,2%
Response Time pasien baru dirawat inap
26 utama oleh dokter jaga rawat inap ≥80% Ka. IRNA F,G
(umum) yang merawat ≤30 menit
27 Angka kematian ibu di rumah sakit ≤1% Ka. IRNA B
28 Bed Occupancy Rate (BOR) 70 - 79 Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
29 Length of Stay (LOS) ≤9 hari Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G
Pemasangan Gelang Identitas Pasien
Rawat Inap
31 Infeksi Aliran Darah (IAD) <3,5% Ka. IRNA A,B,C,D,E,F,G

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan rawat inap
Definisi
oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
Operasional
dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis – jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang
Numerator
tersedia di rumah sakit
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya
Denominator
ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap A, B, C, D, E, F, G
2. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Judul Pemberi pelayanan di rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
Operasional yang kompeten (Minimal D3)
Frekuensi
Data
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di
Numerator
ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
Denominator
inap
Standar 100%
3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang di pasang pada tempat tidur
Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi
Data
Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di
Denominator
rumah sakit
Standar 100%
4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul Kamar mandi dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar
Definisi
mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar
Operasional
mandi
Frekuensi
Data
Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang
Denominator
ada di rumah sakit
Standar 100%
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
Tujuan
menjamin kesinambungan pelayanan
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Definisi
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
Operasional
kebutuhan pasien
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Standar 100%

Tujuan
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar 100%
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator
bulan
Standar ≤1,5%
8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
Definisi
diperoleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
Operasional
phlbitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100%
10. Pasien Rawat Inap Tuberculosis Yang Ditandatangani Dengan Strategi DOTS
Pasien rawat inap tuberculosis yang ditandatangani dengan
Judul
strategi DOTS
Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis
Tujuan
Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
Definisi tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
Operasional pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
panduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi
Pengumpulan Tiap tiga bulan
Data
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
Numerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
Denominator
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
11. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
Tujuan
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi
Tidak ada
Operasional
Frekuensi
Data
Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan lengkap
Numerator
dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Standar ≥60%
12. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien
Definisi
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
Operasional
dokter
Frekuensi
Data
Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
13. Kematian Pasien >48 Jam

Judul Kematian Pasien >48 Jam
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang
Tujuan
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
Operasional periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi
Data
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 jam dalam satu
Numerator
bulan
Standar ≤24 / 1000 (internasional) atau ≤25 / 1000 (indonesia)
14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap
Definisi
terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, perawat, dan kondisi
Operasional
ruangan
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar ≥90%
15. Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap
Judul Pertumbuhan hari perawatan rawat inap
Tujuan
Definisi Hari perawatan adalah jumlah pasien dalam perawatan di
Operasional ruangan dalam satu hari (24 jam)
Frekuensi
Data
Jumlah hari perawatan pasien rawat inap pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Jumlah hari perawatan pasien rawat inap pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%

Definisi
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator
Standar ≤2 hari
17. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500
Operasional gr
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap A
18. Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia

Judul Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi
Tujuan
baru lahir dengan asfiksia
Definisi Bayi baru lahir asfiksia adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas
Operasional secara spontan dan teratur
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap A
19. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp OG
Operasional dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
Data
Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi menolong
Numerator
persalinan
Jumlah seluruh dokter dan bidan yang memberikan pertolongan
Denominator
persalinan normal
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap B
20. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga
Tujuan
yang kompeten
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim ponek
yang terdiri dari dokter Sp OG dengan dokter umum, dokter SpA,
bidan dan perawat yang terlatih. Penyulit dalam persalinan antara
Definisi
lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin,
Operasional
berat badan janin diperkirakan kurang dari 25000 gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia
berat, tali pusat menumbung
Frekuensi
Data
Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, dokter SpA, bidan
Numerator
dan perawat terlatih
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, Rekam Medik, SMF kebidanan
Standar Tersedia
21. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
Tujuan
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
Operasional dokter Sp OG, dokter SpA, dokter SpAN
Frekuensi
Data
Jenis dokter yang memberikan pelayanan dengan tindakan
Numerator
operasi
Denominator Tim yang terdiri dari dokter SpOG, dokter SpA, dokter SpAN
Sumber data Kepegawaian, Rekam Medik, SMF kebidanan
Standar 100%
22. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
Tujuan
dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi
Data
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria pada pasien yang
Numerator
pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan
Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan
Denominator
antenatalnya di rumah sakit dalam periode yang sama
Standar ≤20%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap B, F, G
23. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Olah Tenaga Kompeten
Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan olah tenaga
Judul
kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
Tujuan
mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi, tenaga
Definisi yang kompeten adalah dokter spesialis kebidanan dan
Operasional kandungan, dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dokter
spesialis bedah, dan dokter umum yang terlatih
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif peserta KB Kontrasepsi mantap yang ditangani
Numerator
oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
24. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
Tujuan
mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling
Operasional dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif peserta KB Kontrasepsi mantap yang mendapat
Numerator
konseling oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
25. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
kasus persalinan
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan,
eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas, preeklampsia dan eklampsia
mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, preeklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
Definisi  Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Operasional  Proteinuria >5 gr / jam 3+/4+ pada pemerikasaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang adn atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong
Frekuensi
Data
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
Numerator
preeklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Jumlah pasien – pasien persalinan dengan pendarahan,
Denominator
preeklampsia / eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam Medik Rumah Sakit
Standar Pendarahan ≤1%, Preeklampsia ≤30%, Sepsis ≤0, 2%
26. Respon Time Pasien Baru Dirawat Inap Utama Oleh Dokter Jaga Rawat Inap
(Umum) Yang Merawat ≤30 Menit
Respon time pasien baru di rawat inap utama oleh dokter jaga
Judul
rawat inap (umum) yang merawat ≤30 menit
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Respon time pasien baru adalah jangka waktu yang diperlukan
Definisi
untuk memberikan pelayanan pada pasien rawat inap sampai
Operasional
diperiksa oleh dokter yang merawat.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien baru di rawat inap utama yang mendapat
Numerator
pemeriksaan oleh dokter umum ≤30 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien baru di rawat inap utama
Sumber data Survei
Standar ≥80%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap F, G
27. Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit
Judul Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
kasus kehamilan, persalinan, dan nifas
Angka kematian ibu di rumah sakit adalah jumlah kematian ibu
Definisi terkait proses kehamilan, persalinan dan nifas yang dilayani di
Operasional rumah sakit, dibandingkan dengan jumlah ibu yang dilayani dalam
proses kehamilan, persalinan dan nifas dalam periode yang sama.
Frekuensi
Data
Jumlah ibu meninggal dalam proses kehamilan, persalinan dan
Numerator
nifas
Jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan, persalinan dan
Denominator
nifas
Standar ≤1%
28. Bed Occupancy Rate (BOR)

Judul Bed Occupancy Rate
Memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan dari
Tujuan
tempat tidur rumah sakit
BOR adalah total hari perawatan dibagi jumlah hari pelayanan
Definisi
dikali jumlah tempat tidur. BOR merupakan persentase
Operasional
pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah hari perawatan
Denominator Jumlah hari x tempat tidur
Standar 70 – 79
29. Length of Stay (LOS)

Judul Length of Stay (LOS)
Memberikan gambaran tingkat efisiensi juga dapat memberikan
Tujuan gambaran mutu pelayanan apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu
Definisi Rata-rata Length of Stay (LOS) merupakan rata-rata lama
Operasional rawatan pasien
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah hari perawatan pasien keluar (hidup dan meninggal)
Denominator Jumlah pasien keluar (hidup dan meninggal)
Standar ≤9 hari
30. Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

Judul Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam menjaga
Tujuan
kesalamatan pasien
Gelang identitas pasien merupakan gelang yang dipasang pada
pasien yang berisi informasi tentang tiga identitas pasien, yaitu
Definisi
terdiri dari nama yang terdiri dari dua kata, nomor medical record,
Operasional
dan data kelahiran berupa tanggal, bulan dan tahun lahir serta
sesuai warna (pink untuk wanita dan biru untuk pria).
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Jumlah pasien dalam 1 bulan yang telah dipasang gelang
Numerator
identitas sesuai ketentuan.
Jumlah pasien dalam 1 bulan yang seharusnya dipasang gelang
Denominator
identitas
Sumber data Survei
Standar 100%

Kriteria :
tempat lain.
satu dari berikut:
Definisi
Operasional
berbeda
Streptococcus)
Eksklusi: Pasien terpasang kateter intravena kurang dari 48 jam
Frekuensi
Data
Standar <3,5%
BAB VIII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI REKAM MEDIK
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Rekam Medik adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Pemberi Pelayanan Rekam Medik
rumah sakit
2 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan ≤10 menit
3 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap ≤15 menit
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
4 100%
Pelayanan
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
5 100%
Yang Jelas
7 Pengembalian Rekam Medik >80%
8 Ketepatan Waktu Pengumpulan RL 5 ke KEMENKES RI 100%
Tersedianya Gambaran Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
9 100%
Untuk 10 Penyakit Terbanyak di Rumah Sakit

1. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambugan pelayanan
Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam
Tujuan
medik di rumah sakit
Pemberi pelayanan rekam medik adalah tenaga yang mempunyai
Definisi
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas
Operasional
rumah sakit untuk pelayanan rekam medik
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medik
rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
PIC Ka. Instalasi Rekam Medik
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
Definisi
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
Operasional
pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan / ditemukan
oleh petugas
Frekuensi
Data
Periode Analisa Tiap bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat
Numerator
jalan yang di amati
Total sampel penyediaan rekam medik yang di amati (N tidak
Denominator
kurang dari 100)
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru / di ruang rekam medik untuk pasien lama
Standar ≤10 Menit
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medik
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
Definisi
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
Operasional
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap yang
Numerator
di amati
Denominator Total penyediaan rekam medik rawat inap yang di amati
Sumber data Hasil survei
Standar ≤15 Menit
4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤24 jam setelah selesai
Definisi
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
Operasional
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi
Data
Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan yang di isi
Numerator
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi
Judul
yang jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
Tujuan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang akan dilakukan
Informed Concent adalah persetujuan yang di berikan pasien /
Definisi
keluaraga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
Operasional
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang
Numerator mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
Judul Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam
Tujuan
medik
Operasional terhadap pelayanan rekam medik
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar ≥80%
7. Pengembalian Rekam Medik

Judul Pengembalian rekam medik
Tergambarnya tanggung jawab tenaga kesehatan dalam
Tujuan
mengembalikan rekam medik pasien
Pengembalian Rekam Medik adalah rata-rata jumlah rekam medik
Definisi rawat yang dikembalikan dari rawat inap ke pengelola rekam
Operasional medik dalam waktu ≤24 jam setelah pasien pulang selama satu
tahun.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah rekam medik rawat dikembalikan dalam waktu ≤24 jam
Denominator Jumlah semua rekam medik
Standar >80%
8. Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke KEMENKES RI

Judul Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 ke KEMENKES RI
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
Tujuan
menunjukkan kinerja pelayanan
Ketepatan waktu pengumpulan RL 5 adalah pengumpulan RL 5
Definisi yang dapat dikirim tepat waktu ke Kementerian Kesehatan RI
Operasional RL 5 harus dikumpulkan sebelum tanggal 15 setiap bulan
berikutnya
Frekuensi
Data
Jumlah RL 5 yang dikumpulkan sebelum tanggal 15 setiap
Numerator
bulannya
Denominator Jumlah RL 5 yang harus dikumpulkan setiap bulan
Sumber data SIM RS
Standar 100%
9. Tersedianya Gambaran Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis Untuk 10 Penyakit
Terbanyak di Rumah Sakit
Tersedianya gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul
untuk 10 penyakit terbanyak di rumah sakit
Tergambarnya gambaran demografi pasien (tempat tinggal, umur,
Tujuan jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan dan pekerjaan)
berdasarkan diagnosis klinis
Demografi pasien adalah peta gambaran sebaran tempat tinggal,
Definisi
umur, jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan dan pekerjaan
Operasional
pasien berdasarkan 10 penyakit terbanyak
Frekuensi
Data
Jumlah gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis yang
Numerator
dihasilkan
Jumlah gambaran demografi pasien dan diagnosis klinis yang
Denominator
seharusnya ada
Standar 100%
BAB IX
INDIKATOR KINERJA INSTALASI PKRS DAN KEROHANIAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi PKRS dan Kerohanian adalah
sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Hasil Pemahaman Penyuluhan Tentang Penyakit KLB ≥80%
Ada program
2 Penyuluhan Kesehatan dilaksanakan
sepenuhnya
Ada program
3 Pembinaan Kepada Puskesmas dan Sarana Kesehatan Lainnya dilaksanakan
sepenuhnya

1. Hasil Pemahaman Penyuluhan Tentang Penyakit KLB
Judul Hasil pemahaman penyuluhan tentang penyakit KLB
Dimensi Mutu Akses, keselamatan, efisiensi
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap pencegahan
Tujuan
masalah kesehatan
Hasil pemahaman penyuluhan tentang penyakit KLB adalah
Definisi
penyerapan atau pemahaman substansi penyuluhan penyakit
Operasional
yang dapat menyebabkan KLB kepada masyarakat
Frekuensi
Pengumpulan Satu tahun
Data
Periode Analisa Satu tahun
Jumlah peserta penyuluhan yang memahami penyakit yang dapat
Numerator
menyebabkan KLB
Denominator Jumlah seluruh peserta penyuluhan
Sumber data Laporan hasil evaluasi penyuluhan
Standar ≥80%
PIC Ka. Instalasi PKRS dan Kerohanian
2. Penyuluhan Kesehatan
Judul Penyuluhan kesehatan
Meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan, tata
Tujuan
tertib dan peraturan-peraturan di rumah sakit
Penyuluhan kesehatan meliputi kegiatan presentasi dan konseling
Definisi tentang kesehatan, tata tertib dan peraturan-peraturan di rumah
Operasional sakit baik kepada individu maupun kelompok masyarakat di
rumah sakit.
Frekuensi
Data
Numerator Program penyuluhan kesehatan dan pelaksanaannya
Denominator 1
Sumber data Sekretariat
Standar Ada program dilaksanakan sepenuhnya
3. Pembinaan Kepada Puskesmas dan Sarana Kesehatan Lainnya

Judul Pembinaan kepada Puskesmas dan sarana kesehatan lainnya
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat
Pembinaan kepada Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
dan Sarana Kesehatan lain merupakan program pada rumah sakit
untuk membina Puskesmas, sarana kesehatan, dan sarana
pelayanan sosial, dalam rangka :
Definisi  Menurunkan angka kematian kepada anak/bayi (program
Operasional MDG’s goals No4)
 Meningkatkan kesehatan ibu dalam (program MDG’s goals
No5)
 Menurunkan angka kesakitan masyarakat
 Mencegah korban pasung
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Program pembinaan dan pelaksanaannya
Denominator 1
BAB X
INDIKATOR KINERJA INSTALASI REHABILITASI MEDIS
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Rehabilitasi Medis adalah
sebagai berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
rumah sakit
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik
rumah sakit
3 Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik 100%
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang
4 ≤50%
Direncanakan
6 Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi Medik ≤30 Menit ≥80%
7 Pertumbuhan Rehabilitasi Medik ≥110%

1. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Judul Pemberi pelayanan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan rehabilitasi
Tujuan
medik
Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah dokter spesialis
Definisi
rehabilitasi medik dan fisioterapis yang mempunyai kompetensi
Operasional
sesuai yang dipersyaratkan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medik
Denominator 1
Sumber data Unit pelayanan Rehab medik
PIC Ka. Instalasi Rehabilitasi Medis
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi medik

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik
Tujuan
pelayanan rehabilitasi medik
Fasilitas dan peralatan pelayanan intesif adalah ruang, mesin, dan
Definisi
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan rehabilitasi medik
Operasional
baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi
Numerator
medik
Denominator 1
Sumber data Inventaris instalasi rehabilitasi medik
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Definisi tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
Operasional yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan / atau tidak sesuai
dengan pedoman . standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1
Denominator
bulan
Standar 100%
4. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi medik Yang

Direncanakan
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Judul
yang direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektivitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
Tujuan
dengan yang direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang diperlukan
Definisi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
Operasional
program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam tiga bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam
Denominator
tiga bulan
Standar ≤50%
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Definisi tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
Operasional yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan / atau tidak sesuai
dengan pedoman . standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam
Numerator satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1
Denominator
bulan
Standar ≥80%
6. Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi Medik ≤30 Menit

Judul Waktu tunggu pelayanan rehabilitasi medik ≤30 menit
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan pasien untuk
Definisi
menunggu sejak registrasi sampai dengan mendapatkan
Operasional
pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang terlayani dalam waktu ≤30 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani
Sumber data Survei
Standar ≥80%
7. Pertumbuhan Rehabilitasi Medik

Judul Pertumbuhan rehabilitasi medik
Terselenggaranya pelayanan rehabilitasi medik yang mampu
Tujuan
Rata-rata pemeriksaan rehabiitasi medik per hari adalah jumlah
Definisi
pemeriksaan rehabilitasi medik dibagi dengan jumlah hari kerja di
Operasional
Instalasi Rehabilitasi Medik
Frekuensi
Data
Rata-rata pemeriksaan rehabilitasi medik / hari pada bulan ini
Numerator
(tahun berjalan)
Rata-rata pemeriksaan rehabilitasi medik / hari pada bulan yang
Denominator
sama tahun lalu
Standar ≥110%
BAB XI
INDIKATOR KINERJA INSTALASI FARMASI
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Farmasi adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Pemberi Pelayanan Farmasi
rumah sakit
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi
rumah sakit
Tersedia dan
updated
3 Ketersediaan Formularium
paling lama 3
tahun
4 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤8 menit
5 Waktu Tungu Pelayanan Obat Racikan ≤60 menit
6 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 100%
8 Peresepan Obat Sesuai Formularium 100%
9 Tidak Adanya Kekosongan Obat Penting (Life Saving) 0%
Terlaksananya Keamanan Penyimpanan dan Pemberian Label Obat
10 100%
High Alert dan NORUM

1. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi pelayanan farmasi
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi
Pemberi pelayanan farmasi adalah apoteker dan asisten apoteker
Definisi
yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
Operasional
persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi
Denominator 1
Sumber data Instalasi Farmasi
PIC Ka. Instalasi Farmasi
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Tujuan
pelayanan farmasi
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang, mesin
Definisi
dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan farmasi
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Farmasi
3. Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
Operasional sakit
Frekuensi
Data
Numerator Dokumen formularium
Denominator 1
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
Numerator
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≤8 Menit
5. Waktu Tungu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu tungu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
Definisi
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Operasional
racikan
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
Numerator
yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≤60 Menit
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
Definisi
2. Salah dalam memberikan dosis
Operasional
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survei dikurangi
Numerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survei
Sumber data Survei
Standar 100%
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Operasional terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi
Data
Numerator
survei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang di survei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80%
8. Peresepan Obat Sesuai Formularium

Judul Peresepan obat sesuai formularium
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium adalah daftar obat – obat yang digunakan di rumah
Operasional sakit
Frekuensi
Data
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan
Numerator
formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
Denominator
bulan (minimal 50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar 100%
9. Tidak Adanya Kekosongan Obat Penting (Life Saving)

Judul Tidak Adanya Kekosongan Obat Penting (Life Saving)
Tergambarnya perencanaan pengadaan obat penting di Instalasi
Tujuan
Farmasi
Tidak adanya kekosongan obat penting adalah kebutuhan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien selalu tersedia
Yang dimaksud obat penting adalah obat life saving yang ada
dalam daftar obat life saving RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Definisi
Yang termasuk obat penting di RSMH adalah Adrenalin inj,
Operasional
Atropin Sulfas inj, Amiodarone inj, Na. Bicarbonat inj, MgSO4 inj,
Ca Cl2 inj, Dobutamin inj, Digoxin inj, Nitroglycerin inj, ISDN tab,
Furosemid inj, Aminophylin inj, Sabutamol nebules, Dextrose 40%
inj, KCl inj, Cairan RL / D5 / D10 / Koloid, Diazepam inj, Dopamin
inj, Fentanyl inj, Morfin inj.
Frekuensi
Data
Jumlah permintaan obat penting yang tidak bisa terpenuhi dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan obat penting dalam bulan tersebut
Sumber data Catatan ketersediaan obat Instalasi Farmasi
Standar 0%
10. Keamanan Penyimpanan dan Pemberian Label Obat High Alert

Judul Keamanan penyimpanan dan pemberian label obat high alert
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
Meningkatkan aspek keamanan pada obat-obatan yang perlu
Tujuan
mendapat perhatian tinggi.
Obat high alert adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi jika
Definisi terjadi kesalahan. Keamanan penyimpanan obat high alert
Operasional dengan penyimpanan khusus ditandai tanda merah sedangkan
obat high alert diberi label merah.
Frekuensi
Data
Jumlah tempat penyimpanan obat high alert dan pemberian
Numerator
labelnya telah sesuai standar.
Jumlah seluruh tempat penyimpanan obat high alert dan
Denominator
pemberian label obat high alert.
Sumber data Survei
Standar 100%
BAB XII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI GIZI
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Gizi adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Pemberi Pelayanan Gizi
rumah sakit
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
rumah sakit
3 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien ≥90%
4 Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet 100%
5 Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien ≤20%
7 Ketepatan Delivery Diet Khusus ≥95%

1. Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi
Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang mempunyai
Definisi
Operasional
rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi gizi
Denominator 1
Sumber data Instalasi Gizi
PIC Ka. Instalasi Gizi
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Tujuan
pelayanan gizi
Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang, mesin dan
Definisi
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan gizi sesuai dengan
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dsn jumlsh fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Gizi
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Definisi
ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
Operasional
jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
Numerator
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥90%
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet
Frekuensi
Data
Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
Numerator
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
5. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Definisi
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
Operasional
sakit)
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar ≤20%
Tergambarnya persepsi pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Tujuan
pelanggan terhadap pelayanan gizi
Operasional terhadap pelayanan gizi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥80%
7. Ketepatan Delivery Diet Khusus
Judul Ketepatan delivery diet khusus
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kecermatan pelayanan
Ketepatan delivery diet khusus adalah kesesuaian antara delivery
Definisi
diet khusus oleh Instalasi Gizi dengan diet order oleh dokter
Operasional
setiap periode pemberian makanan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat makanan sesuai diet khusus
Denominator Jumlah seluruh pasien diet khusus
Sumber data Buku catatan dan amprah diet khusus
Standar ≥95%
BAB XIII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Pemulasaraan Jenazah
adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
Tersedia 24
1 Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
jam
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah
rumah sakit
Sesuai kelas
3 Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah
rumah sakit
4 Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah 100%
5 Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution 100%
6 Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah 100%
8 Penerbitan Visum Et Repertum <2 Minggu ≥99%

1. Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedia pelayanan perawatan jenazah 24 jam di rumah sakit
Definisi Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap jenazah sesuai
Operasional dengan adat dan agama sesuai permintaan keluarga
Frekuensi
Data
Numerator Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
Denominator 1
Sumber data Laporan bulanan
Standar Tersedia 24 jam
PIC Ka. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah
Dimensi Mutu Akses, efektivitas
Tujuan
pelayanan kamar jenazah
Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang perlengkapan
Definisi
dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan kamar
Operasional
jenazah sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pelayanan
Numerator
kamar jenazah
Denominator 1
Sumber data Inventaris kamar jenazah
3. Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah

Judul Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
Dimensi Mutu Akses, efektivitas
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan perawatan
Tujuan
jenazah
Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah tenaga yang
Definisi
ditunjuk melalui SK direktur untuk memberikan pelayanan
Operasional
perawatan jenazah
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan perawatan jenazah
Denominator 1
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan dan
ditetapkan dengan SK Direktur
4. Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan perawatan jenazah
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
Tujuan
pasien akan pemulasaraan jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
Definisi yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
Operasional dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas tidak lebih dari 2
jam
Frekuensi
Data
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
5. Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
Judul Perawatan jenazah sesuai Universal Precaution
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan perawatan
Tujuan
jenazah yang aman
Definisi Universal Precaution adalah kewaspadaan terhadap penyakit HIV
Operasional / AIDS dengan menggunakan standar alat pelindung diri (APD)
Frekuensi
Data
Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan jenazah yang
Numerator
tidak sesuai dengan Universal Precaution
Denominator Seluruh perawatan jenazah
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100%
6. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

Judul Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi jenazah
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi perawatan
Tujuan
jenazah terhadap identitas pasien
Definisi Kejadian salah identifikasi adalah kejadian tertukarnya identifikasi
Operasional jenazah di kamar jenazah
Frekuensi
Data
Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu
Numerator
bulan dikurangi jumlah jenazah yang salah identifikasi
Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu
Denominator
bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100%
Tujuan
perawatan jenazah
Operasional terhadap pelayanan perawatan jenazah
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari keluarga yang
Numerator
Denominator Jumlah total keluarga yang di survei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80%
8. Penerbitan Visum Et Repertum <2 Minggu

Judul Penerbitan visum et repertum <2 minggu
Penerbitan visum et repertum adalah lamanya waktu yang
Definisi
diperlukan sejak selesai dilakukan pemeriksaan forensik hingga
Operasional
keluarnya hasil visum et repertum.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah visum et repertum yang terbit <2 minggu
Denominator Jumlah seluruh visum et repertum yang dimintakan
Sumber data Buku pengambilan visum
Standar ≥99%
BAB XIV
INDIKATOR KINERJA INSTALASI RADIOLOGI
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Radiologi adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
Sesuai kelas
1 Pemberi Pelayanan Radiologi
rumah sakit
Sesuai kelas
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiologi
rumah sakit
3 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax ≤3 jam
4 Kerusakan Foto ≤2%
5 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label 100%
6 Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen 100%
8 Respon Time Pemotretan Non Kontras <10 Menit ≥90%
9 Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi ≥110%

1. Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi pelayanan radiologi
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan radiologi adalah dokter spesialis radiologi dan
Operasional radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai dengan
PIC Ka. Instalasi Radiologi
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
Tujuan
pelayanan radiografi
Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin dan
Definisi
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan radiografi baik cito
Operasional
maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan
Numerator
radiografi
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Radiologi
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai
Definisi
pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
Operasional
diekspertisi
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Standar ≤3 jam
4. Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat
Operasional dibaca
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan
Sumber data Register radiologi
Standar ≤2%
5. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto
Definisi Kejadian kesalahan pembrian label meliputi kesalahan identitas
Operasional dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri
Frekuensi
Pengumpulan Satu bulan dan sentinel / event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel / event
Jumlah pasien di instalasi radiologi yang di foto dengan pelabelan
Numerator
benar
Denominator Jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaaan Rontgen

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaaan rontgen
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan
Tujuan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
Definisi rontgen / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
Operasional verifikasi adalah dicantumkan tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Frekuensi
Data
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
Numerator
spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 100%
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Operasional terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar ≥80%
8. Respon Time Pemotretan Non Kontras <10 Menit

Judul Respon time pemotretan non kontras <10 menit
Respon time pemotretan non kontras adalah jangka waktu yang
Definisi
diperlukan sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
Operasional
pemotretan radiologi non kontras
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pemotretan non kontras
Numerator
<10 menit
Jumlah total pasien yang mendapat tindakan pemotretan non
Denominator
kontras
Sumber data Catatan waktu tunggu
Standar ≥90%
9. Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi

Judul Pertumbuhan pemeriksaan radiologi
Terselenggaranya pelayanan radiologi yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan pelanggan
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari adalah jumlah
Definisi
pemeriksaan radiologi dibagi dengan jumlah hari kerja di Instalasi
Operasional
Radiologi
Frekuensi
Data
Rata-rata pemeriksaan radiologi / hari pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Rata-rata pemeriksaan radiologi / hari pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
BAB XV
INDIKATOR KINERJA INSTALASI PATOLOGI ANATOMI
DAN INSTALASI LABORATORIUM SENTRAL
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Patologi Anatomi dan Instalasi
Laboratorium Sentral adalah sebagai berikut:
Pemberi Pelayanan Patologi Klinik / Sesuai kelas Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
1
Anatomi rumah sakit Laboratorium Sentral
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Sesuai kelas Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
2
Laboratorium Patologi Klinik / Anatomi rumah sakit Laboratorium Sentral
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
3 ≤120 menit
Laboratorium Laboratorium Sentral
Tidak Adanya Kejadian Tertukar Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
4 100%
Spesimen Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Sentral
Ka. Inst. Laboratorium
5 Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS Tersedia
Sentral
Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Ka. Inst. Laboratorium
6 Tersedia
Tuberculosis Paru Sentral
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
7 100%
Tidak Ada Kesalahan Penyerahan Hasil Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
8 100%
Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Sentral
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Ka. Inst. Laboratorium
9 100%
Mutu Eksternal Sentral
Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
Laboratorium Sentral
Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur
Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Ka. Inst. Laboratorium
11 100%
Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Sentral
Kalibrasi
Hasil Pelayanan Pemeriksaan Ka. Inst. Laboratorium
12 ≥80%
Hematologi Rutin <2 Jam Sentral
Hasil Pelayanan Pemeriksaan Hb, WBC,
13 Plt, Ht Metode Florocitometri <2 Jam ≥80%
Sentral
(Cito)
Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
14 ≥110%
Patologi Klinik / Anatomi Laboratorium Sentral
Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Ka. Inst. Laboratorium
15 ≥110%
Mikrobiologi Klinik Sentral
Angka Pengulangan Pemeriksaan Ka. Inst. PA, Ka. Inst.
16 ≤1%
Sesuai
pedoman Ka. Inst. Laboratorium
17 Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
bank darah Sentral
RS
Sesuai
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan pedoman Ka. Inst. Laboratorium
18
Bank Darah bank darah Sentral
RS
19 Kejadian Reaksi Transfusi ≤0,01%
Sentral
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Ka. Inst. Laboratorium
20 100%
Setiap Pelayanan Transfusi Sentral
21 Kepuasan Pelanggan BDRS ≥80%
Sentral
Respon Time Dari Darah Diuji Serasi Ka. Inst. Laboratorium
22 ≥80%
Sampai Ditransfusikan Ke Pasien Sentral
Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Ka. Inst. Laboratorium
23 ≥110%
Pelayanan Darah Sentral
1. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik / Anatomi
Judul Pemberi pelayanan patologi klinik / anatomi
Tujuan Tersedianya pelayanan patologi klinik oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter spesialis patologi
Operasional klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan patologi
Numerator
klinik
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, Instalasi Laboratorium
Dokter Spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan
Standar
PIC Ka. Instalasi Patologi Anatomi, Ka. Instalasi Laboratorium Sentral
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik / Anatomi

Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik /
Judul
anatomi
Tujuan
pelayanan patologi klinik
Fasilitas dan peralatan laboratorium adalah ruang, mesin, dan
Definisi peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan laboratorium
Operasional patologi klinik / anatomi baik cito maupun elektif sesuai dengan
kelas rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan
laboratorium patologi klinik.
Denominator 1
Sumber data Invetaris instalasi laboratorium
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
Definisi
hasil pelayanan laborotorium untuk pemeriksaan laboratorium
Operasional
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Numerator
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam
Denominator
bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≤120 Menit
4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan
Judul
laboratorium
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan
Tujuan
spesimen laboratorium
Definisi Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium adalah
Operasional tertukarnya spesimen milik orang yang satu dengan orang lain
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa dikurang
Numerator
jumlah spesimen yang tertukar
Denominator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Sumber data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
5. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam
Tujuan
memeriksa HIV - AIDS
Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah pemeriksaan skrining
Operasional HIV kepada pasien yang diduga mengidap HIV / AIDS
Frekuensi
Data
Numerator Ketersedian peralatan untuk pemeriksaan HIV / AIDS
Denominator 1
Standar Tersedia
PIC Ka. Instalasi Laboratorium Sentral
6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis tuberculosis paru
Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam
Tujuan
memeriksa Mikroskopis tuberculosis paru
Pemeriksaan Mikroskopis tuberculosis paru adalah pemeriksaan
Definisi
Mikroskopis untuk mentedeksi adanya Mycobacterium
Operasional
tuberculosis pada sediaan dahak pasien
Frekuensi
Data
Ketersedian tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan
Numerator
tuberculosis
Denominator 1
Standar Tersedia
7. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi
klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
Definisi
hasil pemerksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
Operasional
adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta
Frekuensi
Data
Jumlah hasil yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100%
8. Tidak Ada Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan Laboratorium
Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium meliputi
Definisi
kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan
Operasional
dan kesalahan penyerahan hasil laboratorium
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang diperikasa tanpa kesalahan administrasi
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 100%
9. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tergambarnya kualitas pemeriksaan mutu pelayanan
Tujuan Laboratorium patologi klinik oleh pihak diluar rumah sakit yang
kompeten
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan
Operasional laboratorium patologi klinik oleh pihak diluar rumah sakit yang
kompeten
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
Sumber data Rekam Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100%

Tergambarnya perpesi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
Laboratorium
Operasional terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar ≥80%
11. Peralatan Laboratorium (Dan Alat Ukur Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu
Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
Judul
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan
Tujuan
medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
Operasional oleh lembaga kalibrasi yang sah
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibarasi tepat
Numerator
waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
12. Hasil Pelayanan Pemeriksaan Hematologi Rutin <2 Jam

Judul Hasil pelayanan pemeriksaan hematologi rutin <2 jam
Jangka waktu yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
Definisi
pasien rawat jalan atau rawat inap mulai dari daftar sampai
Operasional
mendapatkan hasil
Frekuensi
Data
Jumlah pemeriksaan hematologi rutin dengan hasil diberikan <2
Numerator
jam
Denominator Jumlah total pemeriksaan hematologi rutin
Sumber data Buku penerimaan hasil
Standar ≥80%
13. Hasil Pelayanan Pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht Metode Florocitometri <2 Jam
(Cito)
Hasil pelayanan pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht metode
Judul
florocitometri <2 jam (cito)
Jangka waktu yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
Definisi
pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht metode florocitometri mulai dari
Operasional
daftar sampai mendapatkan hasil
Frekuensi
Data
Jumlah pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht dengan hasil diberikan <2
Numerator
jam
Denominator Jumlah total pemeriksaan Hb, WBC, Plt, Ht
Sumber data Buku penerimaan hasil
Standar ≥80%
14. Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik / Anatomi

Judul Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium patologi klinik / anatomi
Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
Tujuan
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari adalah jumlah
Definisi
pemeriksaan laboratorium dibagi dengan jumlah hari kerja di
Operasional
laboratorium
Frekuensi
Data
Rata-rata pemeriksaan laboratorium / hari pada bulan ini (tahun
Numerator
berjalan)
Rata-rata pemeriksaan laboratorium / hari pada bulan yang sama
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
15. Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik

Judul Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik
Tujuan
Definisi
Operasional
laboratorium
Frekuensi
Data
Numerator
berjalan)
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
16. Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium

Judul Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan laboratorium
Angka pemeriksaan ulang di laboratorium (kegagalan hasil
Definisi laboratorium) di hitung berdasarkan persentase dari jumlah
Operasional pemeriksaan ulang di laboratorium selama satu periode
dibandingkan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada
periode yang sama
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang di laboratorium selama satu periode
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang
Denominator
sama
Standar ≤1%
17. Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga penyedia pelayanan bank darah
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank darah
Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang mempunyai
Definisi
Operasional
rumah sakit untuk pelayanan bank darah rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Bank darah rumah sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan pedoman bank darah rumah sakit
18. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah
Tujuan
pelayanan bank darah
Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dan
Definisi
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah sesuai
Operasional
dengan persyaratan dalam pedoman bank darah rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan bank darah
Denominator 1
Sumber data Invetaris bank darah
Standar Sesuai dengan pedoman bank darah rumah sakit
19. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
Definisi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,
Operasional
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Standar ≤0, 01%
20. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
Tujuan
menyediakan kebutuhan darah
Definisi
Cukup jelas
Operasional
Frekuensi
Data
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
21. Kepuasan Pelanggan BDRS

Judul Kepuasan pelanggan BDRS
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRS
Operasional terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi
Data
Numerator
survei
Sumber data Survei
Standar ≥80%
22. Respon Time Dari Darah Diuji Serasi Sampai Ditransfusikan Ke Pasien
Respon time dari darah diuji serasi sampai ditransfusikan ke
Judul
pasien
Respon time dari darah diuji serasi sampai ditransfusikan ke
pasien adalah waktu tunggu yang dibutuhkan mulai sample darah
Definisi
datang di Pelayanan Darah sampai dengan selesai dilakukannya
Operasional
uji silang serasih sehingga darah aman dan siap untuk
ditransfusikan ke pasien ≤75 menit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah uji silang serasi ≤75 menit
Denominator Jumlah seluruh uji silang serasi
Sumber data Buku ekspedisi keluar masuk darah
Standar ≥80%
23. Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Darah

Judul Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium pelayanan darah
Tujuan
Definisi
Operasional
laboratorium
Frekuensi
Data
Numerator
berjalan)
Denominator
tahun lalu
Standar ≥110%
BAB XVI
INDIKATOR KINERJA INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA,
PRASARANA NON MEDIK, DAN SENTRAL GAS MEDIK
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Pemeliharaan Sarana,
Prasarana Non Medik, dan Sentral Gas Medik adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Tersedia
2 Ketersediaan Bengkel Kerja Tersedia
3 Waktu Tanggap Kerusakan Alat ≥80%
4 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100%

1. Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Adanya penanggung jawab pemeliharaan sarana rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamtan, efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
Penanggung jawab pemeliharaan sarana adalah seorang yang
Definisi kompeten dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit sebagai
Operasional penanggung jawab pengelolaaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana rumah sakit
Frekuensi
Data
Surat keputusan penetapan penanggungjawab pemeliharaan
Numerator
sarana rs
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
PIC Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana, Prasarana Non Medik, dan
Sentral Gas Medik
2. Ketersediaan Bengkel Kerja

Judul Ketersediaan bengkel kerja
Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan dirumah
Tujuan
sakit
Bengkel kerja adalah tempat untuk melakukan pemeliharaan dan
Definisi
perbaikan sarana, prasarana, mesin dan peralatan yang ada di
Operasional
rumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
Sentral Gas Medik
3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Judul Waktu tanggap kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dalam menanggapi kerusakan alat di
Tujuan
rumah sakit
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
di butuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
Definisi
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
Operasional
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Frekuensi
Data
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
Numerator
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80%
Sentral Gas Medik
4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
Tujuan
alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi
periode pemeliharaan, service untuk tiap-tiap alat sesuai
Operasional
ketentuan yang berlaku
Frekuensi
Data
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Sentral Gas Medik
BAB XVII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
No Indikator Target
1 Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun ≥60%
2 Pelatihan Pelayanan Prima Bagi PPDS ≥90%
3 Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan ≥80%
4 Persentase Dokter Pendidik Klinis Yang Mendapatkan TOT >75%

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
Tujuan
daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Definisi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
Operasional rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam pertahun
Frekuensi
Data
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
Numerator
pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar ≥60%
PIC Ka. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
2. Pelatihan Pelayanan Prima bagi PPDS

Judul Pelatihan Pelayanan Prima bagi PPDS
Tujuan
daya manusia
Definisi Pelatihan pelayanan prima bagi PPDS dalam rangka
Operasional meningkatkan kinerja profesionalisme.
Frekuensi
Pengumpulan Satu semester
Data
Periode Analisa Satu semester
Numerator Jumlah PPDS yang sudah dilatih
Denominator Jumlah seluruh PPDS yang seharusnya dilatih
Sumber data Form PPDS FK UNSRI
Standar ≥90%
3. Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan

Judul Rata-rata jam pelatihan karyawan
Tujuan
daya manusia
Rata-rata jam pelatihan per karyawan adalah total realisasi jam
Definisi
pelatihan karyawan dalam satu tahun dibagi jumlah karyawan
Operasional
dikali 20 jam.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun
Denominator Jumlah karyawan dalam 1 tahun x 20 jam
Standar ≥80%
4. Persentase Dokter Pendidik Klinis Yang Mendapatkan TOT

Judul Persentase Dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT
Tujuan
daya manusia
Persentase Dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT adalah
Definisi jumlah dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT (Training Of
Operasional Trainer) selama satu tahun dibandingkan dengan jumlah seluruh
dokter pendidik klinis pada tahun yang sama (berjalan)
Frekuensi
Data
Jumlah dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT (Training Of
Numerator
Trainer)
Denominator Jumlah seluruh dokter pendidik klinis
Standar >75%
BAB XVIII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI KEAMANAN DAN PERPARKIRAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Keamanan dan Perparkiran
No Indikator Target
1 Petugas Keamanan Yang Bersertifikat Pengamanan 100%
2 Sistem Pengamanan 100%
3 Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS 100%
4 Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan 100%
Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan Yang
5 100%
Hilang
6 Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan ≥90%
7 Pengendalian Kehilangan Barang 0%

1. Petugas Keamanan Yang Bersertifikat Pengamanan
Judul Petugas keamanan yang bersertifikat pengamanan
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan keluarganya
Petugas keamanan bersetifikat pengamanan adalah petugas
Definisi
keamanan yang telah mendapat pelatihan pengamanan dari
Operasional
kepolisian sesuai dengan standar pengamananyang berlaku
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Keamanan dan Perparkiran
2. Sistem Pengamanan
Judul Sistem pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamanan
Terciptanya sistem pengamanan dirumah sakit khususnya
Tujuan pengamanan bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang
diidentifikasi rawan
Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur rumah sakit yang
Definisi
mengatur tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak
Operasional
dan usia lanjut serta tempat yag diidentifikasi rawan keamanan
Frekuensi
Data
Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur tentang
Numerator pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta
tempat yang diidentifikasi rawan keamanan
Denominator 1
Sumber data Bagian Umum
Standar 100%
3. Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

Judul Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
Dimensi Mutu Keamanan, Kesinambungan pelayanan keamanan
Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta
Tujuan
pengunjung dan petugas rumah sakit
Petugas keamnan melakukan pengawasan keliling RS adalah
Definisi
kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka
Operasional
kewaspadaan terhadap kondisi keamanan rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Satu bulan sekali
Data
Periode Analisa Dua bulan sekali
Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi
Numerator
operasional (minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100%
4. Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan

Judul Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif dan
Tujuan
berkesinambungan
Evaluasi terhadap sistem pengamanan adalah proses penilaian
Definisi yang dilakukan terhadap sistem pengamanan yang telah
Operasional ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila ditemukan
kekurangan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatatan di Bagian Umum
Standar 100%
5. Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan Yang Hilang
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang
Judul
hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien, pengunjung
Tujuan
dan karyawan rumah sakit
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
Definisi
rumah sakit yang hilang adalah semua barang milik pasien,
Operasional
pengunjung dan karyawan tetap terjaga dan tidak hilang
Frekuensi
Data
Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari adanya
Numerator
kehilangan barang milik pasien / pengunjung / karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
6. Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan

Judul Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan
Tujuan
keamanan
Operasional terhadap pelayanan keamanan
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien / keluarga
Numerator
yang di survei (dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang di survei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90%
7. Pengendalian Kehilangan Barang

Judul Pengendalian kehilangan barang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya keamanan barang di rumah sakit
Kehilangan barang adalah kejadian barang hilang baik kendaraan
Definisi
maupun barang tidak bergerak milik RSMH Palembang yang
Operasional
terjadi di lingkungan RSMH Palembang
Frekuensi
Data
Jumlah barang hilang baik kendaraan maupun barang tidak
Numerator
bergerak milik RSMH Palembang
Jumlah seluruh barang baik kendaraan maupun barang tidak
Denominator
bergerak milik RSMH Palembang
Sumber data Buku laporan satpam
Standar 0%
BAB XIX
INDIKATOR KINERJA INSTALASI CSSD
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi CSSD adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi 100%
2 Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Kamar Operasi 100%
3 Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Ruang Rawat Inap 100%
4 Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Ruang Rawat Jalan 100%

1. Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
Judul Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kemampuan instalasi CSSD dalam mencukupi
Tujuan
kebutuhan linen steril untuk kamar operasi
Definisi Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang disediakan
Operasional untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi
Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk kamar
Denominator
operasi
Sumber data Instalasi CSSD
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi CSSD
2. Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Kamar Operasi
Judul Ketersediaan alat instrumen steril untuk kamar operasi
Tujuan
kebutuhan alat instrumen steril untuk kamar operasi
Definisi Alat instrumen steril adalah alat instrumen yang bebas kuman
Operasional yang disediakan untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi
Data
Jumlah alat instrumen steril yang dapat disediakan untuk kamar
Numerator
operasi
Jumlah permintaan atau kebutuhan alat instrumen steril untuk
Denominator
kamar operasi
Standar 100%
3. Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Ruang Rawat Inap

Judul Ketersediaan alat instrumen steril untuk ruang rawat inap
Tujuan
kebutuhan alat instrumen steril untuk ruang rawat inap
Operasional yang disediakan untuk keperluan tindakan rawat inap
Frekuensi
Data
Jumlah alat instrumen steril yang dapat disediakan untuk ruang
Numerator
rawat inap
Denominator
ruang rawat inap
Standar 100%
4. Ketersediaan Alat Instrumen Steril Untuk Ruang Rawat Jalan

Judul Ketersediaan alat instrumen steril untuk ruang rawat jalan
Tujuan
kebutuhan alat instrumen steril untuk ruang rawat jalan
Operasional yang disediakan untuk keperluan tindakan rawat jalan
Frekuensi
Data
Jumlah alat instrumen steril yang dapat disediakan untuk ruang
Numerator
rawat jalan
Denominator
ruang rawat jalan
Standar 100%
BAB XX
INDIKATOR KINERJA INSTALASI LAUNDRY
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Laundry adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target
1 Ketersediaan Pelayanan Laundry Tersedia
2 Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry Tersedia
3 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry Tersedia
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan
4 100%
Ruang Pelayanan
5 Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius 100%
2,5 – 3 set x
6 Ketersediaan Linen jumlah
tempat tidur

1. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan pelayanan laundry
Dimensi Mutu Akses, kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di rumah sakit
Definisi
Pelayanan linen bersih untuk pelayanan di rumah sakit
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi laundry
Standar Tersedia
PIC Ka. Instalasi Laundry
2. Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry

Judul Adanya penanggung jawab pelayanan laundry
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi, dan efektivitas
Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di rumah
Tujuan
sakit
Penanggung jawab pelayanan laundry adalah seorang yang
Definisi kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai
Operasional penanggung jawab pengelolaan dan penyediaan linen di rumah
sakit
Frekuensi
Data
Surat keputusan penetapan penanggung jawab pelayanan
Numerator
laundry
Denominator 1
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
Tujuan
pelayanan laundry
Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah ruang, mesin
Definisi
dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan laundry
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Laundry
4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang
Pelayanan
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan
Judul
ruang pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi
Data
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
Numerator
waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Judul Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Dimensi Mutu Efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen infeksius
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai terkontaminasi cairan
Operasional tubuh dan berpotensi menularkan penyakit menular
Frekuensi
Data
Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yang
Numerator
dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
Sumber data Survei
Standar 100%
6. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan linen
Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam mencukupi
Tujuan
kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei,
Operasional sarung bantal, selimut, sticklaken dan perlak dalam jumlah cukup
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di rumah sakit
Sumber data Inventaris Instalasi Laundry
Standar 2, 5 – 3 set untuk tiap tempat tidur
BAB XXI
INDIKATOR KINERJA INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERTAMANAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Kesehatan Lingkungan dan
Pertamanan adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Adanya penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit Tersedia
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah Sesuai kelas
2
sakkit rumah sakit
Sesuai kelas
3 Pengelolaan limbah cair
rumah sakit
Sesuai kelas
4 Pengelolaan limbah padat
rumah sakit
5 Baku mutu limbah cair 100%
6 Proper lingkungan (*pilih salah satu) Kuning
7 Kebersihan lingkungan (program RS berseri) ≥7500

1. Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Judul Adanya penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan perundangan
Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah
Definisi
seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit
Operasional
sebagai penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Frekuensi
Data
Surar keputusan penetapan penanggung jawab pengelolaan
Numerator
limbah rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi / Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan permenkes No
1204 thn 2004
PIC Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan dan Pertamanan
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah
Judul
sakit
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk pengelolaan
Tujuan
limbah rumah sakit
Fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit adalah
Definisi ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang harus tersedia
Operasional untuk pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan persyaratan
kelas rumah sakit dan persyaratan permenkes No 1204 thn 2004
Frekuensi
Data
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
Numerator
rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi / Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan
permenkes No 1204 thn 2004
3. Pengelolaan Limbah Cair
Judul Pengelolaan limbah cair
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Limbah cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan
Definisi
pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang
Operasional
dan yang berasal dari berbagai alat sanitasi di rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiap minggu sekali
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
4. Pengelolaan Limbah Padat

Judul Pengelolaan limbah padat
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah
Definisi
sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang maupun yang
Operasional
dihasilkan dari pengujung rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiap minggu sekali
Data
Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan peraturan
Numerator
perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
5. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Baku mutu limbah cair
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
Tujuan
limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
Definisi
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg / liter
Operasional
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg / liter
TSS (Totasl Suspended Solid) : 30 mg / Liter
PH : 6 – 9, Ammonia <0, 1 mg /I, phasphat <2 mg/l
Frekuensi
Data
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
Numerator
sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
6. Proper Lingkungan
Judul Proper lingkungan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap lingkungan
Tujuan
rumah sakit
Proper lingkungan adalah penilaian terhadap pelaksanaan
Definisi program lingkungan hidup berdasarkan ketentuan peraturan
Operasional perundang-undangan mengenai lingkungan hidup (Kementerian
Lingkungan Hidup)
Frekuensi
Data
Numerator Hasil penilaian terhadap pelaksanaan program lingkungan hidup
Denominator 1
Sumber data Program kerja
Standar KUNING semua, pengukuran dilaksanakan dan hasil memenuhi
nilai ambang batas, serta melaksanakan perbaikan lingkungan
dan pelatihan bagi masyarakat
7. Kebersihan Lingkungan (Program RS Berseri)

Judul Kebersihan lingkungan (Program RS berseri)
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap lingkungan
Tujuan
rumah sakit
Kebersihan lingkungan meliputi aspek keamanan, kenyamanan,
keindahan, ketertiban dan ramah lingkungan.
Definisi
Program rumah sakit berseri adalah program pengembangan
Operasional
green hospital dirumah sakit sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Frekuensi
Data
Numerator Hasil penilaian terhadap pelaksanaan program RS berseri
Denominator 1
Sumber data Program kerja
Standar ≥7500
BAB XXII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI TEKNOLOGI DAN INFORMASI
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Teknologi dan Informasi
No Indikator Target
1 Pemasangan jaringan (networking) fiber optik (FO) kabel ≥80%
2 Perbaikan jaringan (networking) UTP kabel ≥80%

1. Pemasangan Jaringan (Networking) Fiber Optik (FO) Kabel
Judul Pemasangan jaringan (networking) fiber optik (FO) kabel
Dimensi Mutu Akses, Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Menggambarkan kepedulian rumah sakit terhadap teknologi
Pemasangan jaringan (networking) menggunakan kabel Fiber
Definisi
Optic (FO) untuk area di luar gedung (outdoor) sejak permintaan
Operasional
sampai selesai dipasang
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pemasangan jaringan FO yang selesai 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemasangan jaringan FO
Sumber data Form permintaan jaringan baru (networking baru), survei lapangan
(untuk pengukuran panjang kabel FO yang akan direncanakan),
form permintaan penawaran & pemasangan baru kabel FO
kepada pihak ketiga
Standar ≥80%
PIC Ka. Instalasi Teknologi dan Informasi
2. Perbaikan Jaringan (Networking) UTP Kabel
Judul Perbaikan jaringan (networking) UTP kabel
Dimensi Mutu Akses, Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Menggambarkan kepedulian rumah sakit terhadap teknologi
Perbaikan jaringan (networking) menggunakan kabel UTP untuk
Definisi
area di dalam gedung (indoor) sejak permintaan sampai selesai
Operasional
dipasang
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah perbaikan jaringan UTP kabel yang selesai 1 hari
Denominator Jumlah seluruh perbaikan jaringan UTP kabel
Sumber data Form permintaan perbaikan jaringan, survei lapangan
Standar ≥80%
PIC Ka. Instalasi Teknologi dan Informasi
BAB XXIII
INDIKATOR KINERJA INSTALASI HUMAS, PEMASARAN,
DAN PENGADUAN PELANGGAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi Humas, Pemasaran, dan
Pengaduan Pelanggan adalah sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Penanganan Pengaduan / Komplain >70%

1. Penanganan Pengaduan / Komplain
Judul Penanganan pengaduan / komplain
Menggambarkan ketanggapan rumah sakit terhadap pengaduan /
Tujuan
komplain yang muncul
Penanganan pengaduan / komplain adalah jumlah pengaduan /
komplain tertulis yang dilaporkan ke unit pengelola pelayanan
Definisi pelanggan dan telah direspon / ditindak lanjuti oleh manajemen
Operasional rumah sakit dalam periode tertentu, dibandingkan dengan jumlah
semua pengaduan / komplain tertulis yang dilaporkan dalam
periode yang sama.
Frekuensi
Data
Numerator Pengaduan/komplain tertulis yang telah ditindaklanjuti manajemen
Denominator Jumlah seluruh pengaduan/komplain tertulis yang dilaporkan
Sumber data Instalasi Humas, Pemasaran, dan Pengaduan Pelanggan
Standar >70%
PIC Ka. Instalasi Humas, Pemasaran, dan Pengaduan Pelanggan
BAB XXIV
INDIKATOR KINERJA INSTALASI TU RAWAT PASIEN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja Instalasi TU Rawat Pasien adalah
sebagai berikut:
No Indikator Target
1 Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin Tersedia
2 Kebijakan RS untuk pelayanan pasien keluarga miskin Ada
3 Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤15 menit
4 Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin 100%
5 Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
7 Response time pelayanan pencetakan SJP ≤3 menit

1. Ketersediaan Pelayanan Untuk Keluarga Miskin
Judul Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin
Dimensi Mutu Akses
Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk
Tujuan
memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Pasien keluarga miskin adalah pasien yang mempunyai kartu
Definisi jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) atau kartu jaminan
Operasional kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak mampu
yang sah
Frekuensi
Data
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga
Numerator
miskin
Denominator 1
Sumber data Jamkesmas / jamkesda
Standar Tersedia
PIC Ka. Instalasi TU Rawat Pasien
2. Kebijakan RS Untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
Judul Kebijakan RS untuk pelayanan pasien keluarga miskin
Dimensi Mutu Akses
Membrerikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk
Tujuan
memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Pasien keluarga miskin adalah pasien yang mempunyai kartu
Definisi jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) atau kartu jaminan
Operasional kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak mampu
yang sah
Frekuensi
Data
Surat keputusan Direktur Rumah Sakit tentang kebijakan
Numerator
pelayanan keluarga miskin
Denominator 1
Sumber data Arsip SK
Standar Ada
3. Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan

Judul Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Dimensi Mutu Akses
Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari
Tujuan
keluarga miskin
Definisi Waktu tunggu adalah adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai verifikasi kepesertaan selesai
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien dari
Numerator
keluarga miskin yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurvei
Sumber data Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Standar ≤15 Menit
4. Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Pada Keluarga Miskin

Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga
Judul
miskin
Dimensi Mutu Akses dan efisiensi
Jamian tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepada
Tujuan
pasien dari keluarga miskin
Definisi Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada pasien
Operasional keluarga miskin
Frekuensi
Data
Jumlah pasien keluarga miskin yang dikenakan biaya tambahan
Numerator dikurangi jumlah pasien keluarga miskin yang dikenakan biaya
tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
Sumber data Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Standar 100%
5. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani
Judul Pasien keluarga miskin yang dilayani
Dimensi Mutu Akses
Tergambarnya kepeduliaan rumah sakit terhadap masyarakat
Tujuan
miskin
Definisi Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
Operasional jamkesmas atau jam kesda yang bekerjasama dengan RS
Frekuensi
Data
Jumlah pasien keluarga miskin yang di layani rumah sakit dalam
Numerator
satu bulan
Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang ke rumah sakit
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keluarga
Tujuan
miskin
Operasional terhadap pelayanan keluarga miskin
Frekuensi
Data
Numerator
survei
Sumber data Survei
Standar ≥80%
7. Response time pelayanan pencetakan SJP

Judul Response time pelayanan pencetakan SJP
Dimensi Mutu Kenyamanan, efisiensi
Tujuan Menggambarkan kecepatan pelayanan
Response time pelayanan pencetakan SJP adalah rata - rata
waktu yang dibutuhkan oleh staf dalam pembuatan SJP pada saat
Definisi
mulai memproses pembuatan SJP pasien setelah pasien tersebut
Operasional
selesai melakukan pendaftaran diloket, sampai pasien tersebut
mendapatkan lembar kertas SJP
Frekuensi
Data
Numerator Kumulatif lama pelayanan pencetakan SJP yang disurvei
Denominator Jumlah responden pelayanan pencetakan SJP yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≤3 menit
BAB XXV
INDIKATOR KINERJA DEPARTEMEN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja untuk masing – masing Departemen
Pelaksanaan Assesmen Klinis Sesuai
1 100% Seluruh Departemen
PPK dan Clinical Pathway
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
2 100% Seluruh Departemen
Jam Setelah Selesai Pelayanan
Ka. Dept. Bedah, Dept.
Penyakit Dalam, Dept.
Kesehatan Anak, Dept.
Obgyn, Dept. THT, Dept.
3 Jam Visite Dokter Spesialis 100% Syaraf, Dept. Mata,
Dept. Kulit dan Kelamin,
Dept. Anastesi, Dept.
Gigi dan Mulut, Dept.
Kardiologi
4 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤2 hari
Mata, Dept. Gigi dan
Mulut, Dept. Kardiologi
Respon time penatalaksanaan bedah
5 laparotomi emergensi pada orang ≥90% Ka. Dept. Bedah
dewasa <2 jam
Respon time operasi craniotomi
6 ≥80% Ka. Dept. Bedah
emergency <3 jam
Compliance kultur dan resistensi darah Ka. Dept. Penyakit
7 100%
pasien sepsis Dalam
Kegagalan stabilisasi awal pada tata Ka. Dept. Kesehatan
8 ≤3%
laksana anak gizi buruk Anak
Kasus keterlambatan pelaksanaan SC
9 ≤20% Ka. Dept. Obgyn
pada kasus emergency kebidanan
Waktu tunggu konsultasi di Poliklinik
10 ≥80% Ka. Dept. Obgyn
Rawat Jalan Obgyn
11 Insiden perdarahan pasca tonsilektomi ≤10% Ka. Dept. THT
Persentase keberhasilan pengambilan
12 ≥90% Ka. Dept. Syaraf
LCS dengan punksi lumbal
Angka infeksi nosokomial operasi mata di
13 ≤1% Ka. Dept. Mata
IBS
Respon time penatalaksanaan trauma
14 ≥90% Ka. Dept. Mata
terbuka bola mata pada pasien dewasa
Perpanjangan masa kesembuhan pasien Ka. Dept. Kulit dan
15 ≤5%
psoriasis Kelamin
16 Ketepatan waktu induksi anestesi ≥80% Ka. Dept. Anastesi
Pembatalan jadwal operasi dengan
17 ≥80% Ka. Dept. Anastesi
tindakan anestesi
Komplikasi anestesi karena overdosis
18 reaksi anestesi dan salah penempatan ≤6% Ka. Dept. Anastesi
endotracheal tube
19 Kegagalan foto rontgen ≤1% Ka. Dept. Radiologi
Ketepatan waktu pengambilan hasil
20 ekspertise radiologi konvensional non ≥80% Ka. Dept. Radiologi
kontras
Angka kejadian kegagalan pengambilan
21 ≤10% Ka. Dept. Patologi Klinik
sampel darah pasien <10%
Ketepatan hasil diagnosis potong beku Ka. Dept. Patologi
22 ≥95%
(VC) Anatomi
Ka. Dept. Kedokteran
23 Respon time dokter forensik <1 jam ≥99%
Forensik
Kegagalan tindakan penambalan gigi
24 ≤2% Ka. Dept. Gigi dan Mulut
pada caries gigi
25 Respon time pemeriksaan psikometri ≥95% Ka. Dept. Jiwa
Hasil tindakan rehabilitasi medik pada Ka. Dept. Rehabilitasi
26 ≥60%
keluhan muskuloskeletal Medik
Pedoman
Lab. Praktis Ka. Dept. Mikrobiologi
27 Uji Kualitas Reagen
Kemenkes Klinik
2013
Pedoman
28 Uji Kualitas Tes Resistensi Antibiotik
Kemenkes Klinik
2013
Pedoman
29 Uji Kualitas Media
Kemenkes Klinik
2013
Pedoman
30 Pola Kuman Pemeriksaan Mikrobiologi
Kemenkes Klinik
2013
31 Visite Mandiri Apoteker ≥80% Ka. Dept. Farmasi Klinik
32 Pelayanan Informasi Obat ≥80% Ka. Dept. Farmasi Klinik
33 Pemantauan Terapi Obat ≥80% Ka. Dept. Farmasi Klinik
Persentase kegagalan PTCA pelayanan
34 ≤2% Ka. Dept. Kardiologi
pasien kardiologi
Pemberian betablocker pada pasien AMI
Ka. Dept. Kardiologi,
35 rawat inap saat pasien pulang dari rumah 100%
Dept. Penyakit Dalam
sakit
Pemberian penghambat ACE atau ARB
Ka. Dept. Kardiologi,
36 pada pasien LVSD rawat inap saat 100%
Dept. Penyakit Dalam
pasien pulang dari rumah sakit
Bedah Caesar pada pasien dengan
37 kehamilan pertama, usia kehamilan ≥ 37 0% Ka. Dept. Obgyn
minggu, bayi tunggal, posisi normal
Pemberian terapi antitrombotik pada
38 pasien stroke iskemik rawat inap saat 100% Ka. Dept. Syaraf
pasien pulang dari RS
Pelaksanaan Pengkajian Preanestesi
39 ≤6% Ka. Dept. Anastesi
Pada Pasien Pro Operasi Elektif
Penyakit Dalam, Dept.
Kesehatan Anak, Dept.
Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert
40 100% Syaraf, Dept. Mata,
ditandatangani dalam waktu 24 jam
Dept. Kulit dan Kelamin,
Dept. Anastesi, Dept.
Gigi dan Mulut, Dept.
Kardiologi
1. Pelaksanaan Assesmen Klinis Sesuai PPK dan Clinical Pathway
Judul Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK dan clinical pathway
Dimensi Mutu Keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan kepada pasien
Pedoman Praktek Klinik (PPK) adalah pernyataan yang dibuat
secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah untuk
membantu dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya
Definisi tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik
Operasional yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat.
Clinical pathway adalah rencana penatalaksanaan pasien yang
bersifat multidisiplin, berisi detail langkah-langkah penanganan
seorang pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar RS.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang di survei yang diberikan assesmen klinis
Numerator
sesuai PPK dan clinical pathway
Denominator Jumlah pasien yang di survei
Sumber data Survei
Standar 100%
PIC Ka. Seluruh Departemen
2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
Definisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤24 jam setelah selesai
Operasional pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi
Data
Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan yang di isi
Numerator
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
PIC Ka. Seluruh Departemen

Tujuan
Frekuensi
Data
Numerator
Sumber data Survei
Standar 100%
PIC Ka. Dept. Bedah, Dept. Penyakit Dalam, Dept. Kesehatan Anak,
Dept. Obgyn, Dept. THT, Dept. Syaraf, Dept. Mata, Dept. Kulit
dan Kelamin, Dept. Anastesi, Dept. Gigi dan Mulut, Dept.
Kardiologi
Definisi
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator
Standar ≤2 hari
PIC Ka. Dept. Bedah, Dept. Obgyn, Dept. THT, Dept. Mata, Dept. Gigi
dan Mulut, Dept. Kardiologi
5. Respon Time Penatalaksanaan Bedah Laparotomi Emergensi Pada Orang Dewasa
<2 Jam
Respon time penatalaksanaan bedah laparotomi emergensi pada
Judul
orang dewasa <2 jam
Respon time penatalaksanaan bedah laparotomi emergensi pada
Definisi orang dewasa adalah kurun waktu yang dibutuhkan mulai dari
Operasional ditegakkannya diagnosis yang membutuhkan tindakan bedah
laparotomi emergency sampai dilakukannya tindakan operasi
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang dilakukan penatalaksanaan bedah laparotomi
Numerator
emergency pada orang dewasa <2 jam
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan penatalaksanaan
Denominator
bedah laparotomi emergency pada orang dewasa
Standar ≥90%
PIC Ka. Departemen Bedah
6. Respon Time Operasi Craniotomi Emergency <3 Jam

Judul Respon time operasi craniotomi emergency <3 jam
Respon time operasi craniotomi emergency <3 jam adalah kurun
Definisi
waktu yang dibutuhkan dari penderita masuk rumah sakit sampai
Operasional
dilakukan tindakan operasi craniotomi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi craniotomy
emergency <3 jam
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan operasi craniotomy
Denominator
emergency
Standar ≥80%
PIC Ka. Departemen Bedah
7. Compliance Kultur dan Resistensi Darah Pasien Sepsis

Judul Compliance kultur dan resistensi darah pasien sepsis
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis
Compliance kultur dan resistensi darah pasien sepsis adalah
Definisi
pengambilan darah pada pasien sepsis untuk dilakukan
Operasional
pemeriksaan kultur dan resistensi mikroorganisme penyebabnya
Frekuensi
Data
Jumlah pasien sepsis yang dirawat di ruang Penyakit Dalam dan
Numerator diambil sample darahnya untuk kultur dan resistensi
mikroorganisme
Jumlah seluruh pasien sepsis yang dirawat di ruang Penyakit
Denominator
Dalam oleh sebab apapun
Standar 100%
PIC Ka. Departemen Penyakit Dalam
8. Kegagalan Stabilisasi Awal Pada Tata Laksana Anak Gizi Buruk
Judul Kegagalan stabilisasi awal pada tata laksana anak gizi buruk
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani anak
Tujuan
gizi buruk
Stabilisasi awal adalah tindakan resusitasi pada anak dengan gizi
buruk dengan cara mengoreksi dan mengatasi kelainan yang
Definisi
berhubungan dengan hipotermia, hipoglikemia, gangguan
Operasional
keseimbangan cairan dan elektrolit serta infeksi pada 12 jam
pertama setelah dirawat
Frekuensi
Data
Jumlah anak gizi buruk yang meninggal dalam fase stabilisasi
Numerator
awal (12 jam pertama)
Jumlah seluruh anak saat MRS yang dilaksanakan tindakan
Denominator
resusitasi
Standar ≤3%
PIC Ka. Departemen Kesehatan Anak
9. Kasus Keterlambatan Pelaksanaan SC Pada Kasus Emergency Kebidanan

Kasus keterlambatan pelaksanaan SC pada kasus emergency
Judul
kebidanan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus
Tujuan
emergency kebidanan
Keterlambatan pelaksanaan SC pada kasus emergency
Definisi kebidanan akan berdampak pada keberhasilan penanganan
Operasional kasus gawat janin, HAP, lamanya waktu tunggu ke kamar operasi
≥60 menit
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan
Data
Jumlah pasien dengan tindakan SC dengan waktu tunggu ≥60
Numerator
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan SC
Standar ≤20%
PIC Ka. Departemen Obgyn
10. Waktu Tunggu Konsultasi di Poliklinik Rawat Jalan Obgyn

Judul Waktu tunggu konsultasi di Poliklinik Rawat Jalan Obgyn
Waktu tunggu konsultasi di Poliklinik Rawat Jalan Obgyn adalah
Definisi waktu yang dibutuhkan seorang pasien mulai pasien mendaftar
Operasional sampai dilayani oleh dokter spesialis dalam pelayanan konsultasi
Poliklinik Rawat Jalan Obgyn
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu <30 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang perlu konsultasi pada konsulen
Standar ≥80%
11. Insiden Perdarahan Pasca Tonsilektomi
Judul Insiden perdarahan pasca tonsilektomi
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melakukan
Tujuan
tonsilektomi
Perdarahan yang berhubungan tonsilektomi dapat digolongkan
Definisi menjadi perdarahan operatif dan perdarahan pasca operasi dini
Operasional dalam 24 jam dan perdarahan sekunder dalam 7 – 14 hari setelah
operasi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami perdarahan pasca tonsilektomi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan tonsilektomi
Standar ≤10%
PIC Ka. Departemen THT
12. Persentase Keberhasilan Pengambilan LCS Dengan Punksi Lumbal

Judul Persentase keberhasilan pengambilan LCS dengan punksi lumbal
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melakukan
Tujuan
pengambilan LCS dengan punksi lumbal
Definisi Punksi lumbal adalah upaya pengambilan cairan liquor untuk
Operasional pemeriksaan laboratorium
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang berhasil dilakukan pemeriksaan punksi
Numerator
lumbal
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan punksi lumbal
Standar ≥90%
PIC Ka. Departemen Syaraf
13. Angka Infeksi Nosokomial Operasi Mata di IBS

Judul Angka infeksi nosokomial operasi mata di IBS
Tujuan
Infeksi pasca operasi mata adalah adanya infeksi nosokomial
Definisi
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih pada mata yang
Operasional
dilaksanakan di rumah sakit dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam
Frekuensi
Data
Numerator
bulan
Standar ≤1%
PIC Ka. Departemen Mata
14. Respon Time Penatalaksanaan Trauma Terbuka Bola Mata Pada Pasien Dewasa
Respon time penatalaksanaan trauma terbuka bola mata pada
Judul
pasien dewasa
Kurun waktu yang dibutuhkan oleh dokter mata untuk melakukan
Definisi
penatalaksanaan trauma terbuka bola mata pada pasien dewasa
Operasional
<30 menit
Frekuensi
Data
Jumlah pasien dewasa yang mengalami trauma terbuka bola
Numerator
mata yang mendapat penatalaksanaan <30 menit
Jumlah seluruh pasien dewasa yang mengalami trauma terbuka
Denominator
bola mata
Standar ≥90%
PIC Ka. Departemen Mata
15. Perpanjangan Masa Kesembuhan Pasien Psoriasis

Judul Perpanjangan masa kesembuhan pasien psoriasis
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus
Tujuan
psoriasis
Definisi
Sudah jelas
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kunjungan pasien lama psoriasis
Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien lama dan pasien baru psoriasis
Standar ≥50%
PIC Ka. Departemen Kulit dan Kelamin
16. Ketepatan Waktu Induksi Anestesi
Judul Ketepatan waktu induksi anestesi
Tujuan Tergambarnya ketepatan perencanaan pasien operasi
Ketepatan waktu induksi anestesi adalah ketepatan waktu induksi
Definisi
seorang pasien untuk dimulai rangkaian operasi sesuai dengan
Operasional
jadwal operasi saat itu
Frekuensi
Data
Jumlah induksi operasi anestesi yang dimulai sesuai jadwal dalam
Numerator
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh jadwal operasi dalam bulan tersebut
Sumber data Data operasi
Standar ≥80%
PIC Ka. Departemen Anastesi
17. Pembatalan Jadwal Operasi Dengan Tindakan Anestesi

Judul Pembatalan jadwal operasi dengan tindakan anestesi
Tujuan Tergambarnya ketepatan perencanaan pasien operasi
Pembatalan jadwal operasi dengan tindakan anastesi adalah
Definisi
batalnya seorang pasien yang akan dilakukan pembedahan
Operasional
dengan anestesi yang telah didaftarkan pada jadwal operasi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang dibatalkan tindakan operasi dengan anastesi
Denominator Jumlah seluruh jadwal operasi dalam bulan tersebut
Sumber data Data operasi
Standar ≥80%
18. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi dan salah
Judul
penempatan endotracheal tube
Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
Tujuan
pasien selama proses pembedahan berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
Definisi
sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis,
Operasional
reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu
Numerator
bulan
Standar ≤6%
19. Kegagalan Foto Rontgen

Judul Kegagalan foto rontgen
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan foto rontgen adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak
Operasional dapat dibaca
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto yang dapat diekspertise dalam
Denominator
satu bulan
Sumber data Register radiologi
Standar ≤1%
PIC Ka. Departemen Radiologi
20. Ketepatan Waktu Pengambilan Hasil Ekspertise Radiologi Konvensional Non

Kontras
Ketepatan waktu pengambilan hasil ekspertise radiologi
Judul
konvensional non kontras
Definisi Ketepatan waktu pengambilan hasil ekspertise dari pemeriksaan
Operasional radiologi konvensional non kontras di bawah 30 menit
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah hasil foto rontgen yang telah diekspertise <30 menit
Denominator Jumlah seluruh foto rontgen yang membutuhkan hasil ekspertise
Sumber data Catatan waktu pasien mengambil hasil ekspertise
Standar ≥80%
PIC Ka. Departemen Radiologi
21. Angka Kejadian Kegagalan Pengambilan Sampel Darah Pasien <10%
Angka kejadian kegagalan pengambilan sampel darah pasien
Judul
<10%
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan laboratorium
Angka kejadian kegagalan pengambilan sampel darah pasien
Definisi
adalah terjadinya kegagalan saat pengambilan sampel darah
Operasional
pasien oleh petugas laboratorium dengan sekali tindakan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang gagal dalam sekali pengambilan darah
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diambil darah
Sumber data Register
Standar ≤10%
PIC Ka. Departemen Patologi Klinik
22. Ketepatan Hasil Diagnosis Potong Beku (VC)

Judul Ketepatan hasil diagnosis potong beku (VC)
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan kecepatan diagnosis
Ketepatan hasil diagnosis potong beku pada pasien adalah
Definisi
ketepatan dan kecepatan diagnosis tumor mammae, ovarium dan
Operasional
thyroid pada pasien
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kasus VC yang didiagnosis tepat dengan waktu ≤20 menit
Denominator Jumlah seluruh kasus VC
Sumber data Register
Standar ≥95%
PIC Ka. Departemen Patologi Anatomi
23. Respon Time Dokter Forensik <1 Jam
Judul Respon time dokter forensik <1 jam
Respon time dokter forensik adalah lamanya waktu yang dicapai
Definisi
sejak kedatangan jenazah hingga dokter forensikmelakukan
Operasional
pemeriksaan terhadap jenazah
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kasus dengan pemeriksaan forensik <1 jam
Denominator Jumlah seluruh kasus dengan pemeriksaan forensik
Sumber data Catatan pemeriksaan
Standar ≥99%
PIC Ka. Departemen Forensik
24. Kegagalan tindakan penambalan gigi pada caries gigi

Judul Kegagalan tindakan penambalan gigi pada caries gigi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan gigi dan mulut
Kegagalan tindakan penambalan gigi caries adalah lepasnya
Definisi
bahan tambal gigi serta rasa sakit yang masih ada setelah
Operasional
penambalan
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang gagal dalam tindakan penambalan gigi pada
Numerator
caries gigi
Denominator Jumlah seluruh tindakan penambalan gigi pada caries gigi
Standar ≤2%
PIC Ka. Departemen Gigi dan Mulut
25. Respon Time Pemeriksaan Psikometri
Judul Respon time pemeriksaan psikometri
Respon time pemeriksaan psikometri adalah waktu yang
Definisi diperlukan untuk pemeriksaan psikometri yang meliputi tes
Operasional intelegensia, tes sikap kerja dan tes kepribadian sejak mulai
pemeriksaan sampai selesai ≤4 jam
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang terlayani pemeriksaan psikometri ≤4 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan psikometri
Sumber data Catatan pemeriksaan
Standar ≥95%
PIC Ka. Departemen Jiwa
26. Hasil Tindakan Rehabilitasi Medik Pada Keluhan Muskuloskeletal

Judul Hasil tindakan rehabilitasi medik pada keluhan muskuloskeletal
Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rehabilitasi
Tujuan
medik
Perbaikan keluhan adalah perbaikan keluhan nyeri
Definisi
musculoskeletal yang dimulai dengan VAS sebelum dan sesudah
Operasional
diterapi dengan diasluca 10 – 12 x (sebanyak 3x)
Frekuensi
Data
Jumlah pasien yang mengalami perbaikan nyeri (perbaikan VAS)
Numerator
≥1 digit
Denominator Jumlah seluruh pasien nyeri musculoskeletal
Standar ≥60%
PIC Ka. Departemen Rehabilitasi Medik
27. Uji Kualitas Reagen

Judul Uji kualitas reagen
Dimensi Mutu Akses, efektivitas, efisiensi
Untuk menjaga kualitas reagen agar layak untuk dipergunakan
Tujuan
dalam proses analitik
Uji kualitas reagen adalah uji kualitas zat yang digunakan dalam
Definisi
suatu reaksi kimia sebagai larutan pereaksi dan
Operasional
menyelenggarakan terjadinya reaksi kimia
Frekuensi
Data
Periode Analisa Setiap bulan
Jumlah stok reagen yang digunakan untuk pemeriksaan sampel
Numerator
mikrobiologi yang masih layak digunakan
Jumlah seluruh stok reagen yang digunakan untuk pemeriksaan
Denominator
sampel mikrobiologi
Sumber data Buku stok media dan reagensia
Standar Pedoman Laboratorium Praktis Kemenkes 2013
PIC Ka. Departemen Mikrobiologi Klinik
28. Uji Kualitas Tes Resistensi Antibiotik

Judul Uji kualitas tes resistensi antibiotik
Dimensi Mutu Kompetensi teknik
Untuk menghasilkan hasil pola kepekaan yang akurat dalam
Tujuan
proses analitik
Tes resistensi antibiotik adalah cara untuk mengetahui dan
mendapatkan produk alam yang berpotensi sebagai bahan anti
Definisi
bakteri serta mempunyai kemampuan untuk menghambat
Operasional
pertumbuhan atau mematikan bakteri pada konsentrasi yang
rendah.
Frekuensi Setiap membuat media
Pengumpulan
Data
Jumlah pemeriksaan kultur dan resistensi dengan pola kepekaan
Numerator
yang akurat
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan kultur dan resistensi
Sumber data Buku kultur dan resistensi
29. Uji Kualitas Media

Judul Uji kualitas media
Untuk menghasilkan media yang dapat dipergunakan dalam
Tujuan
proses analitik
Media adalah suatu bahan yang terdiri atas campuran nutrisi atau
Definisi
zat –zat hara (nutrisi) yang digunakan untuk menumbuhkan
Operasional
mikroorganisme diatas atau didalamnya.
Frekuensi
Pengumpulan Setiap membuat media Mueller Hinton agar
Data
Jumlah stok media yang digunakan untuk pemeriksaan sampel
Numerator
mikrobiologi yang dapat dipergunakan dalam proses analitik
Jumlah seluruh stok media yang digunakan untuk pemeriksaan
Denominator
sampel mikrobiologi
Sumber data Buku stok media dan reagensia
30. Pola Kuman Pemeriksaan Mikrobiologi

Judul Pola kuman pemeriksaan mikrobiologi
Dimensi Mutu Berkurangnya resistensi kuman terhadap berbagai antibiotik
Tujuan Untuk mengetahui pola bakteri dan pemakaian antibiotik
Definisi Pola kuman ialah data yang direkap setiap tahunnya yang berisi
Operasional jumlah bakteri dan jumlah resistensinya
Frekuensi
Data
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah pola kuman yang dihasilkan dalam 1 tahun
Denominator Satu (1)
Sumber data Buku pemeriksaan hasil kultur dan resistensi
Standar 100%
31. Visite Mandiri Apoteker
Judul Visite mandiri apoteker
Tujuan Tergambarnya kepedulian apoteker terhadap pasien
Visite mandiri apoteker adalah kunjungan rutin yang dilakukan
Definisi apoteker kepada pasien dalam rangka mencapai hasil terapi
Operasional (clinical outcomes) yang lebih baik di ruang rawat CVCU, HCU,
ICU, Mawar, dan IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat
Frekuensi
Data
Jumlah pasien di ruang rawat CVCU, HCU, ICU, Mawar, dan
Numerator IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat yang divisite dalam
1 bulan
Denominator
IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat
Sumber data Survei
Standar ≥80%
PIC Ka. Departemen Farmasi Klinik
32. Pelayanan Informasi Obat

Judul Pelayanan informasi obat
Tergambarnya pemberian informasi oleh apoteker terhadap
Tujuan
pasien
Pelayanan informasi obat adalah kegiatan pelayanan yang
Definisi dilakukan oleh apoteker untuk memberi informasi obat secara
Operasional akurat, tidak bias, dan terkini kepada pasien di ruang rawat Mawar
dan IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat
Frekuensi
Data
Jumlah pasien di ruang rawat Mawar dan IRNA D yang
Numerator menggunakan >5 regimen obat yang mendapatkan pelayanan
informasi obat
Jumlah pasien di ruang rawat Mawar dan IRNA D yang
Denominator
menggunakan >5 regimen obat
Sumber data Survei
Standar ≥80%
33. Pemantauan Terapi Obat

Judul Pemantauan terapi obat
Tujuan Memastikan pasien telah mendapat terapi sesuai indikasi klinik
Pemantauan terapi obat adalah kegiatan yang dilakukan apoteker
untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif, dan rasional
Definisi
melalui analisa Drug Related Problems (DRPs) bagi pasien di
Operasional
ruang rawat CVCU, HCU, ICU, Mawar, dan IRNA D yang
menggunakan >5 regimen obat
Frekuensi
Data
Numerator IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat yang dilakukan
pemantauan terapi obat
Denominator
IRNA D yang menggunakan >5 regimen obat
Sumber data Survei
Standar ≥80%
34. Persentase Kegagalan PTCA Pelayanan Pasien Kardiologi

Judul Persentase kegagalan PTCA pelayanan pasien kardiologi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan kardiologi
Pasien dengan kesulitan dilakukan PTCS adalah pasien yang
Definisi
membutuhkan pemasangan stent pada posisi arteri koroner yang
Operasional
sulit dijangkau / lebih dari 3 cabang koroner yang stenosis
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pasien yang gagal di PTCA I
Denominator Jumlah seluruh pasien yang CAD setelah CAG
Standar ≤2%
PIC Ka. Departemen Kardiologi
35. Pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien pulang dari rumah
sakit
Pemberian betablocker pada pasien AMI rawat inap saat pasien
Judul
pulang dari rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dalam pemberian Betablocker saat pasien
Tujuan
pulang dari rumah sakit pada pasien rawat inap dengan diagnosis
infark miokard akut (Acute Mycardial Infarction/AMI)
Betablocker (kadang-kadang ditulis sebagai β-Pemblokir) adalah
obat-obatan yang digunakan untuk berbagai indikasi, tetapi
terutama untuk pengelolaan aritmia jantung, perlindungan jantung
setelah infark miokard (serangan jantung), dan hipertensi. Contoh
beta-blockers: acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol,
Definisi
propranolol, atenolol, labetalol, carvedilol, metoprolol, dan
Operasional
nebivolol.
Infark miokard akut (Acute Mycardial Infarction/AMI) adalah
kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk
jantung.
Betablocker diberikan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud sebagai hasil ukur cek dokumen
bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang/keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diberikan betablocker.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien AMI rawat inap yang diberikan betablocker saat
Numerator
pasien pulang dari rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI dirawat yang pulang dari Rumah Sakit
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
PIC Ka. Departemen Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam
36. Pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat inap saat pasien
pulang dari rumah sakit
Pemberian penghambat ACE atau ARB pada pasien LVSD rawat
Judul
inap saat pasien pulang dari rumah sakit
pasien khususnya dalam mengurangi mortalitas dan morbiditas
Tujuan
pada pasien gagal jantung dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri
(LVSD)
Penghambat ACE atau angiotensin-converting enzyme inhibitor,
adalah kelompok obat-obatan yang digunakan terutama dalam
pengobatan hipertensi dan gagal jantung kongestif meskipun
mereka juga kadang-kadang digunakan pada pasien dengan
gagal jantung, penyakit ginjal atau sclerosis sistemik. Contoh
Definisi
penghambat ACE adalah Captopril , Zofenopril, Enalapril,
Operasional
Ramipril, Quinapril, Perindopril, Lisinopril, Benazepril, Fosinopril.
Angiotensin II receptor blockers (ARBs) adalah obat-obat yang
menghalangi aksi dari angiotensin II dengan mencegah
angiotensin II mengikat pada reseptor-reseptor angiotensin II
pada pembuluh-pembuluh darah. Sebagai akibatnya, pembuluh-
pembuluh darah membesar (melebar) dan tekanan darah
berkurang. Contoh obat-obat ARB adalah Losartan, Irbesartan,
Valsartan, Candesartan, Olmesartan, Telmisartan dan Eprosartan.
Penghambat ACE atau ARB diberikan untuk pasien LVSD pada
saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud sebagai hasil
ukur cek dokumen bahwa setiap pasien LVSD pada saat
pulang/keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diberikan
penghambat ACE atau ARB.
Frekuensi
Data
Pasien rawat inap dengan diagnosis LVSD yang diberikan
Numerator
penghambat ACE atau ARB saat pasien pulang dari rumah sakit
Denominator Pasien gagal jantung dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun
Standar 100%
PIC Ka. Departemen Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam
37. Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia kehamilan ≥ 37
minggu, bayi tunggal, posisi normal
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama, usia
Judul
kehamilan ≥ 37 minggu, bayi tunggal, posisi normal
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam pemberian pelayanan
Tujuan
bedah
Tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal pasien
dengan kehamilan pertama, usia kehamilan ≥ 37 minggu, bayi
tunggal, posisi normal. Pada indikator ini, pasien dilakukan bedah
Caesar tanpa indikasi seperti dibawah ini :
- Plasenta praevia, plasenta ada di bagian bawah rahim atau
menghalangi jalan keluar bayi Ibu
- Ibu sedang mengandung tiga bayi atau lebih
- Bayi dianggap terlalu besar untuk keluar melewati tulang
Definisi panggul
Operasional - Tekanan darah Ibu sangat tinggi atau Ibu menderita penyakit
lainnya misalnya pre-eklampsia
- Kesehatan bayi terancam dan para dokter harus cepat
mengeluarkan bayi
- Bayi sungsang
- Prolaps tali pusar, tali pusar melorot ke arah depan sehingga
bayi tidak bisa lahir dengan mudah
- Ibu terjangkit penyakit herpes genital yang bisa menular ke bayi
melalui persalinan vaginal
Frekuensi
Data
Jumlah bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan pertama,
Numerator usia kehamilan ≥ 37 minggu, janin tunggal dan keadaan normal
(posisi puncak).
Denominator Jumlah seluruh bedah Caesar
Standar 0%
38. Pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat inap saat pasien
pulang dari RS
Pemberian terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik rawat
Judul
inap saat pasien pulang dari RS
pasien khususnya dalam pemberian terapi antitrombotik saat
Tujuan
pasien pulang dari rumah sakit pada pasien rawat inap dengan
diagnosis stroke iskemik.
Antitrombotik merupakan obat untuk mencegah pembekuan darah
Stroke iskemik didefinisikan sebagai kematian jaringan otak yang
Definisi
disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan oksigen menuju
Operasional
otak. Pada stroke iskemik aliran darah ke otak terhenti karena
bekuan darah telah menyumbat pembuluh darah.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien rawat inap dengan stroke iskemik yang diberikan
Numerator
antitrombotik saat pasien pulang dari rumah sakit
Jumlah seluruh pasien stroke iskemik yang dirawat yang berusia ≥
Denominator
18 tahun
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
PIC Ka. Departemen Syaraf
39. Pelaksanaan Pengkajian Preanestesi Pada Pasien Pro Operasi Elektif
Pelaksanaan Pengkajian Preanestesi Pada Pasien Pro Operasi
Judul
Elektif
Tergambarnya kecermatan sebelum proses pembedahan
Tujuan
berlangsung
Anestesi adalah suatu tindakan pada pasien yang menyebabkan
keadaan kehilangan rasa secara parsial atau total, dengan atau
Definisi
tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Operasional
Untuk menentukan jenis anestesi apa yang akan diberikan
kepada pasien berdasarkan hasil pengkajian preanestesi.
Frekuensi
Data
Jumlah pasien pro operasi elektif yang dilakukan pengkajian
Numerator
preanestesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien pro operasi elektif dalam waktu satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
40. Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert ditandatangani dalam waktu 24 jam
Verifikasi S-BAR untuk obat High Alert ditandatangani dalam
Judul
waktu 24 jam
Verifikasi S-BAR dilakukan oleh pelapor dan DPJP untuk
Tujuan
memastikan ketepatan informasi yang dilakukan melalui telepon.
S-BAR merupakan kerangka teknik komunikasi melalui telepon
oleh pelapor kepada DPJP dalam menyampaikan informasi
Definisi tentang pasien yang memerlukan perhatian atau tindakan segera.
Operasional S-BAR merupakan singkatan dari
 S = Situation (kondisi terkini pasien)
 B = Background (informasi yang berhubungan dengan kondisi
terkini pasien
 A = Assesment (hasil pengkajian kondisi terkini pasien)
 R = Recommendation (apa yang harus dilakukan untuk
mengatasi kondisi terkini pasien)
Pelaksana verifikasi S-BAR adalah dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang mempunyai kewenangan untuk
memberikan pengobatan kepada pasien. Bukti dilakukan verifikasi
adalah adanya tanda tangan pelapor dan DPJP pada cap read
back di “Catatan Perkembangan Terintegrasi” yang dilakukan
dalam waktu 1x24 jam.
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh cap read back yang ditandatangani di “Catatan
Numerator Perkembangan Terintegrasi” yang dilakukan dalam waktu 1x24
jam.
Denominator Jumlah seluruh read back yang disurvei.
Sumber data Survei
Standar 100%
PIC Ka. Dept. Bedah, Dept. Penyakit Dalam, Dept. Kesehatan Anak,
Dept. Obgyn, Dept. THT, Dept. Syaraf, Dept. Mata, Dept. Kulit
dan Kelamin, Dept. Anastesi, Dept. Gigi dan Mulut, Dept.
Kardiologi
BAB XXVII
INDIKATOR KINERJA BAGIAN DIBAWAH
DIREKTORAT UMUM, SDM, DAN PENDIDIKAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja untuk masing – masing Bagian di
bawah Direktorat Umum, SDM, dan Pendidikan adalah sebagai berikut:
Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil
1 100% Ka. Bagian Umum
Pertemuan Tingkat Direksi
Ketersediaan Pelayanan Ambulance dan
2 24 jam Ka. Bagian Umum
Mobil Jenazah
Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil
3 Tersedia Ka. Bagian Umum
Jenazah
Ketersediaan Mobil Ambulance dan Mobil
4 Tersedia Ka. Bagian Umum
Jenazah
Kecepatan Memberikan Pelayanan
5 ≤30 menit Ka. Bagian Umum
Ambulance / Mobil Jenazah di RS
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan
6 Ambulance / Mobil Jenazah di Rumah ≤30 menit Ka. Bagian Umum
Sakit
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulance
7 / Mobil Jenazah Yang Menyebabkan 100% Ka. Bagian Umum
Kecacatan Atau Kematian
8 Kepuasan Pelanggan ≥80% Ka. Bagian Umum
9 Pengendalian Pencarian Arsip <1 Jam ≥95% Ka. Bagian Umum
10 Pengendalian Arsip Hilang 0% Ka. Bagian Umum
11 Peraturan Karyawan Rumah Sakit Tersedia Ka. Bagian SDM
12 Kelengkapan Pengisian Jabatan ≥90% Ka. Bagian SDM
13 Daftar Urutan Kepangkatan Tersedia Ka. Bagian SDM
Perencanaan Pengembangan SDM
14 Tersedia Ka. Bagian SDM
Rumah Sakit
Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan
15 100% Ka. Bagian SDM
Pangkat
Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan
16 100% Ka. Bagian SDM
Gaji Berkala
Pelaksanaan Rencana Pengembangan
17 ≥90% Ka. Bagian SDM
SDM
18 Angka Kemangkiran Kerja ≤5% Ka. Bagian SDM
Ka. Bagian SDM dan
Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan
19 ≥110% Ka. Bagian Pendidikan
Kedokteran
dan Penelitian
Ada program
20 Program Reward and Punishment dilaksanakan Ka. Bagian SDM
sepenuhnya
Tidak adanya kesalahan penempatan /
21 ≥80% Ka. Bagian SDM
pemanfaatan sumber daya manusia
Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Ka. Bagian Pendidikan
22 ≥60%
Minimal 20 Jam Per Tahun dan Penelitian
Pertumbuhan Penelitian Yang Ka. Bagian Pendidikan
23 ≥110%
Dipublikasikan dan Penelitian
Ka. Bagian Pendidikan
24 Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan ≥80%
dan Penelitian
Persentase Dokter Pendidik Klinis Yang Ka. Bagian Pendidikan
25 >75%
Mendapatkan TOT dan Penelitian
Evaluasi Kelengkapan Pengisian Ka. Bagian Pendidikan
26 100%
Informed Consent Penelitian dan Penelitian
1. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
Definisi
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
Operasional
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing – masing
Frekuensi
Data
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
PIC Ka. Bagian Umum
2. Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

Judul Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 jam di
Tujuan
rumah sakit
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit. Mobil
Operasional jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah
Frekuensi
Data
Numerator Ketersediaan ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber data Laporan bulanan
Standar 24 Jam
PIC Ka. Bagian Umum
3. Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

Judul Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh tenaga
Tujuan
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah supir
Operasional ambulans / mobil jenazah yang terlatih
Frekuensi
Data
Tenaga yang memberikan pelayanan ambulans dan mobil
Numerator
jenazah
Denominator 1
Standar Supir ambulans / mobil jenazah yang mendapat pelatihan supir
ambulans
PIC Ka. Bagian Umum
4. Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah

Judul Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk pasien
Tujuan
yang membutuhkan
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit. Mobil
Operasional jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah
Frekuensi
Data
Numerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber data Bidang umum
Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah ambulans
PIC Ka. Bagian Umum
5. Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans / Mobil Jenazah di Rumah Sakit

Kecepatan pemberian pelayanan ambulans / mobil jenazah di
Judul
rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan pasien akan ambulans / mobil jenazah
Kecepatan pemberian pelayanan ambulans / kereta jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans / mobil
Definisi
jenazah di ajukan oleh pasien / keluarga pasien di rumah sakit
Operasional
sampai tersedianya ambulans / mobil jenazah, minimal tidak lebih
dari 30 menit
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan
Numerator
ambulans / mobil jenazah dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulans / mobil jenazah dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulans / mobil jenazah
Standar ≤30 Menit
PIC Ka. Bagian Umum
6. Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans / Mobil Jenazah di Rumah Sakit

Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulans / mobil jenazah
Judul
di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan masyarakat akan ambulans / mobil jenazah
Waktu tanggap pelayanan ambulans / mobil jenazah kepada
Definisi masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
Operasional ambulans / mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai
ambulans /. mobil jenazah berangkat dari rumah sakit
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans / mobil
Numerator
jenazah dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulans / kereta jenazah dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulans / mobil jenazah
Standar ≤30 Menit
PIC Ka. Bagian Umum
7. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans / Mobil Jenazah Yang Menyebabkan
Kecacatan Atau Kematian
Tidak terjadinya kecelakaan ambulans / mobil jenazah yang
Judul
menyebabkan kecacatan atau kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans / kereta jenazah yang aman
Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat
Definisi penggunaan ambulans/mobil jenazah di jalan raya yang berakibat
Operasional kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau
masyarakat
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian
Numerator kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat kematian /
kecacatan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
Sumber data Bidang umum
Standar 100%
PIC Ka. Bagian Umum
Judul Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans
Tujuan
/ mobil jenazah
Operasional terhadap pelayanan ambulans / mobil jenazah
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Sumber data Survei
Standar ≥80%
PIC Ka. Bagian Umum
9. Pengendalian Pencarian Arsip <1 Jam

Judul Pengendalian pencarian arsip <1 jam
Tujuan Tergambarnya kerapian dan kecermatan pengarsipan
Pengendalian pencarian arsip adalah jangka waktu yang
Definisi
diperlukan untuk mencari arsip yang diminta Direksi / pengguna
Operasional
tidak lebih dari 1 (satu) jam
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah permintaan arsip yang ditemukan <1 jam
Denominator Jumlah seluruh permintaan arsip
Sumber data Format pencarian arsip
Standar ≥95%
PIC Ka. Bagian Umum
10. Pengendalian Arsip Hilang

Judul Pengendalian arsip hilang
Tujuan Tergambarnya kerapian dan kecermatan pengarsipan
Definisi Pengendalian arsip hilang adalah upaya yang dilakukan untuk
Operasional meniadakan arsip yang hilang
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah arsip yang hilang
Denominator Jumlah seluruh arsip
Sumber data Survei
Standar 0%
PIC Ka. Bagian Umum
11. Peraturan Karyawan Rumah Sakit

Judul Peraturan karyawan rumah sakit
Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan
Tujuan
keseimbangan kesehjateraan karyawan dan kinerja pelayanan
Peraturan karyawan rumah sakit adalah seperangkat peraturan
yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi
setiap karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada
Definisi
kepastian tugas, kewajiban dan hak- hak karyawan rumah sakit,
Operasional
sehingga tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja
untuk menjamin keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja
pelayanan
Frekuensi
Data
Numerator Peraturan karyawan rumah sakit
Denominator 1
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
PIC Ka. Bagian SDM
12. Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul Kelengkapan pengisian jabatan
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit
Definisi Jabatan adalah jabatan struktural dan fungsional sebagaimana
Operasional tersurat dalam struktur organisasi rumah sakit
Frekuensi
Data
Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi sesuai dengan
Numerator
kompetensinya
Jumlah Posisi jabatan struktural dan fungsional yang ada dalam
Denominator
struktur
Standar ≥90%
PIC Ka. Bagian SDM
13. Daftar Urutan Kepangkatan

Judul Daftar urutan kepangkatan
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif untuk
Definisi
melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasarkan sistem
Operasional
karir dan prestasi kerja
Frekuensi
Data
Numerator Daftar urutan kepangkatan
Denominator 1
Standar Ada dan di update tiap bulan
PIC Ka. Bagian SDM
14. Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit
Judul Perencanaan pengembangan SDM rumah sakit
Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir
Tujuan
karyawan
Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Definisi
kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan
Operasional
karir SDM
Frekuensi
Data
Numerator Perencanaan pengembangan SDM
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
PIC Ka. Bagian SDM
15. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
Tujuan
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
Operasional satu tahun yaitu bulan april dan oktober
Frekuensi
Data
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
Denominator
pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
PIC Ka. Bagian SDM
16. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
Tujuan
pegawai
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodek
Definisi
sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU
Operasional
No 43/1999)
Frekuensi
Data
Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala
Numerator
tepat waktu dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan
Denominator
gaji berkala dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
PIC Ka. Bagian SDM
17. Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Judul Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
Meningkatnya kompetensi teknis dan tercapainya pengembangan
Tujuan
karir SDM
Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Definisi
kebutuhan dan perencanaan pengembangan kompetensi dan
Operasional
karir SDM
Frekuensi
Data
Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode waktu
Numerator
tertentu
Rencana program pengembangan SDM dalam periode waktu
Denominator
tertentu
Sumber data Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
Standar ≥90%
PIC Ka. Bagian SDM
18. Angka Kemangkiran Kerja

Judul Angka kemangkiran kerja
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan pegawai rumah sakit
Definisi Angka kemangkiran kerja adalah jumlah hari pegawai tidak hadir
Operasional tanpa pemberitahuan
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah hari pegawai tidak hadir tanpa pemberitahuan
Denominator Jumlah seluruh hari kerja seluruh pegawai
Sumber data Rekap absensi pegawai
Standar ≤5%
PIC Ka. Bagian SDM
19. Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan Kedokteran

Judul Pertumbuhan peserta didik pendidikan kedokteran
Terselenggaranya pelayanan pendidikan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pada peserta didik
Pertumbuhan peserta didik pendidikan kedokteran adalah
Definisi perbandingan antara jumlah peserta didik pendidikan kedokteran
Operasional pada tahun ini dibandingkan dengan jumlah peserta didik
pendidikan kedokteran pada tahun lalu
Frekuensi
Data
Jumlah peserta didik pendidikan kedokteran pada tahun ini (tahun
Numerator
berjalan)
Denominator Jumlah peserta didik pendidikan kedokteran pada tahun lalu
Sumber data Data peserta didik
Standar ≥110%
PIC Ka. Bagian SDM dan Ka. Bagian Pendidikan dan Penelitian
20. Program Reward and Punishment

Judul Program reward and punishment
Tujuan Meningkatnya kedisiplinan dan kinerja karyawan
Program reward and punishment merupakan salah satu bentuk
metode untuk memotivasi dan meningkatkan kinerja pegawai,
Reward (penghargaan) merupakan bentuk apresiasi dari rumah
Definisi
sakit kepada Sumber Daya Manusia (SDM) yang berprestasi.
Operasional
Sedangkan punishment (sanksi) di hitung berdasarkan bentuk
hukuman yang diberikan oleh rumah sakit kepada SDM yang
melanggar peraturan disiplin kepegawaian.
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Program reward and punishment
Denominator 1
PIC Ka. Bagian SDM
21. Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia

Tidak adanya kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya
Judul
manusia
Tergambarnya ketelitian dalam penempatan / pemanfaatan
Tujuan
sumber daya manusia
Kesalahan penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia
Definisi
adalah penempatan / pemanfaatan sumber daya manusia yang
Operasional
tidak sesuai dengan kompetensi / kemampuan SDM
Frekuensi
Data
Jumlah seluruh karyawan dikurangi jumlah karyawan yang
Numerator
ditempatkan tidak sesuai kompetensi
Denominator Jumlah seluruh karyawan
Sumber data Bagian SDM
Standar ≥ 80%
PIC Ka. Bagian SDM
22. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Tujuan
daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Definisi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
Operasional rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam pertahun
Frekuensi
Data
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
Numerator
pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar ≥60%
PIC Ka. Bagian Pendidikan dan Penelitian
23. Pertumbuhan Penelitian Yang Dipublikasikan

Judul Pertumbuhan penelitian yang dipublikasikan
Meningkatkan gairah karyawan untuk melakukan penelitian yang
Tujuan
bermutu di rumah sakit
Pertumbuhan penelitian yang dipublikasikan dihitung dengan
membandingkan jumlah penelitian pada tahun berjalan yang
Definisi
dipublikasikan secara nasional maupun internasional dengan
Operasional
jumlah penelitian pada tahun sebelumnya yang dipublikasikan
secara nasional maupun internasional
Frekuensi
Data
Jumlah penelitian yang dipublikasikan pada periode tertentu
Numerator
(tahun berjalan)
Jumlah penelitian yang dipublikasikan pada periode tertentu
Denominator
(tahun lalu)
Sumber data Data penelitian
Standar ≥110%
24. Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan

Judul Rata-rata jam pelatihan karyawan
Tujuan
daya manusia
Rata-rata jam pelatihan per karyawan adalah total realisasi jam
Definisi
pelatihan karyawan dalam satu tahun dibagi jumlah karyawan
Operasional
dikali 20 jam.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun
Denominator Jumlah karyawan dalam 1 tahun x 20 jam
Standar ≥80%
25. Persentase Dokter Pendidik Klinis Yang Mendapatkan TOT

Judul Persentase Dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT
Tujuan
daya manusia
Persentase Dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT adalah
Definisi jumlah dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT (Training Of
Operasional Trainer) selama satu tahun dibandingkan dengan jumlah seluruh
dokter pendidik klinis pada tahun yang sama (berjalan)
Frekuensi
Data
Jumlah dokter pendidik klinis yang mendapatkan TOT (Training Of
Numerator
Trainer)
Denominator Jumlah seluruh dokter pendidik klinis
Standar >75%
26. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Informed Consent Penelitian

Judul Evaluasi kelengkapan pengisian informed consent penelitian
Dimensi Mutu Akses
Tergambarnya tanggung jawab peneliti dalam menghormati
Tujuan
prinsip etik penelitian
Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
responden penelitian atau wakil sah dari responden penelitian
untuk ikut serta sebagai subjek penelitian setelah peneliti
memberikan penjelasan yang memadai dengan bahasa atau cara
Definisi
yang mudah dimengerti
Operasional
Terisinya informed consent secara lengkap bertujuan agar
menjamin semua responden penelitian untuk memahami tujuan
penelitian yang dilakukan serta risiko dan keuntungan yang
mungkin dialaminya serta hak dan kewajibannya
Frekuensi
Data
Jumlah informed consent penelitan yang disurvei dalam 1 bulan
Numerator
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah informed consent penelitian yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100%
BAB XXVIII
INDIKATOR KINERJA BAGIAN DIBAWAH DIREKTORAT KEUANGAN
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja untuk masing – masing Bagian di
bawah Direktorat SDM, Umum, dan Pendidikan adalah sebagai berikut:
Ka. Bagian Perencanaan
1 Peraturan Internal Rumah Sakit Tersedia
dan Anggaran
Ka. Bagian Perencanaan
2 Perencanaan Strategis Rumah Sakit Tersedia
dan Anggaran
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Ka. Bagian Perencanaan
3 100%
Kinerja dan Anggaran
Ka. Bagian
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi
4 ≤2% Perbendaharaan dan
Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Mobilisasi Dana
Ka. Bagian
Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan
5 100% Perbendaharaan dan
(Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu
Mobilisasi Dana
Penyelesaian Administrasi Pembayaran Ka. Bagian
6 Pasien Pulang Pada Proses Pencetakan ≥70% Perbendaharaan dan
Kuitansi Dengan Waktu Tunggu <5 Menit Mobilisasi Dana
7 Cost Recovery ≥60% Ka. Bagian Akuntansi
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan
8 ≥90% Ka. Bagian Akuntansi
Keuangan
9 Ketepatan Informasi Laporan Keuangan ≤5% Ka. Bagian Akuntansi
Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya
10 >65% Ka. Bagian Akuntansi
Operasional (POBO)
1. Peraturan Internal Rumah Sakit
Judul Peraturan internal rumah sakit
Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, adanya
Tujuan
kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi dan praktisi medis
Peraturan internal rumah sakit adalah peraturan yang disusun
Definisi
oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja pemilik, direksi,
Operasional
dan praktisi medis dirumah sakit
Frekuensi
Data
Numerator Peraturan internal rumah sakit
Denominator 1
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik
PIC Ka. Bagian Perencanaan dan Anggaran
2. Perencanaan Strategis Rumah Sakit

Judul Perencanaan strategis rumah sakit
Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban visi
Tujuan
dan misi
Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang
Definisi rumah sakit untuk menentukan strategi serta mengambil
Operasional keputusan untuk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai
tujuan strategi
Frekuensi
Data
Numerator Perencanaan strategi
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana strategis
3. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Tujuan
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
untuk mempertanggung jawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
Definisi
laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator – indikator
Operasional
yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal) indikator –
indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan
indikator – indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal
dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi
Data
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal
Numerator
3 bulan dalam satu tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
Denominator
satu tahun
Sumber data Bagian tata usaha
Standar 100%
4. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
Tujuan
pasien rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan, Kecepatan waktu pemberian
Definisi
informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
Operasional
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
Numerator
inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar ≤2%
PIC Ka. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
5. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif

Judul Ketepatan waktu pemberian insentif
Dimensi Mutu Efektivitas, Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
Tujuan
karyawan
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
Definisi
dengan prestasi kerja. Ketepatan waktu adalah ketepatan
Operasional
terhadap waktu yang disepakati / peraturan rumah sakit
Frekuensi
Data
Waktu pemberian insetif yang tepat waktu dalam periode tiga
Numerator
bulan
Denominator 3
Standar 100%
6. Penyelesaian Administrasi Pembayaran Pasien Pulang Pada Proses Pencetakan

Kuitansi Dengan Waktu Tunggu <5 Menit
Penyelesaian Administrasi Pembayaran Pasien Pulang Pada
Judul
Proses Pencetakan Kuitansi Dengan Waktu Tunggu <5 Menit
Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi pembayaran
Tujuan
pasien pulang
Administrasi pembayaran pasien pulang mulai pasien datang di
Definisi
Bagian Administrasi sampai selesai pencetakan kwitansi
Operasional
pembayaran
Frekuensi
Data
Jumlah penyelesaian administrasi / proses pencetakan kwitansi
Numerator
<5 menit
Denominator Jumlah total proses pencetakan kwitansi
Sumber data Form rekap evaluasi penyelesaian administrasi pembayaran
Standar ≥70%
7. Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
Operasional
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥60%
PIC Ka. Bagian Akuntansi
8. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Definisi
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
Operasional
bulan berikutnya
Frekuensi
Data
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
Numerator
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
Denominator
bulan
Sumber data Bagian Keuangan
Standar ≥90%
9. Ketepatan Informasi Laporan Keuangan

Judul Ketepatan informasi laporan keuangan
Tujuan
menunjukkan akuntabilitas keuangan
Definisi Informasi laporan keuangan adalah seluruh informasi yang
Operasional bersifat financial yang ada dalam neraca, rugi laba, arus kas,
catatan atas laporan keuangan dan yang dicatat dan dilaporkan
dengan benar sesuai dengan data yang diterima dan berdasarkan
standar akuntansi yang berlaku
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah nilai koreksi audit akibat kesalahan jurnal (Rp)
Denominator Jumlah total transaksi tahun yang bersangkutan (Rp)
Sumber data Laporan koreksi audit
Standar ≤5%
10. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)

Judul Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada
masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil
kerja sama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan
lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung
Definisi dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal
Operasional dari APBN.
Biaya operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, yang terdiri
dari belanja pegawai dan belanja barang, dan sumber dananya
berasal dari penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP
RS-BLU
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah pendapatan PNBP
Denominator Jumlah biaya operasional
Sumber data Akuntansi
Standar >65%
BAB XXIX
INDIKATOR KINERJA KOMITE
Indikator kinerja yang dipilih sebagai indikator kinerja untuk masing – masing Komite adalah
sebagai berikut:
Hasil Dari Kredensial Terhadap Seorang
1 ≥90% Ka. Komite Medik
Dokter Yang Akan Bekerja di RSMH
Monitoring dan Evaluasi Terhadap
2 Pelanggaran Etik Profesi Yang Terjadi di ≥80% Ka. Komite Medik
Departemen
Persentasi Pedoman Standar Askep di
3 ≥70% Ka. Komite Keperawatan
Ruangan
Kredensial Bagi Tenaga Keperawatan
4 100% Ka. Komite Keperawatan
Yang Baru Bekerja / Pindahan
Peran Serta Dalam Diskusi Refleksi
Kasus (DRK)
Pembinaan Disiplin dan Etika Profesi
Keperawatan
Tersedianya Laporan Hasil Survei
7 100% Ka. Komite Mutu
Kepuasan Karyawan
Tersedianya Laporan Hasil Survei
Kepuasan Pelanggan
Tersedianya Laporan Indikator Mutu
Layanan
Penyuluhan dan Pembinaan Etika dan Ka. Komite Etik dan
10 100%
Hukum Hukum RS
Pelayanan Legal Drafting dan Dokumen Ka. Komite Etik dan
11 100%
Hukum Hukum RS
Ka. Komite Etik dan
12 Advokasi Kesehatan 100%
Hukum RS
Ka. Komite Etik dan
13 Penyelesaian Kasus Etika 100%
Hukum RS
Ka. Komite Etik dan
14 Penyelesaian Kasus Hukum 100%
Hukum RS
Ka. Komite Etik dan
15 Konsultasi dan Bantuan Hukum 100%
Hukum RS
Ka. Komite Etik dan
16 Pendampingan Kasus 100%
Hukum RS

1. Hasil Dari Kredensial Terhadap Seorang Dokter Yang Akan Bekerja di RSMH
Hasil dari kredensial terhadap seorang dokter yang akan bekerja
Judul
di RSMH
Tujuan Menentukan kualifikasi tenaga dokter
Kredensial terhadap dokter adalah proses evaluasi terhadap
tenaga dokter untuk menentukan kelayakan dalam memberikan
Definisi
pelayanan. Kredensial dilakukan dengan melakukan wawancara
Operasional
dan pengecekan kelengkapan berkas ijazah dan riwayat
pekerjaan terhadap seorang dokter.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah dokter yang telah dikredensial
Denominator Jumlah dokter yang seharusnya dikredensial
Sumber data Sub komite kredensial
Standar ≥90%
PIC Ka. Komite Medik
2. Monitoring dan Evaluasi Terhadap Pelanggaran Etik Profesi Yang Terjadi di
Departemen
Monitoring dan evaluasi terhadap pelanggaran etik profesi yang
Judul
terjadi di departemen
Tujuan Meningkatkan profesionalisme dalam memberikan pelayanan
Monitoring dan evaluasi terhadap pelanggaran etik profesi adalah
Definisi pemantauan dan evaluasi terhadap pelanggaran etik profesi yang
Operasional dilakukan oleh seorang dokter baik terhadap pasien maupun
teman
Frekuensi
Data
Jumlah pelanggaran etik profesi yang sudah di dilakukan
Numerator
monitoring dan evaluasi
Denominator Jumlah pelanggaran etik profesi yang terjadi
Sumber data Sub komite etik profesi
Standar ≥80%
PIC Ka. Komite Medik
3. Persentasi Pedoman Standar Askep di Ruangan

Judul Persentasi pedoman standar askep di ruangan
Tujuan Meningkatkan profesionalisme dalam memberikan pelayanan
Pedoman pelaksanaan standar Askep berdasarkan penyakit,
Definisi
meliputi pengkajian, perencanaan tindakan keperawatan, dan
Operasional
evaluasi.
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah SAK yg disusun berdasarkan penyakit
Denominator Jumlah seluruh penyakit
Sumber data Buku laporan tahunan instalasi rawat inap
Standar ≥70%
PIC Ka. Komite Keperawatan
4. Kredensial Bagi Tenaga Keperawatan Yang Baru Bekerja / Pindahan

Kredensial bagi tenaga keperawatan yang baru bekerja /
Judul
pindahan
Menentukan kualifikasi level kompetensi tenaga keperawatan
Tujuan
sesuai dengan jenjang karir
Kredensial bagi tenaga keperawatan adalah proses evaluasi
Definisi
terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
Operasional
pemberian SPKK
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah perawat / bidan yang telah dikredensial
Denominator Jumlah seluruh tenaga keperawatan yang baru bekerja
Sumber data Sub komite kredensial
Standar 100%
5. Peran Serta Dalam Diskusi Refleksi Kasus (DRK)

Judul Peran serta dalam Diskusi Refleksi Kasus (DRK)
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Mengembangkan profesionalisme dan meningkatkan aktualisasi
Tujuan
diri tenaga perawat / bidan
Peran serta dalam Diskusi Refleksi Kasus (DRK) adalah peran
Definisi
serta Komite Keperawatan sebagai observer / fasilitator dalam
Operasional
pelaksanaan DRK di setiap ruang rawat inap
Frekuensi
Data
Jumlah keikut sertaan Komite Keperawatan dalam setiap
Numerator
pelaksanaan DRK di ruangan setiap bulan
Denominator Jumlah total pelaksanaan DRK diruangan setiap bulan
Sumber data Daftar hadir DRK
Standar 100%
6. Pembinaan Disiplin dan Etika Profesi Keperawatan

Judul Pembinaan disiplin dan etika profesi keperawatan
Meningkatkan profesionalisme dalam memberikan asuhan
Tujuan keperawatan dan kebidanan dengan menerapkan prinsip etika
profesi
Pembinaan disiplin dan etika profesi keperawatan adalah kegiatan
Definisi
atau upaya yang dilakukan untuk meningkatkan profesionalisme
Operasional
dan perubahan perilaku ke arah yang lebih baik
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah tenaga keperawatan / kebidanan yang selesai dibina
Jumlah seluruh tenaga keperawatan / kebidanan yang perlu
Denominator
pembinaan
Sumber data Laporan tertulis Ka. Ruangan
Standar 100%
7. Tersedianya Laporan Hasil Survei Kepuasan Karyawan

Judul Tersedianya laporan hasil survei kepuasan karyawan
Tergambarnya kepedulian pihak manajemen rumah sakit
Tujuan
terhadap kepuasan karyawan
Definisi Kepuasan kerja karyawan adalah suatu pernyataan emosi yang
Operasional positif yang dimiliki oleh karyawan dimana apa yang diharapkan
dalam pekerjaannya telah terpenuhi bahkan apa yang diterima
melebihi dari yang diharapkan. Laporan hasil survei kepuasan
karyawan minimal dilakukan 1 tahun sekali
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia
Denominator 1
Sumber data Kuesioner kepuasan karyawan
Standar 100%
PIC Ka. Komite Mutu
8. Tersedianya Laporan Hasil Survei Kepuasan Pelanggan

Judul Tersedianya laporan hasil survei kepuasan pelanggan
Tujuan
terhadap kepuasan pelanggan
Definisi
terhadap pelayanan yang diberikan. Laporan hasil survei
Operasional
kepuasan karyawan minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia
Denominator 1
Sumber data Kuesioner kepuasan pelanggan
Standar 100%
PIC Ka. Komite Mutu
9. Tersedianya Laporan Indikator Mutu Layanan

Judul Tersedianya laporan indikator mutu layanan
Tujuan
terhadap mutu layanan di rumah sakit
Laporan indikator mutu layanan adalah laporan yang memuat
pencapaian 26 indikator meliputi indikator manajemen, indikator
Definisi
area klinis, indikator international library dan indikator
Operasional
keselamatan pasien. Laporan indikator mutu layanan minimal
dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia
Denominator 1
Sumber data Worksheet indikator mutu layanan
Standar 100%
PIC Ka. Komite Mutu
10. Penyuluhan dan Pembinaan Etika dan Hukum
Judul Penyuluhan dan pembinaan etika dan hukum
Dimensi Mutu Akses, kompetensi teknis
Memberikan informasi dan memberikan rasa aman serta
Tujuan perlindungan terhadap seluruh pegawai medis dan nonmedis
sesuai standar profesi
Penyuluhan dan pembinaan etika dan hukum adalah suatu
Definisi
kegiatan memberikan informasi hukum dan Undang-Undang
Operasional
khususnya bidang kesehatan
Frekuensi
Data
Jumlah penyuluhan dan pembinaan etika dan hukum yang telah
Numerator
dilakukan
Jumlah penyuluhan dan pembinaan etika dan hukum yang telah
Denominator
ditetapkan
Sumber data Laporan hasil kegiatan penyuluhan
Standar 100%
PIC Ka. Komite Etik dan Hukum RS
11. Pelayanan Legal Drafting dan Dokumen Hukum

Judul Pelayanan legal drafting dan dokumen hukum
Dimensi Mutu Keselamatan, Akses
Memberikan pelayanan dalam rangka mengantisipasi timbulnya
Tujuan
kasus hukum dalam hal kerjasama dengan pihak lain
Pelayanan legal drafting dan dokumen hukum adalah pemberian
Definisi
pelayanan yang mendorong untuk mewujudkan kemandirian ilmu
Operasional
pengetahuan dan teknologi dalam bidang hukum
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah permintaan pelayanan legal drafting dan dokumen hukum
yang dilayani
Jumlah seluruh permintaan pelayanan legal drafting dan dokumen
Denominator
hukum
Sumber data Komite Etik dan Hukum RS
Standar 100%
12. Advokasi Kesehatan

Judul Advokasi kesehatan
Memberikan pelayanan dalam rangka mengubah / mengontrol
Tujuan kebijakan publik yang menyangkut kebijakan kesehatan agar
berpihak pada kepentingan masyarakat
Advokasi kesehatan adalah bentuk koordinasi dengan instansi
Definisi
terkait dalam membantu penyelenggaraan tugas, wewenang, dan
Operasional
tanggung jawab
Frekuensi
Data
Jumlah pengaduan pelanggan yang berkaitan dengan hukum
Numerator
yang dilayani
Jumlah seluruh pengaduan pelanggan yang berkaitan dengan
Denominator
hukum yang disampaikan kepada Komite Etik dan Hukum RS
Standar 100%
13. Penyelesaian Kasus Etika
Judul Penyelesaian kasus etika
Memberikan penyelesaian kasus terutama dalam kasus masalah
Tujuan
moral agar tidak menimbulkan image buruk terhadap rumah sakit
Penyelesaian kasus etika adalah menyelesaikan setiap kasus
Definisi
etika yang timbul terutama menyangkut etika profesi seluruh
Operasional
karyawan
Frekuensi
Data
Jumlah pengaduan pelanggan yang berkenaan dengan etika
Numerator
terutama etika profesi pegawai yang bisa terselesaikan
Jumlah seluruh pengaduan pelanggan yang berkenaan dengan
Denominator etika terutama etika profesi pegawai yang disampaikan kepada
Komite Etik dan Hukum RS
Standar 100%
14. Penyelesaian Kasus Hukum

Judul Penyelesaian kasus hukum
Memberikan pelayanan agar tercipta koordinasi dalam
Tujuan penanganan kasus hukum pelayanan medis secara proporsinal
dan profesional
Penyelesaian kasus hukum adalah menyelesaikan setiap kasus
Definisi
hukum yang timbul dan berhubungan dengan undang-undang
Operasional
atau peraturan resmi lainnya
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah kasus hukum yang bisa terselesaikan
Jumlah seluruh kasus hukum yang disampaikan kepada Komite
Denominator
Etik dan Hukum RS
Standar 100%
15. Konsultasi dan Bantuan Hukum

Judul Konsultasi dan bantuan hukum
Memberikan konsultasi kepada setiap permasalahan hukum yang
Tujuan
timbul
Konsultasi dan bantuan hukum meliputi respon terhadap setiap
Definisi
pengaduan yang bersifat laporan terutama yang sudah mengarah
Operasional
pada somasi atau tuntutan dari pihak pelapor
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah permintaan konsultasi dan bantuan hukum yang dilayani
Jumlah seluruh permintaan konsultasi dan bantuan hukum yang
Denominator
disampaikan kepada Komite Etik dan Hukum RS
Standar 100%
16. Pendampingan Kasus
Judul Pendampingan kasus
Tujuan Memberikan pendampingan setiap kasus yang dihadapi pegawai
Pendampingan kasus adalah memberikan pendampingan setiap
Definisi
kasus yang dihadapi oleh pegawai baik medis maupun nonmedis
Operasional
baik ligitasi maupun nonligitasi
Frekuensi
Data
Numerator Jumlah permintaan pendampingan kasus yang dilayani
Jumlah seluruh permintaan pendampingan kasus yang
Denominator
disampaikan kepada Komite Etik dan Hukum RS
Standar 100%
1. Metode Pemilihan Penyedia Barang / Jasa
Judul Metode pemilihan penyedia barang / jasa
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan penyediaan barang / jasa
Metode pemilihan penyedia barang / jasa adalah metode
Definisi pemilihan penyedia barang / jasa sesuai dengan Perpres No 54
Operasional Tahun 2010 yang terakhir diubah dengan Perpres No 70 Tahun
2012
Frekuensi
Data
Jumlah kegiatan pemilihan penyedia barang / jasa berdasarkan
Numerator paket dengan metode pemilihan sesuai Perpres No 54 Tahun
2010 yang terakhir diubah dengan Perpres No 70 Tahun 2012
Jumlah seluruh kegiatan pemilihan penyedia barang / jasa
Denominator
berdasarkan paket
Sumber data Data jumlah paket lelang dalam bentuk kontrak
Standar 100%
PIC Ka. Unit Layanan Pengadaan
2. Teknik Pengadaan Dalam Pemilihan Penyedia Barang / Jasa

Judul Teknik pengadaan dalam pemilihan penyedia barang / jasa
Dimensi Mutu Akses
Tergambarnya kecermatan dalam pemilihan penyedia barang /
Tujuan
jasa
Metode pemilihan penyedia barang / jasa dengan metode
Definisi
pelelangan umum, pelelangan sederhana, seleksi umum, seleksi
Operasional
sederhana, pemilihan langsung melalui LPSE / e-procurement
Frekuensi
Data
Jumlah kegiatan pemilihan penyedia barang / jasa dengan
metode pelelangan umum, pelelangan sederhana, seleksi umum,
Numerator
seleksi sederhana, pemilihan langsung berdasarkan paket dengan
metode pemilihan melalui LPSE / e-procurement
Jumlah seluruh kegiatan pemilihan penyedia barang / jasa dengan
Denominator metode pelelangan umum, pelelangan sederhana, seleksi umum,
seleksi sederhana, pemilihan langsung berdasarkan paket
Sumber data Data jumlah paket lelang dalam bentuk kontrak
Standar 100%
3. Waktu Pemilihan Penyedia Barang & Jasa Lainnya, Penyedia Konstruksi Per Satu
Paket Kegiatan
Waktu pemilihan penyedia barang & jasa lainnya, penyedia
Judul
konstruksi per satu paket kegiatan
Terlaksananya proses pemilihan penyedia barang / jasa, penyedia
Tujuan
konstruksi yang cepat dan tepat waktu
Waktu pemilihan penyedia barang & jasa lainnya, penyedia
konstruksi per satu paket kegiatan adalah waktu rerata yang
dibutuhkan untuk memilih penyedia barang / jasa, penyedia
Definisi
konstruksi mulai diterimanya Surat Rencana Pelaksanaan
Operasional
Pengadaan (SRPP) dari PPK sampai diserahkannya laporan
penyedia yang terpilih sebagai pemenang lelang ke PPK, yaitu
maksimal 45 hari
Frekuensi
Data
Jumlah kumulatif hari yang diperlukan untuk seluruh kegiatan
pemilihan penyedia barang / jasa, penyedia konstruksi untuk
Numerator seluruh paket kegiatan mulai diterimanya Surat Rencana
Pelaksanaan Pengadaan (SRPP) dari PPK sampai diserahkannya
laporan penyedia yang terpilih sebagai pemenang lelang ke PPK
Jumlah seluruh kegiatan pemilihan penyedia barang / jasa,
Denominator
penyedia konstruksi berdasarkan paket
Sumber data SRPP dari PPK, data jumlah paket lelang dalam bentuk kontrak
Standar ≤45 hari
4. Waktu Pemilihan Penyedia Jasa Konsultasi Per Satu Paket Kegiatan
Judul Waktu pemilihan penyedia jasa konsultasi per satu paket kegiatan
Terlaksananya proses pemilihan penyedia jasa konsultasi yang
Tujuan
cepat dan tepat waktu
Waktu pemilihan penyedia jasa konsultasi per satu paket kegiatan
adalah waktu rerata yang dibutuhkan untuk memilih penyedia jasa
Definisi konsultasi mulai diterimanya Surat Rencana Pelaksanaan
Operasional Pengadaan (SRPP) dari PPK sampai diserahkannya laporan
penyedia yang terpilih sebagai pemenang lelang ke PPK, yaitu
maksimal 95 hari
Frekuensi
Data
pemilihan penyedia jasa konsultasi untuk seluruh paket kegiatan
Numerator mulai diterimanya Surat Rencana Pelaksanaan Pengadaan
(SRPP) dari PPK sampai diserahkannya laporan penyedia yang
terpilih sebagai pemenang lelang ke PPK
Jumlah seluruh kegiatan pemilihan penyedia jasa konsultasi
Denominator
berdasarkan paket
Standar ≤95 hari
5. Waktu Pemilihan Penyedia Untuk Pengadaan Langsung Per Satu Paket Kegiatan
Waktu pemilihan penyedia untuk pengadaan langsung per satu
Judul
paket kegiatan
Terlaksananya proses pemilihan penyedia untuk pengadaan
Tujuan
langsung yang cepat dan tepat waktu
Definisi Waktu pemilihan penyedia untuk pengadaan langsung per satu
Operasional paket kegiatan adalah waktu rerata yang dibutuhkan untuk
memilih penyedia untuk pengadaan langsung mulai diterimanya
Surat Rencana Pelaksanaan Pengadaan (SRPP) dari PPK
sampai diserahkannya laporan penyedia yang terpilih sebagai
pelaksana pengadaan langsung ke PPK, yaitu maksimal 15 hari
Frekuensi
Data
pemilihan penyedia untuk pengadaan langsung untuk seluruh
paket kegiatan mulai diterimanya Surat Rencana Pelaksanaan
Numerator
Pengadaan (SRPP) dari PPK sampai diserahkannya laporan
penyedia yang terpilih sebagai pelaksana pengadaan langsung ke
PPK
Jumlah seluruh kegiatan pemilihan penyedia untuk pengadaan
Denominator
langsung berdasarkan paket
Standar ≤15 hari
6. Realisasi Paket Pengadaan Barang / Jasa Sesuai SRPP dari PPK, Tidak Termasuk
Lelang Gagal, Revisi SRPP, dan Pembatalan SRPP
Realisasi paket pengadaan barang / jasa sesuai SRPP dari PPK,
Judul
tidak termasuk lelang gagal, revisi SRPP, dan pembatalan SRPP
Terlaksananya proses pemilihan penyedia barang / jasa sesuai
Tujuan SRPP dari PPK, tidak termasuk lelang gagal, revisi SRPP, dan
pembatalan SRPP
Realisasi paket pengadaan barang / jasa sesuai SRPP dari PPK,
Definisi adalah jumlah paket kegiatan pengadaan barang / jasa yang
Operasional dapat direalisasikan oleh ULP sesuai Surat Rencana Pelaksanaan
Pengadaan dari PPK, tidak termasuk lelang gagal, revisi SRPP,
dan pembatalan SRPP
Frekuensi
Data
Jumlah paket pengadaan barang / jasa yang dapat direalisasikan
Numerator sesuai SRPP dari PPK, tidak termasuk lelang gagal, revisi SRPP,
dan pembatalan SRPP
Jumlah paket pengadaan barang / jasa sesuai SRPP dari PPK,
Denominator
Sumber data SRPP dari PPK, kontrak / SPK
Standar ≥80%
1. Tersedianya Laporan Hasil Pemeriksaan
Judul Tersedianya laporan hasil pemeriksaaan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan administrasi
Laporan hasil pemeriksaan adalah dokumen yang berisi tujuan,
Definisi ruang lingkup, temuan-temuan dan kesimpulan audit berikut saran
Operasional tindak lanjut (rekomendasi) perbaikannya, yang dilakukan
berdasarkan Program Kerja Tahunan Satuan Pemeriksa Intern
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia 2 laporan hasil pemeriksaan per bulan
Denominator 2
Sumber data Laporan unit kerja, pedoman, panduan, dan SPO unit kerja
Standar 100%
PIC Ka. Satuan Pemeriksa Intern
2. Tersedianya Laporan Hasil Pemeriksaan Khusus
Judul Tersedianya laporan hasil pemeriksaaan khusus
Tersedianya informasi yang dibutuhkan tentang suatu
Tujuan permasalahan yang membutuhkan penyelesaian sewaktu-waktu
secara komprehensif
Laporan hasil pemeriksaan khusus adalah dokumen yang berisi
Definisi tujuan, ruang lingkup, temuan-temuan dan kesimpulan audit
Operasional berikut saran tindak lanjut (rekomendasi) perbaikannya, yang
dilakukan sewaktu-waktu
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia
Denominator 1
Sumber data Instruksi Dirut, permohonan individu melalui Dirut, pengaduan
pelanggan
Standar 100%
3. Tersedianya Hasil Evaluasi Laporan Hasil Pemeriksaan

Judul Tersedianya hasil evaluasi laporan hasil pemeriksaaan
Tergambarnya hasil tindak lanjut dari Direktur terhadap
Tujuan
rekomendasi SPI berdasarkan laporan hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi laporan hasil pemeriksaan adalah hasil penilaian
Definisi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut Direktur atas rekomendasi SPI
Operasional
dalam penerapan pedoman, panduan, SPO, dan peraturan terkait
Frekuensi
Data
Numerator Tersedia 8 hasil evaluasi
Denominator 8
Sumber data LHP, Laporan Tindak Lanjut, Disposisi Dirut, Notulen Rapat
Direksi
Standar 100%
4. Tersedianya Laporan Hasil Evaluasi PKS / Kotrak

Judul Tersedianya laporan hasil evaluasi PKS / kontrak
Tergambarnya hasil penilaian terhadap pelaksanaan PKS /
Tujuan
kontrak
Laporan hasil penilaian terhadap pelaksanaan PKS / kontrak dan
Definisi
rekomendasi SPI kepada Dirut atas pelaksanaan PKS / kontrak
Operasional
tersebut
Frekuensi
Data
Numerator Tersedianya hasil evaluasi 30 PKS / kontrak
Denominator 30
Sumber data PKS / kontrak, pengaduan pelanggan dan calon rekanan, sistem
informasi pengadaan
Standar 100%
5. Tersedianya Laporan Hasil Evaluasi Manajemen Risiko
Judul Tersedianya laporan hasil evaluasi manajemen risiko
Tujuan Tergambarnya hasil penilaian atas pelaksanaan manajemen risiko
Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian,
Definisi
dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan
Operasional
terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level.
Frekuensi
Data
Numerator Tersedianya hasil evaluasi 10 program manajemen risiko
Denominator 10
Sumber data Program manajemen risiko
Standar 100%
1. Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang digunakan
untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau
Definisi
pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti
Operasional
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun
Frekuensi
Pengumpulan Tiap minggu
Data
Periode Analisa Tiap tiga minggu
Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD
Numerator
yang menyediakan APD
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki
Denominator
APD
Sumber data Survei
Standar ≥75%
PIC Ka. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Terlindunginya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi
Tujuan
maupun bahan berbahaya
Alat pelindung diri adalah alat standar yang digunakan untuk
Definisi melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
Operasional dari penularan penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi
Tiap satu bulan
Pengumpulan
Data
Jumlah karyawan yang di amati yang tertib menggunakan APD
Numerator
sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang di amati
Sumber data Survei observasi
Standar 100 %
3. Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di rumah sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di rumah sakit
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosokomial,
Definisi
pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada di rumah
Operasional
sakit, minimal satu parameter dari ILO < ILI < VAP < ISK
Frekuensi
Pengumpulan Tiap hari
Data
Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Numerator
infeksi nosokomial
Denominator Jumlah Instalasi yang ada
Sumber data Survei
Standar ≥75%
4. Penanganan Insiden Tertusuk Jarum

Judul Penanganan insiden tertusuk jarum
Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keselamatan
Tujuan
petugas di tempat kerja
Penanganan insiden tertusuk jarum adalah pelaksanaan prosedur
Definisi
untuk penanganan insiden tertusuk jarum yang sesuai dengan
Operasional
prosedur penanganan pajanan di tempat kerja
Frekuensi
Pengumpulan Tiap satu bulan
Data
Jumlah kasus insiden tertusuk jarum yang ditangani sesuai
Numerator
prosedur tindakan penanganan pajanan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kasus insiden tertusuk jarum dalam satu bulan
Sumber data Laporan insiden tertusuk jarum
Standar 100%
5. Angka kejadian dekubitus

Judul Angka kejadian dekubitus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam pencegahan dan
Tujuan pengendalian infeksi khususnya dalam penanganan insiden
dekubitus.
Dekubitus berasal dari kata Latin yang berarti berbaring. Ulkus
dekubitus juga disebut luka tempat tidur atau luka tekanan.
Definisi
Kondisi ini terjadi ketika seseorang berbaring atau duduk terus
Operasional
dalam waktu terlalu lama sehingga mengembangkan luka dari
tekanan terus-menerus pada bagian kulit.
Frekuensi
Pengumpulan Tiap satu bulan
Data
Numerator Jumlah pasien dengan luka tekanan stadium II atau lebih
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap berusia ≥ 18 tahun
Sumber data Survei
Standar ≤2%

Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Data
Numerator
bulan
Standar ≤1,5%
PIC

Kriteria :
Definisi
Operasional
tempat lain.
satu dari berikut:
berbeda
Streptococcus)
Eksklusi: Pasien terpasang kateter intravena kurang dari 48 jam
Frekuensi
Data
Standar <3,5%
PIC Ka. ICU,
BAB
ANALISIS INDIKATOR MUTU UNIT KERJA, PELAKSANAAN MONITORING
DAN EVALUASI, SERTA RAPAT KOORDINASI
1. Analisis Indikator Mutu Unit Kerja

Analisis yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu layanan dilakukan disemua unit
kerja, baik pada unit pelayanan medik, unit pelayanan penunjang medik, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen. Data diperoleh secara sensus harian atau bulanan
kemudian dikelompokkan terlebih dahulu berdasarkan indikator dan sasaran yang telah
ditetapkan, kemudian data ditabulasi, dihitung, dan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.
Apabila telah memenuhi standar maka hasil tersebut perlu dipertahankan atau lebih
ditingkatkan lagi, namun apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang terjadi
dengan standar / pedoman yang telah ditetapkan maka perlu dilakukan pengamatan secara
cermat apa penyebabnya sebagai bahan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan pelayanan
di kemudian hari.
a. Analisis kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit kerja dan dibahas
dalam rapat bulanan masing-masing unit kerja.
b. Analisis kegiatan juga dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Jamil Binjai untuk ditindak lanjuti dalam rapat
koordinasi dengan Direksi dan unit terkait.
2. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

Agar proses pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja ini bisa
berjalan sebagaimana mestinya, maka proses monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan
setiap bulan oleh masing-masing unit kerja dan hasilnya juga dikirim setiap bulan sekali
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Jamil Binjai agar dapat ditindak
lanjuti.
3. Rapat Koordinasi
Rapat koordinasi dilakukan setiap bulan. Rapat ini dilakukan bersama Direksi dan setiap unit
terkait untuk:
a. Menyampaikan pantauan hasil kinerja mutu layanan di RSUP Dr. M. Jamil Binjai.
b. Bersama-sama mencari solusi pemecahan masalah mutu pelayanan yang dihadapi,
khususnya pada indikator yang nilainya lebih rendah dari standar yang ditetapkan.
c. Merancang strategi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar......................................................................................................... ii
Daftar Isi.................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN 1
1. Latar Belakang................................................................................................... 1
2. Maksud dan Tujuan............................................................................................ 2
3. Landasan Hukum............................................................................................... 2
BAB II INDIKATOR MANAJEMEN 3
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien............................................................................ 4
2. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan 6
3. Manajemen Risiko.............................................................................................. 8
4. Manejemen Penggunaan Sumber Daya............................................................ 10
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga.................................................. 12
6. Harapan dan Kepuasan Staf............................................................................. 14
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis............................................................. 16
8. Manajemen Keuangan....................................................................................... 18
9. Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan
Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf........................ 20
BAB III INDIKATOR AREA KLINIS 22
1. Asesment Pasien............................................................................................... 23
2. Pelayanan Laboratorium.................................................................................... 25
3. Pelayanan Radiologi.......................................................................................... 27
4. Prosedur Bedah................................................................................................. 30
5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya ....................................................... 32
6. Kesalahan Medikasi & KNC............................................................................... 34
7. Penggunaan Anestesi & Sedasi......................................................................... 36
8. Penggunaan Darah & Produk Darah.................................................................. 38
9. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien.................................. 40
10. PPI, Surveilance, Lap......................................................................................... 42
11. Riset Klinis.......................................................................................................... 44
BAB IV INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY 46
1. Acute Myocardial Infarction (AMI) ..................................................................... 47
2. Heart Failure (HF) ............................................................................................. 49
3. Perinatal Care (PC) ........................................................................................... 51
4. Stroke (STK) ...................................................................................................... 53
5. Nursing Sensitive Care (NSC) ........................................................................... 55
BAB V INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN 57
1. Ketepatan Identifikasi Pasien............................................................................. 58
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif............................................................... 60
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai...................................... 62
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi...................... 64
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan............................... 66
6. Pengurangan Risiko Jatuh................................................................................. 68
BAB VI ANALISIS INDIKATOR MUTU LAYANAN, PELAKSANAAN MONITORING dan
EVALUASI, SERTA RAPAT KOORDINASI 70
1. Analisis Indikator Mutu Layanan RS.................................................................. 70
2. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan......................... 71
3. Rapat Koordinasi................................................................................................ 71

Kamus Indikator Unit Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Unit Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU UNIT

B. Maksud dan Tujuan

Penyusunan panduan ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi

No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB HAL

No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB HAL

Penjelasan untuk masing – masing indikator tersebut adalah sebagai berikut:

2. Pelaporan Indikator Mutu Keperawatan

3. Ketersediaan Fasilitas Medis di Rumah Sakit

2. Emergency Response Time II

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

4. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien

5. Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal per telepon

7. Persentase kejadian pasien jatuh

8. Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius dan non infeksius

3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

5. Pertumbuhan Rata-Rata Kunjungan Rawat Jalan

6. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

7. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

8. Tempat Tidur Dengan Pengaman

9. Kamar Mandi Dengan Pengaman

11. Jam Visite Dokter Spesialis

12. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

14. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

17. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

18. Kematian Pasien >48 Jam

19. Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap

20. Waktu Tunggu Operasi Elektif

22. Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia

23. Pemberi Pelayanan Intesif

24. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU

25. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring dan Ventilator

26. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

27. Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU

29. Kepuasan Pelanggan

31. Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

32. Infeksi Aliran Darah (IAD)

c. Kriteria 3: pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu

Penjelasan untuk masing – masing indikator tersebut adalah sebagai berikut:

2. Ketersedian Fasilitas dan Peralatan Ruang Operasi

3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif

4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

8. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan

10. Kepuasan Pelanggan

11. Ketepatan Waktu Mulai Operasi Sampai Dengan Premedikasi Anestesi

12. Pertumbuhan Operasi

13. Angka Pembatalan Operasi

Penjelasan untuk masing – masing indikator tersebut adalah sebagai berikut:

2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Hemodialisis

4. Pertumbuhan Pelayanan Hemodialisis

Penjelasan untuk masing – masing indikator tersebut adalah sebagai berikut:

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

6. Jam Visite Dokter Spesialis

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

11. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

12. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

13. Kematian Pasien >48 Jam

14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

16. Waktu Tunggu Operasi Elektif

17. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr