INDIKATOR

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )

KINDIKATOR
NO. Jenis TARGET
Pelayanan Kriteria Indikator

1. Apotik dan Ketersediaan pemberi pelayanan sesuai 100%

Ruang Obat kualifikasi PMK 75 th 2014 atau tenaga
yang sudah dilatih
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi 100%
Input sesuai PMK 75 th 2014

Tersedia pedoman dan panduan pelayanan 100%

farmasi, SOP serta KAK jika dibutuhkan.

Ketersediaan formularium (update per 3 100%

tahun)

Ketepatan pelaksanaan kegiatan 100%

pelayanan sesuai SOP

PROSES SOP wajib : SOP penyediaan obat yang

menjamin ketersediaan obat, SOP
pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan, SOP PIO, SOP pencatatan jika
terjadi insiden KP.
Pencatatan jika terjadi insiden 100%
keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD,
KTC)
Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
(dihitung dari resep dibaca petugas)

Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 10 menit

(dihitung dari resep dibaca petugas)

Tidak terjadinya kejadian kesalahan 100%
pemberian obat/ ketepatan identifikasi
pasien
OUTPUT
Penanda / pelabelan obat high alert dan 100%
penyimpanan OKT dan obat LASA

Penyampaian informasi stok obat bdsk 100%

formularium kepada unit pelayanan

Kontrol suhu Gudang obat dan 100%

pendokumentasian

Kontrol suhu obat-obatan emergensi dan 100%

penunjang di unit pelayanan

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

2. KIA/kb INPUT Ketersediaan petugas Pemberi Pelayanan 100%

sesuai PMK 75 tahun 2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan KIA

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)
 Tersedia SOP pelayanan klinis 100%

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

pasien

Tersedia APD 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

 SOP identifikasi pasien

PROSES
 SOP pemeriksaan  sop wajib
anc, sop kb suntik, sop
pemasangan iud
 SOP APD / Cuci tangan
 SOP sterilisasi
OUTPUT Peresepan Obat sesuai formularium 100%

Penulisan status rekam medic dengan 80%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO,

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Waktu tunggu Pelayanan 5-10 MENIT

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

Tidak terjadinya insiden keselamatan 100%

pasien

Tidak terjadinya kejadian pasien tertukar, 100%

salah tindakan

Tidak terjadinya pasien jatuh di pelayanan 100%

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

3. Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan 100%

KONSELING sesuai PMK 75 tahun 2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)
INPUT
Tersedia SOP pelayanan 100%

Tersedia KIT penyuluhan 100%

Tersedia APD 100%

 Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%
PROSES
Panduan dan SOP

OUTPUT
Waktu tunggu pelayanan
5-10 menit
Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%
(KPC, KNC, KTD)

Penulisan status rekam medic dengan 80%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO

Adanya insiden keselamatanpasien <2%

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

LABORATORIUM Pemberi Pelayanan sesuai PMK 75 tahun 100%

2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)
INPUT
Tersedia SOP pelayanan klinis / Kajian 100%
Klinis

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

Laboratorium sesuai PMK 75 th 2014

Tersedia APD lengkap 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

 Identifikasi Pasien
 Sop pengambilan sampel
PROSES  Sop penerimaan sampel
 SOP APD
 Pelaporan hasil lab cito
 Sop pemeriksaan laboratorium
 SOP Permintaan Pemeriksaan
 SOP keselamatan kerja
 Sop penanganan limbah
 SOP Pelabelan / pemberian tanda
untuk reagen berbahaya

OUTPUT Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Waktu penyerahan hasil lab sesuai waktu 100%

yang ditentukan

Ketepatan penyerahan hasil laboratorium 100%

 Tidak terjadinya insiden keselamatan 100%
pasien

Ketepatan identifikasi pasien dan 100%

pelabelan sampel

Tidak terjadinya resiko pasien jatuh 100%

OUTCOME Kepuasan Pasien ≥ 75%

PENDAFTARAN Ketersediaan pemberi pelayanan sesuai 100%

DAN REKAM kualifikasi atau tenaga yang sudah dilatih
MEDIS
Tenaga pendaftaran

Rekam Medis

Informasi

Tersedia kebijakan internal tentang layanan 100%

klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)

Tersedia alur pelayanan pendaftaran 100%

Tersedia media informasi yang dibutuhkan

INPUT pasien :

 Persyaratan pendaftaran
 Hak dan Kewajiban pasien
 Informasi fasilitas rujukan
Penunjuk Arah

Tersedia leflet/ brosur yang dibutuhkan 100%

Tersedia Masker untuk petugas 100%

Tersedia buku bantu pengendalian dokumen 100%

Tersedia buku bantu penyampaian informasi 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

Sop wajib : SOP IDENTIFIKASI PASIEN,

SOP PENDAFTARAN,PENYAMPAIAN
PROSES INFORMASI, SOP EVALUASI
PENYAMPAIAN INFORMASI, sop
pengisian identitas pasien pada rekam medis
PENGENDALIAN RM

OUTPUT Waktu tunggu Pelayanan <10 menit

Tidak adanya kesalahan status rekam medis 100%

yang diantar ke poli pelayanan
 Tidak terjadinya insiden keselamatan pasien 100%

Pencatatan jika terjadi insiden 100%

KP(KPC,KNC,KTD)

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

POLI ANAK Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan 100%

sesuai PMK 75 tahun 2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)
INPUT
Tersedia SOP pelayanan klinis / Kajian 100%
Klinis

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

pasien

Tersedia APD 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP
PROSES Sop wajib : sop identifikasi pasien, sop
kajian awal, pelayanan medis, tindakan
gigi,’ penulisan rekam medis.

OUTPUT Waktu tunggu Pelayanan 5-10 MENIT

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Peresepan Obat sesuai formularium 100%

Penulisan status rekam medic dengan 100%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO, beserta form MTBS

Tidak terjadinya insiden keselamatan 100%

pasien

Tidak terjadinya resiko pasien jatuh 100%

Tidak terjadinya kesalahan 100%

identitaspasien/ pasien tertukar

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

POLI GIGI Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan 100%

sesuai PMK 75 tahun 2014
INPUT
Tersedia kebijakan internal tentang 100%
 layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)

Tersedia SOP pelayanan klinis / Kajian 100%

Klinis

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

pasien dan tindakan

Tersedia APD 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

SOP wajib:

PROSES  SOP Identifikasi Pasien

 SOP pencabutan gigi
 SOP APD
 SOP cuci tangan
 SOP sterilisasi alat

OUTPUT Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Waktu tunggu Pelayanan 5-10 MENIT

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Peresepan Obat sesuai formularium 100%

Penulisan status rekam medic dengan 100%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO, beserta form MTBS

Tidak terjadinya insiden keselamatan 100%

pasien

Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%

pelayanan

Tidak terjadinya kesalahan 100%

identitaspasien/ pasien tertukar

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

POLI UMUM INPUT Ketersediaan Dokter Pemberi Pelayanan 100%

sesuai PMK 75 tahun 2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

 dibutuhkan (internal)

Tersedia SOP pelayanan klinis / Kajian 100%

Klinis

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

pasien

Tersedia APD 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP
PROSES Sop wajib : sop identifikasi pasien, sop
kajian awal, pelayanan medis, penulisan
rekam medis

OUTPUT Waktu tunggu Pelayanan 5-10 MENIT

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Peresepan Obat sesuai formularium 100%

Penulisan status rekam medic dengan 100%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO

Tidak terjadinya insiden 100%

keselamatanpasien

Tidak terjadinya resiko pasien jatuh 100%

Tidak terjadinya kesalahan 100%

identitaspasien/ pasien tertukar

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

RUANG BERSALIN Pemberi Pelayanan sesuai PMK 75 tahun 100%

2014

Ketersediaan tenaga dokter dan bidan

untuk pertolongan persalinan normal

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

INPUT layanan klinis

Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%

dibutuhkan (internal)

Tersedia SOP pelayanan 100%

Tersedia APD lengkap 100%

 Ketersediaan obat-obatan emergensi 100%

Ketersediaan obat-obatan penunjang, 100%

pelabelan obat high alert

Tersedianya form Informed consent 100%

Tersedianya form rujukan yang memuat 100%

resume medis

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

SOP wajib :

Sop inc
PROSES
Sop inform concent

Sop penulisan rekam medis

Sop konseling gizi untuk bufas

Sop pemulangan pasien bersalin

OUTPUT Penulisan rekam medik yang lengkap

sesuai SOAP, untuk pasien observasi
dilengkapi catatan observasi, dan
informed consent (jika ada) tercantum
didalam status RM.

Respon time pelayanan <5 menit 100%

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

dan melakukan tindakan

Pelaksanaan Informed Consent sebelum 100%

melakukan tindakan

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %

benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah tindakan

Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

RUANG TINDAKAN Pemberi Pelayanan sesuai PMK 75 tahun 100%

2014

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan klinis
INPUT
Tersedia pedoman/panduan dan KAK jika 100%
dibutuhkan (internal)

Tersedia SOP pelayanan 100%

 Tersedia peralatan emergensi sesuai 100%
pedoman pelayanan gawat darurat

Tersedia APD lengkap 100%

Ketersediaan obat-obatan emergensi 100%

Ketersediaan obat-obatan penunjang 100%

Tersedianya form Informed consent 100%

Tersedianya form rujukan yang memuat 100%

resume medis

Adanya system triase, panduan triase jalur 100%

triase, dan bed yang tepat.

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100%

Panduan dan SOP

SOP wajib :

SOP Identifikasi pasien

PROSES
Sop kajian klinis

SOP tatalaksana gawat darurat

SOP Inform concent

SOP Triase

SOP bedah minor

Penulisan rekam medik yang lengkap

sesuai SOAP, untuk pasien observasi
dilengkapi catatan observasi, dan
informed consent (jika ada) tercantum
didalam status RM.

OUTPUT Ketepatan pelaksanaan triase 100%

Respon time pelayanan <5 menit 100%

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

dan melakukan tindakan

Pelaksanaan Informed Consent sebelum 100%

melakukan tindakan

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

(KPC, KNC, KTD)

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %

Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %

orang

Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %

pada operasi
 Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi

Pemantauan kondisi pasien selama dan 100 %

sesudah operasi/anestesi

Komplikasi anestesi ≤6%

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

IVA/KESPRO Ketersediaan petugas Pemberi Pelayanan 100%

yang sudah dilatih

Tersedia kebijakan internal tentang 100%

layanan IVA/ Kespro

Tersedia pedoman/panduan pelayanan 100%

INPUT
Tersedia SOP pelayanan 100%

Tersedia Peralatan untuk pemeriksaan 100%

pasien

Tersedia APD lengkap 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/

PROSES
Panduan dan SOP

Waktu tunggu Pelayanan 15-20 MENIT

Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100%

Permintaan inform concent pada pasien 100%

(form dicantumkan pada RM)

Pencatatan insiden keselamatan pasien 100%

OUTPUT (KPC, KNC, KTD)

Peresepan Obat sesuai formularium 100%

Penulisan status rekam medic dengan 80%

lengkap mencakup penyuluhan dan
informasi ESO

Adanya insiden keselamatanpasien <2%

OUTCOME Kepuasan Pasien >75%