PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
email. darajuantipuskesmas2022@gmail.com Hp. 081255250265 Kode Pos 78615

No. RM : 00.65.35
Nama Lengkap : Ny. S (L/P) : P
Tanggal Lahir : 7 April 1980
RM.8

ASSESMEN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Diisi Oleh Perawat /Kebidanan
Data Khusus / Fokus
Ds : Pasien dating dengan keluhan demam, mual,muntah ,nyeri ulu hati, tidak mau makan ,dan
konstipasi.
Do : Pasien tampak lemah dan pucat, pasien tempak mual, S: 38,7

Masalah / Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan,proses
penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak ade kuat
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat dan
peningkatan suhu tubuh
5. Konstipasi berhubungan dengan penutunan motilitas tractus gastrointestinal

Intervensi (18 September 2023 , jam 09.00)

1. Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan , proses
penyakit :
- Observasi suhu tubuh ,pernafasan ,denyut nadi dan tekanan darah
- Selimut klien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
- Berikan kompres hangat
- Anjurkan keluarga untuk memakai pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti piretik
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip termassuk lokasi ,karateristik durasi,frekuensi
nyeri dan kualitas nyeri .
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan Teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien control
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan ,pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan Teknik non farmakologi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetic
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak ade kuat
- Kaji keluhan mual atau nyeri
- Observasi status nutrisi
- Anjurkan untuk pemberian makan dengan porsi sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiemetic
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat dan
peningkatan suhu tubuh
- Observasi tanda-tanda kurang cairan (bibir pecah-pecah produksi urin turun dan turgor
kulit tidak elastis)
 - Observasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) setiap 4 jam
- Berikan minuman yang banyak sesuai toleransi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Pertahankan cairan intake dan output yang akurat
5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas tractus gastrointestinal
- Monitor bising usus
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Dorong peningkatan asupan cairan
- Anjurkan pasien melakukan aktivitas fisik regular

IMPLEMENTASI (18 September 2023, jam 09.00 )

I. Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan , proses

penyakit :
1. Mengobservasi suhu tubuh ,pernafasan ,denyut nadi dan tekanan darah
Hasil : suhu tubuh 38,7° C, Nadi : 88 x/menit, TD 130/90 mmHg
2. Memberikan kompres hangat
Hasil : pasien diberikan kompres hangat
3. Menganjurkan keluarga untuk memakai pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat
Hasil : pasien dipakaikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
4. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
Hasil : pasien minum sedikit tapi sering dan makan secara perlahan-lahan
5. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti piretik
hasil : pasien diberikan anti piretik paracetamol setiap 8 jam sekali 500mg
II. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan
1. Mengkaji nyeri secara komprehensip termassuk lokasi ,karateristik durasi,frekuensi nyeri dan
kualitas nyeri
Hasil : skala nyeri 7, lokasi nyeri di daerah kepala , dan Sebagian tubuh, nyeri hilang datang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil : pasien terkadang terlihat meringis
3. mengunakan Teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien control
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan ,pencahayaan dan kebisingan
hasil : suhu ruangan sudah cukup kondusif, pencahayaan juga kondusif, keluarga pasien di
anjurkan tidak terlalu ramai berkunjung untuk mengurangi kebisingan.
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetic ibuprofen 3 x 400mg
Hasil : Pasien diberikan analgetic antipiretik
III. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat
1. Mengkaji keluhan mual atau nyeri
Hasil : pasien mengeluh ada mual dan nyeri ulu hati
2. Mengobservasi status nutrisi
Hasil : nutrisi pasien masih kurang intake makanan kurang
3. Menganjurkan untuk pemberian makan dengan porsi sedikit tapi sering
Hasil : pasien makan dan minuman sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiemetic
IV. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat dan
peningkatan suhu tubuh
1. mengobservasi tanda-tanda kurang cairan (bibir pecah-pecah produksi urin turun dan
turgor kulit tidak elastis
hasil : bibir pasien terlihat pecah-pecah, jarang bak
2. mengobservasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) setiap 4 jam
hasil : suhu tubuh pasien 38,5°C
3. Berikan minuman yang banyak sesuai toleransi
Hasil : pasien diberikan minuman sedikit sedikit tapi sering
4. berkolaborasi pemberian cairan IV
Hasil : pasien sudah di berikan cairan IV RL 24 tts/menit
V. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas tractus gastrointestinal
1. Memonitor bising usus
 Hasil : bising usus pasien terdeteksi baik

2. Monitor tanda dan gejala konstipasi

Hasil : pasien belum ada BAB 2 hari ini
3. Mendorong peningkatan asupan cairan
Hasil : pasien makan dan minum sedikit sedikit tapi sering
4. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas fisik regular
Hasil : pasien dianjurkan untuk bergerak miring kiri kanan dan aktifitas ringan lainya

Evaluasi (18 September 2023, jam 11.00 )

I. Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan , proses
penyakit :
S (Subjek) : pasien mengatakan kepanasan
O ( Objek) : KU lemah , suhu tubuh 38,7° C, Nadi : 88 x/menit, TD 130/90 mmHg
A (Assesmen) : masalah belum teratasi
P (Planning) : intervensi dilanjutkan

Sintang, 18 September 2023

Perawat

MUKLISIN,A.Md.Kep
NIP.197309102003121006