RCA

Tim PMKP RSUD Cianjur

Insiden Keselamatan Pasien

Cedera

KPC
Potensi
al

KTC
Tidak
Cedera

KNC
Nyaris
Cedera

KTD
Advers
e Event

PMKP..8

PMKP.7

Sentine
l

PMKP..6

FMEA

RCA

PMKP.11

PMKP.6

Dokumen Perbaikan PMKP.9

PMKP 6 - RCA

PMKP.6
Kejadian Sentinel
Kejadian yang jelas-jelas terjadi
terpisah dari kondisi pasien.
Umumnya mencerminkan
defisiensi/kelemahan sistem dan
proses dalam rumah sakit.
Mengakibatkan hal-hal yang
seharusnya tidak terjadi pada pasien

PMKP.6

Kejadian
Sentinel

RCA

PerbaikanSist
em
Cegah
Sentinel

Prinsip Pelaksanaan RCA

Focus pada problem solving
Focus pada systems and process,
bukan pada individu
Fair, teliti dan effisien

ROOT CAUSE ANALYSIS (1) :

Langkah - langkah

Investigasi kejadian
Rekonstruksi kejadian
Analisis sebab
Menyusun rencana tindakan
Melaporkan proses analisis

ROOT CAUSE ANALYSIS (2) :

Investigasi Kejadian

Menentukan masalah
Mengumpulkan bukti nyata
Melakukan wawancara
Meneliti lingkungan kejadian
Mengenali faktor-faktor yang
berkontribusi, menggambarkan rantai
kejadian

Skor Konsekuensi (SK)

insignific
ant

minor

moderat
e

major

catastro
phic

Cedera
Pasien

Tidak Cedera

Dapat
diatasi
dengan
pertolongan
pertama

Berkurang
fungsi
Lama rawat
memanjang

Kehilangan
fungsi
permanen
Cedera luas

Kematian

Pelayanan/
Operasional

Terhenti > 1
jam

Terhenti
>8jam

Terhenti>
1hari

Terhenti>1m
g

Terhenti
permanen

Biaya/Keuan
gan

Kerugian
kurang 1juta

Kerugian
1 juta sd 10
juta

Kerugian
10jt sd 25 jt

Kerugian
25 jt sd 50 jt

Kerugian
Lebih 50 jt

Publikasi

Rumor

Media Lokal
Waktu
Singkat

Media Lokal
Waktu Lama

Media
Nasional
< 3hari

Media
nasional
> 3 hari

Reputasi

Rumor

Dampak
kecil thd
moril
karyawan
dan

Dampak
bermakna
thd
morilkaryaw
an &

Dampak
serius
thd
morilkaryaw
an &

Menjadi
masalah
berat bagi
RS.

Skor Probabilitas (SP)

Skor

Kekerapa
n

Deskripsi

1
Sangat
Rendah

0-5%
1x/>5
tahun

Hampir tidak mungkin terjadi

2
Rendah

6-20%
1x/2-5
tahun

Jarang tetapi bukan tidak mungkin

terjadi

3
Sedang

21-50%
1x/1-2
tahun

Mungkin terjadi/bisa terjadi

4
Tinggi

51-80%
Bbrp
x/tahun

Sangat mungkin terjadi

5
Sangat
Tinggi

81-100%
Tiap
minggu

Hampir pasti akan terjadi

Incident Severity Rating

Incident Response Process

Incident Respon Process

MGR

ISR

Respon
Deskripsi
yang
dibutuhkan

Team
Dibutuhkan

Ekstrim

Level 1

Direksi

RCA

Independent
Multidisplin

Tinggi

Level 2

Bidang

RCA
Case Review

Multidisiplin

Moderate

Level 3

Kepala Unit

Date Trending
Aggregate
Review

Unit

Rendah

Level 4

Kepala Unit

Date Trending
Aggregate
Review

Unit

Underlyin
g Cause
Kejadian
Kejadian
Direct
Cause

Kematian
Pasien

Kapan RCA dilakukan.

Setiap proses Incident response harus
dapat menetapkan tingkat investigasi
dan tindakan yang diperlukan.
RCAs umumnya hanya diterapkan
pada kejadian2 risiko tinggi,
berdampak luas, kejadian fatal
(Catastrophic events eg Sentinel
Events)

ROOT CAUSE ANALYSIS (3) :

Rekonstruksi kejadian

Mengenali kejadian yang mengawali

terjadinya adverse event ataupun near
miss
Melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan
timbulnya kejadian
Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatarbelakangi timbulnya kejadian

Direct
Cause
............
...........
...........
Kematian
Pasien

Kejadian
...........
...........
..........

Kejadian
...........
...........
...........

Underlyin
g Cause
............
............
............

The Blunt End/Sharp End

Model
Blunt End
Root Cause

Sharp End
Direct
Cause

Kematian Pasien

ROOT CAUSE ANALYSIS (4) :

Analisis penyebab

Mengidentifikasi akar-akar penyebab :

Faktor manusia : kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya manusia
termasuk reward system
System failure, system incapability
Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
Rumuskan pernyataan akar masalah

Analisis faktor yang berkontribusi

Incident
Analisis
(Conceptual Penyebab
Framework
for the
International
Classificatio
n for Patient
Safety
Version 1.1)

5Ms/Causes
Category
Mind Power
(People)
Method
(Process)
Machine
(Technology)
Material
Measurement
Environtment

Cause
Root
(Blunt
End)
Intermed
iate
Direct
(Sharp
End)

ROOT CAUSE ANALYSIS (5) :

Susun Rencana Tindakan

Menetapkan strategi yang tepat untuk

mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan terhadap akar
masalah.
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi

Tindak Lanjut Hasil RCA

Akar masalah
5Ms
Causes Category
Fishbones

Rekomendasi Solusi

Mind Power
(People)

Perbaikan Kualitas SDM

Pelatihan & Sosialisasi
Perbaikan Reward System (Remunerasi)

Method (Process)

Perbaikan Sistem
Perbaikan Prosedur

Machine
(Technology)

Perbaikan/Pengadaan Alat/Teknologi
Perbaikan/Pengadaan Fasilitas

Material

Perbaikan/Pengadaan Bahan Habis Pakai

Perbaikan/Pengadaan Obat

Measurement

Perbaikan/Pengadaan Panduan Praktik Klinik

Perbaikan /Pengadaan Clinical Pathway

Environtment

Koordinasi Lintas Sektor

Tindak Lanjut Hasil RCA

Incident

Akar Masalah

Rekomendasi/Solus
i

ROOT CAUSE ANALYSIS (6) :

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakan

Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan

Laporan RCA ke Pimpinan

Laporan dituliskan untuk
mengkomunikasikan temuan2,
kesimpulan dan rekomendasi hasil
investigasi RCA.
Laporan dituliskan setelah semua
solusi telah dipertimbangkan dan
direkomendasikan untuk tindakan
korektif yang ditetapkan

ROOT CAUSE ANALYSIS (7) :

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif (active failure) :

pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh
seseorang
Kondisi laten : breakdown dari proses atau
sistem : Kurangnya pendidikan, gagal
mengikuti prosedur, alat yang rusak,
desain yang tidak tepat, dsb

Conceptual Framework for the International

Classification for Patient Safety Version 1.1

Clinical Administration
Clinical Process/Procedure
Healthcare Associated Infection
Medication/IV Fluid
Blood/Blood Products
Nutrition
Oxygen/Gas/Vapour
Medical Devices/Equipment/Property
Behaviour
Patient Accidents
Patient Accidents - Falls
Infrastucture/Building/Fixtures
Resources/Orgational Management