SURABAYA SINGLE

WINDOW
    Opersional Klinik Pratama
Rawat Jalan
    
Persyaratan yang diperlukan :
N
o. Nama Syarat

1 Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha
(Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )

2 Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan

3 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi
NPenduduk Non Surabaya)

4 Copy Akta Pendirian Badan Usaha

5 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot
Surabaya

6 Copy Ijin Lingkungan (IL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot
Surabaya

7 Copy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan

8 Copy Sertifikat Tanah

9 Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5
Tahun ( Bermaterai Rp. 6.000 )

10 Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat

11 Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai

Rp. 6.000 )

12 Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( Bermaterai Rp.

6.000 )

13 Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku

14 Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan

sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator

15 Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak

melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 6000)

16 Struktur Organisasi

17 Daftar Ketenagaan ( Medis/ Paramedis / Non Medis )

18 Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis

19 STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk
Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di
Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa)
N
o. Nama Syarat

20 Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi

21 Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan)

22 Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan

23 Daftar Jam Pelayanan

24 Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter )

25 Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil
(PNS)

26 Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana
Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan
Yang Diberikan

27 Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan

Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 6.000).

28 Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No.

1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan

29 Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin

30 Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter

umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung
jawab dokter

31 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei

6.000,-

32 Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)

33 Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)

34 Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur

35 Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya