Nama Petugas : ................................

Tanggal : ...............................
Nama Peserta BPJS : ..............................
Usia : ..............................
No BPJS : ..............................
Alamat : ..............................
Pekerjaan : ..............................

Kejadian Diare pada balita

1. Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
a. ya
b. Tidak
2. Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
a. Kurang dari 3 hari b. Lebih dari 3 hari
Ketersediaan Air Bersih
1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
a. PAM b. Sumur Gali c. Sumur Pompa d. Sungai
d. Air Hujan e. Mata Air f. Ledeng g. Lainnya, sebutkan:……………..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
a. Selalu dalam wadah tertutu

b. Kadang-kadang dalam wadah tertutup

c. Selalu dalam wadah terbuka

4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak

PERILAKU
1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
a. Ya b. Tidak
 5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
a. Ya b. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
a. Botol b. Gelas c. Lainnya, sebutkan : ………………….
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
a. Air Mengalir b. Sabun c. Lainnya, sebutkan:……………………
8. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
a. Air mengalir b. Sabun cuci piring c. Lainnya, sebutkan:……………………

ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Tempat sampah tertutup b. Tempat sampah terbuka
3. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?
a. Dibakar b. Dikubur c. Dibuang di kali
4. Apakah anda memiliki jamban?
a. Ya b. Tidak, alasannya.........
5. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?
a. Leher Angsa b. Jamban cemplung c. Lainnya......
6. Apakah Anda memiliki bak mandi?
a. Ya b. Tidak
7. Kalau ya berapa kali andah mengurasnya dalam 1 bulan??
a. 1 minggu 1 kali atau lebih b. tidak sama sekali
8. Hewan ternak : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika ada : tempat hewan peliharaan

a. Terpisah dari rumah jarak dari rumah ...... meter

b. Dibawah kolong rumah
c. Didalam rumah
9. Sinar matahari yang masuk kerumah keluarga melalui :
a. Lubang angin b. Pintu c. Jendel
10. Jenis lantai rumah keluarga :
a. Ubin
b. Semen
c. Tanah