Lampiran 1.

Pedoman Wawancara Mendalam

ANALISIS PELAKSANAAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT

PASIEN JKN DI PUSKESMAS KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015

Identitas Informan
Nomor :
Tanggal Wawancara :
Tempat Wawancara :
Nama Informan :
Umur :
Unit Kerja :
Jabatan :
Masa Kerja :
Pendidikan :

Informan Pertanyaan
a. Kepala 1. Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana
Puskesmas : puskesmas yang dimiliki saat ini sudah cukup membantu
- Tanjung kelancaran pelayanan di poli gigi ? Bagaimana
Morawa kondisinya sebelum dan sesudah JKN ?
- Mulyorejo 2. Sebagai Kapus, bagaimanakah peran Bapak/Ibu dalam
upaya penyediaan fasilitas kesehatan (peralatan, bahan
habis pakai) yang mendukung pelayanan poli gigi? bila
belum terpenuhi apa kebijakan Bapak/ Ibu untuk
mengatasi hal itu ?
3. Bagaimana sistem pengadaan Bahan Habis Pakai dan
Obat-obatan di poli gigi sebelum dan sesudah JKN ?
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang ketersediaan
SDM (dokter gigi dan perawat gigi) yang melayani
pasien di poli gigi, apakah sudah memilki SIP dan STR ?
5. Apakah ada dilakukan pendidikan dan pelatihan bagi
dokter gigi atau perawat gigi ?
a. Jika ada, kapan dilakukan ?
6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan gigi
dan mulut saat ini ?
7. Bagaimana pola komunikasi Bapak/Ibu dalam
melakukan pembinaan terhadap staf di poli gigi baik
dokter gigi atau perawat gigi ?
8. Apakah saran atau masukan dari Bapak/Ibu terkait
tentang pelayanan gigi dan mulut di poli gigi puskesmas
agar lebih optimal?

Universitas Sumatera Utara

 ANALISIS PELAKSANAAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT
PASIEN JKN DI PUSKESMAS KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015

Identitas Informan
Nomor :
Tanggal Wawancara :
Tempat Wawancara :
Nama Informan :
Umur :
Unit Kerja :
Jabatan :
Masa Kerja :
Pendidikan :

Informan Pertanyaan
2. Dokter gigi 1. Apakah fasilitas di poli gigi sudah memenuhi standar yang
Puskesmas : dianjurkan ? sesuai Permenkes No 75 tahun 2014
- Tanjung 2. Apakah fasilitas di poli gigi dapat digunakan dengan baik ?
Morawa • Jika fasilitas dalam kondisi tidak baik/rusak, apakah
- Mulyorejo ada cara untuk mengatasinya ?
3. Apakah bahan habis pakai yang dimiliki, tercukupi ?
• Apabila tidak, bagaimana cara untuk mengatasinya?
4. Bagaimana sistem pengadaan bahan habis pakai dan obat-obatan
di poli gigi sebelum dan sesudah JKN ?
5. Bagaimana sistem sterilisasi alat di poli gigi ? menggunakan
sterilisasi apa ?
6. Apakah pernah mengikuti kegiatan seperti pendidikan atau
pelatihan dari dinas kesehatan/instansi yang berkaitan
dengan tugas di poli gigi ?
• Jika ada, dalam setahun terakhir ada berapa kali ?
7. Kasus-kasus apa saja yang dapat ditangani di poli gigi
puskesmas ?
8. Sejauh mana wewenang perawat gigi melakukan perawatan
atau tindakan di poli gigi ?
9. Bagaimana cara Bapak/Ibu melakukan anamnesa kepada
pasien yang datang ?
10. Bila pasien datang dengan keluhannya, kira-kira apa yang
Bapak/Ibu sampaikan kepada pasien dan tindakan apa yang
ibu lakukan untuk menangani keluhan pasien tersebut ?
11. Berapakah kira-kira jumlah kunjungan pasien per hari ?
12. Apakah sebelum melakukan tindakan, bapak/Ibu ada
melakukan atau membuat Informed consent kepada pasien
poli gigi ?
13. Apakah ada dokumen tertulis SOP di poli gigi puskesmas ?

Universitas Sumatera Utara

 ANALISIS PELAKSANAAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT
PASIEN JKN DI PUSKESMAS KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015

Identitas Informan
Nomor :
Tanggal Wawancara :
Tempat Wawancara :
Nama Informan :
Umur :
Unit Kerja :
Jabatan :
Masa Kerja :
Pendidikan :

Informan Pertanyaan
3. Perawat gigi 1. Apakah fasilitas di poli gigi sudah memenuhi standar yang
Puskesmas : dianjurkan ? sesuai Permenkes No 75 tahun 2014
- Tanjung 2. Apakah fasilitas di poli gigi dapat digunakan dengan baik ?
Morawa • Jika fasilitas dalam kondisi tidak baik/rusak, apakah
- Mulyorejo ada cara untuk mengatasinya ?
3. Apakah bahan habis pakai yang dimiliki, tercukupi ?
• Apabila tidak, bagaimana cara untuk mengatasinya?
4. Bagaimana sistem pengadaan bahan habis pakai dan obat-obatan
di poli gigi sebelum dan sesudah JKN ?
5. Bagaimana sistem sterilisasi alat di poli gigi ? menggunakan
sterilisasi apa ?
6. Apakah pernah mengikuti kegiatan seperti pendidikan atau
pelatihan dari dinas kesehatan/instansi yang berkaitan
dengan tugas di poli gigi ?
• Jika ada, dalam setahun terakhir ada berapa kali ?
7. Kasus-kasus apa saja yang dapat ditangani di poli gigi
puskesmas ?
8. Pada kasus-kasus apa saja perawat gigi boleh melakukan
perawatan atau tindakan di poli gigi ?
9. Bagaimana cara Bapak/Ibu melakukan anamnesa kepada
pasien yang datang ?
10. Bila pasien datang dengan keluhannya, kira-kira apa yang
Bapak/Ibu sampaikan kepada pasien dan tindakan apa yang
ibu lakukan untuk menangani keluhan pasien tersebut ?
11. Berapakah kira-kira jumlah kunjungan pasien per hari ?
12. Apakah sebelum melakukan tindakan, bapak/Ibu ada
melakukan atau membuat Informed consent kepada pasien
poli gigi ?
13. Apakah ada dokumen tertulis SOP di poli gigi puskesmas ?

Universitas Sumatera Utara

 ANALISIS PELAKSANAAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT
PASIEN JKN DI PUSKESMAS KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015

Identitas Informan
Nomor :
Tanggal Wawancara :
Tempat Wawancara :
Nama Informan :
Umur :
Pendidikan :

Informan Pertanyaan

4. Pasien poli gigi 1. Saat Bapak/Ibu datang ke poli gigi puskesmas,

Puskesmas : apakah datang untuk berobat gigi karena sakit
- Tanjung Morawa atau ingin memelihara kesehatan gigi ?
- Mulyorejo 2. Apakah Bapak/Ibu dilayani oleh petugas di poli
gigi sesuai dengan keinginan ibu ?
3. Pada saat Bapak/Ibu ke puskesmas dalam
keadaan sakit, bagaimana sikap dari petugas poli
gigi dalam memberikan penanganan terhadap
keluhan bapak/Ibu ?
4. Apakah dokter gigi atau perawat gigi, ada
menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan hal-
hal lain terkait perawatan gigi Saudara ?
5. Apakah Bapak/Ibu sebelum dilakukan tindakan
(misalnya : pencabutan gigi), ada dimintai
persetujuan oleh petugas poli gigi ?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Daftar Tilik Observasi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Tanggal :
Petunjuk Pengisian :
− Setiap butir pada kolom Pembuktian harus diberi tanda √ pada kolom Y ( ada ), T
( Tidak )
− Gunakan kolom ” Catatan ” untuk menjelaskan dan menuliskan masalah lain yang
ditemukan

Kriteria
No yang Cara Pembuktian Y T Catatan
Diamati
A. Adanya
Ruang Periksa
Sarana sarana fisik :
1. Ruang Tunggu
dan Ruang Sterilisasi
Peralatan B. Adanya peralatan yang sesuai
dengan standar yang ditetapkan :
Alat Diagnostik
Alat Preventif
Alat Medis
Alat Kuratif
Alat Sterilisasi
Furnitur
Alat Tulis Kantor
Penerangan/Listrik
Peralatan Non Pembuangan Sampah
Medis Air bersih /Wastafel
Dokter Gigi dengan
SIP di Sarana
Kesehatan tersebut
Perawat Gigi dengan
Adanya SIPG dan SIK di
tenaga Sarana kesehatan
tersebut
2. Adanya Pelatihan/seminar
Sumber
Daya sertifikat yang diikuti tenaga
Manusia pelaksana

Universitas Sumatera Utara

 C. Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut
Kegawatdaruratan
gigi dan mulut
Promotif - Preventif
- Pendidikan
Kesehatan Gigi
Mulut
- Pengendalian plak
- Aplikasi topikal
Fluor
- Penutupan fisur
Kuratif
- Pencabutan tanpa
komplikasi
Adanya - Bedah mulut
3. Pelayanan dokumen minor
tentang - Penumpatan gigi
layanan : - Terapi periodontal
- Pembersihan
karang gigi
- Penyakit mulut
- Rujukan

OUTPUT

Pelayanan Umum / Gigi dan Mulut

- Jumlah total kunjungan per bulan :
- Kunjungan rata-rata per hari :
- Jumlah kunjungan baru :
- Jumlah kunjungan ulang :
- Jumlah kasus gawat darurat :
- Jumlah kasus rujukan :
- Jumlah rata-rata jenis tindakan pelayanan :
a.
b.
c.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Tabel Peralatan dan Bahan Habis Pakai di Puskesmas Menurut
Permenkes RI No.75 Tahun 2014

No Jenis Peralatan Ketersediaan

Tidak Keterangan
Ada
ada
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART):
 Enamel Access Cutter
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Kecil (Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Besar (Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver
 Spatula Plastik
 Hatchet
 Batu Asah
2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk
Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
8 Gunting Operasi Gusi
9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari :
 Kursi
 Cuspidor Unit
 Meja Instrumen
 Foot Controller untuk Hand Piece
 Kompresor Oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File (15-40)
16 Jarum K-File (45-80)
17 Light Curing

Universitas Sumatera Utara

18 Mikromotor dengan Straight dan Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro
Motor portable)
19 Pelindung Jari
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
(Cryer Distal)
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
(Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
25 Periodontal Probe
26 Penumpat Semen Berujung Dua
27 Pinset Gigi
28 Polishing Bur
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
(Type Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
(Type Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
(Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik
35 Sonde Lengkung
36 Sonde Lurus
37 Spatula Pengaduk Semen
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) :
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa
 Tang gigi premolar rahang
 Tang gigi molar kanan rahang atas
 Tang gigi molar kiri rahang atas
 Tang molar 3 rahang atas
 Tang sisa akar gigi anterior rahang
 Tang sisa akar gigi posterior rahang
 Tang gigi anterior dan premolar
rahang bawah
 Tang gigi molar rahang bawah
kanan/kiri
 Tang gigi molar 3 rahang bawah
 Tang sisa akar rahang bawah
40 Set Tang pencabutan gigi anak :
 Tang gigi anterior rahang atas

Universitas Sumatera Utara

  Tang molar rahang atas
 Tang molar susu rahang atas
 Tang sisa akar rahang atas
 Tang gigi anterior rahang bawah
 Tang molar rahang bawah
 Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44 Tangkai kaca mulut
II. Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
Tutup (50x70mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)
III. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan
lainnya
2 Sabun tangan atau antiseptic
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari arsip
3 Meja Tulis ½ biro

** Observasi dilakukan oleh peneliti

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Lembar Persetujuan Informan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN PENELITIAN

Saya bersedia turut berpartisipasi sebagai calon informan dalam penelitian

yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Peminatan

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara atas nama IRMA

SYAFRIANI Br SINAGA, NIM. 137032002 dengan judul ”Analisis Pelaksanaan

Pelayanan Gigi Dan Mulut Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di

Puskesmas Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015 ”.

Saya telah memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini, dan tidak akan

berakibat negatif terhadap saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang

sebenarnya dan tanpa paksaan.

Dengan demikian saya bersedia menjadi informan dalam penelitian ini.

Medan,

Informan,

( …………………………… )

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara