Surgical Safety Cheklist

Nama : Diagnosa : Tanggal : jam induksi :

Umur/Jenis Kelamin : Tindakan : jam insisi :
Ruang/Register : Operator : Asisten : jam selesai :
Anestesi :
Instrumen :
Semua proses harus dihindari oleh semua tim Sebelum insisi (TIME OUT) Jam : Sebelum meninggalkan kamar operasi (SING OUT) Jam :
Sebelum induksi (SING IN) Jam :
Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah
Area operasi,tidakan operasi, dan lembar memperkenalkan nama dan tugas masing-masing
Persetujuan?
Sudah belum