PERATURAN BUPATI B E KA S I

NOMOR 68 T A H U N 2020

TENTANG

P E R U B A H A N ATAS PERATURAN BUPATI N O M O R 1 8 T A H U N 2 0 1 9 T E N T A N G

TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN U M U M DAERAH P U S K E S M A S

D E N G A N RAHMAT T U H A N YANG MAHA ESA

B U P A T I BEKASI

Menimbang: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan pada

BLUD Puskesmas berdasarkan Pasal 83 Peraturan Menteri Dalam

Negeri N o m or 79 Tahun 2018 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

Keuangan Sadan Layanan Umum Daerah telah ditetapkan Peraturan

Bupati Bekasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan pada

S a d a n Layanan U m u m D a e r a h P u s k e s m a s ;

b. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut diatas

terdapat j e n i s pelayanan yang belum d i a k o m o d i r serta menyesuaikan

d e n g a n Peraturan Menteri D a l a m Negeri N o m or 79 T a h u n 2 0 1 8 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Daerah, maka Peraturan Bupati tersebut diatas perlu ditinjau untuk

d i s e s u a i k a n k e m b a li m e l a l u i p e r u b a h a n ;

c. bahwa berdasarkan p e rt i m b a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m h u r u f

a dan huruf b tersebut diatas, perlu menetapkan Peraturan Bupati

tentang Perubahan atas Peraturan B u p a ti Bekasi Nomor 18 Tahun

2019 tentang Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah

P u s k e s m a s d i Kabupaten B e k a s i .

Mengingat 1 . U n d a n g - U n d a n g N o m or 1 4 T a h u n 1 9 5 0 tentang P e m b e n t u k a n Daerah­

Daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Djawa Barat (Serita

Negara T a h u n 1 9 5 0 ) ;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,

T a m b a h a n Lembaran N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m or 4 3 5 5 ) ;
3. U n d a n g - U n d a n g N o m or 3 3 T a h u n 2004 tentang P e r i m b a n g a n K e u a n g a n

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan lembaran

Negara R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 4 4 3 8 ) ;

4. Undang-Undang N o m o r 36 T a h u n 2 0 0 9 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 N o m or 144, Tambahan

L e m b a r a n Negara R e p u b li k l n d o e n s i a N o m o r 5 0 7 2 ) ;

5. Undang-Undang N o m or 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia N o m or 244, Tambahan

L e m b a r a n Negara R e p u b li k I n d o n e s i a N o m or 5 5 8 7 ) ; S e b a g a i m a n a telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang N o m or 9 T a h u n

2 0 1 5 tentang Perubahan kedua Atas Undang-undang N o m or 23 T a h u n

2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 5 N o m or 5 8 , T a m b a h a n L e m b a r a n Negara R e p u b l i k

Indonesia Nomor 5679);

6. Undang-Undang N o m or 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

N o m or 292, Tambahan Lembaran Negara R e p u b li k Indonesia N o m or

5601 ) ;

7. Peraturan Pe me r i ntah N o m o r 7 1 T a h u n 2 0 1 0 tentang S t a n d a r Akuntansi

P e m e r i n t a h B e r b a s i s Akrual

8. Peraturan Pemerintah N o m or 74 Tahun 2104 tentang Perubahan

Peraturan Pe m e r i nt ah N o m or 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

K e u a n g a n B a d a n Layanan U m u m Daerah

9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas

Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2016 N o m or 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

N o m or 5 7 1 7 ) ;

1 0 . Peraturan Pemerintah N o m or 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019

N o m or 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N o m or

6322);

1 1 . Peraturan Presiden Republik Indonesia N o m or 4 Tahun 2015 tentang

Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010

tentang P e n g a d a a n Barang/Jasa P e m e r i n t a h ;
 12. Peraturan Menteri D al a m N e g e ri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

P e d o m a n P e n g e l o l a a n K e u a n g a n Daerah s e b a g a i m a n a telah beberapa

kali d i u b a h terakhir d e n g a n Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 1

Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam

Negeri N o m o r 1 3 T a h u n 2006 tentang P e d o m a n P e n g e l o l a a n K e u a n g a n

Daerah (Serita N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 1 N o m or 3 1 0 ) ;

1 3 . Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

P e m b e n t u k a n P ro ci u k H u k u m Daerah (Serita N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a

Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah terakhir dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 T ah u n 2018 tentang

P e r u b a h a n Atas Peraturan Menteri D a l a m N e g e r i N o m o r 80 T a h u n 2 0 1 5

tentang Pembentukan P ro ci u k Hukum Daerah (Serita Negara Republik

Indonesia Tahun 2 0 1 9 Nomor 1 5 7 ) ;

1 4 . Peraturan Menteri Dalam Negeri N o m or 33 Tahun 2017 tentang

Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Tahun Anggaran 2 0 1 8 ;

1 5 . Peraturan Menteri Dalam Negeri No 79 Tahun 2019 tentang Sadan

Layanan U m u m Daerah ( Serita N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 1 7

N o m or 1 4 2 3 ) ;

1 6 . Peraturan Menteri Keuangan N o m or : 3 2 / P M K . 0 2 / 2 0 1 8 tentang Standar

Biaya M a s u k a n T a h u n A n g g r a n 2 0 1 9 ;

1 7 . Peraturan Menteri Kesehatan N o m or 52 Tahun 2016 tentang Standar

Tarif Pelayanan Kesehatan D a l a m P e n y e l e n g g a r a a n J K N ;

1 8 . Peraturan Menteri Kesehatan N o m or 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat ;

1 9 . Peraturan Supati Kabupaten Bekasi Nomor 4 4 0 / K e p . 8 3 - Di n k e s / 2 0 1 9

tentang FKTP Puskesmas berstatus Sadan Layanan Umum Daerah di

K a b u p a t e n B e k a si .

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI B E KA S I NOMOR 18

TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN PADA SADAN

LAYANAN U M U M DAERAH P U S K E S M A S

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Bekasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang

Tarif layanan pada Sadan Layanan Umum Daerah Puskesmas (Serita Daerah

Kabupaten Bekasi T a h u n 2 0 1 9 Nomor) d i u b a h s e b a g a i berikut :

 1 . P a d a Bab I , Ketentuan Pasal 1 d i t a m b a h k a n 2 ( d u a ) a n g k a b a ru yaitu N o m o r

urut 29 d a n 3 0 , s e h i n g g a b e r b u n y i s e b a g a i b e r i k u t :

Pasal 1

28. Kader Kesehatan adalah tenaga sukarela yang dipilih oleh dan dari

masyarakat yang b e rt u g a s membantu Puskesmas dalam upaya

promotif preventif dan pemberdayaan masyarakat dan ditetapkan

d e n g a n Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah/Kepala P u s k e s m a s

29. Pamong Desa adalah orang-orang yang menangani pemerintahan

(administrasi) desa. Di dalamnya termasuk Lurah/Kepala Desa,

Sekretaris, Kepala Urusan serta Kepala Dusun yang ditetapkan oleh

Kepala Desa/Lurah

2. Pada BAB I l l , Ketentuan P a s a l 5 d i u b a h , s e h i n g g a b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :

BAB I ll

P R I N S I P DAN BESARAN PENETAPAN T A R I F

Pasal5

( 1 ) BLUD mengenakan tarif layanan sebagai imbalan atas penyediaan layanan

barangljasa kepada masyarakat.

(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa besaran tarif

dan/atau p o l a tarif s e b a g a i m a n a tercantum d a l a m L a m p i r a n Peraturan Bup ati

i n i.

Pasal6

(1) Dalam kondisi situasional dan kearifan lokal di Puskesmas, dalam hal tarif

layanan yang belum diatur dalam Peraturan B u p a ti , Pemimpin BLUD

s e b a g a i m a n a d a l a m P a s a l 9 ayat ( 1 ) m e n g u s u l k a n tarif layanan B L U D kep ada

Kepala Di n a s Kesehatan.

(2) Tarif l a y a n a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a ayat (2) ditetapkan o l e h Peraturan

Kepala Di n a s Kesehatan.

(3) Peraturan Kepala Di n a s sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberlakukan

s e l a m a 6 b u l a n d a n p a li n g lama 1 t a h u n sejak Peraturan tersebut ditetapkan

d a n selanjutnya ditetapkan u n t u k m e n j a d i Peraturan B u p a t i.

3. Pada BAB IV Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8 dihapus, dan menjadi 1 Pasal yaitu

Pasal 6 b a ru , s e h i n g g a b e r b u n y i s e b a g a i berikut :

BAB IV

S T R U K T U R DAN BESARAN T A R I F LAYANAN

Pasal6

(1) Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) ditetapkan

berdasarkan has i i p e r h i t u n g a n bes a ran tarif l a y a n a n .

(2) H a s i l p e r h i t u n g a n besaran tarif l a y a n a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a ayat ( 1 )

dengan m e m p e rt i m b a n g k a n aspek kontinuitas, pengembangan layanan,

kebutuhan, k e m a m p u a n masyarakat, asas k e a d il a n d a n kepatutan, d a n jasa

p e l a y a n a n yang b e r l a k u p a d a tempat p e l a y a n a n kesehatan d i s e k i t a rn y a serta

ketentuan peraturan p e r u n d a n g - u n d a n g a n , d e n g a n p e m b a n d i n g .

4. Pada BAB V Pasal 9 m e n j a d i P a s a l 7 d a n d i t a m b ah 1 (satu) ayat baru yaitu ayat

4 s e h i n g g a b e r b u n y i s e b a g a i berikut :

BABV

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA J A M I N A N KESEHATAN DAN

T A N G G U N G A N P I H A K KETIGA

Pasal7

( 1 ) Pasien Peserta Jaminan Kesehatan atau tanggungan pihak ketiga lainnya

d i b e r i k a n p e l a y a n a n s e s u a i ketentuan p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .

(2) Besarnya pembiayaan pelayanan Kesehatan pasien peserta Jaminan

Kesehatan atau Pihak Ketiga lainnya sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama

(PKS) yang dibuat oleh Penyedia Jasa Jaminan Kesehatan atau Pihak

Penjamin dengan Pemimpin B L U D .

(3) S e l u r u h hasil penerimaan yang d i p e ro l e h dari Penyedia Jasa Jaminan

Kesehatan atau P i h a k P e n j a m i n l a i n n y a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a ayat ( 1 )

dan (2) pengelolaannya sesuai mekanisme Pengelolaan Keuangan BLUD

P u s k e s m a s d a n peraturan p e r u n d a n g - u n d a n g a n .

(4) Peserta Jaminan Kesehatan diluar wilayah Kepesertaan FKTP Puskesmas

yang ditentukan, dikenakan Tarif Layanan sesuai Peraturan Bupati, kecuali

d a l a m k e a d a a n Gawat Darurat.
5. Pada BAB VI tentang P e n g e l o l a a n Tarif Layanan d i u b a h dan Pasal 1 0 diubah

s e h i n g g a berbunyi s e b a g a i berikut :

BABVI

P E M U N G U T A N T A R I F LAYANAN

Pasal9

(1) Pemungutan tarif layanan dilaksanakan oleh Puskesmas BLUD dengan

mekanisme PPK B L U D .

(2) Bukti p e m u n g u t a n tarif b e r u p a karcis yang diterbitkan o l e h kepala P u s k e s m a s .

(3) Hasil p u n g u t a n disetorkan ke Bendahara Penerimaan dan disetorkan ke kas

B L U D d a l a m waktu 3 x 24 j a m .

6. Pada BAB VI diubah menjadi BAB VII tentang Pengelolaan Tarif, Ketentuan

Pasal 1 0 d i u b a h , s e h i n g g a b e r b u n y i s e b a g a i berikut :

BABVII

P E N G E L O L AA N T A R I F LAYANAN

Pasal 1 0

Pem a nfaa ta n tarif l a y a n a n kesehatan diutamakan untuk mendanai kegiatan

yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

Puskesmas yang ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah d e n g a n r i n c i a n s e b a g a i berikut :

1 . Biaya j a s a s a r a n a ; d a n

2. Biaya jasa p e l a y a n a n .

3 . Tarif non kapitasi yang t e l a h d i t e t a p k a n , d i p e r g u n a k a n u n t u k biaya

o p e r a s i o n a l d a n jasa p e l a y a n a n .

a. Tarif layanan pendidikan dipergunakan untuk :

1 . Biaya jasa sarana dan

2. Biaya jasa p e l a y a n a n .
7. Pada BAB V I I diubah menjadi BAB V I II tentang Pengurangan, Keringanan dan

Pembebasan Tarif Layanan, Pasal 1 1 , diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

BAB V II I

P E N G U R A N G A N , K E R I N G A N A N DAN P E M B E B A S A N T A R I F LAYANAN

Pasal 1 1

(I) Bagi penduduk Kabupaten Bekasi yang ditunjukkan dengan kartu

identitas yang masih berlaku (KTP) tidak dikenakan tarif untuk Pelayanan

Kesehatan Dasar dan program pemerintah.

(2) Bagi p e n d u d u k dari l u a r Kabupaten Bekasi wajib membayar tarif layanan

kesehatan di Puskesmas sesuai dengan lampiran Peraturan Bupati i n i ;

(3) Pembebasan Tarif Layanan kesehatan diberikan kepada :

a. Kader kesehatan yang tidak mempunyai jaminan kesehatan yang

ditunjuk dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

b. Pamong Desa yang tidak mempunyai j a m i n a n kesehatan di wilayah

kerja Puskesmas; dan

(4) Pengurangan tarif layanan kesehatan di Puskesmas di luar ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dan ayat (3) dapat diberikan

paling banyak 50% (lima puluh persen) dari kewajiban yang harus

dibayar oleh pengguna layanan.

8. Pada BAB IX KETENTUAN PENUTUP ditambahkan 1 (satu) Pasal baru yaitu

Pasal 1 7 , sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1 7

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Lampiran-Lampiran Peraturan

Bupati Nomor 18 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan pada Sadan Layanan

Umum Daerah Puskesmas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

 Pasal I I

Peraturan Bupati i n i m u l a i berlaku pada t a n g g a l d i u n d a n g k a n .

Agar setiap orang m e n g e t a h u i , m e m e r i n t a h k a n p e n g u n d a n g a n Peraturan Bupati

i n i d e n g a n penempatannya d a l a m Serita Daerah Kabupaten Bekasi.

Ditetapkan d i : C i k a r a n g Pusat

pada t a n g g a l : 25 Agustus 2020

BUPATI B E KA S I ,

t. t. d

EKA S U P R I A ATMAJA

Diundangkan d i Cikarang Pusat

Pada t a n g g a l 25 Agustus 2 0 2 0

<ff; UPATEN B E KA S I , t-

SERITA DAERAH KABUPATEN B E KA S I T A H U N 2 0 2 0 N O M O R 68

 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BEKASI

NOOR : 68 TAHUN 2020

TANGGAL : 25 AGUSTUS 2020

TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN

BUPATT NOMOR 18 TAI-IUN 2019

TENTANG TARIF LAYANAN PADA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESIVIAS

B E S A R A N T A R I F LA Y A N A N K E S E H A T A N B L U D P U S K E S M A S

A. T A R I F PELAYANAN RAWAT JALAN

1 . Tarif pelayanan rawat jalan pada Puskesmas sebesar Rp.

5,000,- (Lima Ribu Rupiah) untuk setiap kunjungan dengan

pemeriksaan dan pemberian o b a t. Dan untuk Luar Wilayah

Kabupaten Bekasi sebesar R p . 1 0 , 0 0 0 , - (Sepuluh Ribu Rupiah)

2. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif

layanan dibayar berdasarkan tarif dalam lampiran Peraturan

B u p a t i i n i.

B. T A R I F P E L A Y A N A N RAWAT I N A P

1. Tar if pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada

Puskesmas besaran yang ditetapkan meliputi akomodasi,

asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan besar: Rp

2 0 0 . 0 0 0 p e r h a r i.

2. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian

a m b u l a n c e atau mobil Puskesmas K e lil i n g , maka biaya layanan

y a n g d i b a y a r b e r d a s a r k a n tarif d a l a m lampiran Peraturan Bupati

i n i.

C. T A R I F P E L A Y A N A N RAWAT D A R U R A T

1 . Tarif p e l a y a n a n rawat d a r u r a t d i k e n a k a n biaya 2 (dua) kali dari

tarif rawat jalan u m u m sejenis;

2. A p a b i l a diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya

layanan dibayar berdasarkan tarif dalam lampiran Peraturan

B u p a t i i n i.
D. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

1. . Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut:

NO J E N I S PELAYANAN TOTAL BIAYA ( R p )

a 5 /
A[
we "
.
% %as 5 % .TINDAKAN
I - P
D I SU MeU
M Eu ~ "
ME
. M
£ e - . . U . - . E

1 lnjeksi 10.00C

2 I nj e k s i ekstra needle 10,00C

3 S k i n test 10.00C

4 Pasang infus ( m i k ro set) 65,00C

5 Pasang infus (makro set) 55.00€

6 P e l e p a s a n infus 10.00C

7 Perbaikan infus 10.00C

8 P a s a n g kateter+urinbag 75.00C

9 Pelepasan kateter 10.00(

10 Lavement 35.00C

1 1 Resusitasi 60.000

12 Pemasangan Oksigen 15.00(

13 O k s i g e n a si (per liter per m e n i t ) 100

14 P a s a n g NGT 50,00(

15 Scorstein 35,00(

16 Rectal Toucher 15.00C

17 Nebulizer 40,00(

18 Perawatan I u k a (Perda l a m a : m e d i k a s i I u k a )

a . Kecil 20,00(

b , Sedang 35.00(

c. Besar 55,00(

19 D e b ri d e m e n s e d e rh a n a 50,000

20 Debridemen kompleks 150.00(

21 Hecting 1 s a m p ai 5 60.00(

22 Hecting 6 s a m p a i 1 0 10 0 . 0 0 C

23 P e rj a h i t a n (setelah j a h i t a n ke 1 0 ) 5,00C

24 Ambil jahitan 20,00C

25 l n s i s i / Eksisi 60.00C

26 Cross i n c i s i 30.00C

27 Silas lambung 150.00C

28 Suction l e n d i r 35.00C

29 l r i g a s i mata 30,00C

30 P e m b e r i a n supositoria 10,00C

31 P e m a s a n g a n elastis verban 45,00C

32 Chlorethyl spray 22.00C

33 C i r c u m s i s i n o n cauther 160.00C

34 C i r c u m s i s i cauther 165.00C

35 R e p o s i s i Dawir 1 t el i n g a 70.00(

36 R e p o s i s i Dawir 2 t e l i n g a 100.00(

37 Luka bakar dibawah 1 0 % tanpa k o m p l i k a s i 65,00(

38 Luka b a k a r diatas 1 0 % tanpa k o m p l i k a s i 150.00C

39 Extirpasi ( M i n o r S u r g e ry ) 10 5 . 0 0 C

40 Ektrasi kuku ( P e r k u k u ) 55.00C

41 ATS 250.00C

42 Ekstraksi corpus a l i n e u m mata (per Mata) 40.00C

43 Refraksi Mata 10,00(

44 Hordeolum 50.00(
 45 Tonometri 20,00(

46 C e ru m e n P ro p ( P e r T e l i g a ) 25.00(

47 C o r p u s A l i e n u m THT 25.00(

48 Pasang Spalk 60.00(

49 Pasang T a m p o n 30.00(

50 Visum d i TKP 85,00(

51 Visum d i P u s k e s m a s 40,00(

52 EKG 25,00(

53 Cryo Therapy 150,00(

p =
[ _ T I N D A KA NKEBIDANAN _ + % . l i t

[ /
:

a E E % o h E E i , +
. % °
·-.,· .n. ·" "·•· . . . . . . . . .. . . . .. .::--·· >.;:":; ' ., • .,... .. r--:-:· .-., .:, • .· r , . :is
% o % 4

f Persalinan Normal 700.000

2 P e r s a li n a n d e n g a n P e n y u l i t 900.000

3 J a h i t Luka P e r i n e u m (Jelujur) 90.000

4 Evakuasi Di g i t a l Placenta 70.000

5 Evakuasi M a n u a l Placenta 100.000

6 Toucher/Kontrol I U D 40.000

7 Pemasangan I U D 50.000

8 Pelepasan I U D 50.000

9 P e m a s a n g a n d a n Lepas I U D 80.000

10 Pemasangan I m p l a n t 85.000

1 1 Pelepasan lmpant 105.000

12 P e m a s a n g a n d a n Lepas l n p l a n t/ N o r p l a n t 145.000

13 Pap S m e a r ( L a b d a n Transport) 100.000

14 IVA 25.000

14 S u n t i k KB 15.000

15 Perawatan Bayi N o r m a l 75.000

16 Tindik 25.000

17 Dopler 10,000

Pra R u j u k a n P e r d a r a h a n n pp 500.000
18

18 Antenatal care 10,000

19 Post natal care 25,000

20 Krioterapi 150,000

21 USG 50.000

22 J a h i t Luka P e r i n e u m ( J e l u j u r ) 90.000

e / issTAN
1.77 $..
6iGrp a - V T / 75 i:

1 Oral d i a g n o s t i k/ k o n s u l t a s i / p r e m e d i k a s i 5,000

2 P e m b e r s i h a n Karang G i g i p e r regio (total 7r non

3 Tumpatan Amalgam 50,000

4 Tumpatan G I C 1 permukaan 50.000

5 Tumpatan G I C 2 p e r m u k a a n 75.000

6 Tumpatan G I C l e b i h d a r i 2 p e r m u k a a n 85.000

7 Tumpatan Komposit Li g h t Cured 7 non

8 Tumpatan K o m p o s i t Li g h t Cured o r; non

9 T u m p a t a n Komposit Li g h t Cured 95.000

10 Perawatan P u l p C a p p i n g 30.000

1 1 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi p u l p a ) 35.000

12 Perawatan Saraf B ( S t e r i l i s a s i k a m a r 40.000

45.000
Perawatan Syaraf C ( P e n g i s i a n k a m a r
13
pulpa)
 TOTAL
NO J E N I S PELAYANAN
BIAVA ( R p )

14 Trepanasi g i g i 20.000

15 P e n g a m b i l a n Tumpatan ( U p F i lli n g ) 35.000

16 Koreksi O kl u s i 35.000

17 Koreksi u l c u s Decubitus 25,000

Pencabutan G i g i Decidui d e n g a n topikal

18 20,000
anestesi

19 Pencabutan G i g i D e c i d u i d e n g a n citoject 30.000

Pencabutan G i g i Dewasa dg s p u i t 30.000

20
dispossible

P e n c a b u t a n G i g i Dewasa dg s p u i t 80.000
21
dispossible dengan penyulit

22 Pencabutan G i g i Dewasa dg citoject 50,000

Pencabutan G i g i Dewasa dg citoject 100.000

23
dengan penyulit

24 l n c i s i Abses per regio 30.000

25 Perawatan Dry Socket 40.000

26 Operkulektomi 30.000

27 Operasi G i g i 300.000

28 Hecting oral 50.000

29 Kontrol Post exo I op (Hecting U p ) 20.000

30 Alveolectomy p e r regio 50.000

31 Reposisi M a n d i b u l a 100.000

32 lmobilisasi dengan komposit (3-5 g i g i ) 150.000

G i g i T i r u a n S e b a g i a n ( h a r g a per g i g i blm 150.000

33
termasuk base plate)

34 Jacket Crown Akrilik per u n i t 250.000

35 Jacket Porcelain fused to metal per u n i t 800.000

36 Reparasi g i g i t i r u a n a k r i l i k per r a h a n g 150.000

E . TARIF PELAYANAN P E N U N J A N G DI A G N O S I S

TOTAL BIAVA
NO J E N I S PELAYANAN
(Rp)

4 . % . Li##i7
A. Ee RADIOLO % . $ 0 4 %
=%
, A » #

1 30X40 1x 55.000

2 30X40 2x 65.000

3 35X35 1x 55,000

4 35X35 2x 65,000

5 24X30 1x 45,000

6 24X30 2x 50,000

7 18X24 1x 45,000

8 18X24 2x 50,000

9 15X30 (OPG) 40,000

10 USG (Print 1 lbr) 55,000

 TOTAL BIAVA
NO J E N I S PELAYANAN
(Rp)

. .

B. [ i t LABORATORIUM T E E ,,.,
0
d e . N e
er Re:

1 Hb Sahli 5,00C

2 AL 5,000

3 H J L ( H i t u n q J e n i s Leukosit) 10,00(

4 Malaria 10,00(

5 LPB (Limposit Plasma Biru) 10,00(

6 AE 10.00(

7 KEO 10.00(

8 AT Rees Ecker 10,00(

9 HMT 5,00(

10 CT 10,00(

1 1 B T 5.00(

12 Golongan Darah 10.00(

13 Protein U r i n e 5,00C

14 Reduksi Urine 5,00(

15 Sedimen 5,00(

16 Faeses 10,000

17 G l u k o s a Stik 15,000

18 Asam urat Stik 20,00C

19 Kolesterol Stik 25,00(

20 T ri g l i s e ri d Stik 30,00(

21 H B s Ag R a p i d Tes 25,00(

22 Narkoba ( u n t u k setiap j e n i s ) 30,00(

23 P P Test lateks 15,00(

24 H b Spektro 1 0 , 0 0C

25 G l u k o s a spektro 1 5 , 0 0C

26 Asam U rat Spektro 25,00(

27 Kolestero l Spektro 25,00(

28 T r i g l i s e ri d S p ek t r o 3 0,000

29 SGOT S p ek t r o 25,00(

30 SGPT Spektro 25,000

31 Ureum Spektro 20,00(

3 2 K r e a ti n i n S p ek t r o 2 0,00(

33 W idal 20,00(

34 Darah Lengkap O t o m a ti s (DLO) 40,00C

3 5 Hb/Hmt Stik 15,00(

3 6 R hesus 10,00(

3 7 NS1 1 2 0 , 0 0 C

3 8 I g G /l g M Dengue 120,00(

39 HIV 100,00C

40 s y p h ili s RPR 25,00C

41 syphilis RPR 30,00C

42 Leptotek 8 0,000

43 G onorhoe ( GO) 1 5,00(

44 Jamur 10,00(

45 BTA 20,00(

46 S t ik u r i n e 1 0 P 10,00(

47 Urine Ru tin 15,00(

48 U ri n e Lengkap 20,00C

49 S a m pl i n g Darah K a p il e r 5.00(

50 Sampling Darah Vena

5 ,00(

51 R a p i d Test c o v id 150.000C

52 Sw a b Test co v id 1 .500.00(
F . T A R I F PELAYANAN R E H A B I LI T A S I M E DI K

TOTALBIAYA
NO J E N I S PELAYANAN
(Rp)

1 Tera pi L a ti h a n Kecil 10.000

2 Terapi Latihan S e d a n g 15.000

3 Terapi Latihan B e s a r 20,000

4 Massage Bayi 15,000

5 M a s s a g e dewasa 15,000

6 Infra Red 10,000

7 TENS 10,000

8 Elektrical S t i m u l a t i o n ( E S ) 10,000

9 Static bycicle l a m a n y a 10,000

1 1 Senam Hamil/Nifas/asma/DM d ll 5,000

12 Ultra S o u n d ( U S ) 15.000

13 Chest Therapy 10,000

14 S h o rt Wave Diathermy 15,000

15 M i c ro Wave Di a t h e r m y 15,000

16 Terapi M a n i p u l a s i 15,000

17 Ice Massage 10,000

18 Traksi C e rv i c a l / L u m b a l elektrik 15,000

19 C o l d Pack 15,000

20 Hot Pack 15,000

21 Pararel B a r 10,000

22 Standing Bar 10.000

23 S h o u l d e r wheel/Pulley/wallbar 10.000

Latihan transfer d a n a m b u l a s i
24 5,000
m e n a a u n a k a n alat i a l a n

25 P e m a s a n g a n /fi tt i n g o rt h o s i s 5.000

26 Parafin bath 25.000

G . TARIF PELAYANAN KESEHATAN T R A DI S I O N A L

TOTALBIAYA
NO J E N I S PELAYANAN
(Rp)

1 Akupresur 20,000

2 Akupuntur 40,000

H . TARIF PELAYANAN KESEHATAN I N F E K S I M E N U L A R S E K S U A L ( I M S )

TOTALBIAYA
NO J E N I S PELAYANAN
(Rp)

1 i n s p e k u l o p e rv a g i n a m 30,000

2 Rectal toucher 15,000

3 p e n g a m b i l a n d u h urethra 10,000

l
1, P e m e ri k s a a n b a s a h d u h t u b u h s e rv i k ,
5,000
d u h t u b u h v a a i n a d a n d u h t u b u h urethra

2 Pemeriksaan keri ng d u h t u b u h a n u s 5.000

3 Pemeriksaan s i p i li s R a p i d test 25,000

4 P e m e r i k s a a n s i p ili s R P R 30,000

5 R a p i d test H I V 70,000
I. TARIF PELAYANAN K U N J U N G A N R U M A H (HOME CARE)

a. Tarif retribusi k u n j u n g a n r u m a h d i k e n a k a n biaya 2 x ( d u a k a l i ) d a r i tarif rawat j a l a n

u m u m sejenis

b. A p a b il a d i p e r l u k a n t i n d a k a n atau p e m e r i k s a a n l a i n , maka ditetapkan berdasarkan tarif

pada p e m e r i k s a a n atau t i n d a k a n yang sejenis pada struktur tarif d i atas.

J . TARIF PELAYANAN A M B U L A N C E

NO J E N I S PELA YANAN TOTAL BIAYA ( R p )

1 A n g k u t a n m o b i l a m b u l a n c e per orang d a l a m RP 1 5 0 . 0 0 0

kabupaten

2 A n g k u t a n m o b i l a m b u l a n c e per orang d i l u a r kab RP 1 5 0 . 0 0 0

Bekasi < 1 0 km

3 A n g k u t a n m o b i l a m b u l a n c e per orang d i l u a r kab Rp. 300.000

Bekasi > 1 0 km

4 A n g k u t a n m o b il a m b u l a n c e per orang d i l u a r kab Maksimal

Bekasi/ w i l a y a h provinsi jawa barat Rp.1.000.000

c. P e m a k a i a n m o b i l a m b u l a n atau m o b i l P u s k e s m a s K e lil i n g ti d a k b o l e h u n t u k

m e n g a n g k u t jenazah

d. B a g i p a s i e n yang dinyatakan t i d a k m a m p u o l e h pejabat b e rw e n a n g d i k e n a k a n

k e r i n g a n a n s e b a g i a n atau s e l u r u h n y a d a r i retribusi p e m a k a i a n m o b i l a m b u l a n c e atau

m o b i l P u s k e s m a s k e lil i n g

e. Tatacara p e m a k a i a n m o b i l a m b u l a n c e atau m o b i l P u s k e s m a s K e lil i n g d i a t u r l e b i h lanjut

oleh kepala P u s k e s m a s

K. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

TOTAL BIAVA ( R p )
NO J E N I S PELAYANAN

1 Pemeriksaan Kesehatan 10.000

2 Pemeriksaan Dokter S p e s i a l i s 25.000

3 Tes Buta Warn a 10.000

4 K o n s u l t a s i Kesehatan 10.000

5 B U K U K I A tiap B u k u 15.000

6 H o m e Care ( p e r petugas) 20,000

7 Tes k e b u g a r a n C J H 45,000

8 P o l i Sore 20,000

9 M e d i c a l Cek U p Pria 250.000

10 M e d i c a l Cek U p Wanita 300.000

L. TARIF PELAYANAN P E N DI DI KA N

TOTAL BIAVA ( R p )
NO J E N I S PELAYANAN

1 Praktek K l i n i k per m i n g g u

a . profesi Rp 50,000.00

b . D4/S1 Rp 30,000.00

c. D3 Rp 25,000.00

2 Praktek n o n K l i n i k per m i n g g u

a . profesi Rp 30,000.00

b . O4/S1 Rp 20,000.00

C. 03 Rp 15,000.00

d S M A/ S M K
 3 Penelitian

a . Profesi (S2/S3) Rp 2 5 0 , 0 0 0 . 0 0

b . D4/S1 Rp 2 0 0 , 0 0 0 . 0 0

c. D3 Rp 100,000.00

d . P e n g a m b i l a n data d a l a m
Rp 1 0 0 , 0 0 0 . 0 0
rangka studi p e n d a h u l u a n

TOTAL BIAVA ( R p )
NO J E N I S PELAYANAN

4 Pelayanan Studi banding

a . narasumber(perJPL/org) Rp 2 5 0 , 0 0 0 . 0 0

b . Sarana Prasarana

- konsumsi/orang Rp 50,000.00

- jasa sarana perpaket Rp 2 5 0 , 0 0 0 . 0 0

B U P A T I B E KA S I ,

ttd

E KA S U P R I A A T M A J A

D i u n d a n g k a n d i Cikarang P usa t

P a d a tanggal 25 Agustus 2 0 2 0

~PATEN B E KA SI , k

SERITA DAERAH KABUPATEN B E KA S I T A H U N 2020 N O M O R 68

.. . · · - � - -