BUPATI TULUNGAGUNG,
Mengingat : 1. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g B e n d e r a ,
Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor
109, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5035);
2. U n d a n g - U n d a n g Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
N o m o r 15 T a h u n 2 0 1 9 L e m b a r a n Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 183, T a m b a h a n Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. U n d a n g - U n d a n g Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara T a h u n 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
T a h u n 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
2015 Nomor 58, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
-2-
MEMUTUSKAN:
Pasal I
Pasal II
Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal 30 Nopember 2020
BUPATI TULUNGAGUNG,
MARYOTO BIROWO
Diundangkan di T u ungagung
pada tanggal 30 November 2020
^ SEKRETARIS DAERRH
CM
2. Y a n g t i d a k m e n g g u n a k a n l a m b a n g
-2-
X PEMERINTAH KABUPATEN
XX TULUNGAGUNG
X PEMERINTAH KABUPATEN
XX TULUNGAGUNG
3. Contoh Stempel R S U D
XX DINAS KESEHATAN
XXX R S U D dr. I S K A K
4. C o n t o h Stempel B a d a n D a e r a h
-3-
X : PEMERINTAH KABUPATEN
XX TULUNGAGUNG
XX KECAMATAN TULUNGAGUNG
D. S T E M P E L P E R A N G K A T D A E R A H U N T U K K E P E R L U A N T E R T E N T U
1,8 C M
i k
-4-
AKRONIM / AKRONIM /
NO NAMA INSTANSI PIMPINAN
SINGKATAN SINGKATAN
1 2 3 4 5
Sekretaris
1 Sekretariat Daerah Setda Sekda
Daerah
Sekretariat Dewan
Sekretaris
2 Perwakilan Rakyat Setwan Sekwan
Dewan
Daerah
3 Inspektorat Inspektorat Inspektur Inspektur
Dinas Pendidikan,
Dispendikpora Kepala Dinas Kadispendikpora
Pemuda dan Olah Raga
5 Dinas Kesehatan Dinlcps Kenala Dinas KarHnkes
F. U K U R A N F O R M N A S K A H D I N A S
Ukuran Kertas Folio/F4 215 m m x 330m m
Berat Kertas 7 0 g r ( n a s k a h dinas biasa);
80 gr(naskah produk hukum).
Jarak tepi atas kertas 2,0 c m
Jarak tepi bawah kertas 2,5 c m
Jarak tepi k a n a n kertas 2,0 c m
Jarak tepi kiri kertas 3,0 c m
Bentuk font/huruf Times New Roman ( n a s k a h d i n a s b i a s a ) ;
Bookman Old Syle ( n a s k a h p r o d u k h u k u m ) .
Ukuran font/huruf 12
-6-
G. U K U R A N L A M B A N G N E G A R A Y A N G D I P E R G U N A K A N P A D A N A S K A H DINAS:
25 m m -i
F. U K U R A N L A M B A N G D A E R A H Y A N G D I P E R G U N A K A N P A D A N A S K A H D I N A S :
L 20 m m -1
BUPATI TULUNGAGUNG,
MARYOTO BIROWO
LAMPIRAN III : P E R A T U R A N BUPATI T U L U N G A G U N G
NOMOR : 80 TAHUN 2020
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2020
BUPATI TULUNGAGUNG
Jalan N o ...Telp F a k s i m i l e . . . . , w e b site...., K o d e pos....
TULUNGAGUNG
2. C o n t o h 2: Kop N a s k a h D i n a s Sekretariat D a e r a h
3. C o n t o h 3: Kop N a s k a h D i n a s Sekretariat D P R D
5. C o n t o h 5: K o p N a s k a h D i n a s D i n a s D a e r a h
6. C o n t o h 6: K o p N a s k a h D i n a s B a d a n D a e r a h
7. C o n t o h 7: Kop N a s k a h D i n a s Inspektorat
8. C o n t o h 8 : Kop N a s k a h D i n a s R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H
9. C o n t o h 9 : K o p N a s k a h D i n a s U P T D i n a s
10. C o n t o h 10 : Kop N a s k a h D i n a s U P T B a d a n
12. C o n t o h 12 : K o p N a s k a h D i n a s K e l u r a h a n
Kantong 41 cm 30 cm
Folio /
35 cm 25 cm
Map
% Folio 28 cm 18 c m
V* F o l i o 28 cm 12 c m
b. Ukuran huruf
Perbandingan huruf 2 : 3
1. U k u r a n h u r u f " 2 " u n t u k t u l i s a n n a m a P e m e r i n t a h Kabupaten
Tulungagung;
2. U k u r a n h u r u f " 3 " u n t u k t u l i s a n n a m a i n s t a n s i
Contoh 1:
BUPATI TULUNGAGUNG
Jalan N o ...Telp Faksimile...., w e b site...., K o d e pos....
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / / Y t h . Sdr....
di
Stempel
Kode Pos
-4-
Contoh 2:
di
Stempel
Kode Pos
Contoh 3:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
SEKRETARIAT DAERAH
Jin. A.Yani T i m u r No. 3 7 Telp. / Fax. (0355) 3 2 1 2 6 0 Kode Pos 6 6 2 1 7
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / /. Yth. Sdr.
di
Stempel
Kode Pos
Contoh 4:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
INSPEKTORAT
Jin Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / / Yth. Sdr.
di
Stempel
Kode Pos
-5-
Contoh 5:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
Jin. Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / /. Yth. Sdr.
di
Stempel
Kode Pos
Contoh 6:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
R U M A H SAKIT U M U M D A E R A H dr ISKAK
Jin Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / /, Yth. Sdr
di
Stempel
Kode Pos
Contoh 7:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jin Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / /, Yth. Sdr.
di
Stempel
Kode Pos
6
-6-
C o n t o h 8:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
Jin Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../ / /. Yth. Sdr
di
Stempel
Kode Pos
C o n t o h 9:
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN TULUNGAGUNG
KELURAHAN
Jin Telp Fax Kode Pos
TULUNGAGUNG
Kepada
N o m o r : ..../. /. Yth. Sdr.
di
Stempel
Kode Pos
MARYOTO BIROWO
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR : 80 TAHUN 2020
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2020
UKURAN
a. Ukuran Huruf.
Perbandingan U k u r a n Huruf 3 : 4
1) U k u r a n huruf "3" u n t u k tulisan Pemerintah Kabupaten Tulungagung
2) U k u r a n h u r u f u4n u n t u k tulisan n a m a Perangkat Daerah
b. Letak papan n a m a Perangkat Daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, m u d a h dilihat d a n serasi dengan letak b a n g u n a n n y a .
-2-
Contoh : 1
JL .No Telepon.
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 2.
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 3.
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 4.
Jl No Telepon Email
T U L U N G A G U N G
Kode Pos
t
-3-
Contoh 5.
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 6.
Jl No Telepon Email
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 7,
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 8.
Jl No Telepon E mail
TULUNGAGUNG
Kode Pos
-4-
C o n t o h 9.
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 10.
Jl No. Telepon
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 11.
Jl No Telepon
TULUNGAGUNG
Kode Pos
Contoh 12.
BENTUK DAN ISI PAPAN NAMA YANG TERLETAK SATU ATAP/SATU KOMPLEK.
Jl
TULUNGAGUNG
1. B A D A N
2 . D I N A S ...
3 . D I N A S ...
Kode Pos
KODE
NO PERANGKAT DAERAH WILAYAH
KEARSIPAN
i 2 3
8. Dinas P e r h u b u n g a n 108
- UPTD Pengujian Kendaraan Bermotor 108.01
D. BADAN/INSPEKTORAT 200
1. B a d a n P e r e n c a n a a n P e m b a n g u n a n Daerah 201
2. Inspektorat 202
i w _ x \_/ i_j
r C/K/YIN U i Y A 1 U A c . K A M W I T A Y A H
K F A R S T P A N
tv i j i A i v k i i i m i
i 3
i
F K F G A M A T A N 400
i \ - J _ J X y i l l Y l Ifc 1 i 111
1 T / p p a t n a t c i n T i i l i i t i p a p n t i p
X , ivCLellllettctll 1 U l U l i g a g U i i g 401
1 K e l u r a h a n K e d n n p ^ n l c n 401.01
0 K e l u r a h a n T r e t e t / 401.02
3 K e l u r a h a n K a r a n p w a m 401.03
IVCi U l c U l o J l 1 dJIldJIdJl 401 04
^ K e l u r a h a n .IfniiTi 4 0 1 . 0*\Jr
" v / ±
5
*J. I v ^ l L l l r l l l o l l O l— X I 1 1
6 K e l u r a h a n R a p n 401.06
7 K e l u r a h a n K e n a t i h a n 401.07
8. K e l u r a h a n Kenayan 401.08
9. K e l u r a h an Kampungdalem 401.09
10. Kelurahan Kauman 401.10
11. K e l u r a h an Kutoanyar 401.11
1 9 K e l u r a h a n 3pTnhnnp 401.12
13 K e l u r a h a n P a n p p u n p r e i o 401.13
14 K e l u r a h a n B o t o r a n 401.14
A I • 1V\<1U1 U l 1 U J I W l
9 I / p r o m o t a n KpHut7(nxraT"n 402
A!. IVCUiaiiietLctl 1 I V C U U U g W d i U
1
1 .
r%&o/i
U c S a
P1rtCAi/otin<inrr
rluSUKdIlllclIlg 4 0 2 01
9 n /i o o
UCoct
T S i r i crtrn T GQT*I
XUllgglilocU 1 402.02
3 R e ^ a R i n P i n r i i t i i 402.03
4 n p < a I / i H p r p m n 402.04
*T.
^
L l C o a J-JVJU.V-1 t^ocU.1
T^T v ' J R I T 111 o a n 402.05
f*%
U.
R e c a
UCSct
RoTTfriian
DaJIgUcUI 402.06
7 R e m R n r o 402.07
8 R p < m T a n a n 402.08
Q O p c a R e i n a p u n p 402.09
3• i-/X-O d xviyjxs«j^itxi£^
1fl H p s a K e d n n p w n n i 402.10
XXX. 1-/CG<X 1 i l - - v l L l i l £ , W « 1 «
1 1 R e s a P l a n r i a a n 402.11
X X . 1XVUCX f l u l l U u L U l
19 D e s a K e t a n n n 402.12
13. D e s a Tawangsari 402.13
14. D e s a Mangunsari 402.14
15. DesaWinong 402.15
16. D e s a Majan 402.16
17. DesaSimo 402.17
l o . u e s a u c i i u i i i g a u 402.18
1 Q D p « a N p i i i a n p 402.19
9. Desa Moyoketen 4 0 3 0Q
10. Desa w a j a k Lor 4 m 1 n
KODE
NO PERANGKAT DAERAH WILAYAH
KEARSIPAN
1 2 3
4. Kecamatan Ngantru 404
1. D e s a P a k e l 404.01
2. Desa P u c u n g 404.02
o. u e s a o n k a t o n At~\A /1 O
A T"\ Tl J
4
4U0 44 .. U0 34
4. Desa Padangan
5. Desa Banjarsari 404.05
6. Desa Pulerejo A f\ A n c
404.06
7. Desa Bendosari 404.07
8. Desa Ngantru 404.08
9. Desa Mojoagung 404.09
10. Desa Batokan 404.10
11. Desa Kepuhrejo 404.11
1 f""f T^rtrtrt D n i n b
404.12
1l 2'J . rDTepsoai PI ^oI jT oI rkf f H r o 7 T i 404 1 3
u . uesa. niiiggirsan
A /1*?
1. D e s a S a m b i d o p l a n g 4
40
A /i*?
05 5 . r\0 1i
/1-05.UZ
n*? n o
5 . K e .c a mu ae ts aa n wSaut me sb e r g e m p o l
2
3. D e s a M i r i g a m b a r 405.03
4. D e s a T r e n c e n g
5. Desa B e n d i l w u n g g u /1/1*? n*?
6. D e s a S a m b i j a j a r ^
4 0n*?
5 . 0/ I6A
1UD.U5
7. Desa Podorejo 4/1*? /17
8. Desa Doroampel t/1/1^
u o . u/1Q
/
9. Desa Junjung 44U 5 .. U
05 0oy
10. D e s a T a m b a k r e j o 4 0 3 1 n
A /IA
6. K e c a m a t a n N g u n u t 400
1. D e s a K a r a n g s o n o 4/lfi /11
2. D e s a S a m i r 4/16 OO
3. D e s a K a c a n g a n 406 03
4. Desa Selorejo 406 04
o. u e s a u a i e s o n o 406 03
6. Desa P a n d a n sari 406 06
7. Desa S u m b e r i n g i n K u l o n 406 07
8. Desa S u m b e r i n g i n Kidul 4/16 Oft
9. D e s a K a l i w u n g g u 4 0 6 OQ
10. Desa Sumberejo W e t a n 4v» 0/i/i
9 . 11 0
/i
KODE
NO PERANGKAT DAERAH WILAYAH
KEARSIPAN
1 2 3
407.05
6. Desa Jatidowo 407.06
7. D a s a Banjarejo 407.07
8. Desa T a n e n A f*\F*9 r\ o
9. Desa Sumberagun g 44 00 77 .. 00 89
10. Desa B l i m b i n g 407.10
11. Desa Rejotangan 407.11
12. D e s a Pakisrejo 407.12
13. Desa Tegalrejo 407.13
14. D e s a Aiyojeding 407.14
15. D e s a Tenggong A.IY7 1 *?
16. D e s a B u n t a r a n A /'V? 1 £
407.16
409.04
5. D e s a K a r a n g t a l u n 409.05
6. Desa B a n y u u r i p 409.06
7. Desa W i n o n g 4oy.o/
8. DesaJoho 409.08
9. Desa Pakisaji 4oy.oy
10. D e s a J a b o n 4A 0f\n9 . 11 0f\
11. Desa Tunggangri 409.11
12. D e s a S a l a k k e m b a n g 409.12
13. D e s a N g u b a l a n 409,13
14. D e s a D o m a s a n 4 f\r\
A
0 y . il 4 A
15. D e s a T a n j u n g Af\Q 1 *?
1 A
16. D e s a B e t a k A AA
4/ l A0A 9 . 1l b'T
17. D e s a Panjersari
4U9.1 /
1
lO.Kecamatan Tanggunggunung A n
410
1. D e s a K r e s i k a n 410.01
2. Desa Jengglungharjo 4 1i n
A
O . Ufin
Z
3. D e s a Ngrejo 410.03
4. D e s a T a n g g u n g g u n g 410.04
5. D e s a N g e p o h 410.05
6. Desa Tenggarejo 410.06
7. Desa Pakisrejo 410.07
-6-
KODE
NO PERANGKAT DAERAH WILAYAH
KEARSIPAN
i 2 3
412.02
3. Desa Sawo 412.03
4. Des a G a m p i n g 412.04
5. D e s a C a m p u r d a r a t 412.05
1 t\
6. Desa Wates
A t \ f
412.06
7. Desa Pelem 412.07
A 1 f\ t\ O
8. Desa Tanggung 412.08
9. Desa Pojok 412.09
413.06
7. Desa Sodo 413.07
1 1
8. D e s a G o m b a n g
A f\ O
4/ 1 117 3 . 0A 8f l
9. Desa Pakel
A t *b 1 n
10. D e s a S u w a l u h 4A 11 3O . 11 0"1
11. DesaPecuk
413.11
12. Desa B a n g u n m u l y a 413.12
13. D e s a K a s r e m a n 413.13
14. D e s a S a n a n 413.14
A 1 F% 1 r"
15. D e s a B a n g u n j a y a 4/ 1 11 1 3 . 11 5A
16. Desa Ngrance 4A 11 3* " l . 11 6T
17. D e s a G e b a n g
4A 1A 3"A . 11 7O
18. Desa Gesikan 4A 1i 3' y . 1i /8 i
19. D e s a G e m p o l a n 413.19
A 1 A
14.Kecamatan Bandung 414
1. DesaNglampir 414.01
2. D e s a T a l u n K u l o n 414.02
A A r\ *•>
3. Desa Bantengan
A
414.03
4. Desa Kedungwilut 414.04
5. D e s a S u w a r u
A A A t~\ C
414.05
6. Desa Ngunggahan 414.06
7. Desa S u r u h a n Kidul
A A A W T
414.07
8. Desa B a n d u n g 414.08
9. DesaMergayu 414.09
10. D e s a S e b a l o r 414.10
11. Desa Sukoharjo 414.11
12. D e s a S o k o 414.12
13. D e s a S i n g g i t
A A A 1 O
414.13
14. D e s a N g e p e h 414.14
15. D e s a S u r u h a n Lor 414.15
16. D e s a B u l u s 414.16
17. D e s a K e s a m b i 414.17
18. Desa G a n d o n g 414.18
Z
-7-
K U U E
PERANGKAT DAERAH
T l TTT A T / A T T
NO WILAYAH
KEARSIPAN
i 2
r» o
1 ^ T / p r a m ^ t an (\r\r\/\<iv\c\ 4 1 5
i o . i \1. e L . dT1pc4
i i i d i d nIZptTnol
uuiiuang H AO.U 1
i.
z. u e s a
uesa lawing ivciiUcLi 4H 11 5
D ,0
\ J 92
/ii e
3. Desa Gondosuli
A 7
H 15. U O
H-, uesy, J J U K U I I 4 1 5 0 4
H XO.V^
o. uesa oepaian 4
'T 1 5J
J .0U O
5
o. uesa wiacanuang 4 1 5 0 6
H 1 O. UU
7. Desa Kiping 4 1 5 0 7
1 Q T~^^i£i/i Tins-f o n 4 1 5 1 8
HIO.IO
li oy ,. uuees sa a. o iai ru aa Ka na n 4 1 5 1 0
H X O. 1 J
zu, u e s a w onuKrom.u 4 1 5 9 0
H 1J.X U
i •
H I1 O6
4
16.Kecamatan K a u m a n
1. Desa Bolorejo HIO.UI
z. uesa i^auman 4H 1 !6 O .0U x
9
3. Desa Balerejo 4
H 116
0 .0
UO3
4. Desa Batangsaren A l fl O
H i .(\A
UH
5. Desa Panggungrejo / i i 6 n*?
H• i 1Ia
O .n*?
UO
6. Desa Kalangbret 4 1 6 . 0 6
7. D e s a Sidorejo 4 1 6 . 0 7
i1 v0. UCoa JP
Hpca ruLtp
L/cCu
UiIgp
^CaLuiL 4 0 9 1 0
1 1 DpRfl K s t P R 4 1 6 . 1 1
XX. L-> O Cl. lVvXLX*yJ
IX. i—'X,OCL LJCl±lcXl u l i 4 1 6 . 1 2
1'J TJPGO T a t i t n i i l i r n 4 1 6 1 3
u . uesa u&Liiuuiyu
i /. j v e c a m a i a n r a g e r w o j o i4 i1 7/
i. uesa wonorejo 4 1 7 0 1
H X / .w X
2. Desa Kedungcangkring a 1 7 no
H
4 117/ , 0
U x3
3. Desa Mulyosari
4. Desa Segawe 4H 1J.7/ . 0U H
4
5. Desa S a m a r 4 1 7 . 0 5
6. Desa Penjor / .n
AH 11 7 U6O
/. JJCod I^clgCIWOJU 4 1 7 0 7
fi B A C 9 I7rQnitiQn 4 1 7 0 8
y. uesa. oiuoniuiy o 4 1 7 0 0
H J / . u l
1 f\ T-\f*c?Q riATiHaTifffnifintirf 4 1 7 . 1 0
i i . uesa uarnuiran 4 1 7 1 1
i I. / . X X
———— -~ : 4 1 8
18.Kecamatan Karangrejo H I O
1. D e s a B u n g u r 4 1 R m
2. DesaBabadan H i o ..nuUoal
a ii R
H O
9. D e s a Karangrejo 4 1 8 . 0 9
11. DesaPunjul 4 1 8 . 1 1
KODE
NO PERANGKAT DAERAH WILAYAH
KEARSIPAN
i 2 3
19.Kecamatan Sendang 419
1. D e s a K e d o y o 419.01
2. Desa N g l u t u n g 419.02
3. Desa Talang 419.03
4. Desa Krosok 419.04
5. D e s a D o n o 419.05
6. Desa T u g u 419.06
7. Desa Picisan 419.07
8. Desa Nyawangan 419.08
9. Desa Sendang 419.09
10. Desa Nglurup 419.10
11. Desa Geger 419.11