Perbup 74 Tahun 2017

BUPATI BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR 74 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANDUNG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisien d a n efektifitas
administrasi penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, telah
ditetapkan Peraturan Bupati Bandung Nomor 5 4 Tahun
2014 tentang Tata Naskah Dinas d i Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung;
b. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan
perundang-undangan, perlu dilakukan penyesuaian
tehadap Peraturan Bupati Bandung Nomor 54 T a h u n 2014
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a p e r t i m b a n g a n h u r u f a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan
Bupati Bandung tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1 9 5 0 tentang
Pemerintahan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi J a w a Barat (Berita Negara Republik Indonesia
T a h u n 1 9 5 0 ) s e b a g a i m a n a t e l a h d iu b a h d e n g a n U n d a n g -
Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan
m e n g u b a h U n d a n g - U n d a n g N o m o r 14 T a h u n 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia T a h u n 1968 Nomor 3 1 , Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004, tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia T a h u n 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 11 T a h u n 2008 tentang Informasi
dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 2 4 T a h u n 2009 tentang Bendera,
Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor
109, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia
Nomor 5035);
2
5. Undang-Undang Nomor 38 T a h u n 2009 tentang Pos

146, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5065);
6. Undang-Undang Nomor 43 T a h u n 2009 tentang Kearsipan
152, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia T a h u n 2011 Nomor 82,
T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik
9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 T a h u n 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia N o m o r 176);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 T a h u n 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 T a h u n 2005, tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia T a h u n 2005 Nomor 140, T a m b a h a n Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4570);
12. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 18 T a h u n 2 0 1 6 t e n t a n g P e r a n g k a t
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2016
Nomor 114, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887
13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang
P e r a t u r a n P e l a k s a n a a n U n d a n g - U n d a n g N o m o r 12 T a h u n
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
2 0 1 4 N o m o r 199);
14. Peraturan Menteri D a l a m Negeri N o m o r 54 T a h u n 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
15. Peraturan Menteri D a l a m Negeri N o m o r 78 T a h u n 2012
tentang Tata Kearsipan di lingkungan Kementrian Dalam
Negeri d a n Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia T a h u n 2012 Nomor 1282);
16. Peraturan Menteri D a l a m Negeri Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah ( Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2015
Nomor 2036);
3
17. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun

2016, tentang Pembentukan Produk H u k u m Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2016
N o m o r 5);
18. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a n d u n g N o m o r 12 T a h u n 2 0 1 6 ,
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
( L e m b a r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a n d u n g T a h u n 2 0 1 6 N o m o r 12);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG.
BAB I
KETENTUAN U M U M
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini,yang dimaksud dengan:
1. D a e r a h a d a l a h D a e r a h K a b u p a t e n Bandung
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah
sebagai u n s u r penyelenggara pemerintahan Kabupaten
Bandung.
3. B u p a t i a d a l a h B u p a t i B a n d u n g .
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat D P R D adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Bandung.
5. W a k i l B u p a t i a d a l a h W a k i l B u p a t i B a n d u n g .
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Bandung.
7. P e r a n g k a t D a e r a h a d a l a h u n s u r p e m b a n t u B u p a t i d a l a m
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang terdiri dari
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah,
Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah,
Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi P a m o n g Praja,
R u m a h Sakit Daerah, dan Lembaga Lain.
8. Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat PD adalah
PerangkatDaerah di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bandung.
9. StafAhli adalah Staf Ahli Bupati Bandung.
10.Asisten Sekretaris D a e r a h y a n g selanjutnya disebut Asisten
adalah Asisten Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung.
11 .Asisten Pemerintah adalah Asisten Pemerintahan Sekretaris
Daerah Kabupaten Bandung.
12. U n i t Pelaksana T e k n i s y a n g selanjutnya disebut U P T adalah
u n s u r pelaksana teknis operasional Dinas atau Badan
u n t u k melaksanakan sebagian u r u s a n Dinas atau Badan.
13.T a t a N a s k a h D i n a s a d a l a h pengelolaan i n f o r m a s i tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
4
14. N a s k a h Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkunganPemerintah
Daerah.
15. F o r m a t a d a l a h n a s k a h dinas y a n g m e n g g a m b a r k a n tata
letak dan redaksional serta penggunaan lambang/logo dan
cap dinas.
16.Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
atau OPD.
17. Kop N a s k a h D i n a s adalah k o p s u r a t y a n g m e n u n j u k k a n
jabatan atau n a m a OPD tertentu yang ditempatkan di
bagian atas kertas.
18. K o p Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama OPD tertentu yang
ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
19. K e w e n a n g a n adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
20. Delegasi adalah pelimpahan wewenang d a n tanggungjawab
dari pejabat kepada pejabatlain d a n / a t a u pejabat di
bawahnya dan/atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan u n t u k m e l a k u k a n suatu tugas
tertentu atas n a m a yang memberi mandat.
22. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban, dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
23. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu
naskah dinas.
24. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya
s u a t u n a s k a h dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
25. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
B A B II
TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Asas
Pasal 2
Asas tata n a s k a h dinas terdiri atas :
a. a s a s efisien d a n efektif;
b. a s a s p e m b a k u a n ;
c. a s a s a k u n t a b i l i t a s ;
d. a s a s k e t e r k a i t a n ;
e. a s a s k e c e p a t a n d a n k e t e p a t a n ; d a n
f. a s a s k e a m a n a n .
Pasal 3
(1) Asas efisien d a n efektif sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal
2 h u r u f a, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n y e d e r h a n a a n dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, d a n lugas.
(2) Asas p e m b a k u a n sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 2
h u r u f b, d i l a k u k a n m e l a l u i t a t a c a r a d a n b e n t u k y a n g t e l a h
dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 2
h u r u f c, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n y e l e n g g a r a a n tata naskah
dinas yang dapat dipertanggungjawabkan d a r i segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan
dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 2
h u r u f d, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n y e l e n g g a r a a n tata naskah
dinas dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud pada
P a s a l 2 h u r u f e, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n y e l e n g g a r a a n tata
n a s k a h dinas secara tepat w a k t u d a n tepat sasaran.
(6) Asas k e a m a n a n sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 2 huruf
f, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n y e l e n g g a r a a n tata naskah dinas
y a n g a m a n secara fisik d a n substansi.
Bagian Kedua
Prinsip
Pasal 4
Prinsip penyelenggaraan naskah dinas,meliputi:

a. k e t e l i t i a n ;
b. k e j e l a s a n ;
c. s i n g k a t d a n p a d a t ; dan
d. logis d a n m e y a k i n k a n .
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 4
h u r u f a, d i s e l e n g g a r a k a n secara teliti d a n cermat dari
bentuk, s u s u n a n pengetikan, isi, struktur, k a i d a h bahasa,
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 4
h u r u f b, d i s e l e n g g a r a k a n d e n g a n m e m p e r h a t i k a n k e j e l a s a n
aspek fisik dan materi dengan m e n g u t a m a k a n metode yang
cepat d a n tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 4 h u r u f c, d i s e l e n g g a r a k a n dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) P r i n s i p logis d a n m e y a k i n k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m
P a s a l 4 h u r u f d, d i s e l e n g g a r a k a n secara r u n t u t , logis, d a n
m e y a k i n k a n , serta s t r u k t u r k a l i m a t y a n g l e n g k a p d a n efektif.
6
Bagian Ketiga
Penyelenggaraan Naskah Dinas
Paragraf 1
U m u m
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas,meliputi:
a. p e n g e l o l a a n surat masuk;
b. p e n g e l o l a a n surat keluar;
c. t i n g k a t k e a m a n a n n a s k a h dinas;
d. k e c e p a t a n proses;
e. p e n g g u n a a n kertas surat;
f. p e n g e t i k a n sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
g. p e n e t a p a n warna dan kualitas kertas.
Paragraf 2
Pengelolaan Surat M a s u k
Pasal 7
Pengelolaan surat m a s u k sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 6
h u r u f a, a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t :
a. P D p e n e r i m a menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1. d i a g e n d a dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan kepada unit pengelola;
2. u n i t pengelola m e n i n d a k l a n j u t i sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3. s u r a t m a s u k diarsipkan pada unit tata usaha.
b. c o p y s u r a t j a w a b a n y a n g m e m p u n y a i t e m b u s a n disampaikan
kepada instansi terkait; dan
c. a l u r s u r a t - m e n y u r a t d i s e l e n g g a r a k a n m e l a l u i m e k a n i s m e d a r i
tingkat p i m p i n a n tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Paragraf 3
Pengelolaan Surat Keluar
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 6
h u r u f b, d i l a k u k a n m e l a l u i t a h a p a n :
a. k o n s e p surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangan serta
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. s u r a t k e l u a r y a n g t e l a h d i t a n d a t a n g a n i o l e h pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal, d a n stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing PD;
7
c. s u r a t k e l u a r s e b a g a i m a n a dimaksud pada huruf b wajib

segera dikirim; dan
d. s u r a t k e l u a r d i a r s i p k a n p a d a u n i t t a t a u s a h a .
Paragraf 4
Tingkat Keamanan Naskah Dinas
Pasal 9
Tingkat keamanan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 6 h u r u f c, d i l a k u k a n d e n g a n m e n c a n t u m k a n k o d e p a d a
s a m p u l n a s k a h dinas,dengan ketentuan sebagai berikut:
a. s u r a t s a n g a t r a h a s i a d i s i n g k a t S R , m e r u p a k a n s u r a t y a n g
m a t e r i d a n sifatnya m e m i l i k i tingkat k e a m a n a n y a n g tinggi,
erat h u b u n g a n n y a dengan rahasia negara, keamanan, dan
keselamatan negara;
b. s u r a t r a h a s i a d i s i n g k a t R, m e r u p a k a n s u r a t y a n g m a t e r i d a n
sifatnya m e m i l i k i tingkat k e a m a n a n tinggi d a n berdampak
pada kerugian negaraserta disintegrasi bangsa;
c. s u r a t p e n t i n g d i s i n g k a t P, m e r u p a k a n s u r a t y a n g t i n g k a t
k e a m a n a n isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat;
d. s u r a t k o n f i d e n s i a l d i s i n g k a t K, m e r u p a k a n s u r a t y a n g m a t e r i
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak pada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan; dan
e. s u r a t b i a s a d i s i n g k a t B , m e r u p a k a n s u r a t y a n g m a t e r i d a n
sifatnya biasa n a m u n tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
Paragraf 5
Kecepatan Proses
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 6 h u r u f
d, d i l a k u k a n m e l a l u i p e n c a n t u m a n kode p a d a n a s k a h dinas,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. a m a t s e g e r a / k i l a t , dengan batas w a k t u 24 j a m setelah surat
diterima;
b. segera, d e n g a n batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
c. p e n t i n g , d e n g a n batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, d e n g a n batas w a k t u paling l a m a 5 h a r i k e r j a setelah
surat diterima.
Paragraf 6
Penggunaan Kertas Surat
Pasal 11
(1) P e n g g u n a a n kertas surat sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 6 h u r u f e, d i l a k u k a n d e n g a n ketentuan sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan u n t u k naskah dinas adalah HVS
80 gram;
8
b. u n t u k produk h u k u m yang berbentuk Peraturan Daerah,

Peraturan, dan Keputusan, menggunakan kertas bebas
a s a m ( P H 7,0) b e b a s l i g n i n ;
c. naskah dinas yang ditandatangani Kepala PD harus
m e m i l i k i kadar k e a s a m a n rendah (PH 7,0-8,5) d a n bebas
lignin;
d. penggunaan kertas H V S diatas 80 gram atau jenis lain,
hanya terbatas u n t u k jenis naskah dinas yang
m e m p u n y a i nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
e. penyediaan kertas surat berlambang negara berwarna
k u n i n g e m a s dicetak d a n logo D a e r a h b e r w a r n a diatas
kertas 80 gram;
f. u k u r a n kertas yang digunakan u n t u k surat menyurat
adalah Folio/F4 (215 x 330 m m ) ;
g. u k u r a n kertas yang digunakan u n t u k makalah, paper,
d a n laporan adalah A4 (210 x 297 m m ) ; dan
h. u k u r a n kertas yang digunakan untuk naskah pidato
adalah A5 (165 x 215 mm).
(2) D a l a m h a l t e r t e n t u , u k u r a n k e r t a s y a n g d i g u n a k a n u n t u k
n a s k a h pidato dapat menggunakan folio/F4 (215x330 m m )
atau A4 (210 x 297 mm).
Paragraf 7
Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pasal 12
(1) P e n g e t i k a n sarana administrasi dan komunikasi
p e r k a n t o r a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 6 h u r u f f,
d i l a k u k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n j e n i s h u r u f bookman old
style h u r u f 1 2 , s p a s i 1 a t a u 1 , 5 s e s u a i k e b u t u h a n ;
(2) P e n g e t i k a n sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran selain yang dimaksud pasal 6 h u r u f f,
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. p e n g g u n a a n j e n i s h u r u f pica;
b. a r i a l 12 a t a u d i s e s u a i k a n d e n g a n k e b u t u h a n ; d a n
c. s p a s i 1 a t a u 1,5 s e s u a i k e b u t u h a n .
Paragraf 8
Penetapan W a r n a dan Kualitas Kertas
Pasal 13
W a r n a dan kualitas kertas u n t u k naskah dinas lainnya,
m e n g g u n a k a n kertas berwarna p u t i h dengan kualitas terbaik.
B A B III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 14
B e n t u k dan s u s u n a n produk h u k u m di lingkungan Pemerintah
Daerah, terdiri atas:
9
a. P e r a t u r a n D a e r a h , y a i t u p r o d u k h u k u m y a n g bersifat
pengaturan, ditetapkan oleh Bupati setelah mendapat
persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
untuk mengatur urusan otonomi Daerah dan tugas
pembantuan;
b. P e r a t u r a n B u p a t i , y a i t u p r o d u k h u k u m y a n g bersifat
pengaturan yang ditetapkan oleh Bupati;
c. P e r a t u r a n B e r s a m a B u p a t i , a d a l a h p r o d u k h u k u m y a n g
bersifat p e n g a t u r a n y a n g d i t e t a p k a n oleh 2 (dua) a t a u lebih
Bupati;
d. P e r a t u r a n D P R D a d a l a h p e r a t u r a n y a n g d i t e t a p k a n oleh
Pimpinan DPRD;
e. K e p u t u s a n B u p a t i , y a i t u p r o d u k h u k u m d a l a m b e n t u k y a n g
bersifat penetapan konkrit, individual, d a n final;
f. K e p u t u s a n D P R D , y a i t u p r o d u k h u k u m d a l a m b e n t u k y a n g
bersifat penetapan u n t u k m e n e t a p k a n hasil rapat paripurna
DPRD;
g. K e p u t u s a n P i m p i n a n D P R D , y a i t u p r o d u k h u k u m d a l a m
bentuk penetapan u n t u k menetapkan hasil rapat pimpinan
DPRD; dan
h. Keputusan Badan Kehormatan DPRD, yaitu produk h u k u m
dalam rangka penjatuhan sanksi kepada anggota DPRD.
Pasal 15
B e n t u k dan s u s u n a n naskah dinas surat di lingkungan
Pemerintah Daerah, terdiri atas:
a. I n s t r u k s i B u p a t i , y a i t u n a s k a h d i n a s y a n g b e r i s i p e r i n t a h
dari Bupati kepada bawahan u n t u k melaksanakan tugas-
tugas pemerintahan;
b. Kesepakatan Bersama, yaitu naskah dinas yang berisi
kesepakatan yang bersifat u m u m a n t a r a d u a pihak a t a u
lebih untuk melaksanakan perbuatan h u k u m dan
disepakati bersama;
c. Perjanjian Kerjasama, yaitu naskah dinas yang berisi
kesepakatan, bersifat operasional a n t a r a d u a pihak a t a u
lebih u n t u k melaksanakan perikatan dan disepakati
bersama;
d. Surat Edaran, yaitu naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang penting dan mendesak;
e. S u r a t Biasa, yaitu n a s k a h dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran, dan
sebagainya;
f. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda b u k t i u n t u k
menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
g. Surat Perintah Tugas, yaitu naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada b a w a h a n yang berisi perintah u n t u k
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya;
h. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada b a w a h a n yang berisi perintah u n t u k
melaksanakan pekerjaan tertentu;
10
i. S u r a t Izin, y a i t u n a s k a h dinas yang berisi persetujuan

terhadap s u a t u p e r m o h o n a n yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang;
j. Surat Perintah Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada b a w a h a n atau pejabat
tertentu u n t u k melaksanakan perjalanan dinas;
k. Surat Kuasa, yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang kepada ba w a h a n berisi pemberian wewenang
dengan atas n a m a n y a untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan;
1. S u r a t Undangan, yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai
tersebut pada alamat tujuan u n t u k menghadiri suatu acara
kedinasan;
m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yaitu naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas;
n. Surat Panggilan, yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai u n t u k
menghadap;
o. Nota Dinas, y a i t u n a s k a h dinas yang bersifat internal, berisi
komunikasi kedinasan an tar pejabat atau dari atasan
kepada bawahan, dan dari bawahan kepada atasan;
p. Nota Dinas pengajuan konsep Naskah Dinas adalah naskah
dinas u n t u k menyampaikan konsep naskah dinas kepada
atasan;
q. Lembar Disposisi, yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;
r. T e l a a h a n Staf, y a i t u n a s k a h dinas dari b a w a h a n kepada
atasan, antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat,
dan saran-saran yang ditulis secara sistematis;
s. P e n g u m u m a n , yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat u m u m ;
t. Laporan, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan;
u. Rekomendasi, yaitu n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan a t a u catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan;
v. S u r a t Pengantar, yaitu n a s k a h dinas berisi jenis dan j u m l a h
barang yang berfungsi sebagai tanda terima;
w. Radiogram, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu dikirim melalui
telekomunikasi elektronik;
x. Lembaran Daerah, yaitu naskah dinas untuk
mengundangkan Peraturan Daerah;
y. Berita Daerah, yaitu naskah dinas u n t u k mengundangkan
Peraturan Bupati dan Peraturan DPRD;
z. Berita Acara,yaitu n a s k a h dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak;
aa. Notulen, y a i t u n a s k a h dinas yang m e m u a t catatan proses
sidang atau rapat;
11
bb. M e m o , y a i t u n a s k a h dinas dari pejabat yang berwenang

berisi catatan tertentu;
cc. Daftar Hadir, y a i t u n a s k a h dinas dari pejabat yang
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang;
dd. Piagam, y a i t u n a s k a h dinas dari pejabat yang berwenang,
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai a t a u
keteladanan yang telah diwujudkan;
ee. Sertifikat,yaitu naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu; dan
ff. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat
STTPP, yaitu naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
Pasal 16
Format/bentuk produk h u k u m dan naskah dinas sebagaimana
d i m a k s u d pada Pasal 14 d a n Pasal 15 tercantum dalam
Lampiran, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Bagian Kedua
Proses Penetapan
Pasal 17
(1) P r o s e s penetapan produk h u k u m Peraturan Daerah,

Peraturan Bupati, dan Keputusan Bupati yang ditandatangani
oleh Bupati, Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh
Wakil Bupati dan Sekretaris Daerah atas n a m a Bupati
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 14 h u r u f a, h u r u f b,
h u r u f c, d a n h u r u f e, s e r t a n a s k a h d i n a s s u r a t d a l a m b e n t u k
Lembaran Daerah dan Berita Daerah sebagaimana dimaksud
d a l a m Pasal 15 h u r u f x d a n h u r u f y, difasilitasi oleh Bagian
Hukum.
(2) P r o s e s p e n e t a p a n n a s k a h d i n a s s u r a t b e r u p a Kesepakatan
Bersama dan atau Perjanjian Kerjasama dengan sebutan lain
sebagaimana d i m a k s u d Pasal 15 h u r u f b d a n h u r u f c yang
ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, Sekretaris Daerah,
dan Kepala PD, difasilitasi oleh Bagian Administrasi
Pemerintahan.
(3) N a s k a h D i n a s p r o d u k h u k u m y a n g a k a n d i t a n d a t a n g a n i o l e h
Bupati,Wakil Bupati, dan Sekretaris Daerah atas nama
Bupati, diajukan dengan nota dinas dari Asisten
Pemerintahan.
Pasal 18
(1) P e n e t a p a n p r o d u k h u k u m P e r a t u r a n B u p a t i d a n K e p u t u s a n
Bupati yang ditandatangani oleh Bupati, produk h u k u m
Keputusan Bupati yang ditandatangani oleh Wakil Bupati dan
Sekretaris Daerah atas n a m a Bupati sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 1 7 a y a t (1) s e r t a P e r j a n j i a n K e r j a s a m a dan
Kesepakatan Bersama atau dengan sebutan lain sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 1 7 a y a t (2) y a n g d i p r a k a r s a i o l e h
PD/Bagian, diproses melalui pengajuan dari Kepala
PD/Kepala Bagian Pemrakarsa kepada Sekretaris Daerah.
12
(2) S e k r e t a r i s D a e r a h m e n d i s p o s i s i k a n u s u l p e n e t a p a n p r o d u k
h u k u m dan/ atau Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan
Bersama atau dengan sebutan lain sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 1 7 a y a t (1) d a n a y a t (2), d e n g a n k e t e n t u a n :
a. p e n e t a p a n Peraturan dan Keputusan didisposisikan
kepada Kepala Bagian H u k u m ; dan
b. p e n e t a p a n P e r j a n j i a n K e r j a s a m a d a n K e s e p a k a t a n B e r s a m a
atau dengan sebutan lain didisposisikan kepada Kepala
Bagian Administrasi Pemerintahan.
(3) B a g i a n Hukum dan Bagian Administrasi Pemerintahan
mengkaji dan mengharmonisasi produk hukum dan
kesepakatan bersama dan perjanjian kerjasama dengan
s e b u t a n l a i n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d a y a t (1) d a n a y a t (2)
sesuai tugas dan kewenangannya.
Pasal 19
Kepala PD/Kepala Bagian Pemrakarsa bertanggungjawab atas
substansi produk h u k u m yang diajukan sebagaimana dimaksud
d a l a m Pasal 17 d a n Pasal 18.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA DAN UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
Bagian Kesatu
Penggunaan Atas Nama dan U n t u k Beliau
Pasal 20
(1) Atas n a m a disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat 1 (satu) t i n g k a t d i b a w a h n y a .
(2) U n t u k beliau disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat 2 (dua) t i n g k a t d i b a w a h n y a .
(3) Tanggungjawab penggunaan a.n dan u.b sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d a n a y a t (2) t e t a p b e r a d a pada
pejabat yang m e l i m p a h k a n wewenang,dengan ketentuan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Bagian Kedua
Kewenangan
Paragraf 1
Pelaksana Tugas
Pasal 21
(1) P e l a k s a n a t u g a s (Pit.) d i g u n a k a n a p a b i l a p e j a b a t yang

berwenang menandatangani naskah dinas belum
ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang
kepegawaian lebih lanjut.
13
(2) P i t . s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) b e r s i f a t s e m e n t a r a ,
sampai dengan pejabat yang definitif ditetapkan dengan
m a s a j a b a t a n paling l a m a 1 (satu) t a h u n t e r h i t u n g sejak
K e p u t u s a n Pit. D i t e t a p k a n .
(3) Pit. bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dikeluarkannya.
Paragraf 2
Pelaksana Tugas Harian
Pasal 22
(1) P e l a k s a n a t u g a s h a r i a n (Plh.) m e r u p a k a n p e j a b a t s e m e n t a r a
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan n a s k a h dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(2) P l h . s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i t e t a p k a n o l e h
Bupati atau Kepala PD atas n a m a Bupati dan berlaku paling
l a m a 3 (tiga) b u l a n .
(3) Plh. mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
d i k e l u a r k a n n y a kepada pejabat definitif.
Paragraf 3
Penjabat
Pasal 23
(1) Penjabat d i s i n g k a t Pj. m e r u p a k a n pejabat sementara untuk

jabatan Bupati.
(2) Pj. m e l a k s a n a k a n tugas p e m e r i n t a h a n s a m p a i dengan
d i l a n t i k n y a pejabat definitif, sesuai k e t e n t u a n p e r a t u r a n
perundang-undangan.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 24
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih

dahulu dilakukan pemarafan.
(2) P a r a f s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n o l e h
pejabat terkait secara horizontal d a n vertikal.
(3) Khusus untuk produk hukum, sebelum ditandatangani
terlebih d a h u l u diparaf pada setiap lembar oleh Kepala P D
atau Kepala Bagian pemrakarsa.
(4) P a r a f s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), a y a t (2), d a n
a y a t (3) m e r u p a k a n t a n d a t a n g a n s i n g k a t s e b a g a i b e n t u k
pertanggungjawaban atas materi m u a t a n , substansi, redaksi,
dan pengetikan naskah dinas.
14
(5) P a r a f s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (4) m e l i p u t i :
a. p a r a f h i e r a r k h i ; d a n / a t a u
b. p a r a f k o o r d i n a s i .
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 25
(1) Penulisan n a m a Bupati, Wakil Bupati dan Kepala PD pada

naskah dinas;
a. D a l a m b e n t u k d a n susunan produk h u k u m tidak
m e n g g u n a k a n gelar;
b. D a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n s u r a t m e n g g u n a k a n gelar.
(2) Penulisan n a m a Kepala PD pada naskah dinas;
a. D a l a m b e n t u k d a n susunan produk h u k u m tidak
m e n g g u n a k a n gelar;
b. D a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n s u r a t m e n g g u n a k a n gelar,
Nomor I n d u k Pegawai dan Pangkat.
(3) Penulisan n a m a Sekretaris Daerah pada pengundangan
produk h u k u m Peraturan Daerah, Peraturan Bupati,
Peraturan Bersama Bupati, Peraturan D P R D , serta naskah
dinas Lembaran Daerah dan Berita Daerah tidak
m e n g g u n a k a n gelar.
Bagian Ketiga
Penandatanganan
Paragraf1
Pasal 26
(1) B u p a t i menandatangani p r o d u k h u k u m , terdiri atas:

a. P e r a t u r a n D a e r a h ;
b. P e r a t u r a n B u p a t i ;
c. Peraturan Bersama Bupati;
d. K e p u t u s a n B u p a t i .
(2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Kesepakatan Bersama a t a u dengan sebutan lain;
c. Perjanjian Kerjasama;
d. surat edaran;
e. surat biasa;
f. surat keterangan;
g. surat perintah;
h. surat izin;
i. surat perintah tugas;
j. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
15
k. surat kuasa;
1. surat undangan;
m. surat keterangan melaksanakan tugas;
n. surat panggilan;
o. nota dinas;
p. nota pengajuan konsep naskah dinas
q. lembar disposisi;
r. Telaahan Staff
s. pengumuman;
t. laporan;
u. rekomendasi;
v. Surat Pengantar
w. radiogram;
x. Lembaran Daerah
y. Berita Daerah
z. berita acara;
aa.Notulen
bb.memo;
cc.Daftar Hadir
dd. piagam;
ee.sertifikat; d a n
ff. S T T P P .
Pasal 27
(1) P e n a n d a t a n g a n a n p r o d u k h u k u m D a e r a h d a l a m b e n t u k
pengaturan berupa Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, dan
Peraturan Bersama Bupati dilakukan oleh Bupati.
(2) D a l a m h a l B u p a t i b e r h a l a n g a n s e m e n t a r a a t a u b e r h a l a n g a n
tetap, penandatanganan d i l a k u k a n oleh pelaksana tugas,
pelaksana harian, atau penjabat Bupati.
Paragraf 2
Wakil Bupati
Pasal 28
(1) W a k i l B u p a t i a t a s n a m a B u p a t i m e n a n d a t a n g a n i n a s k a h
dinas, meliputi:
a. d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n p r o d u k h u k u m K e p u t u s a n
Bupati; dan
b. d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n s u r a t , t e r d i r i a t a s :
1. s u r a t e d a r a n ;
2. s u r a t biasa;
3. s u r a t k e t e r a n g a n ;
4. s u r a t perintah;
5. s u r a t i z i n ;
16
6. s u r a t p e r i n t a h tugas;
7. s u r a t k e t e r a n g a n m e l a k s a n a k a n tugas;
8. n o t a dinas;
9. l e m b a r disposisi;
10. pengumuman;
11. radiogram;
12. berita acara;
13. piagam; dan
14. sertifikat.
(2) W a k i l B u p a t i b e r d a s a r k a n surat kuasa Bupati atau
pendelegasian wewenang dari Bupati, bertindak u n t u k dan
atas n a m a Pemerintah Daerah, menandatangani naskah
dinas surat berupa Kesepakatan Bersama dan/atau
Perjanjian Kerjasama a t a u dengan sebutan lain, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) W a k i l B u p a t i m e n a n d a t a n g a n i n a s k a h d i n a s d a l a m bentuk
d a n s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. s u r a t biasa;
b. s u r a t k e t e r a n g a n ;
c. surat perintah;
d. s u r a t izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. t e l a a h a n staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
1. memo.
Paragraf 3
Sekretaris Daerah
Pasal 29
(1) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

naskah dinas, meliputi:
a. d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n produk h u k u m berupa
Keputusan Bupati; dan
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas
•
17
7. surat undangan;
8. surat keterangan melaksanakan tugas;
9. surat panggilan;
10. n o t a dinas;
11. pengumuman;
12. laporan;
13. s u r a t pengantar;
14. radiogram;
15. berita acara;
16. piagam;
17. sertifikat; d a n
18. STTPP.
(2) Sekretaris Daerah berdasarkan surat kuasa/surat kuasa
k h u s u s Bupati atau pendelegasian wewenang dari Bupati,
bertindak untuk dan atas n a m a Pemerintah Daerah,
menandatangani naskah dinas surat berupa Kesepakatan
Bersama dan/atau Perjanjian Kerjasama atau dengan
sebutan lain, sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas terdiri
atas:
a. s u r a t biasa;
c. s u r a t p e r i n t a h ;
d. s u r a t izin;
e. s u r a t p e r i n t a h t u g a s ;
f. s u r a t p e r i n t a h p e r j a l a n a n d i n a s ;
g. s u r a t k u a s a ;
h. surat undangan;
i. s u r a t k e t e r a n g a n m e l a k s a n a k a n tugas;
j . surat panggilan;
k. n o t a dinas;
1. n o t a p e n g a j u a n k o n s e p n a s k a h d i n a s ;
m . lembar disposisi;
n . t e l a a h a n staf;
o. p e n g u m u m a n ;
p. l a p o r a n ;
q. r e k o m e n d a s i ;
r. s u r a t p e n g a n t a r ;
s. l e m b a r a n D a e r a h ;
t. b e r i t a D a e r a h ;
u. berita acara;
v. n o t u l e n ;
w.memo;
x. daftar hadir; d a n
y. sertifikat.
18
Paragraf 4
Asisten
Pasal 30
(1) Asisten atas n a m a Sekretaris Daerah menandatangani
n a s k a h dinas d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. s u r a t b i a s a ;
c. surat perintah;
d. s u r a t p e r i n t a h tugas;
e. surat undangan;
f. surat panggilan;
g. radiogram;
h. nota dinas;
i. laporan;
j. surat pengantar; dan
k. daftar hadir.
(2) Asisten memaraf naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
a y a t (1) h u r u f c d a n h u r u f d u n t u k K e p a l a P D yang
melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan lingkup
koordinasi masing-masing Asisten.
(3) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. t e l a a h a n staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
I*]
Paragraf 5
Staf Ahli
Pasal 31
Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

a. nota dinas;
b. t e l a a h a n staf; d a n
c. laporan.
19
Paragraf 6
Kepala PD
Pasal 32
(1) Kepala PD atas nama Bupati menandatangani naskah

dinas,meliputi:
1. s u r a t b i a s a ;
2. s u r a t keterangan;
3. s u r a t p e r i n t a h ;
4. s u r a t p e r i n t a h tugas;
5. s u r a t u n d a n g a n ;
6. s u r a t pengantar; dan
7. sertifikat.
(2) Kepala PD berdasarkan surat kuasa Bupati atau
(3) Kepala PD menandatangani naskah dinas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas
f. surat perintah perjalanan dinas;
g- surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j- surat panggilan;
k. nota dinas;
1. lembar disposisi;
m . t e l a a h a n staf;
n. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. pengumuman;
P- laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo;
t. surat pengantar;
20
u. daftar hadir; dan

t. sertifikat.
Pasal 33
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah

selaku Kepala PD atas n a m a Bupati menandatangani naskah
dinas d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. radiogram;
b. piagam;
c. sertifikat; d a n
d. STTPP.
Pasal 34
(1) Sekretaris D P R D atas n a m a Bupati menandatangani naskah

dinas meliputi:
2. s u r a t keterangan;
3. s u r a t perintah;
4. s u r a t u n d a n g a n ; dan
5. s e r t i f i k a t .
(2) Sekretaris D P R D berdasarkan surat kuasa Bupati atau
Perjanjian Kerjasama atau dengan sebutan lain, sesuai
(3) Sekretaris D P R D menandatangani naskah dinas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
g- surat kuasa;
h. surat undangan;
j- surat panggilan;
k. nota dinas;
m . t e l a a h a n staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
P- rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
21
s. daftar hadir.
Paragraf 9
Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang,
dan Wakil Direktur
Pasal 35
(1) Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha,dan Wakil Direktur

atas n a m a Kepala PD menandatangani naskah dinas dalam
b e n t u k d a n s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. s u r a t biasa;
b. s u r a t keterangan;
d. s u r a t undangan;
e. s u r a t p e r i n t a h tugas
f. n o t a p e n g a j u a n konsep naskah dinas
g. n o t a d i n a s ;
h. laporan;
i. daftar hadir; dan
(2) Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha, dan Wakil Direktur

menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. s u r a t keterangan;
c. surat perintah;
d. s u r a t p e r i t a h tugas;
e. surat kuasa;
f. surat undangan;
g. surat perintah Perjalanan Dinas;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
1. laporan;
m. notulen;
n. memo; dan
o. d a f t a r hadir.
22
Paragraf 10
Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat D P R D dan Kepala
Bidang
Pasal 36
(1) K e p a l a B a g i a n d i l i n g k u n g a n S e k r e t a r i a t D P R D , Kepala
Bidang atas n a m a Kepala PD menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan s u s u n a n surat, terdiri dari:
a. s u r a t biasa;
d. s u r a t p e r i n t a h tugas;
e. s u r a t i z i n ;
f. s u r a t k e t e r a n g a n m e l a k s a n a k a n t u g a s ;
g. s u r a t p a n g g i l a n ; dan
h. daftar hadir.
(2) K e p a l a B a g i a n d a n K e p a l a B i d a n g m e n a n d a t a n g a n i naskah
dinas dalam bentuk dan s u s u n a n surat, terdiri dari:
a. n o t a d i n a s ;
b. n o t a p e n g a j u a n k o n s e p n a s k a h d i n a s ;
c. lembar disposisi;
d. t e l a a h a n staf;
e. laporan; dan
f. daftar hadir.
Paragraf 11
camat
Pasal 37
(1) Camat atas nama bupati menandatangani naskah dinas

meliputi:
a. d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n p r o d u k h u k u m berupa
b. d a l a m b e n t u k d a n s u s u n a n s u r a t :
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat perintah tugas; dan
5. s u r a t u n d a n g a n .
(2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
g. surat kuasa;
23
h. surat undangan;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
1. nota pengajuan konsep n a s k a h dinas;
m. lembar disposisi;
n. t e l a a h a n staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo; dan
t. d a f t a r h a d i r .
(3) camat berdasarkan surat kuasa/surat kuasa khusus Bupati
atau pendelegasian wewenang dari Bupati, bertindak u n t u k
dan atas n a m a Pemerintah Daerah, menandatangani naskah
ketentuan peraturan perundang-undangan
Paragraf 12
Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
Pasal 38
(1) Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi atas

nama Sekretaris, Kepala Bagian, dan Kepala Bidang
a. s u r a t p e r i n t a h ;
b. s u r a t p e r i n t a h t u g a s
c. nota dinas; dan
d. daftar hadir.
(2) Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
a. nota dinas;
b. t e l a a h a n staf;
c. notulen; dan
d. laporan.
24
Paragraf 13
Lurah
Pasal 39
(1) L u r a h atas nama camat menandatangani naskah dinas
meliputi:
a. s u r a t b i a s a ;
c. s u r a t p e r i n t a h ; d a n
d. s u r a t u n d a n g a n .
(2) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g- surat perintah perjalanan dinas;

h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j- surat keterangan melaksanakan tugas;

k. surat panggilan;
1. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar disposisi;
o. t e l a a h a n staf;
P- pengumuman;
q- laporan;
r. rekomendasi;
s. berita daerah;
t. berita acara;
u. memo; dan
V. daftar hadir.
Paragraf14
Kepala UPT
Pasal 40
(1) Kepala U P T pada Perangkat Daerah atas n a m a kepala Perangkat

Daerah dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
25
c. surat perintah;
d. n o t a dinas; d a n
e. d a f t a r h a d i r .
(2) Kepala UPT pada dinas dan Kepala UPT pada badan
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
1 1 J 7
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j- nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m t e l a a h a n staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
P- rekomendasi;
q- berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
Pasal 41
Jabatan fungsional menandatangani naskah dinas dalam

b e n t u k dan s u s u n a n surat, terdiri atas:
a. nota dinas;
b. t e l a a h a n staf; d a n
c. laporan.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan
Pasal 42
(1) Pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

dengan Keputusan Bupati.
26
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas

surat berupa Kesepakatan Bersama/Perjanjian Kerjasama
a t a u dengan sebutan lain, dituangkan d a l a m b e n t u k surat
kuasa/surat kuasa khusus.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 43
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

d e n g a n k u a l i t a s S t a n d a r N a s i o n a l I n d o n e s i a (SNI).
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
BAB VI
PENOMORAN,PENGUNDANGAN, DAN AUTENTIFIKASI
PRODUK HUKUM
Paragraf 1
Naskah Dinas Produk Hukum
Pasal 44
(1) P e n o m o r a n p r o d u k h u k u m s e r t a n a s k a h d i n a s s u r a t b e r b e n t u k
Lembaran Daerah dan Berita Daerah dilakukan oleh Bagian
H u k u m Setda.
(2) P e n o m o r a n produk hukum berupa Peraturan DPRD,
Keputusan DPRD, Keputusan Pimpinan DPRD, Keputusan
Badan Kehormatan DPRD, dilakukan oleh Sekretariat DPRD.
(3) P e n o m o r a n n a s k a h d i n a s p r o d u k h u k u m b e r u p a K e p u t u s a n
Bupati yang ditandatangani Kepala PD atas n a m a Bupati,
dilakukan oleh unit yang menangani tata usaha pada PD
masing-masing menggunakan nomor, kode klasifikasi, dan
singkatan nomenklatur PD, dengan ketentuan terlebih d a h u l u
berkoordinasi dengan Bagian H u k u m
(4) P e n o m o r a n produk hukum dalam bentuk yang bersifat
pengaturan menggunakan nomor bulat.
(5) P e n o m o r a n produk h u k u m dalam bentuk yang bersifat
penetapan menggunakan nomor kode klasifikasi sesuai
substansi produk hukum.
Pasal 45
(1) P r o d u k h u k u m d a l a m b e n t u k P e r a t u r a n D a e r a h y a n g t e l a h
ditetapkan dan diberikan nomor, wajib diundangkan dalam
Lembaran Daerah.
(2) P r o d u k h u k u m d a l a m b e n t u k P e r a t u r a n B u p a t i , P e r a t u r a n
Bersama Bupati,dan Peraturan D P R D yang telah ditetapkan
dan diberikan nomor.wajib diundangkan dalam Berita Daerah.
27
(3) P e n g u n d a n g a n P e r a t u r a n D a e r a h , P e r a t u r a n B u p a t i , P e r a t u r a n
Bersama Bupati, dan Peraturan DPRD dilakukan oleh
Sekretaris Daerah dengan fasilitasi Bagian H u k u m .
Pasal 46
(1) P r o d u k hukum yang telah ditandatangani dan diberi

penomoran selanjutnya dilakukanautentifikasi.
(2) A u t e n t i f i k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n
oleh:
a. K e p a l a B a g i a n H u k u m u n t u k P e r a t u r a n D a e r a h , P e r a t u r a n
Bupati, Peraturan Bersama Bupati, dan Keputusan Bupati;
dan
b. S e k r e t a r i s D P R D u n t u k P e r a t u r a n D P R D , K e p u t u s a n DPRD,
Keputusan Pimpinan DPRD, dan Keputusan Badan
Kehormatan.
Paragraf 2
Naskah Dinas Surat
Pasal 47
(1) P e n o m o r a n n a s k a h d i n a s s u r a t y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h
Bupati, W a k i l Bupati, Sekretaris Daerah dan Asisten di luar
naskah dinas surat berupa Lembaran Daerah dan Berita
Daerah, dilakukan oleh Bagian yang menangani tata usaha
pada Sekretariat Daerah, menggunakan nomor, kode klasifikasi
dan n a m a PD/ Bagian terkait sesuai substansi naskah dinas
surat.
(2) P e n o m o r a n n a s k a h d i n a s K e s e p a k a t a n Bersama/Perjanjian
Kerjasama atau sebutan lainnya, dilakukan oleh Bagian
Administrasi Pemerintahan pada Sekretariat Daerah
menggunakan nomor, kode klasifikasi, dan singkatan
nomenklatur PD.
(3) P e n o m o r a n n a s k a h d i n a s K e s e p a k a t a n Bersama/Perjanjian
Kerjasama atau sebutan lainnya yang ditandatangani oleh
kepala PD berdasarkan pendelegasian, dilakukan oleh unit
yang menangani tata usaha pada PD menggunakan nomor,
kode klasifikasi, dan singkatan nomenklatur PD, dengan
ketentuan terlebih d a h u l u berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Pemerintahan.
(4) P e n o m o r a n n a s k a h d i n a s s u r a t y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h
Kepala PD, dilakukan oleh unit yang menangani tata usaha
pada PD masing-masing menggunakan nomor, kode klasifikasi,
dan n a m a bidang PD terkait sesuai substansi naskah dinas
surat.
28
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 48
Jenis stempel u n t u k n a s k a h dinas terdiri atas:

a. stempel jabatan; dan
b. stempel Perangkat Daerah.
Pasal 49
(1) Stempel jabatan sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 48

h u r u f a, y a i t u s t e m p e l j a b a t a n B u p a t i d a n K e t u a D P R D .
(2) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) b e r i s i n a m a j a b a t a n d a n m e n g g u n a k a n l a m b a n g n e g a r a
dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel jabatan Ketua DPRD sebagaimana dimaksud pada
a y a t (1) b e r i s i n a m a j a b a t a n d a n m e n g g u n a k a n lambang
daerah dengan pembatas tanda bintang.
Pasal 50
Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal

4 8 h u r u f b, terdiri atas:
a. s t e m p e l P e r a n g k a t Daerah;
b. s t e m p e l P e r a n g k a t D a e r a h u n t u k k e p e r l u a n t e r t e n t u ; d a n
c. stempel UPT.
Bagian Kedua
Bentuk, U k u r a n , dan Isi
Pasal 51
Stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah sebagaimana

d i m a k s u d dalam Pasal 48 berbentuk lingkaran.
Pasal 52
Ukuran stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah

sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 51,meliputi:
a. u k u r a n garis t e n g a h l i n g k a r a n l u a r s t e m p e l j a b a t a n dan
stempel Perangkat Daerah, adalah 4 cm;
29
b. u k u r a n g a r i s t e n g a h l i n g k a r a n t e n g a h s t e m p e l j a b a t a n dan
stempel Perangkat Daerah, adalah 3,8 cm;
c. u k u r a n garis tengah lingkaran d a l a m stempel j a b a t a n dan
stempel Perangkat Daerah, adalah 2,7 cm; d a n
d. j a r a k a n t a r a 2 (dua) garis y a n g terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
Pasal 53
(1) U k u r a n stempel Perangkat Daerah u n t u k keperluan tertentu

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 5 0 h u r u f b, m e l i p u t i :
a. u k u r a n g a r i s t e n g a h l i n g k a r a n l u a r s t e m p e l j a b a t a n dan
s t e m p e l P e r a n g k a t D a e r a h , a d a l a h 1,8 c m ;
b. u k u r a n garis t e n g a h l i n g k a r a n t e n g a h s t e m p e l jabatan
d a n s t e m p e l P e r a n g k a t D a e r a h , a d a l a h 1,7 c m ;
c. u k u r a n garis tengah lingkaran d a l a m stempel j a b a t a n
d a n s t e m p e l P e r a n g k a t D a e r a h , a d a l a h 1,2 c m ; d a n
d. j a r a k a n t a r a 2 (dua) garis y a n g terdapat d a l a m l i n g k a r a n
dalam, m a k s i m a l 0,5 cm.
(2) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i g u n a k a n u n t u k k a r t u
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan
sejenisnya.
Pasal 54
(1) Stempel jabatan berisi n a m a jabatan d a n menggunakan

lambang negara dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam
P a s a l 5 0 h u r u f a d a n h u r u f b, b e r i s i n a m a P e m e r i n t a h
kabupaten Bandung, nama PD yang bersangkutan.
(3) Stempel U P T sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 h u r u f
c, b e r i s i n a m a P e m e r i n t a h k a b u p a t e n B a n d u n g , P D , d a n U P T
yang bersangkutan.
Pasal 55
B e n t u k stempel sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 48, Pasal

50, Pasal 5 1 , Pasal 52, Pasal 53, dan Pasal 54 tercantum dalam
Lampiran, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
30
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 8 h u r u f a, y a i t u
Bupati, Wakil Bupati, Ketua DPRD, dan Wakil Ketua DPRD.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat
D a e r a h s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 8 h u r u f b,
yaitu Kepala PD, Kepala UPT, atau pejabat yang diberi
wewenang.
Pasal 57
Stempel u n t u k naskah dinas menggunakan tinta berwarna

u n g u dan d i b u b u h k a n pada bagian kiri tandatangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 58
(1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan

s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 8 h u r u f a, y a i t u
Pejabat/ Petugas yang mengelola Tata Usaha Pimpinan di
Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD.
(2) Pejabat yang berhak m e n y i m p a n stempel Perangkat Daerah
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 8 h u r u f b, pejabat
yang mengelola tata usaha pada PD.
(3) Penyimpanan Stempel untuk Unit Kerja selain yang
ditentukan dalam ayat (1) d a n a y a t (2) d i t e t a p k a n oleh
Kepala PD
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 59
U n t u k pengamanan stempel naskah dinas, dapat digunakan

kode k h u s u s yang dibuat dan diketahui oleh petugas pemegang
dan penyimpan stempel dan Pimpinan Unit Kerja yang
membidangi tata usaha.
31
B A B VIII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 6 0
Jenis kop n a s k a h dinas, terdiri atas:

a. k o p n a s k a h d i n a s j a b a t a n ; d a n
b. k o p n a s k a h d i n a s P e r a n g k a t D a e r a h d a n UPT.
Bagian Kedua
B e n t u k dan Isi
Pasal 6 1
(1) K o p naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam

P a s a l 6 0h u r u f a m e n g g u n a k a n l a m b a n g , sebagai b e r i k u t :
a. l a m b a n g n e g a r a b e r w a r n a k u n i n g e m a s u k u r a n 2 , 7c m x
2,5 c m posisi simetris, dibawahnya bertuliskan BUPATI
BANDUNG dibawahnya bertuliskan PROVINSI JAWA
B A R A T d e n g a n j e n i s h u r u f Bookman Old style ukuran
12,dan ditempatkan d ibagian tengah atas u n t u k naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk h u k u m ;
b. l a m b a n g n e g a r a b e r w a r n a k u n i n g e m a s u k u r a n 2 , 7 c m x
2,5 c m posisi simetris,dibawahnya bertuliskan B U P A T I
B A N D U N G dengan jenis h u r u f arial u k u r a n 12 d a n
ditempatkan d i bagian tengah atas serta alamat, nomor
telepon, n o m o r faksimili, website,e-mail, d a n kodepos
ditempatkan d i bagian tengah bawah, u n t u k naskah
dinas d a l a m b e n t u k d a ns u s u n a n surat, kecuali n a s k a h
dinas dalam bentuk piagam, sertifikat, dan STTPP;
c. lambang negara berwarna kuning emas u k u r a n 2,7c mx
2,5 c mp o s i s i s i m e t r i s , d i b a w a h n y a b e r t u l i s k a n P I M P I N A N
DPRD KABUPATEN BANDUNG dibawahnya bertuliskan
P R O V I N S I J A W A B A R A T d e n g a n j e n i s h u r u f Bookman Old
style u k u r a n 1 2 , d a n d i t e m p a t k a n d i b a g i a n t e n g a h a t a s
u n t u k naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
h u k u m berupa Peraturan DPRD, Keputusan Pimpinan
DPRD dan Keputusan DPRD;
d. l a m b a n g n e g a r a b e r w a r n a k u n i n g e m a s u k u r a n 2 , 7 c m x
2,5 c m posisi simetris bertuliskan K E T U A BADAN
KEHORMATAN DPRD KABUPATEN BANDUNG
dibawahnya bertuliskan PROVINSI JAWA BARAT
d i t e m p a t k a n d i b a g i a n t e n g a h j e n i s h u r u f Bookman Old
style u k u r a n 1 2 , d a n d i t e m p a t k a n d i b a g i a n t e n g a h a t a s
serta alamat, n o m o r ditempatkan d i bagian bawah u n t u k
naskah dinas dalam bentuk roduk h u k u m berupa
Keputusan Ketua Badan Kehormatan DPRD.
32
(2) Kop naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

d a l a m P a s a l 6 0 h u r u f b, m e m u a t n a m a P e m e r i n t a h D a e r a h ,
n a m a PD, alamat, n o m o r telepon, n o m o r faksimili, website,
e-mail, n a m a tempat, dan kodepos, menggunakan lambang
daerah berwarna ditempatkan pada bagian kiri atas kertas.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 62
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam

P a s a l 6 1 a y a t (1) h u r u f a d a n h u r u f b , d i g u n a k a n untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati dan Wakil
Bupati;
P a s a l 6 1 a y a t (1) h u r u f c, d i g u n a k a n u n t u k n a s k a h d i n a s
yang ditandatangani oleh Ketua D P R D atau Wakil Ketua
DPRD;
P a s a l 6 1 a y a t (1) h u r u f d , d i g u n a k a n u n t u k n a s k a h d i n a s
produk hukum yang ditandatangani Ketua Badan
Kehormatan DPRD
(4) Kop naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
d a l a m P a s a l 6 1 a y a t (2), d i g u n a k a n u n t u k n a s k a h d i n a s
Perangkat Daerah dan UPT yang ditandatangani oleh Staf
Ahli, Kepala PD,dan Kepala UPT.
Pasal 63
Format/bentuk Kop naskah dinas Perangkat Daerah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 tercantum dalam
Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 64
Jenis s a m p u l n a s k a h dinas, terdiri atas:

a. s a m p u l n a s k a h d i n a s j a b a t a n ; d a n
b. s a m p u l n a s k a h d i n a s P e r a n g k a t Daerah.
33
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi
Pasal 65
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas

Perangkat Daerah sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 64
berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 66
(1) U k u r a n sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah

dinas Perangkat Daerah sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal
64, meliputi:
a. s a m p u l d e n g a n u k u r a n p a n j a n g 4 1 c m d a n l e b a r 3 0 c m ;
b. s a m p u l m a p d e n g a n u k u r a n p a n j a n g 3 5 c m d a n lebar 25
cm;
c. s a m p u l setengah folio d e n g a n u k u r a n p a n j a n g 2 8 c m dan
lebar 18 cm; d a n
d. s a m p u l seperempat folio d e n g a n ukuran panjang 28 cm
d a n lebar 14 c m .
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud
p a d a a y a t (1) m e n g g u n a k a n k e r t a s c a s i n g d e n g a n w a r n a :
a. p u t i h u n t u k s a m p u l n a s k a h d i n a s j a b a t a n sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 6 4 h u r u f a; d a n
b. c o k l a t u n t u k s a m p u l n a s k a h d i n a s P e r a n g k a t Daerah
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 6 4 h u r u f b.
(3) D a l a m rangka mengangkat identitas dan potensi daerah
Sampul Naskah Dinas Jabatan dan sampul naskah dinas
Perangkat Daerah dapat menggunakan motif khas
kabupaten Kabupaten Bandung
(4) Motif khas kabupaten Kabupaten Bandung sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan Bupati.
Pasal 67
(1) S a m p u l n a s k a h dinas jabatan menggunakan lambang negara

b e r w a r n a k u n i n g e m a s dicetak, m e m u a t n a m a jabatan,
alamat, n o m o r telepon, n o m o r faksimili, website, e-mail,
n a m a tempat, dan kodepos yang ditempatkan di bagian
tengah atas.
(2) S a m p u l naskah dinas PD m e m u a t n a m a Pemerintah Daerah,
l a m b a n g D a e r a h d a n n a m a PD, alamat, n o m o r telepon,
n o m o r faksimili, website, e-mail, n a m a tempat, d a n kode pos
yang ditempatkan di bagian tengah atas.
34
(3) Sampul naskah dinas UPT m e m u a t n a m a Pemerintah

Daerah, lambang Daerah dan n a m a PD, n a m a UPT, alamat,
n o m o r telepon, n o m o r faksimili, website, e-mail, nama
tempat, dan kodepos yang ditempatkan di bagian tengah
atas.
(4) Sampul naskah dinas jabatan untuk naskah dinas
undangan menggunakan lambang Negara berwarna kuning
emas disebelah kiri sampul.
Pasal 68
Format/bentuk sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 64 tercantum dalam L a m p i r a n sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB X
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 69
Jenis papan n a m a terdiri atas:

a. p a p a n n a m a k a n t o r B u p a t i ; d a n
b. p a p a n n a m a k a n t o r P e r a n g k a t Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, U k u r a n , dan Isi
Pasal 70
(1) P a p a n nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69

berbentuk empat persegi panjang.
(2) U k u r a n p a p a n n a m a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a ayat (1)
disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 71
(1) Papan n a m a kantor Bupati sebagaimana dimaksud dalam

P a s a l 6 9 h u r u f a, m e m u a t l a m b a n g D a e r a h berwarna,
tulisan kantor Bupati Bandung, alamat.nomor telepon,nama
t e m p a t , d a n kode pos.
(2) Papan nama kantor Perangkat Daerah sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m P a s a l 6 9 h u r u f b, m e m u a t l a m b a n g D a e r a h
berwarna, tulisan Pemerintah Daerah, n a m a OPD, alamat,
n o m o r telepon, n a m a tempat, dan kodepos.
(3) Papan nama kantor UPT Dinas/Badan memuat lambang
Daerah berwarna, tulisan Pemerintah Daerah, nama OPD,
nama U P T D i n a s / B a d a n alamat, n o m o r telepon, nama
tempat, d a n kode pos.
35
(4) PD berdasarkan Perintah Peraturan perundag-undangan

dapat menempatkan logo lain dengan ketentuan
ditempatkan disebelah k a n a n Lambang Daerah;
(5) P e n e m p a t a n logo lain sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (4).
tidak lebih tinggi dari lambang daerah.
Pasal 73
B e n t u k papan n a m a sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 70

d a n Pasal 7 1 t e r c a n t u m dalam Lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahakan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 74
Papan n a m a kantor Bupati dan papan n a m a kantor Perangkat

Daerah serta kantor UPT ditempatkan pada tempat yang
strategis, m u d a h dilihat, d a n serasi dengan letak serta b e n t u k
bangunannya.
Pasal 75
Bagi kantor PD yang berada dibawah satu atap atau satu

komplek, dibuat dalam satu papan n a m a yang bertuliskan
semua n a m a PD.
BAB XI
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 76
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum Peraturan Daerah, Peraturan
Bupati, dan Keputusan Bupati dilakukan dengan bentuk
d a n s u s u n a n n a s k a h dinas y a n g sejenis.
(2) Penandatanganan perubahan dan pencabutan naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk h u k u m sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1), d i l a k u k a n o l e h p e j a b a t yang
m e n e t a p k a n n a s k a h dinas a t a u pejabat diatasnya.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 77
(1) B u p a t i m e l a k u k a n pembinaan dan pengawasan atas

penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Perangkat
Daerah.
(2) P e n y e l e n g g a r a a n pembinaan pengawasan atas
penyelenggaraan tata naskah dinas di Lingkungan Perangkat
Daerah dilakukan oleh Kepala Perangkat Daerah
36
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 78
(1) U P T a t a u U n i t K e r j a d i L i n g k u n g a n P e r a n g k a t D a e r a h d a p a t
mengeluarkan Naskah Dinas Produk H u k u m berdasarkan
Perintah Peraturan Perundang-undangan yang bersifat
k h u s u s d a n spesifik.
(2) D a l a m h a l t e r d a p a t n a s k a h d i n a s y a n g d i t e n t u k a n o l e h
peraturan perundang-undangan di tingkat pusat,dan tidak
diatur dalam Peraturan Bupati ini, m a k a dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dan
penomorannya mengacu pada ketentuan yang diatur dalam
Peraturan Bupati ini.
Pasal 79
(1) P e n y e l e n g g a r a a n T a t a N a s k a h D i n a s d a p a t m e m a n f a a t k a n
penggunaan teknologi informasi yang mencangkup
mekanisme pengelolaan tata naskah dinas dan aspek
pendukung lainnya.
(2) P e m a n f a a t a n T e k n o l o g i I n f o r m a s i d a l a m penyelenggaraan
T a t a N a s k a h D i n a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a A y a t (1)
tetap menggunakan bentuk dan model Tata Naskah Dinas
Sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati
ini.
(3) I n f o r m a s i e l e k t r o n i k d a n / a t a u d o k u m e n e l e k t r o n i k d a n /
atau hasil cetaknya m e r u p a k a n alat bukti h u k u m yang sah
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
BAB XV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 79
Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan

Bupati Bandung Nomor 54 T a h u n 2014 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten B a n d u n g (Berita
D a e r a h T a h u n 2 0 1 4 N o m o r 54), dicabut d a n d i n y a t a k a n tidak
berlaku.
Pasal 80
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

37
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung.
Ditetapkan di Bandung
jda tanggal 12 Desember 2 0 1 7
DUNG,
G M NASER
Diundangkan di Bandung
pada tanggal 12 D e s e m b e r 2 0 1 7
jEKRETARIS DAERAH
{TEN BANDUNG
NATAPRAWIRA
BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2017 NOMOR 74

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR : 7 4 TAHUN 2017
TANGGAL : 12 Desember 2017
TENTANG : TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG
A. B e n t u k d a n S u s u n a n N a s k a h D i n a s P r o d u k H u k u m , a n t a r a l a i n :
1. P e r a t u r a n D a e r a h ;
BUPATI BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG

NOMOR TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
Menimbang a. b a h w a
b. b a h w a
c. D s t
Mengingat 1. U n d a n g - U n d a n g
2. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h .
3. P e r a t u r a n Presiden ,
4. Peraturan Menteri
5. D s t .
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANDUNG
dan
BUPATI BANDUNG
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG
39
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
(dan seterusnya)
Peraturan Daerah i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan P e r a t u r a n

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Bandung.
Ditetapkan di Soreang
pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
Diundangkan di Soreang
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANDUNG
Tanda Tangan
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG
TAHUN NOMOR
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
TTD
NAMA
NIP
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA

BARAT:
39
40
Peraturan Bupati;
BUPATI BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

N O M O R ....TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
Menimbang : a. bahwa
b. bahwa
c. Dst
Mengingat : 1. Undang-Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Presiden
5. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
B A B II
Bagian Kesatu
Paragraf 1
Pasal...
BAB...
K E T E N T U A N P E R A L I H A N (jika diperlukan)
40
41
BAB...
KETENTUAN PENUTUP
Peraturan B u p a t i i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung.
pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANDUNG,
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG
TAHUN NOMOR
Salman sesuai dengan hasilnya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA
NIP.
41
42
3. Peraturan Bersama Bupati;
BUPATI
BUPATI
PROVINSI
PERATURAN BERSAMA BUPATI BANDUNG

DAN BUPATI
NOMOR TAHUN
NOMOR TAHUN
TENTANG

BUPATI BANDUNG DAN
BUPATI/ WALIKOTA ,
b. b a h w a
c. D s t
3. P e r a t u r a n Presiden
5. D s t .
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI BANDUNG D A N
BUPATI/ WALIKOTA TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan bersama iniyang dimaksud dengan:
B A B II
Bagian Pertama
Paragraf 1
Pasal
42
43
(dan seterusnya)
K E T E N T U A N PERALIHAN (Jika diperlukan)
BAB...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal....
Peraturan Bersama i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.

Bersama i n i dengan penempatannya dalam berita daerah Kabupaten
Bandung dan Berita Daerah Kabupaten/ Kota
Ditetapkan d i Soreang
pada tanggal
BUPATI /WALIKOTA BUPATI BANDUNG,
NAMA NAMA
Diundangkan di. D i u n d a n g k a n di....

Pada tanggal. Pada tanggal
S E K R E T A R I S DAERAH KABUPATEN S E K R E T A R I S DAERAH

BANDUNG, KAB/KOTA...,
NAMA NAMA
B E R I T A DAERAH KABUPATEN BANDUNG TAHUN....NOMOR..

B E R I T A DAERAH KABUPATEN TAHUN....NOMOR..

TTD
NAMA
NIP
43
44
Peraturan DPRD;
PIMPINAN DPRD KABUPATEN BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DPRD KABUPATEN KABUPATEN BANDUNG

N O M O R ... T A H U N ...
TENTANG
PIMPINAN DPRD KABUPATEN BANDUNG,
b. bahwa
c. Dst
2. Peraturan Pemerintah
5. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DPRD TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
B A B II
Pasal...
B A B ...
(dan seterusnya)
Pasal...
Peraturan D P R D i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.

45
Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n p e n g u n d a n g a n P e r a t u r a n

DPRD ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung
padatanggal...
K E T U A D P R D (ATAU WAKIL K E T U A DPRD)

KABUPATEN BANDUNG,
NAMA
D i u n d a n g k a n d i . . . p a d a t a n g g a l ...
tandatangan
NAMA
B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N B A N D U N G T A H U N ... N O M O R ...

SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN BANDUNG,
TTD
NAMA
NIP
45
46
a. K e p u t u s a n B u p a t i ;
BUPATI BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI BANDUNG

NOMOR TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
Menimbang : a. bahwa.
b. bahwa.
c. D s t
5. D s t .
Memperhatikan : 1. (Jika diperlukan)

2.
3.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Bupati i n im u l a i berlaku pada tanggal
ditetapkan
pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
TTD
NAMA
NIP
47
b. K e p u t u s a n B u p a t i y a n g ditandatangani o l e h W a k i l B u p a t i ;
BUPATI BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
b. b a h w a
c. D s t
5. D s t .
Memperhatikan 1. (Jika diperlukan)

2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA Keputusan Bupati i n imulai berlaku pada tanggal
ditetapkan
pada tanggal
a.n BUPATI B A N D U N G
WAKIL BUPATI,
NAMA
TTD
NAMA
NIP
47
48
c. K e p u t u s a n B u p a t i y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h S e k r e t a r i s D a e r a h ;
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SEKRETARIAT DAERAH
JL Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5891191-5891192-5891143-5891144 Fax (022) 5891183
Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: infb@bandungkab.go.id
Website: www.bandungkab.go.id

NOMOR TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
b. b a h w a
c. D s t
2. P e r a t u r a n Pemerintah.
5. D s t .

2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan
pada tanggal
a.n BUPATI B A N D U N G
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
48
49

TTD
NAMA
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1. Bupati Bandung
2
3. Dst. Sesuaikan dengan kebutuhan
50
d. K e p u t u s a n B u p a t i y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h K e p a l a Perangkat
Daerah;

NAMA PERANGKAT DAERAH
Alamat Lengkap Perangkat Daerah

NOMOR TAHUN
TENTANG
BUPATI BANDUNG,
Menimbang : a. bahwa.
b. bahwa.
c. D s t
5. D s t .

2.
3.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Bupati i n imulai berlaku pada tanggal
ditetapkan
pada tanggal
a.n BUPATI BANDUNG

KEPALA B A D A N / DINAS/ CAMAT....,
NAMA
TEMBUSAN:
2
3. Dst. S e s u a i k a n dengan k e b u t u h a n
50
51
Keputusan DPRD;

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN DPRD KABUPATEN BANDUNG

NOMOR....TAHUN
TENTANG

Menimbang a. bahwa
b. b a h w a
c. D s t
2. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h
5. D s t .

2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA Keputusan DPRD i n i mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan
pada tanggal
KETUA DPRD ATAU WAKIL KETUA

DPRD KABUPATEN BANDUNG,
NAMA LENGKAP (tanpa gelar d a n

pangkat)
SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN BANDUNG,
TTD
NAMA
NIP
51
52
7. K e p u t u s a n P i m p i n a n D P R D

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN PIMPINAN DPRD KABUPATEN BANDUNG
NOMOR....TAHUN
TENTANG

Menimbang : a. b a h w a
b. b a h w a
c. D s t
2. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h
5. D s t .

2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA Keputusan Pimpinan DPRD i n im u l a i berlaku pada
tanggal ditetapkan
pada tanggal
KETUA DPRD ATAU WAKIL KETUA

NAMA LENGKAP (tanpa gelar d a n

pangkat)

SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN BANDUNG,
TTD
NAMA
NIP
52
53
8. K e p u t u s a n B a d a n K e h o r m a t a n D P R D .
K E T U A BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN BANDUNG

NOMOR TAHUN
TENTANG
KETUA BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN BANDUNG,
b. b a h w a
c. D s t
5. D s t .

2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
pada tanggal
KETUA BADAN KEHORMATAN

NAMA LENGKAP (tanpa gelar dan

pangkat)
SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN BANDUNG,
TTD
NAMA
NIP
53
54
B. B e n t u k d a n s u s u n a n N a s k a h D i n a s biasa, a n t a r a l a i n :
1. Instruksi;
: f V . t
BUPATI BANDUNG
INSTRUKSI BUPATI BANDUNG
NOMOR
TENTANG
BUPATI B A N D U N G ,
Dalam rangka
Dengan ini menginstruksikan:

Kepada : 1
2.
3.
4.
Untuk
KESATU :
KEDUA :
KETIGA : dan seterusnya
Instruksi i n im u l a i berlaku p a d a tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
Jalan Raya Soreang KM. 17 Telp (022) 5891191-5891143-5891144 Fax. 5891183

Soreang 40911 Provinsi J a w a Barat E-mail: info@bandungkab.go.id Website:
www.bandungkab.go.id
54
55
Kesepakatan Bersama
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
DENGAN
TENTANG
(JUDUL KESEPAKATAN BERSAMA)
NOMOR
P a d a hari .tanggal , bulan tahun ,(....- - ) kami

y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini:
I :
Selanjutnya disebut P I H A K K E S A T U .
II :
Selanjutnya disebut P I H A K K E D U A
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam

K e s e p a k a t a n B e r s a m a ini d i s e b u t P A R A P I H A K .
P A R A P I H A K terlebih dahulu m e n e r a n g k a n hal-hal sebagai berikut (RECITAL).

1. P R E M I S M A Y O R (berisikan hal-hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
Kesepakatan Bersama);
2. P R E M I S MINOR (berisikan hal-hal lainnya yang mendukung dibuatnya
Kesepakatan Bersama).
Berdasarkan hal-hal tersebuut diatas, sesuai dengan kedudukan dan k e w e n a n g a n

masing-masing, P A R A P I H A K setuju sepakat untuk mengadakan Kesepakatan
Bersama
beradasarkan ketentuan d a n syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan Maksud dan tujuan Kesepakatan Bersama.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
R u a n g lingkup K e s e p a k a t a n B e r s a m a ini, meliputi:
a ;
b ; dan
c
55
56
Pasal 3
PELAKSANAAN
(APA D A N SIAPA B E R B U A T APA)
(1)
(2)
(3)
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Pasal 5
KORESPONDENSI
Tujuan
Alamat
Faksimili
Telepon
E-Mail
Tujuan
Alamat
Faksimili
Telepon
E-Mail
Pasal 6
LAINLLAIN
(1)
(2)
57
Pasal 7
PENUTUP
Demikian K e s e p a k a t a n B e r s a m a ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

P I H A K di p a d a h a r i , t a n g g a l , b u l a n d a n t a h u n t e r s e b u t di a t a s d a l a m
rangkap ( ) bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Meterai
Rp. 6000,-
Catatan:
P e m b u b u h a n meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada P I H A K K E S A T U ,
dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada P I H A K K E D U A . Lembar ketiga yang
berisi p e m a r a f a n , m e r u p a k a n dokumen yang disimpan oleh Bagian Administrasi
Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Bandung.
57
58
Perjanjian K e r j a s a m a
PERJANIIAN KERJASAMA
ANTARA
DENGAN
TENTANG
(JUDUL PERJANJIAN KERJASAMA)
NOMOR
P a d a hari .tanggal bulan , tahun (....- - ) kami

y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini:
I :
Selanjutnya disebut P I H A K K E S A T U .
Selanjutnya disebut P I H A K K E D U A
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam

P e r j a n j i a n K e r j a s a m a ini d i s e b u t P A R A P I H A K .
P A R A P I H A K terlebih dahulu m e n e r a n g k a n hal-hal sebagai berikut (RECITAL).
3. P R E M I S M A Y O R (berisikan hal-hal y a n g m e n j a d i d a s a r / p o k o k dibuatnya
Perjanjian Kerjasama);
4. P R E M I S M I N O R (berisikan hal-hal lainnya yang m e n d u k u n g dibuatnya Perjanjian
Kerjasama).
Berdasarkan hal-hal tersebuut diatas, sesuai dengan kedudukan dan k e w e n a n g a n
masing-masing, P A R A P I H A K setuju sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama
berdasarkan ketentuan d a n syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
(KLAUSULA INTERPREATASI/DEFINISI)
Jika dipandang perlu
D a l a m P e r j a n j i a n K e r j a s a m a ini y a n g d i m a k s u d d e n g a n :
a adalah
b adalah
c adalah
d adalah
58
59
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama
Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek Perjanjian Kerjasama
Pasal 4
R U A N G L I N G K U P R u a n g lingkup Perjanjian K e r j a s a m a ini, meliputi:
a ;
b ; dan
Pasal 5
PELAKSANAAN
APA DAN SIAPA BERBUATAPA)
(1)
(2)
(3)
Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK K E S A T U mempunyai hak :
a
b
c
(2) PIHAK K E S A T U mempunyai kewajiban :
a
b
c
Pasal 7
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a
b
c
(2) P I H A K K E D U A mempunyai kewajiban :
a
b
c
59
60
Pasal 8
JANGKA WAKTU
Pasal 9
(KLAUSULA SPESIFIK)
LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(D
(2)
Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK
CIDERA JANJI / WANPRESTA TIE)
(1)
(2)
Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 12
FORCE MAJEURE
61
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 14
KORESPONDENSl
Tujuan
Alamat
Faksimili
Telepon
E-Mail
Tujuan
Alamat
Faksimili
Telepon
E-Mail
Pasal 15
BEA METERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN
Pasal 16
LAIN-LAIN
(D
(2)
62
Pasal 7
PENUTUP
D e m i k i a n P e r j a n j i a n K e r j a s a m a ini dibuat d a n d i t a n d a t a n g a n i o l e h P A R A P I H A K
di p a d a h a h , t a n g g a l , b u l a n d a n t a h u n t e r s e b u t di a t a s d a l a m r a n g k a p
( ) bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Meterai
Rp. 6000,-
Catatan:
P e m b u b u h a n meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada P I H A K K E S A T U ,
dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada P I H A K K E D U A . L e m b a r ketiga yang
berisi p e m a r a f a n , m e r u p a k a n dokumen yang disimpan oleh Bagian Administrasi
Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Bandung.
62
4.a S u r a t E d a r a n ;
BUPATI BANDUNG
Tempat, Tanggal, Bulan dan T a h u n
Kepada
Yth.
di
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
Alinea/Paragraf.
Alinea/Paragraf.
BUPATI BANDUNG,
NAMA
Jalan Raya Soreang KM. 17Telp (022) 5891191-5891143-5891144 Fax. 5891183

Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat E-mail: info@bandungkab.go.id Website:
63
64
4.b S u r a t E d a r a n y a n g d i t a n d a t a n g a n i W a k i l B u p a t i ;
A — » i
BUPATI BANDUNG
Tempat, Tanggal, Bulan d a n T a h u n
Kepada
Yth.
di
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
Alinea/Paragraf.
Alinea/Paragraf.
a.n BUPATI BANDUNG

WAKIL BUPATI
NAMA
TEMBUSAN:
2
3. Dst s e s u a i k e b u t u h a n
Jalan R a y a Soreang K M . 17 Telp (022) 5891191-5891143-5891144 Fax. 5891183

64
65
4.c Surat edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas n a m a

Bupati

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5891191-5891192-5891143-5891144 Fax (022) 5891183
Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: info@bandungkab.go.id
Website: www.bandunQkab.Qo.id
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth.
di
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
Alinea/Paragraf.
Alinea/Paragraf
a.n BUPATI BANDUNG

S E K R E T A R I S DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2
3. D s t s e s u a i k e b u t u h a n
65
66
4.d Surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

atas nama Bupati


Kepada
Yth.
di
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
Alinea/Paragraf.
Alinea/Paragraf
a.n BUPATI BANDUNG

K E P A L A BADAN/ DINAS/ CAMAT
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. Sekretaris Daerah
66
67
5. a. S u r a t biasa y a n g d i t a n d a t a n g a n i bupati;
BUPATI BANDUNG
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Sifat Yth. (Daftar Terlampir)
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
BUPATI BANDUNG,
NAMA
Jalan R a y a S o r e a n g K M . 1 7T e l p (022) 5 8 9 1 1 9 1 - 5 8 9 1 1 4 3 - 5 8 9 1 1 4 4 Fax. 5 8 9 1 1 8 3

67
68
b. S u r a t biasa y a n g d i t a n d a t a n g a n i w a k i l bupati;
BUPATI BANDUNG
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Sifat Y t h . (Daftar Terlampir)
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
WAKIL BUPATI BANDUNG,
NAMA

68
69
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Wakil Bupati atas nama

Bupati Bandung
4-
BUPATI BANDUNG
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
a.n BUPATI BANDUNG

WAKIL BUPATI,
NAMA
TEMBUSAN:
2
3. Dst s e s u a i k e b u t u h a n

S o r e a n g 4 0 9 1 1 Provinsi J a w a Barat E=mail: info@bandungkab.go.id Website:
69
70
d. S u r a t B i a s a y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h S e k r e t a r i s D a e r a h a t a s n a m a
Bupati Bandung

SEKRETARIAT DAERAH
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
a.n BUPATI BANDUNG

S E K R E T A R I S DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2
70
71
e. S u r a t B i a s a y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h K e p a l a P e r a n g k a t Daerah
atas n a m a Bupati Bandung

Alamat Perangkat Daerah, No Telepon, No Fax, Alamat Email dan Website
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
a.n BUPATI BANDUNG

K E P A L A P E R A N G K A T DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2
71
72
f. S u r a t B i a s a y a n g d i t a n d a t a n g a n i oleh Asisten u n t u k beliau Bupati

Bandung

SEKRETARIAT DAERAH
Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: infb@bandungkab.go.id
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
a.n BUPATI BANDUNG

S E K R E T A R I S DAERAH
u.b
A S I S T E N ADMINISTRASI,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1 . Bupati Bandung
2. Sekretaris D a e r a h
3. D s t
72
73
g. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Asisten atas nama

Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: info@bandungkab.go id
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor
Lampiran
Hal
di
TEMPAT
a.n S E K R E T A R I S DAERAH
A S I S T E N ADMINISTRASI,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1 . Sekretaris Daerah
2. d s t
73
74
6.a S u r a t k e t e r a n g a n y a n g d i t a n d a t a n g a n i bupati;
BUPATI BANDUNG
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h ini:
a. Nama
b. Jabatan Bupati Bandung
d e n g a n ini m e n e r a n g k a n b a h w a
a. Nama/ NIP
b. Pangkat/Golongan
c. Jabatan
Maksud
D e n g a n S u r a t K e t e r a n g a n ini d i b u a t u n t u k d i p e r g u n a k a n s e p e r l u n y a
BUPATI BANDUNG,
NAMA
74
75
b Surat keterangan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

atas n a m a bupati;

SURAT KETERANGAN
NOMOR
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d ib a w a h ini:
a. Nama
b. Jabatan Sekretaris Daerah/ Kepala Badan.../Kepala
Dinas. ./Camat....
a. Nama/ NIP
r r T r r f f f t i f r t t f t t t r t f t i t t f t f t r t r f f t t t t t r t t t t m t m t t t r i t T t T f t f r f f t t t f t r t r t t T m t t r t t T T t t t t t t t
b. Pangkat/ Golongan
c. Jabatan
Maksud
a.n BUPATI BANDUNG

K E P A L A P E R A N G K A T DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
75
76
c Surat keterangan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah;

SURAT KETERANGAN
NOMOR
a. Nama :
b. Jabatan : Sekretaris Daerah/ Kepala Badan.../Kepala
Dinas../Camat....
a Nama/ NIP * " > »»»»»»""»"»»" j »'»""»" , »»»»"" r "»»»'»' ? c"»c"* , ? »""»'»c"* , »»»"» , » , »»» , , »** , , »"»» , » , »
b. Pangkat/ Golongan
c. Jabatan :
NAMA
76
77
a. S u r a t p e r i n t a h tugas y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h B u p a t i ;
BUPATI BANDUNG
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR
Dasar
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama
Pangkat/ Gol
NIP
Jabatan
2. Nama
Pangkat/ Gol
NIP
Jabatan
Untuk : 1.
2.
3.
Ditetapkan di
Pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
78
b. S u r a t p e r i n t a h tugas y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h K e p a l a P e r a n g k a t
Daerah atas nama Bupati;


NOMOR
Dasar
MEMERINTAHKAN:
Kepada 1. Nama
Pangkat/ Gol
NIP • D-
Jabatan
t
2. Nama
Pangkat/ Gol
NIP •a-
Jabatan •p.
k
Untuk 1. •a
2. •a-
3.
D
ditetapkan d i .
Pada tanggal
a.n BUPATI BANDUNG

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. D s t
78
79
c. S u r a t p e r i n t a h tugas y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h K e p a l a P e r a n g k a t
Daerah;

Alamat Perangkat Daerah. No Telepon, No Fax, Alamat Email dan Website

NOMOR
Dasar
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama
Pangkat/ Gol
NIP ....D.
Jabatan
t
2. Nama
Pangkat/Gol : ....{..
NIP ...a
Jabatan ....p
k
Untuk : 1 a
3
D
ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1 . Sesuai kebutuhan
2. D s t
79
80
8. a. S u r a t p e r i n t a h y a n g d i t a n d a t a n g a n i b u p a t i ;
BUPATI BANDUNG
SURAT PERINTAH
NOMOR
Nama
Jabatan
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
Untuk
Ditetapkan di
Pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
80
81
b. S u r a t p e r i n t a h y a n g d i t a n d a t a n g a n i Kepala Perangkat Daerah

atas nama Bupati;

SURAT PERINTAH
NOMOR
Nama
Jabatan Kepala Badan/ Oinas/Camat
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
Untuk
Ditetapkan di
Pada tanggal
a.n BUPATI BANDUNG

K E P A L A P E R A N G K A T DAERAH....,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
81
82
9. a . S u r a t i z i n y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h bupati;
BUPATI BANDUNG
S U R A T IZIN
NOMOR
TENTANG
Dasar : a.
b.
M E M B E R I IZIN
Kepada
:
Nama
Jabatan :
:
Alamat
Untuk :
Ditetapkan di
Pada tanggal
BUPATI BANDUNG,
NAMA
82
83
b. S u r a t i z i n y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h K e p a l a P e r a n g k a t D a e r a h a t a s
nama Bupati;

S U R A T IZIN
NOMOR
TENTANG
Dasar : a.
b.
M E M B E R I IZIN
Kepada
:
Nama
Jabatan :
Alamat :
Untuk :
Ditetapkan di
Pada tanggal
a.n BUPATI BANDUNG

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
83
8 4
c. Surat izin yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah;

S U R A T IZIN
NOMOR
TENTANG
Dasar : a.
b.
M E M B E R I IZIN
Kepada
:
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
Untuk :
Ditetapkan di
Pada tanggal
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1 . Sesuai keperluan
2. d s t
84
85
10. S u r a t p e r i n t a h perjalanan d i n a s ;

JL Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5891191-5891192-5891143-5891144 Fax (022) 5891183 Soreang
40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: info@bandungkab.go.id
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1, Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna A n g g a r a n
- Nama, NIP Pegawai yang melaksanakan

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan, Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Aiat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. L a m a Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal h a m s kembali/Tiba di tempat bam
8. Pengikut: Nama NIP/ Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan Iain-Iain
Dikeluarkan di
pada tanggal
Kepala Bagian/ Bidang/

Selaku
K u a s a Pengguna Anggaran
Nama
Pangkat
NIP
85
86
Berangkat dari
(tempat kedudukan) Soreang
Ke
P a d a tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA
Pangkat
NIP
I. Tiba di Berangkat Dari
P a d a tanggal Ke
Kepala P a d a Tanggal
Kepala
Berangkat Dari
Ke
P a d a Tanggal
Kepala
Berangkat Dari
Ke
P a d a Tanggal
Kepala
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba di
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran,
V. C A T A T A N LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan S P P D , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
86
87
a. S u r a t k u a s a y a n g d i t a n d a t a n g a n i o l e h B u p a t i ;
BUPATI BANDUNG
SURAT KUASA
Nomor
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini:
a. Nama
b. Jabatan
MEMBER! KUASA
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP
Untuk
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Y a n g diberi k u a s a Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, BUPATI BANDUNG,
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
87
88
Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah;

SURAT KUASA
Nomor
a. Nama
b. Jabatan
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP :
Untuk
D e m i k i a n S u r a t K u a s a ini d i b u a t u n t u k d a p a t d i p e r g u n a k a n sebagaimana
mestinya.
Y a n g diberi k u a s a Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
88
89
a. S u r a t U n d a n g a n y a n g d i t a n d a t a n g a n i B u p a t i ;
(..&. 7
W
BUPATI BANDUNG
Kepada
Nomor
Sifat Yth
Lampiran
Ha) Undangan
di
TEMPAT
Hah
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
BUPATI BANDUNG,
NAMA
Catatan
90
b. S u r a t U n d a n g a n y a n g d i t a n d a t a n g a n i Kepala Perangkat Daerah

atas nama Bupati;

Kepada
Nomor
Sifat Yth
Lampiran
Hal Undangan
di
TEMPAT
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
a.n BUPATI BANDUNG

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
Catatan
1
2
90
91
. Surat Undangan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah;

Tempat, Tanggal, Bulan, dan T a h u n
Kepada
Nomor
Sifat : Yth
Lampiran
Hal : Undangan
di
TEMPAT
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1. Sesuai keperluan
2. d s t
Catatan
92
. a. S u r a t keterangan m e l a k s a n a k a n tugas yang ditandatangani

Bupati;
BUPATI BANDUNG
SURAT KETERANGANMELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h ini :
Nama
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
D e n g a n ini m e n e r a n g k a n d e n g a n s e s u n g g u h n y a b a h w a :
Nama
NIP :
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Y a n g diangkat berdasarkan Peraturan Nomor terhitung

telah nyata menjalankan tugas sebagai di -
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

s e s u n g g u h n y a d e n g a n m e n g i n g a t s u m p a h j a b a t a n / p e g a w a i n e g e r i sipil d a n a p a b i l a d i
k e m u d i a n hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar y a n g berakibat kerugian bagi
negara, saya bersedia m e n a n g g u n g kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
BUPATI BANDUNG
NAMA
92
93
b. S u r a t k e t e r a n g a n m e l a k s a n a k a n tugas yang ditandatangani

K e p a l a Perangkat D a e r a h a t a s n a m a B u p a t i ;


NOMOR
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Y a n g diangkat berdasarkan Peraturan Nomor

terhitung telah nyata menjalankan tugas sebagai di -
Demikian surat keterangan m e l a k s a n a k a n tugas ini saya buat dengan

s e s u n g g u h n y a d e n g a n m e n g i n g a t s u m p a h j a b a t a n / p e g a w a i n e g e r i sipil d a n a p a b i l a
di k e m u d i a n hari isi p e r n y a t a a n ini t e r n y a t a tidak b e n a r y a n g berakibat k e r u g i a n
bagi negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, T a h u n
a.n BUPATI BANDUNG

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
93
95
a. S u r a t panggilan y a n g d i t a n d a t a n g a n i bupati;
A 1
BUPATI BANDUNG

Kepada
Nomor : Yth
Sifat :
Lampiran :
Hal : Panggilan di -
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

i
pada:
Hari :
Tanggal
Pukul :
Tempat
Menghadap Kepada
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
BUPATI BANDUNG,
NAMA
95
9 4
c. S u r a t k e t e r a n g a n m e l a k s a n a k a n tugas yang ditandatangani

Kepala Perangkat Daerah;


NOMOR
Nama
NIP :
Pangkat/ Golongan
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan
Jabatan :
Y a n g diangkat berdasarkan Peraturan Nomor

terhitung telah nyata menjalankan tugas sebagai di -
Demikian surat keterangan m e l a k s a n a k a n tugas ini saya buat dengan

s e s u n g g u h n y a d e n g a n m e n g i n g a t s u m p a h j a b a t a n / p e g a w a i n e g e r i sipil d a n a p a b i i a
di k e m u d i a n hari isi p e r n y a t a a n ini t e r n y a t a tidak b e n a r y a n g berakibat k e r u g i a n
bagi negara, saya bersedia m e n a n g g u n g kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, T a h u n
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
94
96
b. S u r a t panggilan y a n g d i t a n d a t a n g a n i K e p a l a P e r a n g k a t d a e r a h ;


Kepada
Nomor Yth
Sifat :
Lampiran
Hal Panggilan di -
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

»
pada:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Menghadap Kepada
Alamat
Untuk
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. d s t
96
97
15.a.Nota dinas antar Perangkat Daerah;

Alamat Lengkap Peranngkat Daerah
NOTA - DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat ; , ,
Lampiran
Hal
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
98
b.Nota d i n a s i n t e r n a l P e r a n g k a t Daerah;
NAMA P E R A N G K A T D A E R A H
NAMA B A G I A N / B I D A N G
NOTA-DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
KEPALA BAGIAN/ BIDANG,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
98
99
16. Nota pengajuan konsep n a s k a h d i n a s ;

Kepada
Nomor Yth
di
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan Hormat

Tentang
Catatan
Lampiran
Untuk Mohon Persetujuan
dan Tanda Tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA PERANGKAT DAERAH
T i n d a k lanjut staf NAMA JABATAN

Pangkat
NIP.
99
100
17. L e m b a r d i s p o s i s i ;

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari Diterima Tgl

No. Surat No. Agenda
Tgl. Surat Sifat
• Sangat • Segera • Rahasia
segera
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
• • Tanggapan dan Saran

• • P r o s e s lebih lanjut
• Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya •
Catatan:
N a m a Jabatan
Paraf dan tanggal
N a m a Pejabat
100
101
18. T e l a a h a n staf;

TELAAHAN STAF
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Lampiran :
Hal
I. Persoalan.
II. Praanggapan.
III. F a k t a - F a k t a yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
101
102
19. Pengumuman;
BUPATI BANDUNG
PENGUMUMAN
NOMOR
TENTANG
Ditetapkan di
Pada tanggal
BUPATI BANDUNG
NAMA
102
103
20. a. L a p o r a n ;

LAPORAN
TENTANG
I. Pendahuiuan
A. Umum/latar belakang
B. L a n d a s a n H u k u m
C. M a k s u d dan T u j u a n
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
Pada tanggal
Nama Jabatan,
NAMA P E J A B A T
Pangkat
NIP
103
104
b. L a p o r a n i n t e r n a l P e r a n g k a t D a e r a h ;

NAMA BAGIAN/ BIDANG
LAPORAN
TENTANG
I. Pendahuiuan
A. Umum/latar belakang
B. L a n d a s a n H u k u m
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
Pada tanggal....
Nama Jabatan,
NAMA P E J A B A T
Pangkat
NIP
105
21. Rekomendasi;
BUPATI BANDUNG
REKOMENDASI
NOMOR.
a.
b.
c. Dan seterusnya
BUPATI BANDUNG
NAMA
105
106
2 2 . S u r a t pengantar;

Kepada
Yth
di
SURAT PENGANTAR
NOMOR:
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
N a m a Jabatan, N a m a Jabatan,
N a m a Pejabat N a m a Pejabat
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon
106
107
23. Radiogram;
FORMULIR BERITA
Registrasi No:
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI
UNTUK :
TEMBUSAN :
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor :
.KM A
TTK
AAA TTK KMA

TTK
BBB T T K KMA
TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan
Waktu Lalu Paraf

Terima kiriman Lintas Operator
Pengirim No. Kode
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
107
108
24. L e m b a r a n daerah;
LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN BANDUNG
Nomor Tahun
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG

Nomor :
TENTANG
dan seterusnya
Pada tanggal
NAMA PEJABAT
Lembaran Daerah Kabupaten Bandung
Tahun Nomor
25. B e r i t a daerah;
BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG

Nomor Tahun

Nomor:
TENTANG
dan seterusnya
Pada tanggal
NAMA PEJABAT
Berita Daerah Kabupaten Bandung
Tahun Nomor
109
26. Berita acara;
BUPATI BANDUNG
BERITA ACARA
NOMOR:
P a d a hari ini tanggal

kami m a s i n g - m a s i n g :
1 yang selanjutnya
disebut Pihak P e r t a m a (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, J a b a t a n d a n Alamat)
2 yang selanjutnya
disebut P i h a k K e d u a
Berita A c a r a ini dibuat dengan s e s u n g g u h n y a d a l a m rangkap untuk

dipergunakan s e b a g a i m a n a mestinya.
Dibuat di
Pihak Kedua Pihak Pertama

BUPATI BANDUNG
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA P E J A B A T
Pangkat
NIP
109
110
27. a. Notulen;

NOTULEN
Sidang/ Rapat
Hari/ Tanggal
W a k t u Panggilan
Waktu Sidang/ Rapat
Acara 1
3.dst
Pimpinan Sidang/ Rapat
Ketua
Sekretaris
Pencatat
Peserta Sidang/Rapat 1
: 2
3.dst
Kegiatan Sidang/ Rapat
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
110
Ill
b. Notulen I n t e r n a l P e r a n g k a t D a e r a h ;

NAMA BAGIAN/ BIDANG
NOTULEN
Sidang/ Rapat
Hari/ Tanggal :
Waktu Panggilan
Waktu Sidang/ Rapat
Acara : 1
3.dst
Pimpinan Sidang/ Rapat
Ketua :
Sekretaris
Pencatat
Peserta Sidang/Rapat : 1
: 2
3.dst
Kegiatan Sidang/ Rapat
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
ill
112
28. Memo;
B U P A T I BANDUNG
MEMO
Dari
Kepada
ISI
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
BUPATI BANDUNG,
Tanda tangan atau Paraf
112
113
2 9 . Daftar hadir;

D A F T A R HADIR P E R T E M U A N R A P A T
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
NO. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
Dan
seterusnya
Tempat, Tanggal, Bulan, d a n T a h u n
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
113
114
30. Piagam;
BUPATI BANDUNG
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
B U P A T I B A N D U N G , d e n g a n ini m e m b e r i k a n p e n g h a r g a a n k e p a d a :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

BUPATI BANDUNG
NAMA JELAS
31. Sertifikat;
^2 y
BUPATI BANDUNG
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama
NIP
Instansi
Sebagai/ A t a s partisipasi
yang diselenggarakan oleh..
Dari tanggal s.d bertempat di.

BUPATI BANDUNG
NAMA JELAS
114
115
32. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan.
BUPATI BANDUNG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor:
Bupati Bandung, berdasarkan P P N o m o r 101 T a h u n 2000, d a nKeputusan Menteri D a l a m Negeri N o m o r 3 8 T a h u n 2002 d a n Ketentuan-Ketentuannya
menyatakan bahwa:
Nama
T e m p a t / T a n g g a l lahir
NIP
Pangkat/ Gol Ruang
Jabatan
Instansi
L U L U S
Kualifikasi
Pada Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bandung yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bandung
di dari tanggal sampai dengan yang meliputi
a.n BUPATI BANDUNG

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NAMA LENGKAP
NIP
J
116
AGENDA PEMBELAJARAN
(ditentukan B a d a n Diklat Kemendagri)
(ditentukan oleh penyelenggara d e n g a n m e n g a c u p a d a t e m a umum dan i s u s u e aktual setempat)
K E P A L A B A D A N K E P E G A W A I A N , PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

DAERAH
NAMA L E N G K A P
NIP
116
117

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH
JL R a y a S o r e a n g K m . 17 T e l p . ( 0 2 2 ) 5 8 9 1 1 9 1 - 5 8 9 1 1 9 2 - 5 8 9 1 1 4 3 - 5 8 9 1 1 4 4 S o r e a n g 4 0 9 1 I W e b s i t e : w w w . b k d -
bandungkab.go.id
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor:
Bupati Bandung, berdasarkan P P N o m o r 101 T a h u n 2000, dan Keputusan Menteri D a l a m Negeri N o m o r 3 8T a h u n 2002 dan Ketentuan-Ketentuannya
menyatakan bahwa:
Nama
T e m p a t / T a n g g a l lahir
NIP
Pangkat/ Gol Ruang
Jabatan
Instansi
L U L U S
Kualifikasi
Pada Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bandung yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bandung
di dari tanggal sampai dengan yang meliputi
a.n BUPATI BANDUNG

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DAERAH
NAMA LENGKAP
NIP
J
118
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum (ditentukan B a d a n Diklat Kemendagri)
Khusus (ditentukan oleh penyelenggara d e n g a n m e n g a c u pada t e m a umum dan i s u s u e aktual setempat).
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NAMA LENGKAP
NIP
J
119
C . Penggunaan a.n, u.b, Pit, P l h d a n Pj

1. A t a s n a m a (a.n)
Contoh:
a.n B U P A T I BANDUNG a.n B U P A T I BANDUNG
SEKRETARIS DAERAH, K E P A L A BADAN....,
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
a.n CAMAT a.n L U R A H

S E K R E T A R I S KECAMATAN, S E K R E T A R I S K E L U R A H AN,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
2 . U n t u k B e l i a u (u.b)
Contoh:
a.n B U P A T I BANDUNG a.n K E P A L A DINAS...
SEKRETARIS DAERAH SEKREARIS
u.b u.b
ASISTEN ADMINISTRASI, K E P A L A BIDANG ,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
3 . P e l a k s a n a T u g a s (Pit.)
Contoh:
Pit. B U P A T I BANDUNG Pit. C A M A T
WAKIL BUPATI, S E K R E T A R I S CAMAT
NAMA L E N G K A P NAMA L E N G K A P
120
4. P e l a k s a n a H a r i a n (Plh.)
Contoh:
Plh. B U P A T I BANDUNG
WAKIL BUPATI
NAMA L E N G K A P
5. Penjabat (Pj.)
Contoh
Pj. B U P A T I BANDUNG
WAKIL BUPATI
NAMA L E N G K A P
D. Paraf dan Penulisan Nama
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi d a n
pengetikan N a s k a h Dinas. Paraf terdiri atas:
1. Paraf Hierarki; dan
a) n a s k a h dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil
Bupati, Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala
Perangkat Daerah harus diparaf terlebih d a h u l u oleh m a k s i m a l
3 (tiga) o r a n g p e j a b a t s e c a r a b e r j e n j a n g untuk bertanggung
jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok d a n fungsinya,
penempatan paraf tersebut p a d a "lembar terakhir" n a s k a h
dinas sesuai arah j a r u m j a m dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang a k a n menandatangani.
b) n a s k a h d i n a s y a n g k o n s e p n y a dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan
paraf.
c) paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan
pada lembar pertama.
d) u n t u k k e a m a n a n i s i n a s k a h d i n a s y a n g j u m l a b n y a l e b i h d a r i
satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf
pejabat pengolah pada s u d u t k a n a n b a w a h setiap h a l a m a n .
121
e) n a s k a h dinas dalam bentuk d a n susunan produk

h u k u m / s u r a t yang lebih dari s a t u lembar, setiap lembarnya d i
paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f) naskah dinas dalam bentuk d a nsusunan surat yang
mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah
kanan atas ditulis lampiran: surat, nomor d a n tanggal serta
pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang.
g) P a r a f herarki dapat dibuat dalam bentuk matrik berupa
stempel persegi empat
S Contoh pembubuhan paraf herarki
( A s i s t e n . . . . ) B U P A T I BANDUNG ( S e k d a )
( K e p a l a B a g i a n . . . ) NAMA L E N G K A P
( A s i s t e n . . . . ) BUPATI BANDUNG ( S e k d a )
( K e p a l a P D ) NAMA L E N G K A P
(Kabid...) KEPALA DINAS...(Sekretaris)
( K a s i . . . . ) NAMA L E N G K A P
S Contoh pembubuhan paraf bentuk matrik
PA RAF HIERARKI
Sekda
Asisten
Kepala Dinas
122
Paraf Koordinasi
Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih d a h u l u oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan
bagian h u k u m pada setiap lembar n a s k a h . N a s k a h Dinas dalam
bentuk d a n susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih d a h u l u oleh unit pengolah, unit
lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. Paraf Koordinasi
dibuat d a l a m b e n t u k stempel persegi empat
Contoh :
PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

Bagian Dinas
Bagian Badan
Bagian dst
dst
E. Bentuk dan U k u r a n Lambag Negara dan Lambang daerah

1. L a m b a n g Negara
/
2,7 cm
2,5 cm
2. L a m b a n g Kabupaten
3 cm
EFSHWMXEKnMIWU
2,5 cm
F. B e n t u k , U k u r a n dan Isi Stempel
Stempel digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda

pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap d a nresmi. Untuk
123
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung, perlu ditentukan
penggunaan Stempel Dinas.
Jenis stempel u n t u k naskah dinas di lingkungan pemerintah
Kabupaten B a n d u n g terdiri atas:
1. Stempel jabatan, yaitu Stempel Jabatan Bupati
Pejabat yang berhak menggunakan Stempel Jabatan Bupati

adalah Bupati dan Wakil Bupati. Kewenangan pemegang dan
penyimpan stempel jabatan u n t u k naskah dinas dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah. Stempel Jabatan Bupati berisi nama jabatan dan
menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.
Adapun bentuk dan spesifikasi stempel Jabatan Bupati

adalah sebagai berikut:
a) Stempel J a b a t a n berbentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran

dengan u k u r a n diameter Lingkaran Pertama (Rl)= 2,7 Cm,
Lingkaran k e d u a (R2)=3,8, d a n L i n g k a r a n ketiga (R3)=4 Cm.
Jarak antara 2 (dua) garis y a n g terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm;
b) Lingkaran Pertama adalah lingkaran paling dalam berisi
Lambang Negara, Diantara Garis Pertama dan Kedua, di
bagian atas tercantum Tulisan "BUPATI", Sedangkan dibagian
bawah tercantum tulisan "BANDUNG" diantara kedua tulisan
tersebut diberi t a n d a b i n t a n g segi l i m a ;
c) Tinta stempel berwarna ungu.
Contoh:
2,7 Cm 3,8 Cm 4 Cm
124
2. Stempel Perangkat Daerah, yaitu Stempel yang d i p e r u n t u k a n bagi

Perangkat Daerah, Unit Kerja Pelayanan Publik d a n Lembaga
lainnya yang diberikan kewenangan yang berada d i Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung. Kewenangan pemegang
dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit
yang membidangi u r u s a n ketatausahaan pada setiap PD.
Adapun b e n t u k d a n spesifikasi Stempel Perangkat Daerah
adalah sebagai berikut:
a) Stempel Perangkat D a e r a h berbentuk bundar, terdiri dari tiga
lingkaran dengan u k u r a n diameter Lingkaran Pertama (Rl)=
2,7 C m , Lingkaran k e d u a (R2)=3,8 C m , d a n Lingkaran ketiga
(R3)=4 C m . J a r a k a n t a r a 2 (dua) garis y a n g terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 1 cm;
b) Lingkaran Pertama adalah lingkaran paling, diantara Garis
Pertama d a n Kedua, d i bagian atas tercantum Tulisan
"PEMERINTAH KABUPATEN", Sedangkan dibagian bawah
tercantum tulisan "BANDUNG" diantara kedua tulisan
tersebut diberi tanda bintang segi lima. Dibagian tengah
ditulis n a m a PD/ Unit kerja atau lembaga lainnya dengan
menggunakan huruf kapital.
c) Tinta Stempel berwarna ungu.
Contoh:
Stempel Setda
3,8 Cm 4 Cm
Stempel Dinas/ Badan

125
Stempel Kecamatan
2,7 C m 3,8 C m 4 Cm
Stempel Kelurahan
2,7 C m 3,8 C m 4 Cm
Stempel UPT
Selain Penggunaan stempel dengan ukuran sebagaimana

dimaksud diatas, Stempel Perangkat Daerah dimungkinkan
menggunakan ukuran khusus untuk keperluan kartu tanda
penduduk, k a r t u pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan
sejenisnya. A d a p u n U k u r a n n y a sebagai berikut:
a. S t e m p e l Perangkat Daerah berbentuk bundar, terdiri dari tiga

l i n g k a r a n d e n g a n u k u r a n d i a m e t e r L i n g k a r a n P e r t a m a (Rl)= 1,2
Cm, Lingkaran kedua (R2)=l,7 C m d a n Lingkaran ketiga
(R3)=l,8Cm. J a r a k a n t a r a 2 (dua) garis y a n g terdapat dalam
lingkaran d a l a m m a k s i m a l 0,5 cm;
126
b. L i n g k a r a n P e r t a m a a d a l a h l i n g k a r a n p a l i n g d a l a m , d i a n t a r a G a r i s
Pertama d a n Kedua, di bagian atas tercantum Tulisan
"PEMERINTAH KABUPATEN", Sedangkan dibagian bawah
tercantum tulisan "BANDUNG" diantara kedua tulisan tersebut
diberi t a n d a b i n t a n g segi l i m a . Dibagian tengah ditulis n a m a PD/
Unit kerja atau lembaga lainnya dengan menggunakan huruf
kapital
c. T i n t a S t e m p e l b e r w a r n a u n g u .
Contoh Stempel
1
0,5 Cm ,2 Cl
Dalam rangka mempertegas pengendalian d a n pengawasan,

Kepala P D m e n e t a p k a n Pejabat pemegang d a n penyimpan Stempel
dengan Keputusan Kepala PD.
Dalam rangka pengamanan penggunaan Stempel, digunakan
kode dengan ketentuan yang diatur tersendiri .
G. Bentuk, U k u r a n dan Isi Kop Surat
Kop Naskah Dinas d i Lingkungan Pemerintah Kabupaten
B a n d u n g terdiri dari:
1. Kop Naskah Dinas Jabatan.
Kop Naskah Dinas Jabatan digunakan u n t u k Naskah Dinas
yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati. K o p Naskah
Dinas Jabatan menggunakan:
a) l a m b a n g negara berwarna kuning emas d a n ditempatkan
dibagian tengah atas u n t u k n a s k a h dinas dalam bentuk dan
susunan produk h u k u m dengan tidak menggunakan alamat
n o m o r telepon, n o m o r faksimile, w e b site, e-mail d a n kode
pos;
127
b) l a m b a n g n e g a r a b e r w a r n a k u n i n g e m a s d a n d i t e m p a t k a n d i
bagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor
faksimile, web site, e-mail d a n k o d e p o s d i t e m p a t k a n dibagian
tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk d a n
susunan surat.
Contoh 1 : Kop naskah dinas Bupati Bandung
BUPATI BANDUNG
J a l a n R a y a S o r e a n g KM. 17 Telp (022) 5 8 9 1 1 9 1 - 5 8 9 1 1 4 3 - 5 8 9 1 1 4 4 F a x . 5 8 9 1 1 8 3 S o r e a n g

40911 Provinsi J a w a Barat E-mail: info@bandungkab.go.id Website: www.bandungkab.go.id
2. Kop N a s k a h D i n a s Perangkat D a e r a h
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah digunakan oleh P D d i
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung. K o p naskah dinas
perangkat daerah kabupaten memuat sebutan pemerintah
kabupaten, n a m a satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor
telepon, n o m o r faksimile, webite, e-mail d a n kode pos. K h u s u s u n t u k
Kop Naskah Dinas Bagi Keluraban, m e m u a t sebutan pemerintah
kabupaten, n a m a kecamatan, kelurahan, alamat, n o m o r telepon,
n o m o r faksimile, webite, e-mail d a n kode pos.
Perbandingan h u r u f p a d a k o pn a s k a h dinas a n t a r a tulisan n a m a
pemerintah daerah dan n a m a satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4 . Tulisan n a m a pemerintah daerah dengan h u r u f arial 1 4
sedangkan tulisan n a m a satuan kerja perangkat daerah dengan
h u r u f arial 1 8
Contoh 1 : Kop naskah dinas Sekretariat Daerah Kabupaten

Bandung

Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 0000000-0000000-0000000
Fax (022) 0000000 Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
128
Contoh 3 :Kopnaskah dinas UPT.

NAMA UPT
_ Jl. R a y a Soreang K m . 17 Telp. (022) 0000000
HCT-wmmwiJli F a x (022)0000000 Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa
BaratWebsite: www.bandungkab.go.id
H. B e n t u k , U k u r a n d a n I s i S a m p u l N a s k a h D i n a s .
1. Sampul Naskah Dinas Jabatan
BUPATI BANDUNG
Jalan Raya Soreang K M . 17 Telp (022) 5891191-5891143-5891144 Fax.5891183 Soreang 4 0 9 1 1

Provinsi Jawa Barat E-mail: info@bandungkab.go.id Website: www.bandungkab.go.id
Kepada
Nomor Yth
Stempel di
Kode Pos
2. Sampul Naskah Dinas P D
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG

Jalan Nomor Telepon :
Faksimil: Website : e-mail:
Nama tempat - Kodepos
Kepada
Nomor Yth
Stempel di
Kode Pos
129
3. Contoh Sampul Map Ukuran folio

Jalan Nomor Telepon :
Faksimil: Website : e-mail:
Nama tempat - Kode pos
130
I. B e n t u k , U k u r a n d a n I s i P a p a n Nama
Jenis Papan Nama Kantor Dinas d i Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Bandung, terdiri atas:
1. P a p a n N a m a K a n t o r B u p a t i .
Papan Nama Kantor Bupati berbentuk persegi panjang
dengan u k u r a n disesuaikan dengan besar bangunan. Papan nama
Kantor B u p a t i berisi tulisan kantor bupati, alamat, n o m o r telepon
dan kode pos.
2. P a p a n N a m a K a n t o r Perangkat Daerah
Papan Nama Kantor Perangkat Daerah berbentuk persegi
panjang dengan ukuran disesuaikan dengan besar bangunan.
Papan nama Kantor Perangkat Daerah berisi tulisan kantor
Perangkat Daerah, alamat, n o m o r telepon d a n kode pos. Adapun
nomenklatur penamaan P D berpedoman kepada Ketentuan yang
mengatur Pembentukan kelembagaan.
Papan Nama Kantor P D sebagaimana dimaksud diatas
ditempatkan pada tempat yang strategis, m u d a h dilihat d a n serasi
dengan letak dan bentuk bangunannya. Bagi beberapa kantor P D
yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam
satu papan n a m a yang bertuliskan semua n a m a PD.
B e n t u k d a n spesifikasi Papan Nama Kantor P D d i Lingkungan

Pemerintah Kabupaten B a n d u n g adalah Sebagai Berikut:
1. BENTUK.
Papan n a m a s a t u a n kerja perangkat daerah berbentuk persegi
panjang.
Contoh :
131
Z 71
A
V
2. UKURAN.
Perbandingan u k u r a n huruf 3 :4.
a. ukuran huruf « 3 « untuk tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG.
b. ukuran huruf " 4 * untuk tulisan nama PERANGKAT
DAERAH/ UNIT KERJA.
3. BAHAN
a. Bahan papan nama P D disesuaikan dengan kebutuhan
daerah, misalnya dari b a h a n k a y u , beton, seng/plat d a n lain
sebagainya.
b. Bahan huruf papan n a m a diatur sesuai kebutuhan, dapat
m e n g g u n a k a n cat a t a u dari b a h a n lain seperti seng/plat atau
semen dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati
KANTOR
BUPATI BANDUNG
Jin. Raya Soreang Km. 17 Soreang 40911 Jawa Barat
Telp. (022)5891191, 5891143, 5891144
Fax. (022)5891183
132
C o n t o h 2 : P a p a n n a m a S a t u a n K e r j a Perangkat D a e r a h .

DINAS KESEHATAN

Telp. (022) 0000000,0000000,0000000 Fax. (022) 0000000
Contoh 3 : Papan nama U P T

NAMA UPT

Telp. (022) 0000000,0000000,0000000 Fax. (022) 0000000
J. Singkatan N o m e n k l a t u r d a nPengkodean N a s k a h Dinas Perangkat

Daerah d iLingkungan Pemerintah Kabupaten B a n d u n g
NO PERANGKAT DAERAH SINGKATAN
1 S E K R E T A R I A T DAERAH
Asisten Pemerintahan Ass P e m
Bagian Ketentraman dan ketertiban u m u m ,
Kependudukan d a n Tenaga Kerja Trantib
Bagian Pemberdayaan Pemb
Bagian Administrasi Pemerintahan Adpem
Bagian Hukum Huk
Asisten Perekonomian danKesejahteraan Ass Ekjah
Bagian Infrastruktur Infra
Bagian Perekonomian Perek
Bagian Kesejahteraan Sosial Kesos
Bagian Barang dan Jasa Barjas
Asisten Administrasi Ass A d m n
Bagian U m u m Urn
Bagian Komunikasi dan Informatika Kominfo
Bagian Program Prog
Bagian Organisasi Org
133
2 S E K R E T A R I A T DPRD Setwan
3 Dinas Pendidikan Disdik
4 Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Disparbud
5 Dinas Kepemudaan dan Olah Raga Dispora
6 Dinas Kesehatan Dinkes
7 Dinas Sosial Dinsos
8 Dinas K e p e n d u d u k a n d a n Pencatatan Sipil Disdukcasip
9 Dinas Tenaga Kerja Disnaker
10 Dinas Perhubungan Dishub
11 Dinas Pekerjaan U m u m dan Penataan Ruang DPUPR
12 Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Pertanahan
DisDerkimtan
J—s lO m~S V> A 1X1111 LMXA
13 Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Disperin
1 A D i n a s Koperasi, U s a h a Kecil d a n Menengah
Diskopukm
15 Dinas Pertanian
Distan
16 Dinas Kebakaran
DislraT
i — y l o I V ci1
17 Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa DPMD
18 Dinas Pengendalian Pendudukan, KB,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak.
DP2KBP3A
19 Dinas Lingkungan Hidup DLH
20 Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik Diskominfo
1—* l O l k w l l l l l A JL \*J
21 Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Disou sin
22 Dinas Pangan dan Perikanan Disoakan
l^XkJ I —1V4_
1 J 1
23 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu DPMPTSP
I S l I V 1 1 1 v j l
24 S a t u a n Polisi P a m o n g Praja Satpol P P

25 Badan Keuangan Daerah BKD
26 Badan Perencanaan, Penelitian dan
Pengembangan Daerah BAPPEDA
MSI Y l 1 Ms M S I X
27 Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Daerah BKPPD
28 Inspektorat Inspektorat
29 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kesbangpol
28 RSUD Majalaya Mjl
29 R S U D Soreang Srg
30 R S U D Cicalengka Cclk
DUNG,
NG M . NASER

Perbup 74 Tahun 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 74 Tahun 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

5. Undang-Undang Nomor 38 T a h u n 2009 tentang Pos

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

14. N a s k a h Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

Prinsip penyelenggaraan naskah dinas,meliputi:

c. s u r a t k e l u a r s e b a g a i m a n a dimaksud pada huruf b wajib

b. u n t u k produk h u k u m yang berbentuk Peraturan Daerah,

i. S u r a t Izin, y a i t u n a s k a h dinas yang berisi persetujuan

bb. M e m o , y a i t u n a s k a h dinas dari pejabat yang berwenang

(1) P r o s e s penetapan produk h u k u m Peraturan Daerah,

(1) P e l a k s a n a t u g a s (Pit.) d i g u n a k a n a p a b i l a p e j a b a t yang

(1) Penjabat d i s i n g k a t Pj. m e r u p a k a n pejabat sementara untuk

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih

(1) Penulisan n a m a Bupati, Wakil Bupati dan Kepala PD pada

(1) B u p a t i menandatangani p r o d u k h u k u m , terdiri atas:

(1) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Kepala PD atas nama Bupati menandatangani naskah

u. daftar hadir; dan

Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah

(1) Sekretaris D P R D atas n a m a Bupati menandatangani naskah

(1) Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha,dan Wakil Direktur

f. n o t a p e n g a j u a n konsep naskah dinas

i. daftar hadir; dan

(2) Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha, dan Wakil Direktur

(1) Camat atas nama bupati menandatangani naskah dinas

(1) Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi atas

g- surat perintah perjalanan dinas;

j- surat keterangan melaksanakan tugas;

(1) Kepala U P T pada Perangkat Daerah atas n a m a kepala Perangkat

Jabatan fungsional menandatangani naskah dinas dalam

(1) Pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

(1) P r o d u k hukum yang telah ditandatangani dan diberi

Jenis stempel u n t u k n a s k a h dinas terdiri atas:

(1) Stempel jabatan sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 48

Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal

Stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah sebagaimana

Ukuran stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah

(1) U k u r a n stempel Perangkat Daerah u n t u k keperluan tertentu

(1) Stempel jabatan berisi n a m a jabatan d a n menggunakan

B e n t u k stempel sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 48, Pasal

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan

Stempel u n t u k naskah dinas menggunakan tinta berwarna

(1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan

U n t u k pengamanan stempel naskah dinas, dapat digunakan

Jenis kop n a s k a h dinas, terdiri atas:

(1) K o p naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam

(2) Kop naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam

Format/bentuk Kop naskah dinas Perangkat Daerah

Jenis s a m p u l n a s k a h dinas, terdiri atas:

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas

(1) U k u r a n sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah

(1) S a m p u l n a s k a h dinas jabatan menggunakan lambang negara

(3) Sampul naskah dinas UPT m e m u a t n a m a Pemerintah

Format/bentuk sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud

Jenis papan n a m a terdiri atas:

(1) P a p a n nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69