BUPATI LOMBOK BARAT

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERATURAN BUPATI LOMBOK BARAT
N O M O R \/> T A H U N 2 0 1 7

TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN DAN STANDAR BIAYA JAMINAN PERSALINAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK BARAT,

Menimbang : a. b a h w a d a l a m r a n g k a m e n u r u n k a n A n g k a K e m a t i a n I b u d a n
Bayi serta mencegah secara dini teijadinya komplikasi baik
dalam persalinan a t a u p u n m a s a nifas, m a k a Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat menyelenggarakan Program
J a m i n a n Persalinan;
b. b a h w a u n t u k m e m b e r i k a n a r a h , l a n d a s a n d a n k e p a s t i a n
h u k u m kepada semua pihak yang terlibat dalam Program
J a m i n a n Persalinan, diperlukan landasan yuridis sebagai
pedoman pelaksanaan j a m i n a n persalinan (JAMPERSAL) di
Kabupaten Lombok Barat;
c. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n h u r u f a d a n b p e r l u
menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Standar Biaya J a m i n a n Persalinan.
Mengingat : 1. U n d a n g - U n d a n g Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II dalam Daerah-
Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara T i m u r (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
1958 Nomor 122,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);
2. U n d a n g - u n d a n g N o m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 4 tentang S i s t e m
J a m i n a n Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
3. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g K e s e h a t a n
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor
108, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4548);
4. U n d a n g - U n d a n g Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2014 Nomor 244, T a m b a h a n Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
T a h u n 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 T a h u n 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2015 Nomor
58, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 5 2 T a h u n 2 0 1 6 T e n t a n g
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program J a m i n a n Kesehatan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 64 T a h u n 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 52 T a h u n 2016 Tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan.
6. P e r a t u r a n M e n t e r i Kesehatan N o m o r 7 1 T a h u n 2 0 1 6 t e n t a n g
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan T a h u n Anggaran 2017.
7. K e p u t u s a n Bupati Lombok Barat nomor
833/645/ADM.PEM/2016 tentang Standar Satuan Harga
Pemerintah Kabupaten Lombok Barat;
8. P e r a t u r a n B u p a t i L o m b o k B a r a t N o m o r 18 T a h u n 2 0 1 6
tentang Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksanan Teknis Badan Layanan U m u m Daerah Pusat
kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten
Lombok Barat (Berita Daerah Kabupaten Lombok Barat
T a h u n 2 0 1 6 N o m o r 20).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI LOMBOK BARAT TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN DAN STANDAR BIAYA JAMINAN PERSALINAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
D a l a m Peraturan B u p a t i i n i ,yang d i m a k s u d dengan:
1. D a e r a h a d a l a h K a b u p a t e n L o m b o k B a r a t .
2. Pemerintah D a e r a h adalah B u p a t i beserta Perangkat sebagai unsur
penyelenggaraan pemerintah daerah.
3. B u p a t i adalah B u p a t i L o m b o k Barat.
4. D i n a s Kesehatan yang selanjutnya disebut D i n a s adalah D i n a s Kesehatan
Lombok Barat.
5. J a m i n a n P e r s a l i n a n y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t J a m p e r s a l a d a l a h p r o g r a m
j a m i n a n persalinan yang digunakan u n t u k mendekatkan akses dan
mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada ibu hamil, ibu

2
 bersalin, i b u nifas d a n bayi b a r u lahir melalui penyediaan R u m a h T u n g g u
Kelahiran.
6. R u m a h Tunggu Kelahiran yang selanjutnya disebut RTK adalah tempat
( r u m a h /b a n g u n a n tersendiri) y a n g d a p a t d i g u n a k a n u n t u k t e m p a t t i n g g a l
sementara bagi i b u h a m i l yang a k a n m e l a h i r k a n hingga nifas, t e r m a s u k bayi
yang dilahirkannya serta pendampingnya.
7. Pendamping adalah suami atau kader atau keluarga yang menunggu
persalinan tiba dan beberapa hari setelah bersalin di RTK.
8. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut PPK adalah sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuku n t u k memberikan pelayanan kesehatan
bagi peserta Program Jampersal.
9. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut FKTP adalah
fasilitas kesehatan y a n g m e l a k u k a n pelayanan kesehatan perorangan y a n g
bersifat n o n spesialistik u n t u k k e p e r l u a n observasi, promotif, preventif,
diagnosis, perawatan, pengobatan, d a n a t a u pelayanan kesehatan lainnya,
meliputi Puskesmas dan Jejaringnya serta R u m a h Sakit U m u m Daerah
Pratama Awet Muda Narmada.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disebut F K T L adalah
fasilitas kesehatan y a n g m e l a k u k a n pelayanan kesehatan perorangan y a n g
bersifat spesialistik a t a u sub spesialistik yang meliputi rawat j a l a n tingkat
lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan
khusus. Dalam hal ini terdiri dari R u m a h Sakit U m u m Daerah Patut Patuh
Patju, R u m a h Sakit U m u m Daerah Kota M a t a r a m dan R u m a h Sakit U m u m
Daerah Propinsi Nusa Tengara Barat.
11. Peserta Program J a m p e r s a l adalah setiap i b u h a m i l , i b u bersalin, i b u nifas
dan atau bayi baru lahir m i s k i n dan tidak m a m p u yang tidak m e m p u n y a i
j a m i n a n pembiayaan oleh JKN/KIS; atau j a m i n a n kesehatan lainnya.
12. Persalinan adalah proses lahirnya bayi c u k u p b u l a n a t a u h a m p i r c u k u p
bulan baik secara spontan m a u p u n disertai penyulit yang m e m e r l u k a n
tindakan medis;
13. Pelayanan transport rujukan adalah:
a. t r a n s p o r t a s i u n t u k k e p e r l u a n r u j u k a n i b u h a m i l / b e r s a l i n n o r m a l b a i k
melalui R T K m a u p u n langsung ke puskesmas atau r u m a h sakit;
b. r u j u k a n i b u h a m i l / b e r s a l i n r e s i k o tinggi d a r i r u m a h ibu hamil ke
puskesmas baik melalui RTK m a u p u n langsung ke puskesmas atau
r u m a h sakit, atau dari puskesmas ke r u m a h sakit; dan
c. r u j u k a n u n t u k p e l a y a n a n p e r a w a t a n k e h a m i l a n k e r u m a h s a k i t a t a s
indikasi medis.
14. Pelayanan k e h a m i l a n resiko tinggi adalah pelayanan yang diberikan kepada
i b u h a m i l dengan indikasi medis/resiko tinggi yang mendapat perawatan di
Puskesmas P O N E D atau pelayanan/perawatan di F K T L r u a n g kelas III
dengan k a s u s resiko tinggi sesuai m a n u a l rujukan.
15. Pelayanan perawatan nifas/paska persalinan resiko tinggi adalah pelayanan
yang diberikan kepada i b u bersalin resiko tinggi yang atas indikasi medis
memerlukan perawatan di Puskesmas PONED atau pelayanan/perawatan di
F K T L R u a n g Kelas III.
16. Perawatan bayi baru lahir adalah perawatan yang diberikan kepada bayi baru
lahir (0-28 hari) resiko tinggi y a n g atas indikasi medis m e m e r l u k a n

3
 perawatan di Puskesmas PONED, atau di F K T L R u a n g Kelas III sesuai alur
manual rujukan.
17. K B pasca salin adalah pelayanan K B yang diberikan kepada i b u melahirkan
sampai dengan 42 hari setelah melahirkan, berupa IUD,Implant,atau s u n t i k
dengan alat kontrasepsi disediakan oleh B K B P P serta K B jangka panjang
MOW/MOP.
18. Sewa R u m a h Tunggu adalah sewa r u m a h tempat ibu hamil miskin dan tidak
m a m p u y a n g bertempat tinggal j a u h dari fasilitas kesehatan, guna
mendekatkan akses i b u hamil/bersalin ke fasilitas kesehatan sebelum
melahirkan di puskesmas, t e r m a s u k biaya m a k a n m i n u m bagi pasien,
keluarga pendamping d a n petugas kesehatan/kader, biaya listik, air d a n
kebersihan.
19. Dana Pelayanan J a m i n a n Persalinan adalah dana u n t u k pelayanan
persalinan i b u h a m i l /bersalin m i s k i n dan tidak m a m p u yang tidak terdaftar
sebagai peserta J K N / K I S serta bayi b a r u lahir di F K T P serta F K T L / R u m a h
Sakit, yang disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan RI ke Pemda
Lombok Barat;
20. K l a i m J a m i n a n Persalinan m e r u p a k a n biaya yang dikeluarkan selama proses
persalinan, m u l a i dari rujukan ibu hamil, pemeriksaan kehamilan resiko
tinggi, pertolongan persalinan, perawatan p a s k a persalinan resiko tinggi,
perawatan bayi b a r u lahir resiko tinggi dengan indikasi medis, pelayanan K B
paska salin,baik di F K T P m a u p u n di F K T L R u a n g Kelas III.
21. Pembayaran kegiatan Jampersal m e n g g u n a k a n sistem k l a i m dari fasilitas
pelayanan kesehatan atau penanggungjawab kegiatan Jampersal kepada
bendahara yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.

B A B II
TUJUAN, SASARAN, DAN OBYEK
Bagian Kesatu
Tujuan
Pasal 2
Tujuan penyelenggaraan Jampersal adalah :
a. m e n i n g k a t k a n a k s e s p e l a y a n a n k e s e h a t a n b a g i i b u h a m i l , b e r s a l i n d a n n i f a s
serta bayi b a r u lahir;
b. m e n i n g k a t k a n j u m l a h p e r s a l i n a n d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e s e h a t a n ;
c. m e n u r u n k a n k a s u s k o m p l i k a s i p a d a i b u h a m i l , b e r s a l i n d a n n i f a s s e r t a b a y i ;
dan
d. m e n u r u n k a n A n g k a K e m a t i a n I b u d a n A n g k a K e m a t i a n B a y i .

Bagian Kedua
Sasaran
Pasal 3
(1) S a s a r a n J a m p e r s a l a d a l a h k e l u a r g a m i s k i n d a n t i d a k m a m p u y a n g tidak
memiliki j a m i n a n kesehatan JKN/KIS dan jaminan kesehatan lainnya.
(2) S a s a r a n J a m p e r s a l s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) m e l i p u t i :
a. i b u h a m i l / b e r s a l i n r e s i k o tinggi a t a s i n d i k a s i m e d i s ;

4
 b. ibu bersalin normal;
c. i b u n i f a s r e s i k o tinggi d e n g a n i n d i k a s i m e d i s ;
d. b a y i b a r u l a h i r / n e o n a t a l ( 0 - 2 8 h a r i ) r e s i k o tinggi d e n g a n i n d i k a s i m e d i s ;
e. skrining hipotiroid kongenital B a y i B a r u L a h i r ( B B L ) ; d a n
f. K B pasca salin (maksimal 42 hari setelah bersalin).

Bagian Ketiga
Obyek
Pasal 4
Obyek Jampersal adalah pelayanan kesehatan d iFKTP dan FKTL Ruang Kelas
III.

B A B III
PENYELENGGARA JAMPERSAL
Pasal 5
(1) J a m p e r s a l d i s e l e n g g a r a k a n o l e h P e m e r i n t a h D a e r a h m e l a l u i D i n a s .
(2) D i n a s d a l a m m e l a k s a n a k a n J a m p e r s a l s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
m e m b e n t u k T i m Pengelola Jampersal.
(3) T i m P e n g e l o l a J a m p e r s a l s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 2 ) d i t e t a p k a n
dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
(4) S u s u n a n T i m P e n g e l o l a J a m p e r s a l sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
adalah:
a. P e n a n g g u n g J a w a b ;
b. K o o r d i n a t o r O p e r a s i o n a l ; d a n
c. A n g g o t a .
(5) T i m P e n g e l o l a J a m p e r s a l m e m p u n y a i t u g a s :
a. m e l a k s a n a k a n k e b i j a k a n y a n g t e l a h d i t e t a p k a n o l e h P e m e r i n t a h P u s a t
terkait penggunaan D a n a J a m i n a n Persalinan (Jampersal);
b. b e r t a n g g u n g jawab mengelola dana Jaminan Persalinan serta
m e n y a m p a i k a n hasil verifikasi klaim;
c. m e l a k u k a n k o o r d i n a s i d a n s i n k r o n i s a s i d e n g a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a
J a m i n a n Sosial (BPJS) Kesehatan m a u p u n dengan Pemberi Pelayanan
Kesehatan (PPK) terkait pengajuan klaim Dana J a m i n a n Persalinan
(Jampersal);
d. m e l a k u k a n m o n i t o r i n g d a n evaluasi t e r k a i t p e n g a j u a n d a n p e m b a y a r a n
k l a i m D a n a J a m i n a n Persalinan (Jampersal) di Kabupaten;
e. m e l a k u k a n u p a y a tindak lanjut penyelesaian temuan, masalah d a n
keluhan di lapangan; dan
f. m e n y u s u n d a n m e n y a m p a i k a n l a p o r a n a t a s s e m u a p e l a k s a n a a n t u g a s
kepada Kepala Dinas Kesehatan.

5
 BAB I V
MEKANISME PELAKSANAAN JAMPERSAL
Bagian Kesatu
Peruntukan Dana Jampersal
Pasal 6
Dana Jampersal digunakan untuk :
a. b i a y a s e w a d a n o p e r a s i o n a l R T K ;
b. b i a y a p e l a y a n a n / p e r a w a t a n i b u h a m i l r e s i k o tinggi, i b u b e r s a l i n , i b u n i f a s
dengan indikasi medis, bayi b a r u lahir dengan indikasi medis termasuk
skrining hipotiroid kongenital B a y i B a r u L a h i r ( B B L ) d a n K B p a s c a s a l i n d i
F K T P a t a u F K T L R u a n g Kelas III;
c. b i a y a t r a n s p o r t a s i a t a u r u j u k a n i b u h a m i l , i b u b e r s a l i n , n i f a s d a n b a y i b a r u
lahir dari r u m a h k eR T K m a u p u n dari RTK k eFKTP atau F K T L Ruang Kelas
III;
d . b i a y a p e n g i r i m a n s p e s i m e n u n t u k k a s u s skrining hipotiroid kongenital B a y i
B a r u L a h i r (BBL); d a n
e. d u k u n g a n m a n a j e m e n / p e n g e l o l a a n J a m p e r s a l D i n a s , m e l i p u t i p e n g e l o l a a n
keuangan, sosialisasi, verifikasi klaim, survei d a n k o n t r a k RTK, pembinaan,
pendampingan petugas kesehatan, d u k u n g a n administrasi.

Bagian Kedua
Tata Laksana Pelayanan Jampersal
Pasal 7
(1) P e s e r t a P r o g r a m J a m p e r s a l b e r h a k m e n d a p a t p e l a y a n a n k e s e h a t a n d i F K T P
serta F K T L R u a n g Kelas III,meliputi:
a. p e l a y a n a n / p e r a w a t a n k e h a m i l a n r e s i k o t i n g g i a t a s i n d i k a s i m e d i s ;
b. p e r s a l i n a n n o r m a l ;
c. p e r s a l i n a n r e s i k o t i n g g i a t a s i n d i k a s i m e d i s ;
d. p e r a w a t a n i b u n i f a s d e n g a n r e s i k o tinggi a t a s i n d i k a s i m e d i s ; d a n
e. p e r a w a t a n b a y i b a r u l a h i r d e n g a n i n d i k a s i m e d i s t e r m a s u k skrining
hipotiroid kongenital B a y i B a r u L a h i r ( B B L ) .
(2) P e s e r t a P r o g r a m J a m p e r s a l b e r h a k m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n t r a n s p o r t a s i
r u j u k a n dari r u m a h a t a u Polindes k eRTK, dari R T K k e F K T P a t a u dari F K T P
ke FKTL.
(3) K e t e r s e d i a a n o b a t , b a h a n h a b i s p a k a i ( B H P ) , a l a t , d a r a h d a n b a h a n
penunjang lain, sepenuhnya menjadi tanggung j a w a b fasilitas kesehatan.

Bagian Ketiga
Prosedur Pelayanan
Pasal 8
(1) P e s e r t a J a m p e r s a l y a n g m e m b u t u h k a n p e l a y a n a n kesehatan dapat
berkunjung ke FKTP melalui RTK atau langsung ke FKTP.
(2) B a g i i b u h a m i l / b e r s a l i n a t a u b a y i b a r u l a h i r m i s k i n d a n t i d a k m a m p u y a n g
mendapatkan pelayanan kesehatan d i FKTP agar melengkapi persyaratan
dengan:

f
 a. S u r a t K e t e r a n g a n T i d a k M a m p u ( S K T M ) o l e h C a m a t setempat; d a n
b. R e k o m e n d a s i d a r i D i n a s S o s i a l K a b u p a t e n L o m b o k B a r a t .
(3) A p a b i l a m e m e r l u k a n p e l a y a n a n l a n j u t a n , m a k a y a n g b e r s a n g k u t a n d a p a t
dirujuk k e F K T L meliputi R S U D Patut P a t u h Patju Lobar, RSUD Kota
Mataram, R S U D Propinsi NTB dengan disertai surat rujukan.
(4) P a s i e n J a m p e r s a l t i d a k d i p e r k e n a n k a n n a i k k e l a s .
(5) P a s i e n d i b e r i k a n w a k t u u n t u k mengurus kelengkapan administrasi
m a k s i m a l 3 x 2 4 j a m (hari kerja).

Bagian Keempat
Manfaat Jampersal
Pasal 9
(1) P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i F K T P , m e l i p u t i :
a. p e l a y a n a n m e n u n g g u p e r s a l i n a n d i R T K ;
b. p e l a y a n a n p e r s a l i n a n n o r m a l ;
c. p e l a y a n a n p e r s a l i n a n r e s i k o t i n g g i d i P u s k e s m a s P O N E D , s e s u a i d e n g a n
alur Manual Rujukan;
d. p e r a w a t a n nifas p a s k a p e r s a l i n a n resiko tinggi d i P u s k e s m a s P O N E D
sesuai alur M a n u a l R u j u k a n ;
e. p e r a w a t a n b a y i b a r u l a h i r ( 0 - 2 8 h a r i ) r e s i k o t i n g g i d e n g a n i n d i k a s i m e d i s ,
s e s u a i a l u r M a n u a l R u j u k a n t e r m a s u k skrining hipotiroid kongenital B a y i
B a r u Lahir (BBL);
f. p e l a y a n a n K B p a s c a s a l i n ( m a k s i m a l 4 2 h a r i ) d e n g a n A l k o n d i s e d i a k a n
Perangkat Daerah yang m e m p u n y a i fungsi dibidang pelayanan KB;
g. t r a n s p o r t a s i r u j u k a n i b u h a m i l / b e r s a l i n n o r m a l d a r i r u m a h i b u
hamil/bersalin a t a u dari Polindes k e FKTP baik melalui RTK atau
langsung ke Puskesmas;
h. transportasi r u j u k a n i b u hamil/bersalin resiko tinggi dari r u m a h i b u
hamil/bersalin ke R u m a h Sakit atau dari FKTP ke R u m a h Sakit; dan
i. transportasi r u j u k a n u n t u k pelayanan p e r a w a t a n k e h a m i l a n / i b u nifas
resiko tinggi dengan indikasi medis ke R u m a h Sakit.
(2) P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i F K T L R u a n g K e l a s I I I , m e l i p u t i :
a. p e l a y a n a n / p e r a w a t a n i b u h a m i l r e s i k o tinggi y a n g a t a s i n d i k a s i m e d i s
perlu pelayanan/ perawatan di R u m a h Sakit;
b. p e l a y a n a n / p e r a w a t a n n i f a s i b u b e r s a l i n r e s i k o tinggi y a n g a t a s i n d i k a s i
medis perlu pelayanan/ perawatan di R u m a h Sakit;
c. p e l a y a n a n p e r s a l i n a n r e s i k o t i n g g i a t a s i n d i k a s i m e d i s ;
d. p e l a y a n a n p e r a w a t a n b a y i b a r u l a h i r (0-28 hari) r e s i k o tinggi d e n g a n
indikasi medis; dan/atau
e. p e l a y a n a n K B p a s c a p e r s a l i n a n k h u s u s M O W / M O P .

Bagian Kelima
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
Pasal 1 0
Pelayanan yang tidak dijamin dalam Program Jampersal meliputi:
a. R a w a t J a l a n T i n g k a t P e r t a m a ( R J T P ) d a n U G D d i F K T P .

7
b. P e l a y a n a n A n t e n a t a l C a r e (ANC) d a n p e l a y a n a n p o s t n a t a l care (PNC).
c. P e l a y a n a n P r a R u j u k a n .
d. P e l a y a n a n U G D d i R u m a h S a k i t d a n R a w a t J a l a n T i n g k a t L a n j u t a n (RJTL)
diluar k a s u s k e b i d a n a n resiko tinggi;
e. P e l a y a n a n r a w a t i n a p d i P u s k e s m a s P O N E D a t a u R u m a h S a k i t d i l u a r k a s u s
kebidanan resiko tinggi;
f. P e l a y a n a n K B d i l u a r K B p a s k a p e r s a l i n a n ;
g. R a n g k a i a n p e m e r i k s a a n , p e n g o b a t a n d a n t i n d a k a n d a l a m u p a y a m e n d a p a t
keturunan, termasuk bayi tabung; dan/atau
h. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur.

BAB V
S U M B E R DANA, STANDAR BIAYA DAN KLAIM
Bagian Kesatu
Sumber dana
Pasal 11
(1) S u m b e r d a n a J a m p e r s a l b e r a s a l d a r i D a n a A l o k a s i K h u s u s N o n F i s i k B i d a n g
Kesehatan.
(2) D a n a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d a l a m A n g g a r a n Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Lombok Barat.

Bagian Kedua
Standar Biaya
Pasal 12
Standar Biaya u n t u k jenis pelayanan program Jampersal sebagai berikut:
TARIF
NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
(RP.)
I. FKTP :
1 PERTOLONGAN PERSALINAN
a. P e r t o l o n g a n Persalinan Normal Sesuai dengan tarif
700.000,00 yang ditentukan
b. P e r t o l o n g a n p e r s a l i n a n Normal BPJS Kesehatan
oleh Dokter 800.000,00
c. P e r t o l o n g a n persalinan resiko
tinggi atau persalinan per
vaginam dengan tindakan
emergency dasar di Puskesmas
PONED 950.000,00
2. Perawatan i b u h a m i l resiko tinggi 120.000,00 Sesuai dengan tarif
atas indikasi medis atau bayi b a r u pada bulan yang ditentukan
lahir atas indikasi medis di Januari, dan BPJS Kesehatan
p u s k e s m a s P O N E D (per h a r i ) . 180.000,00
mulai Pebruari

8
 N JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
O (RP.)
3. Pelayanan tindakan pasca Sesuai dengan tarif
persalinan k h u s u s i b u bersalin yang ditentukan
resiko tinggi atas indikasi medis d i BPJS Kesehatan
Puskesmas P O N E D sesuai dengan
175.000,00
4. Pelayanan K B pasca persalinan : Sesuai dengan tarif
a IUD/Imnlant 100 000 00 van? ditpntukan
x.
vy vy • vy vy vy ^ vy vy V CA 1 I f i VAX L v l X LLAXvGLXX

b. S u n t i k (per l k a l i )
25.000,00 BPJS Kesehatan
c. M O P 250.000,00
5 Pplfiv^rifln TVansnnrtafii P p r TCm Pprhi i n Tuohar T^n
vy • X v l d Y C U X C U 1 1 1 C U l O k / U l L C I O I X VyX X VXXX x v^x u L L I_/ jyuucu x i vy •
M i n i m a l Rp. 7 0 , 0 0 0 (<10 K m ) 7.000,00 18 T a h u n 2 0 1 6
6. Sewa Rumah Tunggu Kelahiran 15.000.000,00 Berdasarkan survey
1RTK1 s.d Hi 1 o k a si tprsphut
VXI XVXXVCAO X LVyX O V y »y LA L a

20.000.000,00
7. Transport pendamping R T K Keputusan Bupati
Puskpsmos atau oeneiriman No 8 3 3 / 6 4 5 / A D M
X t l O I V v O l l l C I O C 4 . V-CA V A »-/ V> X 1 C L 1 1 AXXXCAXX
x I vy • vy vy vy / v y i vy / x xx_y x v x •
40.000,00 Pem/2016
8. Transport pendamping R T K Keputusan Bupati
Kabunatpn 50 000 00 No 8 3 3 / 6 4 5 / A D M
vy > vy vy vy j
x vy vy vy i x L x y xvx
I a vy vy / vy / a

Pem/2016
v_y VX V y

9. M a k a n /m i n u m bumil d a n Keputusan x
Bupativsxxx / -* f v y - i - v y

pendamping di R T K per orang/ hari 30.000,00 No.833/645/ADM.

Pem/2016
x v y x x x / a ^ v y JV v y

II. RUMAH SAKIT

1. Pertolongan persalinan resiko tinggi Tarif I N A - Sesuai dengan tarif
ata<? i n d i k a s i m e d i * ? CBG's vane ditpntukan
CXLCX.O XXXIU.XIVCXOX I I I L U I O * y C L L i t C VXXLVyXX LL4.XVCAXX

BPJS Kesehatan
2 Tindakan pelayanan/perawatan Tarif I N A - Sesuai dengan tarif
kpbamilan rp«?iko t i n e e i a t a s i n d i k a s i C B G ' s . vane ditentukan
JVXsXXCXXXXXXCXXX XVbOXXVXX LXXXCCCCX C L U X O XXXVXXXX.CXOX y C 4 X l g VAX LVsX X L U . I V C U 1

medis. BPJS Kesehatan

3. Tindakan pelayanan/perawatan Tarif I N A - Sesuai dengan tarif
n a o p o nprsalinan rpsiko tineei atas C B G ' s . vane ditentukan
LJCLOX.CX V t OCXXXXXCXXX X U O I I V V L l l l g g l C I L X X O y VAX A C . V A X L - V y X X V- V A X W A X X

indikasi medis. BPJS Kesehatan

4. Perawatan bayi b a r u lahir (0-18hr) Tarif I N A - Sesuai dengan tarif
resiko tineei denean indikasi medis CBG's. yang ditentukan
BPJS Kesehatan
5. Pelayanan K B pasca salin, k h u s u s Tarif I N A - Sesuai dengan tarif
MOW/MOP CBG's. yang ditentukan
BPJS Kesehatan

Bagian Ketiga
Sistem Pengajuan dan Verifikasi Klaim
Pasal 1 3
(1) F K T P d a n F K T L m e n g a j u k a n k l a i m p e l a y a n a n k e b i d a n a n k e D i n a s m e l a l u i
Bidang S u m b e r Daya Kesehatan selaku Pengelola D a n a Jampersal.

9
(2) K l a i m y a n g d i a j u k a n b e r d a s a r k a n b e s a r a n t a r i f s e s u a i t a b e l sebagaimana
d i m a k s u d d a l a m Pasal 12.
(3) T i m V e r i f i k a t o r P r o g r a m J a m p e r s a l a k a n m e m v e r i f i k a s i k l a i m y a n g d i a j u k a n
oleh FKTP dan FKTL.
(4) H a s i l v e r i f i k a s i k l a i m t e r s e b u t d i s a m p a i k a n k e F K T P d a n F K T L o l e h Tim
Pengelola Jampersal.

BAB VI
SISTEM PEMBAYARAN DAN MONITORING
Bagian Kesatu
Sistem Pembayaran
Pasal 14
(1) F K T P d a n F K T L m e n e r i m a p e m b a y a r a n s e t e l a h m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n
dana Jampersal berdasarkan hasil verifikasi klaim oleh T i m Verifikator
Program Jampersal.
(2) P e m b a y a r a n k l a i m J a m p e r s a l d i l a k u k a n m e l a l u i m e k a n i s m e L S ( L a n g s u n g ) .

Pasal 15
(1) T i m V e r i f i k a t o r P r o g r a m J a m p e r s a l s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 13
a y a t (3) d i t e t a p k a n d e n g a n K e p u t u s a n K e p a l a D i n a s .
(2) S u s u n a n T i m V e r i f i k a t o r s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) , a d a l a h :
a. K o o r d i n a t o r ; d a n
b. A n g g o t a .
(3) T i m verifikator m e m p u n y a i tugas:
a. memeriksa kelengkapan klaim;
b. m e l a k u k a n verifikasi klaim;
c. m e m b u a t rekapitulasi hasil verifikasi; dan
d. m e n y a m p a i k a n hasil verifikasi ke T i m Pengelola Jampersal.

Bagian Kedua
Monitoring evaluasi dan pelaporan
Pasal 16
(1) M o n i t o r i n g d a n e v a l u a s i p e l a k s a n a a n J a m p e r s a l d i l a k s a n a k a n o l e h Tim
P e n g e l o l a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 5 a y a t (3).
(2) P e l a p o r a n p e l a k s a n a a n Jampersal dilaksanakan setiap akhir Tahun
Anggaran berjalan.

10
 BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Peraturan i n i m u l a i berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan P e r a t u r a n
Bupati ini dengan penempatannya, dalam Berita Daerah Kabupaten Lombok
Barat.

Ditetapkan di Gerung
p a d a t a n g g a l , S <3AA <2°ll

4> B U P A T I L O M B O K B A R A T A*

OX
«p FAUZANNHAUID
Diundangkan di Gerung
p a d a t a n g g a l , \> <P * A &° D
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LOMBOK BARAT,

H. M O H . TJAUFIQ

BERITA DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2017 NOMOR J2

11