Perda No. 3 THN 2012 TTG Retribusi Jasa Umum1

1
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR : 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
OLEH :
BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
TAHUN 2012
2
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JENEPONTO,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun

2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5161);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah
Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
dan
BUPATI JENEPONTO
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai

unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.
4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang

Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang

selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat
daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD

adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah
Kabupaten Jeneponto.
7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang

ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah
dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan

Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu
yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah
untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),
atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi
sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
5
10.Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan

kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu,
Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan
kesehatan lainya yang sejenis.
11.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam

bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang
dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah
Daerah dengan dipungut biaya.
12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit

organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :
a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);
b. Puskesmas Pembantu;
c. Puskesmas Keliling;
d. Rumah Bersalin.
e. Rumah Sakit Umum Daerah
16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas

adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang
mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara
sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas.
6
18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh

Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat),
kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari
sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu.
19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah

Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya
dengan menginap termasuk bayinya.
20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran

atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus
disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat

TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari
lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA

adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan
sampah.
23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat
yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari
bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis /
kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta

Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan
Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat
Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
Badan Hukum Publik/Privat.
25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran

atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah.
26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor

yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
7
27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat
sementara.
28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu
dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran

atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di
kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran

atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-
alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh
orang pribadi atau badan.
31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan

untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang
dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya
kebakaran.
33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan
pemadaman kebakaran.
34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah

tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara
dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan
kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga
menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan
berfungsi dengan baik.
35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas
pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan
Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan
atau pencitraan satelit.
37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema
khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang
pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.
38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis

pemanfaatan ruang tertentu.
8
39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran

atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara
telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan,
dan kepentingan umum.
40.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan

pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan
lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
41.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh

Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang
mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang
bersangkutan.
43.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan

oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
44.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk
pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
45.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,

adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Bupati.
46.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya
jumlah pokok retribusi yang terutang.
47.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya

disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang
menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah
kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau
seharusnya tidak terhutang.
48.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
9
49.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan

mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan
secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar
pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan daerah dan retribusi daerah.
50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi

daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik
untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan
retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto
terdiri atas:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan
b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
e. Retribusi Pelayanan Pasar
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Pasal 3
Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
10
Pasal 4
(1)Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas
pelayanan kesehatan.
(2)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum
daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(3)Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah
pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 5
Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,
puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi
Pelayanan yang diberikan.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai
berikut :
a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit
Umum Daerah) :
11
TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF

1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000
- Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000
- Jasa Paramedik Rp 4,500
- Jasa RS Rp 3,000
- Jasa TP2RJ Rp 2,500

2 2. Poliklinik Spesialis Rp 20,000
- Jasa RS Rp 3,000
3 3. Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000

- Jasa RS Rp 3,000
4 4. Gawat Darurat Rp 25,000

- Jasa RS Rp 4,000
- Jasa TP2GD Rp 3,000
5 5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000

Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa
- nginap

6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000
- Jasa konsultasi
- Dokter ahli gizi Rp 8,500
- Ahli gizi Rp 6,000
- Jasa RS Rp 3,000
7 7 Konsultasi dokter ahli

- Pada jam kerja Rp 15,000
- Di luar jam kerja Rp 25,000
- Konsultasi antar bagian Rp 20,000
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
12
Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan

Jasa Pelayanan
JENIS TINDAKAN DAN Jasa Sarana Jumlah
NO Tind. Medik Paramedik
TERAPI (Rp) (RP)
(Rp) (Rp)
1 Insisi 15.000 15.000 15.000 45.000
2 Extirpasi 16.000 16.000 8.000 40.000
3 Khitanan (Sircumsisi) 75.000 100.000 75.000 250.00
0
4 Biopsi 24.000 24.000 12.000 60.000
5 Cuci luka (Necrotomi) 17.500 12.500 17.500 50.000
6 Ganti verban
 Luka kecil 9.000 6.000 3,000 18.000
 Luka sedang 15.000 10.000 5,000 30.000
 Luka besar 18.000 12.000 6,000 36.000
7 Pasang Gips 20.000 50.000 25.000 95.000
8 Pasang traksi 20.000 50.000 25.000 95.000
9 Pasang Catheter tetap 8.000 12.000 10.000 30.000
10 Aff WSD 15.000 15.000 10.000 40.000
11 Aff Hecting 5.000 6.000 4.000 15.000
12 Aff Kateter 5.000 6.000 4.000 15.000
13 Aff K-wire 20.000 50.000 25.000 95.000
14 Aff Interdental wiring 20.000 50.000 25.000 95.000
15 Punkis Blast 20.000 25.000 15.000 60.000
16 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000
17 Rectal toucher 5.000 10.000 5.000 20.000
a. POLIKLINIK BEDAH
b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana Tind. Jumlah
NO URAIAN Tind. Medik
(Rp) Paramedik (RP)
(Rp)
(Rp)
1 Pleurai Punksi 160.000 112.000 48.000 320.000
2 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000
3 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000
13
c. POLIKLINIK SYARAF
Jasa Pelayanan
JENIS TINDAKAN DAN Jasa Sarana Tind. Jumlah
NO Tind. Medik
TERAPI (Rp) Paramedik (RP)
(Rp)
(Rp)
1 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000
2 Liquor Punksi 70.000 75.000 35.000 180.000
3 Funduscopy untuk Edema 5.000 15.000 5.000 25.000
Cerebri
4 Pemeriksaan memori 10.000 15.000 5.000 30.000
5 Pemeriksaan MMSE 5.000 10.000 5.000 20.000
d. POLIKLINIK JIWA
Jasa Pelayanan
NO Tind. Medik
(Rp)
(Rp)
1 Wawancara 5.000 20.000 5.000 30.000
2 Psikoterapi 5.000 35.000 5.000 45.000
3 Brief Depression Index 5.000 30.000 5.000 40.000
4 Brief Psychiatric Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000
5 Positive & Negative Symptom 50.000 190.000 10.000 250.000
Scale
6 Hamilton Anxiety Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000
7 Hamilton Depression Rating 5.000 30.000 5.000 40.000
Scale
8 Mini Mental state 5.000 30.000 5.000 40.000
9 MMPI 40.000 200.000 10.000 250.000
e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN

Jasa Pelayanan
NO Tind. Medik
(Rp)
(Rp)
1 KOH Kerokan Kulit / Kuku 15.000 10.000 2.500 27.500
2 Injeksi Kortikorteroid di daerah 15.000 40.000 5.000 60.000

non kosmetik
3 Injeksi Kortikosteroid di daerah 20.000 50.000 5.000 75.000

kosmetik
4 Elektrokauter daerah non

kosmetik 100.000 140.000 35.000 275.000
a. Besar 75.000 100.000 25.000 200.000
b. Sedang 50.000 50.000 15.000 115.000
c. Kecil
14
5 Eksisi 120.000 50.000 150.000 320.000

a. Besar 75.000 25.000 100.000 200.000
b. Kecil
6 Elektrokauter daerah wajah dan

leher
a. Besar 100.000 150.000 35.000 285.000
b. Sedang 75.000 110.000 25.000 210.000
c. Kecil 50.000 70.000 15.000 135.000
7 Puncture di daerah kosmetik
a. Besar 20.000 60.000 20.000 100.000

b. Sedang 15.000 50.000 15.000 80.000
c. Kecil 10.000 40.000 10.000 60.000
8 Pemeriksaan Kelamin Wanita 5.000 15.000 5.000 25.000

dengan pemasangan speculum
vagina
9 Pewarnaan Gram 5.000 15.000 5.000 25.000
10 Pewarnaan cairan kelamin 5.000 15.000 5.000 25.000
f. POLIKLINIK ANAK
Jasa Pelayanan
NO Tind. Medik
(Rp)
(Rp)
1 Businasi 20.000 60.000 20.000 100.000
2 Resusitasi bayi 100.000 100.000 50.000 250.000
3 Pleura pungsi 160.000 112.000 48.000 320.000
4 Lumbal fungsi 30.000 35.000 15.000 80.000
5 Konsultasi laktasi 5.000 10.000 5.000 20.000
6 Rumple liede 10.000 10.000 5.000 25.000
7 Sonde 5.000 15.000 5.000 25.000
8 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000
15
g. POLIKLINIK KIA
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana Jumlah
NO JENIS TINDAKAN Jasa P.Medik Jasa Medik
(Rp) (RP)
(Rp) (Rp)
1 Pap Smear (diluar biaya 10.000 10.000 20.000 40.000
pemeriksaan spesialis phatology)
2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000
3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000
4 Pemasangan laminaria 7.000 8.000 10.000 25.000
(Misoprostol)
5 Suntik KB 5.000 5.000 15.000 25.000
6 Pasang/cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000
7 Pasang/cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000
8 Cabut susuk/penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000
9 Pasang/cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000
10 Cabut IUD/penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000
11 Jahit situasi dehisiensi luka 40.000 50.000 110.000 200.000
sampai otot
12 Pemeriksaan ibu hamil 8.000 12.000 15.000 35.000
13 USG 50.000 20.000 30.000 100.000
h. POLIKLINIK THT
Jasa Pelayanan
Jasa
JENIS TINDAKAN DAN Tind. Jumlah
NO Sarana Tind. Medik
TERAPI paramedik (RP)
(Rp) (Rp)
(Rp)
A TELINGA
1 Tampon telinga/tampon burowi 10.000 10.000 5.000 25.000
2 Spoling telinga/irigasi telinga 10.000 10.000 10,000 30.000
3 Extraksi cerumen obturans * 15.000 15.000 10.000 40.000
4 Extraksi corpus alienum * 25.000 17.500 7.500 50.000
5 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000
6 Insisi abses liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.000
7 Toilet telinga + Zalf 10.000 10.000 5.000 25.000
8 Parasintesis/Miringotomi * 30.000 21.000 9.000 60.000
9 Exterpasi granuloma liang telinga 25.000 17.500 7.500 50.000
*
10 Katerisasi tuba eustactius * 20.000 20.000 5,000 40.000
11 Toilet telinga + 12.500 12.500 5,000 25.000
12 Test pendengaran (Garpu tala) 10.000 10.000 5,000 25.000
B HIDUNG
1 Tampon hidung sementara/toilet 10.000 15.000 10.000 35.000
hidung
2 Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 80.000
3 Spolling sinus maxillaris * 30.000 30.000 25.000 85.000
4 Extraksi corpus alienum hidung * 20.000 25.000 15.000 60.000
5 Insisi abses septum nasi * 40.000 28.000 12.000 80.000
C TENGGOROK
1 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000
2 Extraksi corpus alienum 25.000 30.000 25.000 80.000
tenggorok (ketulangan) *
3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi 47.500 33.250 14.250 95.000
abses *
16
4 Explorasi tenggorok * 12.500 12.500 7,000 25.000

D LARING
1 Explorasi laring * 12.500 12.500 7,000 25.000
2 Biopsi * 60.000 42.000 18.000 120.000
3 Ganti verban 9.000 6.000 3,000 18.000
4 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000
i. POLIKLINIK MATA
Jasa Pelayanan
NO Tind. Medik
TERAPI (Rp) paramedik (RP)
(Rp)
(Rp)
1 Epilasi 7.000 7.000 6.000 20.000
2 Pengeluaran korpus alienum 8.000 10.000 7.000 25.000
3 Spulling untuk trauma bahan 10.000 10.000 10.000 30.000
kimia
4 Cauter Nevus 65.000 65.000 50.000 180.000
5 Slit lamp 15.000 10.000 5,000 30.000
6 Funduscopy 15.000 10.000 5,000 30.000
7 Visus/Refraksi 12.000 18.000 10,000 40.000
8 Tonometer 8.000 10.000 7,000 25.000
9 Schimer test 8.000 10.000 7,000 25.000
10 Ganti verband/luka 5.000 10.000 10,000 25.000
11 Insisi Hordeolum 10.000 18.000 12.000 40.000
j. POLIKLINIK GIGI / MULUT
Jasa
NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Medik Total (RP)
Paramedis
1 Diagnostik
a. Konsultasi dan medikasi 5.000 2.000 3.000 10.000
b.Trepanasi 6.000 6.000 8.000 20.000
2 Pembersihan Karang Gigi
a. Setengah Rahang 11.400 11.400 15.200 38.000
b.Satu Rahang 22.500 22.500 30.000 75.000
3 Ekstraksi
a. Gigi sulung/chloretly/CE 7.500 7.500 10.000 25.000
b.Gigi sulung/Cytoject 8.100 8.100 10.800 27.000
c. Gigi permanen normal 9.000 9.000 12.000 30.000
d.Gigi permanen komplikasi 22.500 22.500 30.000 75.000
e. Odontectomy tanpa 45.000 45.000 60.000 150.000
komplikasi
f. Odontectomy dengan 75.000 75.000 100.000 250.000
komplikasi
g.Alveoloctomy per kwadran 45.000 45.000 60.000 150.000
h.Incisi abses 45.000 45.000 60.000 150.000
i. Operasi kista 75.000 75.000 100.000 250.000
j. Fraktur rahang 75.000 75.000 100.000 250.000
k.Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000
l. Aff interdental wiring 35.000 45.000 60.000 140000
4 Konservasi
a. Perawatan saluran akar 15.000 15.000 20.000 50.000
b.Perawatan Pulp Capping 15.000 15.000 20.000 50.000
c. Tumpatan amalgam 22.500 22.500 30.000 75.000
d.Tumpatan komposit/L.C Kecil 22.500 22.500 30.000 75.000
17
e. Tumpatan komposit/L.C Besar 45.000 45.000 60.000 150.000

f. Tumpatan komposit silikat 15.000 15.000 20.000 50.000
g.Polis Tumpatan 15.000 15.000 20.000 50.000
h.Tumpatan Glassionomer 15.000 15.000 20.000 50.000
5 Protesa = 100 Rb/
a. Satu gigi 30.000 30.000 40.000 100.000
b.Dua gigi 60.000 60.000 80.000 200.000
c. Tiga gigi 90.000 90.000 120.000 300.000
d.Empat gigi 120.000 120.000 160.000 400.000
e. Lima gigi 150.000 150.000 200.000 500.000
f. Enam gigi 180.000 180.000 240.000 600.000
g.Tujuh gigi 210.000 210.000 280.000 700.000
h.Lebih dari tujuh gig = ½ Full 375.000 375.000 500.000 1.250.000
i. Full Denture 750.000 750.000 1000.000 2.500.000
j. Kontrol protesa 30.000 30.000 40.000 100.000
6 Crown dan Bridge
a. Acrylic per unit 45.000 45.000 60.000 150.000
b.Porcelain per unit 90.000 90.000 120.000 300.000
7 Orthodontic fixed
a. Rahang atas/rahang bawah 750.000 750.000 1.000.000 2.500.000
b.Rahang bawah + rahang atas 1.500.000 1.500.000 2.000.000 5.000.000
c. Control orthodontic 30.000 30.000 40.000 100.000
Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi
dan obat-obatan
2. TINDAKAN GAWAT DARURAT
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JUMLAH

SARANA PARAMED MEDIS ( RP )
IS
1 Desinfeksi tanpa verban 2.000 1.500 1.500 5.000
( 1 luka )
2 Kompres luka dengan verban 4.000 3.000 4.000 10.000
( 1 luka )
3 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 8.000 8.000 9.000 25.000
4 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 15.000 14.000 16.000 45.000
5 > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/ 3.000/
jahitan jahitan
6 Cross Incisi 15.000 15.000 15.000 45.000
7 Sirkumsisi 75.000 100.000 75.000 250.000
8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000
9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000
10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000
11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000
12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000
13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000
14 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.000
15 Pasang Spalak pd fraktur 9.000 7.000 9.000 25.000
16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500
17 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.000
18 Ekstraksi Benda Asing 13.000 10.000 12.000 35.000
19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000
20 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.000
21 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.000
22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000
18
23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 % 10.000 9.500 10.500 30.000
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000
26 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.000
27 Venaseksi 100.000 70.000 80.000 250.000
28 Crikotiroidektomi 100.000 70.000 80.000 250.000
29 Visum Korban Hidup 5.000 5.000 10.000 20.000
30 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.000
31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000
32 Reposisi tulang dengan 80.000 80.000 90.000 250.000
anastesi lokal
33 Pasang Gips 20.000 25.000 50.000 95.000
34 Hecting palpebra 23.000 20.000 22.000 65.000
35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000
36 Kumbah Lambung 21.000 16.000 18.000 55.000
37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000
38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000
39 Observasi T Vital 2.000 1.500 1.500 5.000
40 Amputasi 40.000 45.000 65.000 150.000
41 Ekstraksi Kuku 18.000 12.000 15.000 45.000
42 Pungsi Vasica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.000
43 Reposisi tulang sendi 12.500 10.000 12.500 35.000
(TemporomandibularJoint)
44 Pasang Kateter dgn penyulit 17.000 16.000 22.000 55.000
45 Eksisi besar 120.000 50.000 150.000 320.000
46 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.000
47 Ambulasi 2.000 1.500 1.500 5.000
48 Jahit tendon 21.000 20.000 25.000 70.000
49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000
50 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.000
51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000
52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000
53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000
54 Jahit situasi dehisiensi luka 40.000 50.000 110.000 200.000
sampai otot
55 Eksisi kecil 75.000 25.000 100.000 200.000
56 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000
57 Cuci Luka di gigit binatang 10.000 10.000 10.000 30.000
58 Pemasangan ETT 20.000 15.000 20.000 55.000
CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,
Anastesi dan obat-obatan
2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari
jasa medik
19
3. PELAYANAN RAWAT INAP
a. VIP UTAMA
VIP UTAMA
No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Akomodasi 300.000 300.000
2 Visite dr Spesialis 50.000 50.000
3 Visite dr Umum/ Jaga 30.000 30.000
4 Visite Keperawatan 20.000 20.000
VIP
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 6
1 Akomodasi 200.000 200.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG

PERAWATAN VIP
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JUMLAH
IS
1 Observasi tanda vital 3.000 4.000 2.000 9.000
2 Rawat infus 4.000 5.000 5.000 14.000
3 Ganti cairan 2.000 2.000 2.000 6.000
4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000
5 Pemberian obat 4.000 4.000 3.000 11.000
suppositoria
6 Rawat luka 9.000 5.000 4.000 18.000
7 Aff drain 11.000 6.000 8.000 25.000
8 Pasang Infus 11.000 8.000 10.000 29.000
9 Pasang Kateter 9.000 15.000 15.000 39.000
10 Aff Infus 4.000 5.000 5.000 14.000
11 Aff Kateter 6.000 6.000 7.000 19.000
12 Aff hecting 6.000 6.000 7.000 19.000
13 Pasang NGT 11.000 11.000 12.000 34.000
15 Pemberian makan melalui 6.000 5.000 3.000 14.000
NGT
16 Spulling Mata 14.000 8.000 10.000 32.000
19 Tampon Telinga 14.000 7.000 8.000 29.000
22 Pasang DC Syok 39.000 25.000 35.000 99.000
23 Pasang EKG 22.000 15.000 12.000 49.000
20
24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 10.000 34.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 24.000 13.000 12.000 49.000
27 Mobilisasi pasien 4.000 3.000 2.000 9.000
28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000
29 Pemberian kompres hangat 4.000 5.000 2.000 11.000
31 skin test 9.000 8.000 7.000 24.000
32 Personal Hygiene 4.000 10.000 5000 19.000
33 Suction 9.000 5.000 5.000 19.000
34 Pasang transfusi 12.000 10.000 7.000 29.000
35 Tampon Hidung 14.000 8.000 12.000 34.000
36 Mengganti Linen 5.000 3.000 1.000 9.000
37 Injeksi /24 jam 9.000 5.000 5.000 19.000
38 Pasang Sonde 19.000 15.000 15.000 49.000
39 Klisma 12.000 12.000 5.000 29.000
40 Rawat WSD 14.000 8.000 7.000 29.000
41 Health education 9.000 10.000 5.000 24.000
42 Pungsi Vesica Urinaria 24.000 15.000 25.000 64.000
43 Memberikan obat tetes 4.000 5.000 5.000 14.000
telinga
44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 5.000 14.000
45 O2 per liter 1.000 1.000
47 Fisioterapi dada 4.000 5.000 5.000 14.000
48 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 5.000 14.000
49 Rektal Touce 9.000 5.000 10.000 24.000
51 Buka gips 24.000 20.000 15.000 59.000
52 Ascites Punksi 44.000 25.000 30.000 99.000
53 Pasang Traksi 29.000 25.000 50.000 104.000
54 Batuk efektif 4.000 5.000 5.000 14.000
55 Postural Drainage 4.000 5.000 5.000 14.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
b. KELAS I
KELAS I
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 6
1 Akomodasi 150.000 150.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
21
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I
No JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JUMLAH

IS
2 Rawat infus 4.000 4.000 5.000 13.000
3 Ganti cairan 2.000 2.000 1.000 5.000
4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000
5 Pemberian obat 4.000 3.000 3.000 10.000
suppositoria
6 Rawat luka 8.000 5.000 4.000 17.000
7 Aff drain 11.000 6.000 7.000 24.000
8 Pasang Infus 10.000 8.000 10.000 28.000
9 Pasang Kateter 9.000 14.000 15.000 38.000
10 Aff Infus 4.000 5.000 4.000 13.000
11 Aff Kateter 6.000 6.000 6.000 18.000
12 Aff hecting 6.000 6.000 6.000 18.000
13 Pasang NGT 11.000 11.000 11.000 33.000
NGT
16 Spulling Mata 13.000 8.000 10.000 31.000
19 Tampon Telinga 13.000 7.000 8.000 28.000
22 Pasang DC Syok 38.000 25.000 35.000 98.000
23 Pasang EKG 22.000 14.000 12.000 48.000
24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 9.000 33.000
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 23.000 13.000 12.000 48.000
28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000
31 skin test 8.000 8.000 7.000 23.000
32 Personal Hygiene 4.000 10.000 4.000 18.000
33 Suction 9.000 5.000 4.000 18.000
35 Tampon Hidung 11.000 8.000 12.000 33.000
36 Mengganti Linen 4.000 3.000 1.000 8.000
37 Injeksi /24 jam 8.000 5.000 5.000 18.000
38 Pasang Sonde 18.000 15.000 15.000 48.000
39 Klisma 12.000 12.000 4.000 28.000
40 Rawat WSD 13.000 8.000 7.000 28.000
telinga
45 O2 per liter 1.000 1.000
22
49 Rektal Touce 8.000 5.000 10.000 23.000

51 Buka gips 23.000 20.000 15.000 58.000
52 Ascites Punksi 43.000 25.000 30.000 98.000
53 Pasang Traksi 28.000 25.000 50.000 103.000
54 Batuk efektif 4.000 5.000 4.000 13.000
obat - obatan
c. KELAS II
KELAS II
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 6
1 Akomodasi 100.000 100.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II
N JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JUMLAH

O SARANA PARAMED MEDIS ( RP )
IS
2 Rawat infus 4.000 4.000 4.000 12.000
3 Ganti cairan 1.000 2.000 1.000 4.000
4 Rawat kateter 4.000 5.000 4.000 13.000
5 Pemberian obat 3.000 3.000 3.000 9.000
suppositoria
6 Rawat luka 7.000 5.000 4.000 16.000
7 Aff drain 10.000 6.000 7.000 23.000
8 Pasang Infus 10.000 8.000 9.000 27.000
9 Pasang Kateter 9.000 14.000 14.000 37.000
10 Aff Infus 4.000 5.000 3.000 12.000
11 Aff Kateter 6.000 6.000 5.000 17.000
12 Aff hecting 6.000 6.000 5.000 17.000
13 Pasang NGT 11.000 11.000 10.000 32.000
NGT
16 Spulling Mata 12.000 8.000 10.000 30.000
19 Tampon Telinga 12.000 7.000 8.000 27.000
22 Pasang DC Syok 37.000 25.000 35.000 97.000
23 Pasang EKG 21.000 14.000 12.000 47.000
24 Rawat Luka Bakar s/d 30 13.000 10.000 9.000 32.000
23
%
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 22.000 13.000 12.000 47.000
28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000
31 skin test 8.000 8.000 6.000 22.000
33 Suction 8.000 5.000 4.000 17.000
35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 32.000
36 Mengganti Linen 3.000 3.000 1.000 7.000
37 Injeksi /24 jam 7.000 5.000 5.000 17.000
38 Pasang Sonde 17.000 15.000 15.000 47.000
39 Klisma 12.000 11.000 4.000 27.000
40 Rawat WSD 12.000 8.000 7.000 27.000
telinga
45 O2 per liter 1.000 1.000
49 Rektal Touce 7.000 5.000 10.000 22.000
51 Buka gips 22.000 20.000 15.000 57.000
52 Ascites Punksi 42.000 25.000 30.000 97.000
53 Pasang Traksi 28.000 25.000 49.000 102.000
54 Batuk efektif 4.000 4.000 4.000 12.000
obat - obatan
d. KELAS III
KELAS III
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 6
1 Akomodasi 75.000 75.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
24
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG

PERAWATAN KELAS III
N JENIS TINDAKAN JASA JASA JASA JUMLAH

O SARANA PARAMED MEDIS ( RP )
IS
2 Rawat infus 3.000 3.000 2.000 8.000
3 Ganti cairan 2.000 1.000 1.000 4.000
4 Rawat kateter 5.000 3.000 2.000 10.000
5 Pemberian obat 5.000 2.500 2.500 10.000
suppositoria
6 Rawat luka 8.000 4.000 3.000 15.000
7 Aff drain 10.000 4.000 6.000 20.000
8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000
9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000
10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000
11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000
12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000
13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000
NGT
16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500
19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000
22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000
23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000
24 Rawat Luka Bakar s/d 30 10.000 9.500 10.500 30.000
%
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000
28 Range of motion 2.000 2.000 - 4.000
31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000
33 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000
35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000
36 Mengganti Linen 1.000 3.000 1.000 5.000
37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000
38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000
39 Klisma 10.000 10.000 5.000 25.000
40 Rawat WSD 10.000 8.000 7.000 25.000
25
telinga
45 O2 per liter 1.000 1.000
48 Relaksasi nafas dalam 3.000 2.000 5.000
49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000
51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000
52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000
53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000
54 Batuk efektif 4.000 3.000 3.000 10.000

obat - obatan
e. RECOVERY ROOM
N Jumlah
RECOVERY ROOM
o
(Rp)
1 2 3
1 Jasa Sarana 60.000
2 Jasa Medik 42.000
3 Jasa Paramedik 18.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan

diagnostik,
rehabilitasi medik dan obat - obatan
f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
Visite Visite Visite

Dokter Spesialis
NO. Pemakaian kamar
Akomodasi Paramedis Spesialis Anastesi Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
200.00
1 Kamar perawatan 105.000 25.000 35.000 35.000
0
220.00
2 Kamar Isolasi 110.000 30.000 40.000 40.000
0
Catatan :
1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP
Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU

26
Jasa Jasa Jasa

NO. Jenis Tindakan Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Monitor 40.000 20.000 15.000 75.000
50.00
2 Ventilator 250.000 0 50.000 350.000
3 Infus Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000

15.00
4 Seringe Pamp 25.000 0 10.000 50.000
1000/LITE
5 O2 R 0 0 0
6 Defibrator 40.000 15.000 20.000 75.000
20.00
7 Incubator 30.000 0 60.000 110.000
10.00
8 Nebuliser 25.000 0 10.000 45.000
30.00
9 Intubasi 100.000 0 40.000 170.000
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a. Tarif Operasi
Kecil
Jasa Pelayanan
Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa
No Uraian sarana Paramedis Spesialis spesialis penata Spesialis Jumlah
(Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
6 = (50 % X 7 = (50 % X 8 = (25 % X
1 2 3 4 5 9
5) 6) 5)
1 Kelas III 125.000 100.000 500.000 250.000 125.000 125.000 1.225.000
2 Kelas II 190.000 110.000 550.000 275.000 137.500 137.500 1.400.000
3 Kelas I 310.000 115.000 575.000 287.500 143.750 143.750 1.575.000
4 VIP 380.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.700.000
5 VIP Utama 400.000 130.000 650.000 325.000 162.000 162.000 1.829.000
b. Tarif Operasi
Sedang
27
Jasa Pelayanan

Jasa Jasa Jasa Jasa
No Uraian sarana Paramedis Spesialis Jasa spesialis penata Spesialis Jumlah
7 = (50 % X 8 = (25 % X
1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 6) 5) 9
Kelas III 275.000
1 180.000 110.000 550.000 137.500 137.500 1.390.000
Kelas II 287.500
2 270.000 115.000 575.000 143.750 143.750 1.535.000
Kelas I 300.000
3 380.000 120.000 600.000 150.000 150.000 1.700.000
VIP 325.000
4 400.000 130.000 650.000 162.500 162.500 1.890.000
VIP
5 Utama 420.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 1.960.000
c. Tarif
Operasi
Besar
Jasa Pelayanan

Jasa Jasa Jasa Jasa
No Uraian sarana Paramedis Spesialis Jasa spesialis penata Spesialis Jumlah
7 = (50 % X 8 = (25 % X
1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 6) 5) 9

Kelas III
1 240.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.560.000
Kelas II
2 360.000 125.000 625.000 312.500 156.250 156.250 1.735.000
Kelas I
3 460.000 130.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.790.000
VIP
4 530.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.070.000
VIP
5 Utama 550.000 145.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.195.000
d. Tarif Operasi khusus
Jasa Pelayanan
No Uraian Jasa Jasa Jasa Jasa Jasa Spesialis Jumlah
28
sarana Paramedis Spesialis

spesialis penata
anastesi anak
(bila Anestes (Bila
(Rp) (Rp) (operator) ada) i ada)
6 = (50 % 7 = (50 %
1 2 3 4 5 X 5) X 6) 8 = (25 % X 5) 9

Kelas
1 III 300.000 130.000 650.000 325.000 162.500 162.500 1.730.000
2 Kelas II 440.000 135.000 675.000 337.500 168.750 168.750 1.925.000
3 Kelas I 530.000 145.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.075.000
4 VIP 615.000 160.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.275.000
VIP
5 Utama 625.000 170.000 800.000 400.000 200.000 200.000 2.395.000
Ketentuan lain-lain :
a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %
b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan
(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.
c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa
pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JASA DOKTER
JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA PENANGGUNG TOTAL
PARAMEDIS
JAWAB
A HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap Automatik 27.000 11.300 2.700 45.000
2 Darah Rutin 21.000 11.500 2.100 35.000
3 LED / BBS Manual 7.200 4.000 800 12.000
4 LED / BBS Automatik 12.000 6.800 1.200 20.000
5 Hemoglobin Manual 7.200 4.000 800 12.000
6 Lekosit manual 7.200 4.000 800 12.000
7 Eritrisit manual 7.200 4.000 800 12.000
8 Trombosit Manual 9.000 5.100 900 15.000
9 Hematokrit Manual 9.000 5.100 900 15.000
10 Differensial Manual 12.000 6.800 1.200 20.000
11 Apusan darah Tepi 30.000 17.000 3.000 50.000
12 Elektroforesis Hb 72.200 41.300 7.500 120.000
13 Retikulosit 7.200 4.000 800 12.000
B KOAGULASI
1 Clothing Time (CT) 6.000 3.400 600 10.000
2 Blooding Time (BT) 6.000 3.400 600 10.000
3 PT (Protrom Time) 48.000 27.200 4.800 80.000
4 APTT 48.000 27.200 4.800 80.000
5 Trombin Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000
6 Fibrinogen 48.000 27.200 4.800 80.000
7 Thrombotest Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000
8 Agregasi Trombosit 48.000 27.200 4.800 80.000
C URINALYSA
1 Urine Rutin 18.000 10.800 1.800 30.000
2 Sedimen Urine 6.000 3.400 600 10.000
29
D IMMUNOLOGI/
SEROLOGI
1 Widal 15.000 8.500 1.500 25.000
2 HBSAg 18.000 10.200 1.800 30.000
3 Anti-HBs 42.000 23.800 4.200 70.000
4 HCV 36.000 20.400 3.600 60.000
5 Anti-HCV 45.000 25.500 4.500 75.000
6 Test Kehamilan/Palno Test 15.000 8.500 1.500 25.000
7 Remathoid Factor 30.000 17.000 3.000 50.000
8 Golongan Darah ABO 9.000 5.100 900 12.500
9 Golongan Darah Rhesus 9.000 5.100 900 12.500
10 DHF 108.000 61.200 10.800 180.000
11 ASTO 42.000 23.800 4.200 70.000
E PARASITOLOGI
1 DDR/Malaria 15.000 8.500 1.500 25.000
2 Malaria Strip 39.000 22.100 3.900 65.000
3 Faeces Rutin 12.000 6.800 1.200 20.000
4 Filaria 15.000 8.500 1.500 25.000
5 Darah Samar 15.000 8.500 1.500 25.000
F BAKTERIOLOGI
1 Sputum BTA 1x 12.000 6.800 1.200 20.000
2 Sputum BTA 3x 36.000 20.400 3.600 60.000
3 Tuberculosis Rapid 42.000 23.800 4.200 70.000
4 Pewarnaan Gram 12.000 6.800 1.200 20.000
G KIMIA KLINIK
1 Glukosa Darah Strip
12.000 6.800 1.200 20.000
(Sewaktu, Puasa, 2PP)
2 Glukosa Darah Automatik
18.000 10.200 1.800 30.000
(Sewaktu, Puasa, 2PP)
3 HBA1C 30.000 17.000 3.000 50.000
4 Gamma GT 24.000 13.600 2.400 40.000
5 Kolesterol Total 18.000 10.200 1.800 30.000
6 Kolesterol HDL 18.000 10.200 1.800 30.000
7 Kolesterol LDL 30.000 17.000 3.000 50.000
8 Trigliserida 18.000 10.200 1.800 30.000
9 Bilirium Total 15.000 8.500 1.500 25.000
10 Bilirium Direk 15.000 8.500 1.500 25.000
11 Protein Total 15.000 8.500 1.500 25.000
12 Albumin 15.000 8.500 1.500 25.000
13 Globulin 15.000 8.500 1.500 25.000
14 AST/SGOT 15.000 8.500 1.500 25.000
15 ALT/SGPT 15.000 8.500 1.500 25.000
16 Alkali Fosfatase 15.000 8.500 1.500 25.000
17 Ureum 15.000 8.500 1.500 25.000
18 Creatinin 15.000 8.500 1.500 25.000
19 Ureum Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000
20 Kreatinin Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000
21 Asam Urat 18.000 10.200 1.800 30.000
22 FEC (Besi) 30.000 17.000 3.000 50.000
23 TIBC 33.000 18.700 3.300 55.000
24 Calsium 18.000 10.200 1.800 30.000
25 Magnesium 18.000 10.200 1.800 30.000
H ELEKTROLIT
1 Kalium 12.000 6.800 1.200 20.000
2 Natrium 12.000 6.800 1.200 20.000
30
3 Klorida 12.000 6.800 1.200 20.000

I ANALISA CAIRAN
1 Rivalta 9.000 5.000 1.000 15.000
2 Nonne 9.000 5.000 1.000 15.000
3 Pandi 9.000 5.000 1.000 15.000
4 Hitung Sel 12.000 6.800 1.200 20.000
5 Hitung Jenis Sel 12.000 6.800 1.200 20.000
6 BJ 7.200 4.000 800 12.000
7 Glukosa 9.000 5.000 1.000 15.000
8 Protein 15.000 8.500 1.500 25.000
9 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000
J PEMERIKSAAN LAIN
1 Jamur 15.000 8.500 1.500 25.000
2 Analisa Sperma 51.000 28.900 5.100 85.000
3 Narkoba (1 Test) 21.000 11.900 2.100 35.000
4 Narkoba (3 Test) 66.000 37.400 6.600 110.000
5 Narkoba (5 Test) 105.000 59.500 10.500 175.000
6 Rumple Leede Test 6.000 3.400 600 10.000
7 Analisa Gas Darah 105.000 59.500 10.500 175.000
K JANTUNG
1 CK 48.000 27.200 4.800 80.000
2 CK-MB 60.000 37.400 6.600 110.000
3 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000
L BANK DARAH
1 Whole Blood (Per Bag) 150.000 85.000 15.000 250.000
2 UTD-P / UTD-C 110.000 62.900 11.100 185.000
3 Cross Matching 36.000 20.400 3.600 60.000
4 BDRS 36.000 20.400 3.600 60.000
Keterangan :
 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40
% untuk analis kesehatan.
 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah

NO. Jenis Tindakan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000
2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000
3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000
4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000
5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000
6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000
7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000
8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000
9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000
10 Foto Polos Abdomen / BNO
31
- 1 Posisi 45,000 30,000 75,000

- 2 Posisi 58,000 39,000 97,000
- 3 Posisi 99,000 66,000 165,000
11 Foto Extremitas
- Superior (LAT / AP) 45,000 30,000 75,000
- Inferior (AP / LAT) 45,000 30,000 75,000
12 Foto Vertebra
- Vertebra Cervicalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
- Vertebra Thoracalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
- Vertebra Lumbalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
13 Foto Sacral 42,000 28,000 70,000
14 Foto sendi Articulatio 42,000 28,000 70,000
15 Foto Genu AP / LAT 42,000 28,000 70,000
16 Foto Pelvis 51,000 34,000 85,000
17 Foto Dental 39,000 26,000 65,000
18 Foto Bone Survey 168,000 112,000 280,000
PEMERIKSAAN SEDANG
19 Ultrasonografi / USG
- Abdomen 54,000 36,000 90,000
- Obstrektrik / Ginekologi 60.000 40.000 100,000
- Mammae 66.000 44.000 110,000
- Thyroid 66.000 44.000 110,000
PEMERIKSAAN CANGGIH
20 BNO - IVP (Intravenous Pyelografi) 196,000 131,000 327,000
21 OMD 196,000 131,000 327,000
22 Colon Inlop 150,000 100,000 250,000
23 HSG (Histero Salfinografi) 162,000 108,000 270,000
24 Myelografy 239,000 159,000 398,000
25 Fistulografi 208,000 139,000 347,000
26 Restograde Pielografi 110,000 73,000 183,000
27 Cor Analisa 93,000 62,000 155,000

28 Uretro Sistografi 202,000 135,000 337,000
29 Arteri Pyelografi 257,000 171,000 428,000
32
30 Oesofagografi 126,000 84,000 210,000
CT-SCAN
NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL
1. CT-Scan Tanpa Kontras
a. CT-Scan Kepala 266.400 177.600 444.000
b. CT-Scan Thyroid 266.400 177.600 444.000
c. CT-Scan Sinus Paranasalis 266.400 177.600 444.000
d. CT-Scan Thorax 352.800 235.200 588.000
e. CT-Scan Abdomen 352.800 235.200 588.000
f. CT-Scan Wholebody 418.800 280.000 698.000
g. CT-Scan 3 Dimensi 339.600 226.400 566.000
2. h. CT-Scan Vertebrata 286.800 191.200 478.000
i. CT-Scan Tulang 286.800 191.200 478.000
j. CT-Scan Urografi 316.800 211.200 528.000
CT-Scan Dengan Kontras

a. CT-Scan Kepala
b. CT-Scan Thyroid 485.550 323.700 809.250
c. CT-Scan Sinus Paranasalis 485.550 323.700 809.250
d. CT-Scan Thorax 485.550 323.700 809.250
e. CT-Scan Abdomen 577.350 384.900 962.250
f. CT-Scan Wholebody 577.350 384.900 962.250
g. CT-Scan Urografi 634.350 422.900 1.057.250
Catatan : 607.350 422.900 1.057.250
Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras,
bahan kontras yang digunakan sudah
termasuk dalam tarif
Keterangan :
Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk
penata rontgen.
6. PERSALINAN
Jasa
Jasa sarana Jasa Medik Jumlah
NO. Jenis Tindakan Paramedis
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal
350.00
- Ditolong bidan 125.000 125.000 100.000 0
375.00
- Ditolong dokter umum 125.000 100.000 150.000 0
475.00
- Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 250.000 0
2 Persalinan pathologi
425.00
- Ditolong bidan 150.000 150.000 125.000 0
450.00
650.00

33
3 Kuret Abortus
425.00
575.00

4 Kuret Abortus Provokatus

Mola/Rest/Retensi Plasenta
550.00
- Ditolong dokter Ahli 150.000 100.000 400.000 650.000
5 Jasa Terima Bayi Untuk SC 75.000 75.000 150.000
Tindakan Kebidanan dan Kandungan
Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah

NO. Jenis Tindakan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Pap Smear (Diluar biaya
1 pemeriksaan spesialis 10.000 10.000 20.000 40.000
phatology )
4.500 4.500 6.000 15.000
2 Vagina Toucher
4.500 4.500 6.000 15.000
3 Rectal Toucher
7.000 8.000 10.000 25.000
4 Pasang laminaria (Misoprostol)
5 Pasang / cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000
6 Pasang / cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000
7 Cabut susuk / penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000
8 Pasang / cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000
9 Cabut IUD / penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000
JahIt situasi Dehisiensi luka
10 sampai otot 40.000 50.000 110.000 200.000
7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI

NO. Jenis Tindakan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Perawatan Bayi dengan

1
Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi 20.000 20.000 30.000 70.000
b. Patologis 40.000 30.000 50.000 120.000
2 Perawatan Bayi Non
34
Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi 10.000 15.000 25.000 50.000

b. patologis 35.000 25.000 40.000 100.000
5.000 6.000 4.000 15.000
3 Perawatan Bayi
5.000 3.000 2.000 10.000
4 Injeksi Bayi
5 Sonde Bayi 5.000 5.000 15.000 25.000
8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Jasa Pelayanan
Jenis tindakan Jumlah (Rp)
No Jasa sarana
dan terapi Tind. Medik Fisioterapis
(Rp) (Rp)
1. Fisioterapi latihan fisik 9,000 2,000 9.000 20,000
ringan (Excersice)
2 Massage 10,000 5,000 15.000 30,000
3 Traksi 15,000 5,000 15.000 35,000
4 Diatermi 15,000 5,000 15.000 35,000
5 Hidroterapi 15,000 5,000 15.000 35,000
6 Manual Excersais 15,000 5,000 15.000 35,000
7 Test Fisioterapi 15,000 5,000 15.000 35,000
8 Infra red 15,000 5,000 15.000 35,000
9 Electro terapi 20,000 5,000 15.000 40,000
10 Ultra Sound (US) 20,000 10,000 20.000 50.000
11 Stimulasi/Faradissasi 15,000 10,000 20.000 45.000
12 Senam Hamil 15,000 15,000 15.000 45.000
13 Senam Nifas 15,000 15,000 15.000 45.000
14 Massage Bayi 15,000 15,000 15.000 45.000
9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Doppler 15.000 7.000 22.000
2 Elektrokardiografi (EKG) 25.000 20.000 45.000
3 Elektro Encephalografi (EEG) 250.000 150.000 400.000
4 Elektromiografi 250.000 150.000 400.000
5. Transcranial Doppler (TCD) 250.000 150.000 400.000
Keterangan :
35
 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan
40 % untuk paramedik.
 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
No Jenis Pelayanan Harga Jasa Jasa sarana Jumlah

Pembelian Pelayanan
1. Harga Jual Obat dan 77% 20 % 3% 100%
Bahan Medis Habis Harga Jual Harga Jual Harga Jual Harga Jual
Pakai adalah Harga
Pembelian ditambahkan
30%
Keterangan :
 Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %
 Jasa pengelola PAD 2 %
 Jasa perawat 13 %
11. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Petugas Jumlah

( Rp)
1 Tarif Perawatan Jenasah perhari 60,000 90,000 150,000
Tarif penyimpanan jenasah dan

2 Jasa Pelayanan per hari 10,000 15,000 25,000
3 Tarif Penguburan Jenasah terlantar 250,000 750,000 1,000,000
4 Pemeriksaan mayat 25.000 75.000 100.000
12. PELAYANAN AMBULANCE
Jasa
Jasa sarana Jasa Sopir Biaya transport
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Merujuk pasien ke makassar 150.0 75,0 75,00 1 liter / 5 kilo
00 00 0 meter ( PP )
36
Menjemput pasien dalam 1 liter / 5 kilo

2 4.000 / KM 2.000 / KM 3,000 / km
kota meter ( PP )
Menjemput / Mengantar 1 liter / 5 kilo

3 5,000 / km - 5,000 / km
mayat dalam kota meter ( PP )
Menjemput / mengantar 1 liter / 5 kilo

4 2,500 / km - 2,000 / km
mayat luar daerah meter ( PP )
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS)

DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
Jasa
Jasa Pelayanan Jumlah
NO. Jenis sarana
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Surat Keterangan berbadan sehat :
a. Pencari kerja
5.000 5.000 10.000
b. Pendidikan
5.000 5.000 10.000
c. Keluar Negeri
d. Pengangkatan PNS 12.000 6.000 18.000
e. Keperluan Lain 10.000 10.000 20.000

5.000 5.000 10.000
2 Surat Keterangan bebas narkoba 15.000 50.000 65.000
3 Surat Keterangan buta warna 5.000 5.000 10.000
4 Surat Keterangan Kematian 3.000 12.000 15.000
14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL

NO. Jenis Tindakan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 PEMBERIAN FORMALIN 500.000 200.000 300.000 1.000.000
b. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di Puskesmas

No TARIF
Pemeriksaan & Tindakan Medik Jasa Bahan Habis Pakai /
Satuan Retribusi Jumlah Total
Medis Sarana / Prasarana
1 2 3 4 5 6 7 8
ADMINISTRASI MEDIK
1

a. Family Folder 1 set / KK
1,000 1,000 8,000 9,000 10,000
b. Kartu Indeks Berobat 1 lbr
500 - 3,500 3,500 4,000
37
c. Kartu status 1 lbr 500 - 500 500 1,000

2 RAWAT JALAN
a. POLI UMUM
- Pemeriksaan dasar + Obat dasar 3,000 5,000 2,000 7,000 10,000
1x

b. POLI SPESIALIS 2

- Pemeriksaan + Obat dasar 5,000 5,000 10,000 35,000 40,000
1x
c. POLI KEBIDANAN

1) ANC 1x 3,000 5,000 2,000 7,000 10,000
2) Penimbangan Bayi 1x 500 - 500 500 1,000
3) Suntik KB 1 bulan 1x 8,000 4,000 8,000 12,000 20,000
4) Suntik KB 3 bulan 1x 5,000 4,000 6,000 10,000 15,000

2
5) Pasang Implant 1x 15,000 5,000 30,000 55,000 70,000
2
6) Buka Implant 1x 15,000 5,000 30,000 55,000 70,000
7) Buka Pasang Implant 1x 20,000 40.000 40,000 80,000 100,000

1
8) Pasang IUD 1x 9,000 5,000 11,000 26,000 35,000
1
9) Buka IUD 1x 9,000 5,000 11,000 26,000 35,000
3
10) Buka Pasang IUD 1x 15,000 0,000 15,000 45,000 60,000
11) Imunisasi TT WUS 1x 2,000 4,000 9,000 13,000 15,000

12) Imunisasi Caten
a) Suntik TT 2,000 4,000 9,000 13,000 15,000

1x
b) Preg Test 5,000 3,000 12,000 15,000 20,000
c) Surat Keterangan 2,000 2,000 6,000 8,000 10,000

9,000 9,000 27,000 36,000 45,000

d. TINDAKAN MEDIK 5
1. POLI GIGI 3,000 ,000 2,000 7,000 10,000
a) Pemeriksaan dan obat
dasar 1x
b) Konsultasi
1x 500 3,500 1,000 4,500 5,000
c) Spuling Betadine 1x 2,000 2,000 1,000 3,000 5,000

d) Extractri

1) Exo gigi susu dengan Lidoc
1 Btg 5,000 8,000 5,000 13,000 18,000
2) Exo gigi susu dengan CE
1 Btg 4,500 4,500 3,000 7,500 12,000
1
3) Exo gigi tetap Anterior
1 Btg 7,000 0,000 6,000 16,000 23,000
1
4) Exo gigi tetap Posterior 1 Btg 8,000 1,000 7,000 18,000 26,000
1
5) Exo Komplikasi
1 Btg 10,000 5,000 10,000 25,000 35,000

e) Tumpatan
1) Tumpatan Sementara
1 lbg 3,000 2,000 5,000 7,000 10,000
2) Tumpatan Tetap

2.1) Amalgam
1
 Kls I 1 lbg 7,000 4,000 9,000 23,000 30,000
1
 Kls II
1 lbg 10,000 5,000 10,000 25,000 35,000
2.2) Glass Ionomer

 Kls I 1 lbg 1
38
7,000 7,000 11,000 28,000 35,000

1
 Kls II
1 lbg 10,000 8,000 12,000 30,000 40,000
2.3) Light Cure
2
 Kls I
1 lbg 15,000 7,000 18,000 45,000 60,000
3
 Kls II
1 lbg 20,000 3,000 22,000 55,000 75,000
f) Perawatan Saluran Akar

1) Open Bur
a) gigi anterior
1x 5,000 9,000 6,000 15,000 20,000
1
b) gigi posterior
1x 7,000 1,000 7,000 18,000 25,000
2) Extirpasi, reaming, filling
a) gigi anterior 1
1x 10,000 2,000 8,000 20,000 30,000
1
b) gigi posterior
1x 15,000 5,000 10,000 25,000 40,000
3) Ganti Obat
1x 5,000 6,000 4,000 10,000 15,000
4) Pengisian Saluran Akar
a) Pengisian Saluran
Akar Konvensional 12,
 gigi anterior 1x 10,000 000 8,000 20,000 30,000
1
 gigi posterior
1x 15,000 5,000 10,000 25,000 40,000
b) Pengisian Saluran
Akar dengan 3 mix 1
 gigi anterior 1x 12,000 4,000 9,000 23,000 35,000
1
 gigi posterior
1x 17,000 7,000 11,000 28,000 45,000
g) Pulp Capping
1x 5,000 9,000 6,000 15,000 20,000
h) Bongkar Tambalan
Permanen 1 lbg 3,000 7,000 5,000 12,000 15,000

i) Scalling
2
1) rahang ( RA / RB )
1x 15,000 7,000 18,000 45,000 60,000
5
2) rahang ( RA & RB )
1x 30,000 4,000 36,000 90,000 120,000

j) Incisi Abses
1
1) Intra Oral
1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
2
2) Extra Oral
1x 10,000 1,000 14,000 35,000 45,000
2
k) Uperculektomi
1 reg 15,000 7,000 18,000 45,000 60,000
3
l) Alveolektomi 1 reg 20,000 6,000 24,000 60,000 80,000
12
m) Odontektomi
1 btg 40,000 0,000 40,000 160,000 200,000
n) Kontrol pasca bedah
1x 3,000 4,500 2,500 7,000 10,000
o) Buka jahitan
1x 3,000 4,500 2,500 7,000 10,000
2. UNIT GAWAT DARURAT
a. Pemeriksaan dokter umum 1
+ administrasi 1x 2,000 0,000 3,000 13,000 15,000
b. Pemeriksaan dokter gigi + 1
administrasi 1x 2,000 0,000 3,000 13,000 15,000
c. Pemeriksaan dokter 2
spesialis + administrasi 1x 5,000 0,000 5,000 25,000 30,000

d. Tindakan Medik Anak

1) Imunisasi 1x 5,000 4,000 11,000 15,000 20,000
2
2) Mantaux Test 1x 10,000 0,000 90,000 110,000 120,000
2
3) Resusitasi 1x 10,000 0,000 15,000 35,000 45,000
4) Sircumsisi bayi 1
perempuan 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
5) Tindik 1x 1
39
5,000 5,000 10,000 25,000 30,000

e. Tindakan Medik bedah

1) Ganti balutan < 10 cm
1x 5,000 5,000 5,000 10,000 15,000
2) Ganti balutan > 10 cm 1x 8,000 7,000 5,000 12,000 20,000

3) Jahit luka
1
a) 5 jahitan pertama
1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
b) Selanjutnya
penjahitan 1x 1,000 1,000 1,000 2,000 3,000
4) Buka jahitan < 5 jahitan 1x 2,500 7,500 5,000 12,500 15,000
- Selanjutnya penjahitan 1x 500 500 500 1,000 1,500

2
5) Ekstraksi kuku 1x 10,000 5,000 15,000 40,000 50,000
25
6) Sirkumsisi dewasa 1x 25,000 0,000 75,000 325,000 350,000
20
7) Sirkumsisi anak 1x 25,000 0,000 75,000 275,000 300,000
8) Pemasangan ransel 3
vrband 1x 10,000 0,000 10,000 40,000 50,000
3
9) Eksisi tumor 1x 10,000 5,000 15,000 50,000 60,000
1
10) Incisi abces 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
1
11) Imobilisasi dg spalk 1x 10,000 5,000 15,000 30,000 40,000
1
12) Eksplorasi luka 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
13) Perawatan Luka 1x 4,000 8,000 8,000 16,000 20,000

14) Debridement luka bakar 1
< 20% 1x 5,000 5,000 15,000 30,000 35,000
15) Debridement luka bakar 2

> 20% 1x 10,000 0,000 20,000 40,000 50,000
2
16) Reposisi Mandibula 1x 5,000 5,000 15,000 40,000 45,000
2
17) Bilas Lambung 1x 5,000 5,000 10,000 35,000 40,000
18) Rendan Bokong 1x 2,000 5,000 3,000 8,000 10,000

1
19) Pasang Kateter 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000

f. Tindakan Keperawatan
1) Suntikan 1x/hari 1x 500 1,500 1,000 2,500 3,000
2) Suntikan 2-5x/hari 1x 1,000 2,500 1,500 4,000 5,000

3) Pengambilan sampel
darah 1x 500 2,500 2,000 4,500 5,000
7,
4) Pemasangan Infus 1x 5,000 000 8,000 15,000 20,000
5) Pencabutan Infus 1x 1,000 3,000 1,000 4,000 5,000
6) Klisma 1x 2,500 7,500 5,000 12,500 15,000

1
7) Suction/hari 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
2
8) Pemasangan NGT 1x 10,000 5,000 15,000 40,000 50,000
g. Tindakan Medis Anastesi
1) Resusitasi jantung paru
1x 4
10,000 0,000 10,000 50,000 60,000
(dokter umum)
40
1
2) Penanggulangan nyeri 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
h. Tindakan Medik Mata

1) Ekstraksi copus 1
alienum di mata 1x 7,500 2,500 10,000 22,500 30,000
1
2) Irigasi / Spooling 1x 5,000 0,000 5,000 15,000 20,000
3) Test ishihara 1x 2,500 2,500 5,000 7,500 10,000
4) Ganti Verband mata 1x 5,000 7,500 7,500 15,000 20,000

i. Tindakan Medik Paru

- Inhalasi/Nebulizer 1x 5,000 5,000 10,000 15,000 20,000
j. Tindakan Medik THT
1
1) Ekstraksi serumen
1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
2) Tampon telinga 1x 5,000 7,500 7,500 15,000 20,000

3) Ekstraksi corpus alienum 1
di telinga 1x 5,000 2,500 12,500 25,000 30,000
1
4) Pasang tampon anterior 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
1
5) Cabut tampon anterior 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
1
6) Pasang tampon posterior 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
1
7) Cabut tampon posterior 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
1
8) Beloq tampon 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
9) Ekstraksi corpus alienum 1
di hidung 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000
1
10) Tindik (dewasa) 1x 5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
k. Tindakan Medik Kulit
Kelamin 3
1) Clavus kecil 1x 5,000 0,000 15,000 45,000 50,000
4
2) Clavus Besar 1x 10,000 0,000 20,000 60,000 70,000
4
3) Papiloma 1x 15,000 5,000 25,000 70,000 85,000
1
4) Larva migran 1x 5,000 0,000 5,000 15,000 20,000
2
l. Keracunan 1x 10,000 0,000 30,000 50,000 60,000
1
m. Digigit Binatang 1x 5,000 5,000 10,000 25,000 30,000

3. TINDAKAN KEBIDANAN

1. Partus normal
20
a) Bidan 1x 50,000 0,000 100,000 300,000 350,000
b) Dokter Umum 20
1x 50,000 0,000 125,000 325,000 375,000
40
c) Dokter Spesialis
1x 50,000 0,000 150,000 550,000 600,000
2. Partus dengan induksi
a) Bidan 20
1x 75,000 0,000 125,000 325,000 400,000
27
b) Dokter Umum
1x 75,000 5,000 100,000 375,000 450,000
50
c) Dokter Spesialis
1x 75,000 0,000 125,000 625,000 700,000
3. Partus dengan penyulit
20
a) Bidan
1x 100,000 0,000 100,000 300,000 400,000
30
b) Dokter Umum
1x 100,000 0,000 100,000 400,000 500,000
60
c) Dokter Spesialis 1x 100,000 0,000 100,000 700,000 800,000
4. Episiotomi
41
3
a) Grade I - III ( Bidan )
1x 10,000 0,000 10,000 40,000 50,000
4
b) Grade I - III ( Dokter Umum ) 1x 15,000 5,000 15,000 60,000 75,000
c) Grade I - III ( Dokter 6
Spesialis ) 1x 20,000 0,000 20,000 80,000 100,000
15
d) Grade IV ( dokter Spesialis ) 1x 25,000 0,000 25,000 175,000 200,000
5. Eksplorasi Vagina
5
a) Bidan
1x 15,000 0,000 10,000 60,000 75,000
6
b) Dokter Umum 1x 20,000 5,000 15,000 80,000 100,000
15
c) Dokter Spesialis 1x 30,000 0,000 25,000 175,000 205,000
6. Manual plasenta
11
a) Bidan
1x 20,000 0,000 20,000 130,000 150,000
19
1x
b) Dokter Umum 30,000 0,000 30,000 220,000 250,000
27
3 1x
c) Dokter Spesialis 40,000 0,000 40,000 310,000 350,000
PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
a) Hematologi
1) Hematokrit 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
2) Hb 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
3) Leucocyt 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
4) Diff Count / Hitung Jenis 1x 2,000 5,000 3,000 8,000 10,000
5) BBS / LED 1x 2,000 5,000 3,000 8,000 10,000
6) Malaria 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
7) Erytrocyt 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
8) Trombocyt 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
9) Blooding Time 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
10) Chlothing Time 1x 1,000 2,000 1,000 3,000 4,000
11) Golongan Darah 1x 3,000 5,000 12,000 17,000 20,000
b) Urine Analis
1) Protein 1x 1,000 2,000 1,500 3,500 4,500
2) Reduksi 1x 1,000 2,000 1,500 3,500 4,500
3) Bilirubin 1x 1,000 2,000 1,500 3,500 4,500
4) Sedimen 1x 1,000 2,000 1,500 3,500 4,500
5) Preg Test 1x 5,000 3,000 12,000 15,000 20,000

1
6) Morfin 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
1
7) THC / Ganja 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
1
8) Amfetamine 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
1
9) Cocaine 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
1
10) Benzodiazepin 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
1
11) Opium 1x 3,000 0,000 37,000 47,000 50,000
c) Faeces 1x
2,000 5,000 3,000 8,000 10,000
1) Makroskopis
42
2) Mikroskopis 1x 2,000 5,000 3,000 8,000 10,000

d) Mikrobilogi 1
1) BTA 1x 2,000 0,000 3,000 13,000 15,000
1
2) Secret Vagina 1x 2,000 0,000 3,000 13,000 15,000
1
3) KOH 1x 2,000 0,000 3,000 13,000 15,000

e) Kimia Darah
1) Gula Darah 1x 3,000 4,000 23,000 27,000 30,000
2) Cholesterol 1x 3,000 4,000 23,000 27,000 30,000
3) Trigliserid 1x 3,000 4,000 23,000 27,000 30,000
4) Uric Acid 1x 3,000 4,000 23,000 27,000 30,000

f) Serologi
1) Dengue Test 1x 5,000 5,000 25,000 30,000 35,000
Pemeriksaan Cyto / Diluar jam kerja
tarif ditambah : 25% x tarif dasar

2. PELAYANAN MEDICOLEGAL 50 1
Pemberian formalin 1x 100,000 0,000 400,000 900,000 ,000,000

3. MEDICAL CHECK UP
a) KIR Kesehatan Biasa
1) Anamnese & Pemeriksaan
Fisik
 Poli Umum 1x 3,000 5,000 2,000 7,000 10,000
 Poli Gigi 1x 500 3,500 1,000 4,500 5,000

2) Laboratorium
2.1) Darah rutin (Hb,
Leukosit, Trombosit) 1x 3,000 6,000 3,000 9,000 12,000
2.2) Urin rutin (Protein,
Bilirubin, Reduksi, pH ) 1x 4,000 6,000 4,500 10,500 14,500
2.3) Golongan darah 1x 3,000 5,000 12,000 17,000 20,000

3) Surat
1x 2,000 2,000 6,000 8,000 10,000
keterangan/administrasi
2
15,500 7,500 28,500 56,000 71,500
b) Pemeriksaan Medical Standar
1) Anamnese & Pemeriksaan
Fisik
1.1) Poli Umum 1x 3,000 5,000 2,000 7,000 10,000
1.2) Poli Gigi 1x 500 3,500 1,000 4,500 5,000
2) Pemeriksaan Visus 1x 1,000 3,000 1,000 4,000 5,000
3) Pemeriksaan Buta Warna 1x 500 1,500 1,000 2,500 3,000

1
4) Thorax foto 1x 15,000 0,000 30,000 40,000 55,000
5) Laboratorium
5.1) Darah rutin 1x 3,000 6,000 3,000 9,000 12,000
5.2)Urin rutin 1x 4,000 6,000 4,500 10,500 14,500
5.3) Golongan darah 1x 3,000 5,000 12,000 17,000 20,000
6) Surat keterangan / 1x 2,000 2,000 6,000 8,000 10,000

administrasi 4
32,000 2,000 60,500 102,500 134,500

c) Pemeriksaan Medical Calon
KaryawanPegawai
1) Pemeriksaan medical 4
standar 1x 32,000 2,000 60,500 102,500 134,500
2) Laboratorium
2.1) Darah 1x
 Hitung Jenis 2,000 5,000 3,000 8,000 10,000
43
5
 Laju Endap Darah 1x 2,000 ,000 3,000 8,000 10,000
2
 Blooding Time (BT) 1x 1,000 ,000 1,000 3,000 4,000
2
 Chlothing Time (CT) 1x 1,000 ,000 1,000 3,000 4,000
2.2) Urine 5
 Makroskopis 1x 2,000 ,000 3,000 8,000 10,000
4
 Mikroskopis 1x 4,000 ,000 6,000 10,000 14,000
• Erytrosit
• Leococyt
• Epitel
• Kristal

2.3) Serologi 10, 4
 Hepatitis B 1x 10,000 000 0,000 50,000 60,000
2.4) Narkoba 10, 3
 Morfin 1x 3,000 000 7,000 47,000 50,000
10, 3
 Amfetamine 1x 3,000 000 7,000 47,000 50,000
10, 3
 Benzodiazepin 1x 3,000 000 7,000 47,000 50,000
10, 3
 THC / Ganja 1x 3,000 000 7,000 47,000 50,000
15, 1
3) EKG 1x 5,000 000 5,000 30,000 35,000
130,
71,000 000 280,500 410,500 481,500
d) Pemeriksaan Medical Calon
Jamaah Haji
1) Anamnese & pemeriksaan 30, 1
fisik, jiwa & Barthel index 1x 5,000 000 5,000 45,000 50,000

2) Pemeriksaan penunjang
2.1) Laboratorium
(i) Darah 2
• HB 1x 1,000 ,000 1,000 3,000 4,000
3
• LED 1x 2,000 ,000 2,000 5,000 7,000
2
• Leuco 1x 1,000 ,000 1,000 3,000 4,000
3 4
• Golongan darah 1x 2,000 ,000 ,000 7,000 9,000
4 2
• GDS 1x 3,000 ,000 3,000 27,000 30,000
4 2
• Kholesterol 1x 3,000 ,000 3,000 27,000 30,000
5
(ii) Urine 2,000 ,000 3,000 8,000 10,000
• Makroskopis 1x 4
• Mikroskopis 1x 4,000 ,000 6,000 10,000 14,000
2
• Protein 1x 1,000 ,000 1,000 3,000 4,000
3 7
• Test Kehamilan 1x 5,000 ,000 ,000 10,000 15,000
15, 1
2.2) EKG 1x 5,000 000 5,000 30,000 35,000
10, 3
2.3) Radiologi (Thorax) 1x 15,000 000 0,000 40,000 55,000
5
2,000 ,000 7,000 1 14,000
3) Administrasi 1x 2,000

LAIN - LAIN
Pemeriksaan Kesehatan dalam
rangka pemberian Surat
Keterangan 3
1) Kelahiran 1x 3,000 ,000 9,000 12,000 15,000
4. 1
2) Sakit 1x 1,000 ,500 2,500 4,000 5,000
3
3) Dirawat 1x 2,000 ,000 5,000 8,000 10,000
3
4) Kematian 1x 2,000 ,000 5,000 8,000 10,000
5. RAWAT INAP
1 hr 15, 1
1) Akomodasi 20,000 000 0,000 25,000 45,000
44

2) Visite Dokter 30, 1
a) Dokter spesialis 1 hr - 000 0,000 40,000 40,000
20, 1
b) Dokter Umum 1 hr - 000 0,000 30,000 30,000
35,
3) Cyto konsul 1x 000 - 35,000 35,000
50,
a) Dokter spesialis 1x - 000 - 50,000 50,000
30,
b) Dokter Umum / Gigi 1x 000 - 30,000 30,000
7. PELAYANAN AMBULANCE
Jasa
Jasa sarana Jasa Sopir Biaya transport
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Merujuk pasien ke Rumah
1 liter / 5 kilo
1 sakit/Kabupaten 5.000 / km 50.000,- 25,000,-
meter ( PP )
1 liter / 5 kilo
Menjemput pasien dalam Wil 4.000 / km 25.000/km 3,000 / km meter ( PP )
2 Kerja puskesmas
1 liter / 5 kilo
Menjemput / Mengantar mayat
3 5,000 / km - 5,000 / km meter ( PP )
dalam Wil. Kerja Puskesmas
Menjemput / mengantar mayat 1 liter / 5 kilo

4 luar daerah/Wil.Kerja 2,500 / km - 2,000 / km meter ( PP )
Puskesmas
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
BAB IV
RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 8
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi :
a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi

pembuangan sementara;
45
b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi

pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan
akhir sampah; dan
c. Penyedian lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan
persampahan/kebersihan adalah pelayanan kebersihan jalan umum,
taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat yang dapat digunakan oleh
masyarakat umum lainnya.
Pasal 9
Subjek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana

memperoleh pelayanan persampahan/kebersihan.
Bagian Kedua
Pasal 10
(1) Tingkat penggunaan jasa Retribusi pelayanan
Persampahan / Kebersihan diukur berdasarkan jenis dan volume
sampah.
(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah sampah organik dan non organik.
(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka
volume sampah dimaksud dapat ditaksir dengan berbagai
pendekatan, antara lain berdasarkan luas lantai bangunan rumah
tangga, perdagangan dan industri.
Bagian Ketiga
Pasal 11
(1) Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan,
jenis, serta volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut:
46
No. Uraian/Obyek Tarif Volume

1. Rumah Tempat Tinggal :
a. Kelas I dengan luas ≥ 201 m2 5.000,- Per-bulan
b. Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2 3.000,- Per-bulan
c. Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2 2.500,- Per-bulan
d. Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2 2.000,- Per-bulan
2. Hotel :
a. Hotel berbintang; 150.000,- Per-bulan
b. Hotel melati; 100.000,- Per-bulan
c. Wisma, penginapan dan mess; 100.000,- Per-bulan
dan 75.000,- Per-bulan
d. Rumah Kos
3.
Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios: 150.000,- Per-bulan
a. Restoran 100.000,- Per-bulan
b. Bar dan 75.000,- Per-bulan
sejenisnya 50.000,- Per-bulan
c. Rumah Makan
d. Warung/Kios 250.000,- Per-bulan
4. 200.000,- Per-bulan
Rumah Sakit/Puskesmas : 150.000,- Per-bulan
a. Rumah Sakit Umum; 100.000,- Per-bulan
b. Rumah Sakit Bersalin;
c. Puskesmas; dan
d. Poliklinik/Balai Pengobatan. 35.000,- Per-bulan
5. 20.000,- Per-bulan
6. Apotik 25.000,- Per-bulan
7. Toko/Kios Obat 50.000,- Per-bulan
8. Gudang/Ruang Penyimpan Beras
9. Gedung Pertemuan/Resepsi dipersewakan 100.000,- Per-bulan
Perkantoran : 75.000,- Per-bulan
a. Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2 50.000,- Per-bulan
b. Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2;
dan
c. Bangunan permanen luas ≤ 25 m2
10. 50.000,- Per-bulan
Toko dengan klasifikasi : 25.000,- Per-bulan
a. Supermaket/swalayan; 15.000,- Per-bulan
b. Rumah Toko perpetak; 500,- Per-hari
11. c. Kios/Gardu/Los 20.000,- Per-bulan
12. Pedagang kaki lima/tenda 10.000,- Per-bulan
13. Salon Kecantikan 10.000,- Per-bulan
14. Tukang Cukur
Tukang Jahit
15. Bengkel reparasi, dengan klasifikasi :

a. Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas); 100.000,- Per-bulan
b. Kelas II (Kendaraan roda dua dan 75.000,- Per-bulan
sejenisnya menyatu dengan toko dan
rumah tinggal); dan
c. Kelas III (Kendaraan roda dua khusus 50.000,- Per-bulan
servis/reparasi).
Perusahaan, pertukangan, pengeringan, 50.000,- Per-bulan
16.
pengelolaan/sortir bahan-bahan
perdagangan/industri
Bioskop
150.000,- Per-bulan
17. Pertunjukan/show pada lapangan terbuka
250.000,- Per-1 kali
47
18. Pesta Perkawinan/hajatan 50.000,- Per-1 kali
(2). Penggunaan tempat pembuangan akhir sampah milik Pemerintah

Daerah oleh swasta baik pribadi maupun Badan yang berasal dari
wilayah Kabupaten Jeneponto dikenakan Retribusi pembuangan
sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah ) / m3.
BAB V
RETRIBUSI PENGANTI BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK
DAN AKTA CATATAN SIPIL
Bagian Kesatu
Pasal 12
(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda

Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan
cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan
Akta Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Pelayanan :
a. Kartu Tanda Penduduk
b. Kartu Keterangan bertempat tinggal
c. Kartu Identitas kerja
d. Kartu penduduk sementara
e. Kartu identitas penduduk musiman
f. Kartu keluarga, dan
g. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta
perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti
nama bagi warga negara asing, dan akta kematian
Pasal 13
Subyek Retribusi Pengganti Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) adalah
Orang Pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan cetak kartu tanda
penduduk dan akta catatan sipil.
48
Bagian Kedua
Pasal 14
Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta
catatan sipil diukur berdasarkan jenis pelayanan/kartu.
Bagian Ketiga
Pasal 15
1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu

Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah sebagai berikut :
Pelayanan Tarif
a. Kartu Keluarga
Rp. 15.000,-
1. Warga Negara Indonesia
2. Warga Negara Asing Rp. 50.000,-
3. Bila terlambat melapor,
dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif
pokok
b. Kartu Tanda Penduduk :
Rp. 65.000,-
1. Warga Negara Indonesia
2. Warga Negara Asing Rp. 200.000,-
3.Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan
sebesar 25 % dari tarif pokok
4.Untuk usia lanjut umur 60 tahun ke atas dibebaskan
dari pembiayaan
c. Kartu Identitas Penduduk Sementara Rp. 20.000,-
d. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Bagi Warga
Rp. 100.000,-
Negara Asing
2) Struktur dan Besarnya tarif Pelayanan Catatan Sipil adalah sebagai

berikut :
Pelayanan Tarif
1. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Kematian
a. WNI Rp. 0/Gratis
b. WNA Rp. 50.000,-
49
2. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan

a. Warga Negara Indonesia
a. Didalam Kantor Rp. 10.000,-
b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-
b. Warga Negara Asing
Rp. 25.000,-
a. Didalam Kantor.
b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-
3. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Peceraian
Rp. 10.000,-
a. Warga Negara Indonesia .
b. Warga Negara Asing . Rp. 20.000,-
4. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Pengakuan
dan pengesahan Anak :
Rp. 50.000,-
a. Warga Negara Indonesia
b. Warga Negara Asing Rp. 100.000,-
5. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Ganti Nama
a. Warga Negara Asing Rp.200.000,-
BAB VI
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Bagian Kesatu
Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 16
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan
umum.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan parkir di tepi jalan umum
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
50
Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana

memperoleh pelayanan parkir di tepi jalan umum.
Bagian Kedua
Tingkat Pengguna Jasa Retribusi
Pasal 18
Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur
berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan.
Bagian Ketiga
Pasal 19
Besarnya tarif Retribusi Parkit di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai
berikut :
a. Parkir Biasa :
JENIS TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 200 / sekali parkir
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 500 / sekali parkir
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan,
Rp. 1000 / sekali parkir
pick up, jeep, mini bus dan sejenisnya
d. Kendaraan Bus Rp. 2500 / sekali parkir
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 2500/ sekali pakir
f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 3000 / sekali parkir
b. Parkir Berlangganan
JENIS TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 15.000 / Tahun
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 18.000 / Tahun
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis
sedan, pick up, jeep, mini bus dan Rp. 20.000 / Tahun
sejenisnya
d. Kendaraan Bus Rp. 35.000 / Tahun
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 50.000/ Tahun
f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 60.000/ Tahun

51
BAB VII
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Bagian Kesatu
Nama,Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 20
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas
pelayanan fasilitas pasar.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar
tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola
Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang
dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 21
Subjek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
19 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan fasilitas pasar.
Bagian Kedua
Pasal 22
Tingkat penggunaan jasa pelayanan fasilitas pasar diukur berdasarkan
luas tempat dan jangka waktu sewa tempat.
Bagian Ketiga
Pasal 23
(1) Setiap pedagang yang melakukan usaha perdagangan di kawasan
pasar tradisional diberikan Surat Penunjukan Tempat Usaha (SPTU)
dan dikenakan Retribusi Pelayan Pasar
(2) Besarnya tarif rertibusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut :
No. Jenis Bangunan Luas Tarif Bulanan Tarif Harian

52
1 2 3 4 5
1. Kios 3x4m Rp. 35.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
3x3m Rp. 30.000,-/bulan Rp.2.000,-/hari
2x3m Rp. 25.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
2x2m Rp. 20.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
2. Lods - Rp. 20.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
3. Gardu - Rp. 20.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
4. Tendanisasi - Rp. 15.000,-/bulan Rp. 2.000,-/hari
5. Pelataran - - Rp. 2.000,-/hari
BAB VIII
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Bagian Kesatu
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 24
(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut

retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk
kendaraan bermotor di air.
(2) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengujian kendaraan
bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan, yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 25
Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 23 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
Bagian Kedua
Tingkat Penguna Jasa Retribusi
Pasal 26
Tingkat penggunaan jasa pengujian kendaraan bermotor diukur

berdasarkan jenis kendaraan.
53
Bagian ketiga
Pasal 27
Besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan, ditetapkan
sebagai berikut:
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp.)
1 Biaya Administrasi dan Emplasement 2.000
2 Buku Uji 10.000
3 Plat Uji/pasang 10.000
4 Stiker / Tanda Samping 13.000
5 Jasa Pemeriksaan : 23.000
e. Uji Berkala
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9 23.000
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11 25.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 30.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 30.000
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 25.000
6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 35.000
7. Tronton JBB > 15.000 Kg 50.000
8. Mobil Tanki 25.000
9. Tractor Head 50.000
10. Kereta Tempelan 35.000
11. Kereta Gandengan 35.000
12. Tiga Roda 20.000
f. Uji Pertama / Kendaraan baru :
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9 33.000
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11 33.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 35.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 40.000
54
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 35.000

6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 45.000
7. Tronton dengan JBB > 15.000 Kg 60.000
8. Mobil Tanki 35.000
9. Tractor Head 60.000
10. Kereta Tempelan 45.000
11. Kereta Gandengan 45.000
12. Tiga Roda 30.000
6. Penggantian Buku Uji hilang / rusak 15.000
7. Penggantian Tanda Uji hilang / rusak perkeping 15.000
BAB IX
RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Bagian Kesatu
Nama,Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 28
(1) Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam
kebakaran.
(2) Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh
Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang
dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 29
Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana

memperoleh pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.
Bagian Kedua
Pasal 30
Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemeriksaan alat pemadam

kebakaran diukur berdasarkan jenis alat pemadam kebakaran.
55
Bagian Ketiga
Pasal 31
(1) Besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya
penyelenggaraan pengujian dan jenis alat pemadam kebakaran.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja
modal yang berkaitan dengan pelayanan pengujian alat pemadam
kebakaran.
(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :

a. biaya pemeriksaan dan pengecekan;
b. biaya pengadaan racun api;
c. biaya pengadaan segel;
d. biaya transportasi;
e. biaya label (tanda uji);
f. stiker (tingkat ancaman); dan
g. pembayaran bunga pinjaman.
(4) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :
a. tanah dan bangunan;
b. pengadaan alat uji; dan
c. pengembalian pokok pinjaman.
(5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun
anggaran.
(6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) huruf a dan peralatan uji sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai
bangunan dan peralatan tersebut.
(7) Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Sarana Proteksi Kebakaran, Sarana Penyelamatan Jiwa dan
Ancaman Bahaya Kebakaran :
Jenis Tarif
1. Hidran Kebakaran Rp.10.000,-/titik/tahun
2. Pemercik/Spinkler Rp. 1.000,-/titik/tahun
3. Alaram Kebakaran
56
a. Otomatis Rp. 2.500,-/titik/tahun

b. Manual Rp. 5.000,-/titik/tahun
4. Alat Pemadam Api Ringan
a. Jenis Air Bertekanan:

1) Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun
2) Isi lebih dari 9 liter Rp.15.000,-/tahun
b. Jenis Busa Kimia (Chemical)
1. Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun
2. Isi lebih dari 9 liter Rp.15.000,-/tahun
a. Jenis Busa Mekanik
Isi lebih dari 6 Kg Rp.15.000,-/tahun
(8) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tidak
termasuk biaya bahan racun api dan atau bahan lain yang
dibutuhkan.
BAB X
RETRIBUSI PENGGANTI BIAYA CETAK PETA
Bagian Kesatu
Pasal 32
(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut

retribusi atas penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah penyediaan peta yang dibuat oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 33
Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 31 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh cetak peta.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa, Masa dan Prinsip
Pasal 34
Tingkat penggunaan jasa penggantian biaya cetak peta diukur

berdasarkan jenis dan ukuran peta.
Bagian Ketiga
Pasal 35
57
Besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan pergantian biaya

cetak peta, ditetapkan sebagai berikut :
No Jenis Cetak (ukuran)

A0 A1 A2 A3
1. Peta Foto Rp. 850.000 Rp. 500.000 Rp. 250.000 Rp. 125.500
2. Peta Tematik Rp. 800.000 Rp. 490.000 Rp. 245.000 Rp. 122.500
3. Peta Teknis Rp. 150.000 Rp. 100.000 Rp. 50.000 Rp. 25.000
BAB XI
RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELKOMUNIKASI
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subyek Retribusi
Pasal 36
(1) Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

dipungut retribusi atas pengendalian menara telekomunikasi.
(2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemanfaatan ruang
untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata
ruang, keamanan, dan kepentingan umum.
Pasal 37
Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana

memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.
Bagian Kedua
Pasal 38
Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur

berdasarkan pengawasan dan pengendalian atas menara telekomunikasi.
Bagian Ketiga
58
Pasal 39
Besaran tarif retribusi ditetapkan 2% (dua persen) dari nilai jual objek
pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan
bangunan menara telkomunikasi yang besarnya retribusi dikaitkan
dengan Frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telkomunikasi
tersebut.
BAB XII
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF
Pasal 40
(1) Prinsip dan sasaran penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas
pengendalian atas pelayanan.
(2) Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya
memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.
BAB XIII
PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Tata Cara Pemungutan
Pasal 41
(1) Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Jeneponto.
(2) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan
Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
Bagian Kedua
Tata Cara Pembayaran
59
Pasal 42
(1) Pembayaran retribusi menggunakan SSRD dan dilakukan sekaligus
atau lunas;
(2) Pembayaran retribusi harus dilunasi dalam jangka waktu 1 (satu)
hari setelah SKRD ditetapkan.
(3) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan
dicatat dalam buku penerimaan.
(4) Tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
Bagian Ketiga
Tata Cara Penagihan
Pasal 43
(1) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41
ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi
diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi;
(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak Surat Teguran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), Wajib Retribusi harus melunasi retribusi
yang terutang.
(3) Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan

STRD.
(4) Bentuk, jenis, dan isi Surat Teguran, serta penerbitan STRD diatur
dengan Peraturan Bupati.
Bagian Keempat
Sanksi Administrasi
Pasal 44
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar pada waktunya atau kurang
membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%
(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIV
60
KEBERATAN
Pasal 45
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada
Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau
kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi

dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 46
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak
tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas
keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan
Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk
memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa
keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya
Retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang
diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 47
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,

kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama
12 (dua belas) bulan.
61
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung

sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 48
(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(3) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu
keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi
dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka
waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(5) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya,
kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang
Retribusi tersebut.
(6) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama
2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan
setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan pembayaran Retribusi.
(8) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan
Bupati.
62
BAB XVI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 49
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa

setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud ayat (2) huruf b Pasal ini dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 50
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang

sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa

diatur dengan Peraturan Bupati
BAB XVII
TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
63
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 51
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan
pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan dan keringanan dan pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan
memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi.
(4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi

diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIII
PEMANFAATAN
Pasal 52
(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi
diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung
dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan
Daerah.
BAB XIX
PEMERIKSAAN
Pasal 53
(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan
peraturan perundang-undangan Perpajakan Daerah dan Retribusi
Daerah.
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan,
dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang
berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan
yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran
pemeriksaan; dan/atau
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
64
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi

diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XX
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 54
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan
insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB XXI
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 55
(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala
sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib
Retribusi dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk
menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
daerah;
(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga
terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Bupati untuk membantu
dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) adalah :
a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi
ahli dalam sidang pengadilan;
b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati untuk
memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau
instansi Pemerintah yang berwenang melakukan periksaan
dalam bidang keuangan daerah.
BAB XXII
PENYIDIKAN
Pasal 56
65
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah

Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat
pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang
diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan
atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai
orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi
Daerah;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang
berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau
dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
Retribusi Daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
66
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya
kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara
Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XXIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan

negara.
BAB XXIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 58
Pada saat mulai berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1999

tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
b. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 8 Tahun 1999
tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum
c. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 1999
tentang Retribusi Pasar
d. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 1999
tentang Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
e. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 12 Tahun 1999
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
f. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 14 Tahun 2001
tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
67
g. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 2002

tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
h. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 13 Tahun 2002
tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor
4 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
i. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 2005
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tnda Penduduk,
Kartu Keluarga, dan Akta Catatan Sipil.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi
Pasal 59
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang
mengenai bentuk, jenis, dan tata cara pelaksanaannya akan diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 60
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Jeneponto.
Ditetapkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
BUPATI JENEPONTO
ttd
RADJAMILO
Diundangkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
ttd
IKSAN ISKANDAR
68
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012 NOMOR 212

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
DAN PERUNDANG-UNDANGAN,
HAL SYAMSI, SH
Pangkat : Pembina
NIP.19600113 198103 1 010

Perda No. 3 THN 2012 TTG Retribusi Jasa Umum1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda No. 3 THN 2012 TTG Retribusi Jasa Umum1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR : 03 TAHUN 2012

RETRIBUSI JASA UMUM

BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai

3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.

4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD

7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang

8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

10.Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan

11.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam

12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk

13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk

14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit

a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);

e. Rumah Sakit Umum Daerah

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas

17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang

18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh

19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah

20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran

21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat

22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA

24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta

25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran

26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor

29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran

30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran

31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan

34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah

38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis

39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran

40.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan

41.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh

43.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan

45.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,

46.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat

47.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya

48.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,

49.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan

50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi

Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )