Makalah Ilmiah

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LANDAK
NOMOR 8 TAHUN 2011

TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LANDAK,
Menimbang : a. bahwa Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber

pendapatan daerah yang penting untuk membiayai
kepentingan dan kemanfaatan umum, serta memberikan
dan menyediakan jasa pelayanan kepada masyarakat
dengan pembayaran retribusi;
b. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,
kepada Daerah diberikan kewenangan untuk melakukan
pemungutan Retribusi Jasa Umum;
c. bahwa pemungutan Retribusi Jasa Umum oleh Pemerintah
Daerah sebagaimana dimaksud dalam huruf b, agar
mempunyai kepastian hukum dan dapat dilaksanakan
secara efektif diatur dengan Peraturan Daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 55 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Landak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 183, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3904)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 55 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten
Landak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3970);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
1
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang
Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor
36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang
Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5145);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
2
14. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2003
tentang Pencabutan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 9 Tahun 2008
tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Landak (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2008
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak
Nomor 8);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 15 Tahun
2008 tentang Penetapan Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Landak (Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Tahun 2008 Nomor 15,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor
13);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LANDAK

dan
BUPATI LANDAK
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Landak.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Landak dan perangkat daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Landak yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintah Daerah.
4. Bupati adalah Bupati Landak.
5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang disingkat SKPD adalah Badan /
Dinas / Kantor / Rumah Sakit di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Landak.
7. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Landak.
3
8. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan
baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha meliputi
Perseroan Terbatas (PT), Perseroan Komanditer (CV), Perseroan lainnya,
Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk
firma, kongsi, koperasi,dana pensiun, perkumpulan, yayasan, organisasi
masa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga,
bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.
9. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pemberian ijin tertentu yang khusus disediakan dan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
10. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
11. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan
data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang
sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta
pengawasan penyetorannya.
12. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan dari
Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
13. Retribusi Jasa Umum adalah pungutan atas jasa yang disediakan atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemanfataan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
14. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang
menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
15. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi dan badan.
16. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai
Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan tempat pelayanan kesehatan
lainnya.
17. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayanan Kesehatan yang
diberikan oleh Rumah Sakit yang ditunjukan kepada seseorang dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan pelayanan kesehatan lainnya.
18. Puskesmas adalah suatu sarana yang melaksanakan upaya pelayanan
kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah kerja tertentu.
19. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Landak, yang selanjutnya disebut
RSUD Landak adalah Lembaga Teknis Daerah yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat berupa pelayanan medik dasar
dan spesialistik sesuai dengan kemampuannya.
20. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pungutan daerah
sebagai pembayaran atas jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
21. Sampah adalah Sisa kegiatan sehari-hari manusia dan / atau proses alam
yang berbentuk padat.
22. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pungutan daerah
4
sebagai pembayaran atas jasa pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum.
23. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan daerah sebagai pembayaran
atas jasa pelayanan pasar yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
24. Kendaraan bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan
teknik yang berada pada kendaraan itu termasuk gandengan atau kereta
tempelan yang dirangkaikan dengan kendaraan bermotor.
25. Kendaraan tidak bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh orang
atau hewan.
26. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
27. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan
atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, Kereta Gandeng, Kereta
tempelan dalam rangka pemenuhan persyaratan teknis dan laik jalan.
28. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
29. Peta adalah gambaran dari permukaan bumi yang diperkecil dengan skala
tertentu sesuai dengan kebutuhan.
30. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pungutan daerah
sebagai pembayaran atas jasa pelayanan dan atau penyedotan kakus yang
dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
31. Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
teknis oleh Pemerintah Daerah.
32. Penyelenggaraan Pendidikan adalah pengelolaan pendidikan yang mencakup
seluruh kegiatan pendidikan formal dan pendidikan non formal yang
diselenggarakan Pemerintah Daerah dan masyarakat.
33. Pendidikan formal adalah jalur pendidikan yang terstruktur dan berjenjang
yang terdiri atas pendidikan dasar dan pendidikan menengah.
34. Pendidikan non formal adalah jalur pendidikan di luar pendidikan formal
yang dapat dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang.
35. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi yang termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
36. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang disingkat SPdORD adalah
surat yang digunakan oleh subjek dan atau Wajib Retribusi untuk
melaporkan data objek retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran
retribusi terutang.
37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang disingkat SKRD adalah Surat
Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi
yang terutang.
38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang disingkat SKRDLB
adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada
retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
39. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang disingkat STRD adalah surat untuk
melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga
atau denda.
40. Surat Setoran Retribusi Daerah yang disingkat SSRD adalah bukti
5
pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah
melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
41. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan tehadap
SKRD atau dokummen lain yang dipersamakan dan SKRDLB yang diajukan
oleh Wajib Retribusi.
42. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,
keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan
profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji
kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain
dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
retribusi daerah.
43. Penyidikan Tindak Pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang
selanjutnya dapat disebut penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan
bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang
retribusi daerah.
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Nama Retribusi Jasa Umum meliputi :

a. dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Landak;
b. dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut
retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten Landak;
c. dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut
retribusi atas pelayanan parkir di tepi jalan umum yang diberikan oleh
d. dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan
pasar yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Landak;
e. dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi
atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang diberikan oleh
f. dengan nama Retribusi Pengantian Biaya Cetak Peta dipungut retribusi atas
pelayanan pegantian biaya cetak peta yang diberikan oleh Pemerintah
Kabupaten Landak;
g. dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut
retribusi atas penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten Landak; dan
h. dengan nama Retribusi Pelayanan Pendidikan dipungut retribusi atas
pelayanan pendidikan yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Landak.
Pasal 3
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di

puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
6
rumah sakit umum daerah (RSUD), dan tempat pelayanan kesehatan
lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah, tidak termasuk pelayanan pendaftaran.
(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
(3) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pelayanan
persampahan / kebersihan yang didelenggarakan oleh Pemerintah Daerah,
meliputi :
a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi tempat
penampungan sementara/tempat pemrosesan akhir ;
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan atau lokasi pembuangan
sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah ; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(4) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah pelayanan kebersihan di jalan
umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.
(5) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan
pelayanan parkir kendaraan bermotor di tepi jalan umum yang ditentukan
oleh Pemerintah Kabupaten Landak sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
(6) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar
tradisional/sederhana, berupa halaman/pelataran, los, kios, tenda dan
bakulan/hamparan, yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Kabupaten
Landak dan dipergunakan disediakan khusus untuk berdagang.
(7) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian
kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Landak.
(8) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang
dibuat oleh Pemerintah Kabupaten Landak.
(9) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan
penyediaan dan atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah
Kabupaten Landak.
(10) Dikecualikan dari Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
sebagaimana dimaksud pada ayat (9) adalah pelayanan penyediaan dan
atau penyedotan kakus yang disediakan oleh BUMN, BUMD, dan pihak
swasta yang memiliki izin resmi dari Pemerintah Kabupaten Landak.
(11) Objek Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah pelayanan penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan teknis oleh Pemerintah Kabupaten Landak.
(12) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Pendidikan sebagaimana
dimaksud pada ayat (11) adalah :
a. pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Kabupaten Landak ;
b. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pemerintah ;
c. pendidikan/pelatihan yang diselengarakan oleh BUMN, BUMD ; dan
d. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak swasta.
Pasal 4
(1) Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang
7
menggunakan/menikmati pelayanan jasa umum yang bersangkutan.
(2) Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut
peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi Jasa Umum.
BAB III
JENIS RETRIBUSI
Pasal 5
(1) Retribusi yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pelayanan Pasar;
e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
g. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; dan
h. Retribusi Pelayanan Pendidikan.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 6
(1) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pelayanan Kesehatan diukur berdasarkan

frekwensi kunjungan, sifat pelayanan dan tindakan serta pemakaian
fasilitas sarana kesehatan yang diberikan.
(2) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
diukur berdasarkan jenis pelayanan persampahan/kebersihan, frekwensi
pelayanan, serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam memberikan
pelayanan.
(3) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
diukur berdasarkan frekwensi penggunaan tempat parkir, zona/kawasan
yang dibedakan berdasarkan tingkat kepadatan lalu lintas, jangka waktu
pemakaian, dan jenis kendaraan.
(4) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pelayanan Pasar diukur berdasarkan jenis
pasar, jenis fasilitas pasar, frekwensi penggunaan, jangka waktu pemakaian
fasilitas pasar serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam
penyediaan layanan.
(5) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor diukur
berdasarkan frekwensi pengujian kendaraan bermotor, jenis kendaraan
yang di uji, serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam pemberian
layanan.
(6) Tingkat pengguna jasa Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta diukur
berdasarkan frekwensi pencetakan, jenis dan bahan pencetakan, serta
sarana prasarana yang digunakan dalam pemberian layanan.
(7) Tingkat pengguna jasa Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
8
diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekwensi penggunaan layanan, serta
sarana dan prasarana yang digunakan dalam pemberian layanan.
(8) Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan jenis pendidikan/pelatihan yang
diselenggarakan, jangka waktu pelaksanaan dan volume kegiatan
pendidikan dan pelatihan.
BAB V
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 7
(1) Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi
Pelayanan Kesehatan adalah untuk menutup biaya penyelenggara
pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat,
aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan yang
didasarkan pada biaya langsung, biaya tidak langsung, nilai indeks biaya
langsung dan tidak langsung, nilai indeks unit cost dan jasa pelayanan
untuk setiap jenis pelayanan dan jasa pengembangan.
(2) Biaya langsung dan tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
terdiri dari :
a. biaya langsung, meliputi :
1. pengadaan kartu pasien dan rekam medik ;
2. bahan medik habis pakai ;
3. obat ;
4. akomodasi ;
5. konsumsi ;
b. biaya tidak langsung, meliputi :
1. administrator kantor, listrik, air dan telepon ;
2. bahan Bakar ;
3. obat ; dan
4. pengadaan prasarana dan sarana kesehatan.
Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah untuk menutup biaya
penyelenggara pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan
masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan.
(4) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain biaya pengumpulan,
pengangkutan dan pengolahan sampah dan atau pemusnahan sampah,
termasuk sewa lokasi tempat pemrosesan akhir.
Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah untuk mengendalikan
permintaan dan penggunaan jasa, dengan tetap memperhatikan biaya
penyelenggaraan pelayanan, dengan mempertimbangkan kemampuan
masyarakat dan aspek keadilan.
(6) Biaya penyelenggara pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
merupakan biaya pengadaan marka, pengadaan rambu-rambu, biaya
operasional, pemeliharaan, administrasi, dan biaya transportasi dalam
rangka pengawasan dan pengendalian.
Pelayanan Pasar adalah untuk menutup biaya penyelenggaraan penyediaan
pelayanan fasilitas pasar, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan
efektivitas pengendalian pelayanan tersebut.
9
meliputi biaya penyusutan biaya bunga pinjaman, biaya operasional dan
pemeliharaan.
Pengujian Kendaraan Bermotor adalah untuk mengganti sebagian atau
seluruh biaya penyelenggaraan pengujian kendaraan bermotor, dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan dan
efektivitas pengendalian pelayanan tersebut.
meliputi biaya pengujian, biaya penyusutan, biaya bunga pinjaman,
biaya operasional dan pemeliharaan.
Penggantian Biaya Cetak Peta ditetapkan dengan memperhatikan biaya
pencetakan dan pengadministrasian dokumen peta, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan, serta efektivitas pengendalian atas pelayanan
tersebut.
(12) Prinsip yang penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan
dan / atau Penyedotan Kakus ditetapkan berdasarkan biaya
penyelenggaraan layanan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan
efektivitas pengendalian pelayanan.
(13) Biaya penyelenggaraan layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (12)
termasuk biaya penyusutan, biaya bunga pinjaman, serta biaya operasional
dan pemeliharaan.
(14) Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif
Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah berdasarkan biaya penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan, dengan memperhatikan kemampuan masyarakat,
aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian pelayanan tersebut.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) tercantum dalam lampiran I Peraturan Daerah
ini.
Pasal 9
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) tercantum dalam lampiran II
Peraturan Daerah ini.
Pasal 10
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) tercantum dalam lampiran III
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 7 ayat (7) tercantum dalam lampiran IV Peraturan Daerah ini.
10
Pasal 12
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (9) tercantum dalam lampiran V
Pasal 13
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (11) tercantum dalam lampiran VI Peraturan
Daerah ini.
Pasal 14
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (12) tercantum dalam lampiran VII
Pasal 15
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pendidikan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat (14) tercantum dalam lampiran VIII Peraturan
Daerah ini.
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 16
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kabupaten Landak.
BAB VIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 17
(1) Retribusi dipungut oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) terkait sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya yang
dipersamakan.
(3) SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atau
Pejabat yang ditunjuk.
(4) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud ayat (2) dapat
berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan
retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB IX
PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN
PENUNDAAN PEMBAYARAN
Pasal 18
11
(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak
diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Seluruh penerimaan Retribusi harus disetorkan ke Kas Daerah melalui
Bendahara Penerimaan atau Bendahara Penerimaan Pembantu pada SKPD
terkait.
(4) Bupati atas permohonan wajib retribusi setelah memenuhi persyaratan yang
ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada wajib retribusi untuk
mengangsur atau menunda pembayaran retribusi dengan dikenakan bunga
2% (dua persen) setiap bulan.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, tempat
pembayaran retribusi, serta angsuran dan penundaan pembayaran retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB X
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 19
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi.
(2) Pemberian pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan
Wajib Retribusi, antara lain untuk mengangsur.
(3) Ketentuan mengenai tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan
retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XI
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 20
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan
ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 21
(1) Apabila Wajib Retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi
yang terutang sampai pada saat jatuh tempo pembayaran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20, Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat
melaksanakan penagihan atas retribusi yang terutang tersebut dengan
menggunakan STRD atau surat lainnya yang sejenis.
(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului
dengan surat teguran.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan penagihan retribusi
12
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XIII
KEBERATAN
Pasal 22
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau
Pejabat yang ditunjuk, atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai
alasan-alasan yang jelas.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi,
Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan
retribusi tersebut.
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan
sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat
menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan
diluar kekuasaannya.
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak
dipertimbangkan.
(6) Pengajuan Keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 23
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat
Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau
sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut
dianggap dikabulkan.
BAB XIV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 24
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati
tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan
pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan
dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang
retribusi tersebut.
13
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengembalian kelebihan pembayaran
retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XV
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 25
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang
Retribusi.
(2) Kedaluarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika :
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung
maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kedaluarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat
Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan
masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada
Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau
penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 26
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang retribusi
yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVI
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 27
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi Insentif atas
dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Ketentuan mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif
14
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVII
PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 28
(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan ekonomi.
(3) Ketentuan mengenai peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIII
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
Pasal 29
(1) Pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilaksanakan oleh

Bupati dengan melibatkan instansi terkait.
(2) Bupati melalui Kepala Instansi berwenang melakukan pemeriksaan untuk
menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka
melaksanakan Peraturan Daerah ini.
(3) Wajib Retribusi yang diperiksa, wajib :
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen
yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan
objek retribusi yang terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang
dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan;
dan/atau
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengawasan dan pemeriksaan
wajib retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XIX
PENYIDIKAN
Pasal 30
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah

diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri
sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah
15
agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana di bidang Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut
Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 31
(1) Setiap Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga)
bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang
yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.
BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 05 Tahun 2001 tentang
Retribusi Pasar (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2001 Nomor 03
Seri C) ;
16
2. Peraturan Daeran Kabupaten Landak Nomor 05 Tahun 2003 tentang
Retribusi Parkir (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2003 Nomor 01
Seri C) ;
3. Peraturan Daeran Kabupaten Landak Nomor 3 Tahun 2005 tentang Retribusi
Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun
2005 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 3) ;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 12 Tahun 2007 tentang
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten
Landak Tahun 2007 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Landak Nomor 15) ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 2 Tahun 2009 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah
Kabupaten Landak Tahun 2009 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Landak Nomor 1) ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 8 Tahun 2009 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Landak
(Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2009 Nomor 8, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 4) ;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 33
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai
pelaksanaannya akan diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal 34
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Landak.
Ditetapkan di Ngabang
pada tanggal 3 November 2011
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT

Diundangkan di Ngabang
pada tanggal 9 November 2011
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LANDAK,
LUDIS
17
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LANDAK TAHUN 2011 NOMOR 8
PENJELASAN
ATAS
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM
Retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah

dari sektor Pendapatan Asli Daerah yang relatif penting guna membiayai
pelaksanaan pelayanan jasa umum oleh Pemerintah Daerah kepada
masyarakat dalam kerangka Otonomi Daerah, agar tercipta peningkatan
pelayanan kepada masyarakat yang optimal.
Bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Landak yang mengatur tentang
Retribusi telah ditetapkan dengan beberapa Peraturan Daerah. Namun
dangan adanya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah dimaksud harus
disesuaikan dan sejalan dengan Undang-Undang tersebut.
Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka daerah diberikan kewenangan
untuk melakukan pemungutan Retribusi Jasa Umum untuk memberi
pelayanan kepada masyarakat dan badan usaha dalam rangka kepentingan
dan kemanfaatan umum. Dengan demikian Peraturan Daerah yang terkait
dengan pengaturan Pemungutan Retribusi Jasa Umum agar pelaksanaanya
efektif harus disesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Reribusi Daerah, baik terhadap substansi dan
materinya sebagai implementasi kebijakan daerah dibidang pungutan
Retribusi Daerah yang diatur dalam Undang-Undang tersebut, dan
diharapkan dapat meningkatkan pelayanan maksimal kepada masyarakat
yang membutuhkannya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
18
Ayat (4)
Yang dimaksud dengan ’’ tempat umum lainnya’’ adalah tempat
yang dapat digunakan oleh masyarakat umum dan dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Yang dimaksud dengan ”Halaman/Pelataran” adalah halaman
rumah, halaman sebuah bangunan atau sesuatu yang sudah
diratakan. Kriteria halaman/pelataran yang dimaksud pada pasal
ini diatur dalam Peraturan Bupati.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Ayat (8)
Yang dimaksud dengan ’’peta’’ adalah peta yang dibuat oleh
Pemerintah Daerah, seperti peta dasar (garis), peta foto, peta
digital, peta tematik, dan peta teknis (struktur).
Ayat (9)
Cukup jelas.
Ayat (10)
Cukup jelas.
Ayat (11)
Cukup jelas.
Ayat (12)
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas.
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
19
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Huruf a
Kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya
Surat Teguran tersebut.
Huruf b
Pengakuan utang retribusi secara langsung adalah Wajib
Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai
utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah
Daerah.
Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung dapat
diketahui dari pengajuan permohonan ansuran atau
penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib
Retribusi.
Ayat (3)
Cukup jelas.
20
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan ’’instansi yang melakukan pemungutan’’
adalah Dinas/Badan/Lembaga yang tugas pokok dan fungsinya
melaksanakan pemungutan retribusi.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 28
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Dalam hal besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dalam
Peraturan Daerah perlu disesuaikan karena biaya penyediaan
layanan cukup besar dan atau besarnya tarif tidak efektif lagi
untuk mengendalikan permintaan layanan tersebut, Bupati dapat
menyesuaikan tarif retribusi.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LANDAK NOMOR 16
21
LAMPIRAN I
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI

PUSKESMAS, PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU, BALAI
PENGOBATAN DAN TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA.
KOMPONEN BIAYA
NO JENIS PELAYANAN JASA JASA JUMLAH KETERANGAN
PELAYANAN SARANA BIAYA
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I. RAWAT JALAN
1. poliklinik umum /perkun- 5.000,- sudah termasuk
jungan tanpa tindakan. biaya obat.
2. poliklinikgigi/perkunjung- 5.000,- sudah termasuk
an tanpa tindakan. biaya obat.
3. poliklinik KIA & KB/per- 5.000,- tidak termasuk
kunjungan tanpa tindak- alat kontrasepsi.
an.
II. PELAYANAN KESEHATAN
PADA UGD
1. incisi/eksisi absces pertin- 10.000,- 5.000,- 15.000,- tidak termasuk
dakan. obat.
2. luka ringan (tanpa 4.000,- 1.000,- 5.000,- tidak termasuk
jahitan). obat.
3. luka dengan jahitan. 6.000,- 4.000,- 10.000,- tidak termasuk
obat.
4. jahitan (heachting). 1.500,- 500,- 2.000,- harga setiap (satu)
jahitan.
5. luka bakar ringan. 10.000,- 5.000,- 15.000,- tidak termasuk
obat.
6. luka bakar berat. 20.000,- 5.000,- 25.000,- tidak termasuk
obat.
7. keracunan. 20.000,- 5.000,- 25.000,- tidak termasuk
obat.
III. PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
1. cabut gigi sulung/buah. 10.000,- 5.000,- 15.000,- termasuk biaya
obat
2. tambal gigi sementara 8.000,- 2.000,- 10.000,- termasuk biaya
/buah. obat
3. cabut gigi tetap/buah. 15.000,- 5.000,- 20.000,- termasuk biaya
obat
4. tambal gigi tetap/buah. 20.000,- 5.000,- 25.000,- termasuk biaya
obat
5. cabut komplikasi gigi/ 20.000,- 5.000,- 25.000,- termasuk biaya
buah. obat
6. insisi abses gigi. 8.000,- 2.000,- 10.000,- termasuk biaya
obat
22
7. pembersihan karang gigi 25.000,- 5.000,- 30.000,- termasuk biaya
(1/2 rahang). obat
IV. TINDAKAN MEDIS RINGAN
1. sircumsisi/khitanan 90.000,- 10.000,- 100.000,- tidak termasuk
pria. obat.
2. tindik telinga. 8.000,- 2.000,- 10.000,- tidak termasuk
obat.
3. pasang AKDR. 140.000,- 10.000,- 150.000,- termasuk obat,
alkon dan BAKHP.
4. lepas AKDR. 90.000,- 10.000,,- 100.000,- termasuk obat.
5. pasang implant. 140.000,- 10.000,- 150.000,- termasuk obat,

alkon dan BAKHP.
6. lepas implant. 90.000,- 10.000,- 100.000,- termasuk obat.
7. bedah minor. 40.000,- 10.000,- 50.000,- tidak termasuk

obat.
V. TINDAKAN MEDIS
SEDANG
1. persalinan normal 350.000,- 50.000,- 400.000,- termasuk obat,
tanpa perawatan
nifas.
2. persalinan dengan 400.000,- 100.000,- 500.000,- termasuk obat,
penyulit tanpa perawatan
nifas.
3. kuretase 300.000,- 50.000,- 350.000,- termasuk obat,
tanpa perawatan
nifas.
4. vakum ekstraksi 400.000,- 100.000,- 500.000,- termasuk obat,
tanpa perawatan
nifas.
5. mini laparatomi 400.000,- 100.000,- 500.000,- termasuk obat,
tanpa perawatan
nifas.
6. tubektomi 400.000,- 100.000,- 500.000,- termasuk obat dan
BAKHP.
VI. PERIKSAAN
LABORATORIUM
1. pemeriksaan
rutin/spesimen :
- pemeriksaan 8.000,- 2.000,- 10.000,- tidak termasuk
haemoglobin. BAKHP.
- pemeriksaan laju 8.000,- 2.000,- 10.000,-
endapan darah.
- pemeriksaan urine 8.000,- 2.000,- 10.000,-
sederhana.
- pemeriksaan tinja. 8.000,- 2.000,- 10.000,-
- pemeriksaan malaria. 8.000,- 2.000,- 10.000,-
- pemeriksaan BTA 8.000,- 2.000,- 10.000,-
(sputum).
- tes kehamilan (HCG 18.000,- 2.000,- 20.000,-
test).
2. golongan darah. 8.000,- 2.000,- 10.000,-
VII. PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT INAP termasuk obat
- rawat inap/hari (>12 jam) 15.000,- 10.000,- 25.000,- tanpa makan.
23
VIII PENGGUNAAN ALKES
1. oksigen 2.000,- 1.000,- 3.000,-
2. infus dan infus set 10.000,- 3.000,- 13.000,-
3. kateter biasa 7.000,- 1.000,- 8.000,-
4. kateter tetap 20.000,- 5.000,- 25.000,-
5. abocath 18.000,- 2.000,- 20.000,-
6. wing 10.000,- 2.000,- 12.000,-
7. spalk 6.000,- 1.000,- 7.000,-
8. dysposible siringe 500,- 500,- 1.000,-
9. dysposible needle 500,- - 500,-
IX. PELAYANAN PENUNJANG
NON MEDIS
Pusling untuk mengantar 5.000,- 500,- 5.500,- perkilometer.
pasien
X PUSKESMAS KELILING
(Pengobatan tanpa 5.000,- 1.000,- 6.000,-
tindakan)
XI. SURAT KETERANGAN
KESEHATAN
1. SKD Pelajar 4.000,- 1.000,- 5.000,-
2. SKD Umum 8.000,- 2.000,- 10.000,-
XII. VISIUM ET REPERTUM
1. Visum Et Repertum di 380.000,- 10.000,- 390.000,-
luar gedung.
2. Visum Et Repertum di 40.000,- 10.000,- 50.000,-
dalam gedung.
24
B. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN LANDAK
1. TARIF RAWAT JALAN

KOMPONEN TARIF RAWAT JALAN
NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1. Karcis Harian Rp. 2.000,00 Rp. 500,00 Rp. 2.500,00 Rujukan
Rp. 1.000,00 Rp. 500,00 Rp. 1.500,00 Non Rujukan
2. Format Rekam Medis
a. Kartu Identitas Berobat Rp. 2.000,00 Rp. 1.500,00 Rp. 3.500,00
b. Kartu Rekam Medik Rp. 2.000,00 Rp. 6.500,00 Rp. 8.500,00
3. RAWAT JALAN TK. I

a. Poliklinik Umum, Gigi dan mulut. Rp. 3.000.00 Rp. 7.000.00 Rp. 10.000.00 Rujukan
Rp. 3.000.00 Rp. 15.000.00 Rp. 18.000.00 Non Rujukan
b. Poliklinik Gizi. Rp. 3.000.00 Rp. 7.000.00 Rp. 10.000.00 Rujukan

c.Poliklinik Fisioterapi Rp. 3.000.00 Rp. 7.000.00 Rp. 10.000.00 Rujukan

4. JAWAT JALAN TK II
a. Poliklinik Penyakit Dalam. RP. 5.000.00 RP. 20.000.00 RP. 25.000.00 Rujukan
b. Poliklinik Bedah Umum. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan
c. Poliklinik Bedah Mulut. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan
d. Poliklinik Obgyn. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

25
e. Poliklinik Anak. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan
f. Poliklinik Mata. RP. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

g. Poliklinik THT Rp. 5.000.00 RP. 20.000.00 RP. 25.000.00 Rujukan

h. Poliklinik Psikiatri. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

i. Poliklinik spesialis lainnya Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan
2. TARIF PELAYANAN JASA KONSULTASI

KOMPONEN TARIF RAWAT JALAN
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. a. Konsultasi antar poliklinik spesialis. - Rp. 15.000.00 Rp. 15.000.00 Rujukan
- Rp. 20.000.00 Rp. 20.000.00 Non Rujukan
b. Konsultasi dokter spesialis di :
1) IGD - Rp. 35.000.00 Rp. 35.000.00 Hari Kerja
Rp. 70.000.00 Rp. 70.000.00 Hari Libur
2) ICU - Rp. 70.000.00 Rp. 70.000.00 Hari Kerja
Rp. 100.000.00 Rp. 100.000.00 Hari Libur
3) RUANG RAWAT INAP - 1 x JASA VISITE 1 x JASA VISITE Hari Kerja
1,5 X JASA VISITE 1,5 X JASA VISITE Hari Libur
26
3. TARIF RAWAT INAP
KOMPONEN TARIF RAWAT INAP

NO URAIAN JASA JUMLAH KETERANGAN
JASA VISITE JASA ASKEP
AKOMODASI
1 2 3 4 5 6 7
1. RAWAT INAP UMUM :
A. Dokter Umum
Kelas III Rp. 35.000.00 Rp. 20.000.00 Tabel dibawah Rp. 55.000.00
Kelas II Rp. 50.000.00 Rp. 40.000.00 Rp. 90.000.00
Kelas I Rp. 100.000.00 Rp. 60.000.00 Rp. 160.000.00
Kelas VIP Rp. 200.000.00 Rp. 80.000.00 Rp. 280.000.00
JASA ASKEP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
Minimal Rp. 30.800.00 Rp. 17.600.00 Rp. 9.900.00 Rp. 4.950.00
Sedang RP. 42.000.00 RP. 24.000.00 RP. 13.500.00 RP. 6.750.00
Agak Berat RP. 56.000.00 RP. 32.000.00 RP. 18.000.00 RP. 9.000.00
B. Dokter Spesialis
Kelas III Rp. 35.000.00 Rp. 30.000.00 Tabel dibawah Rp. 65.000.00
Kelas II Rp. 50.000.00 Rp. 60.000.00 Rp. 110.000.00
Kelas I Rp. 100.000.00 Rp. 90.000.00 Rp. 190.000.00
Kelas VIP Rp. 200.000.00 Rp. 120.000.00 Rp. 320.000.00
JASA ASKEP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
Minimal Rp. 35.200.00 Rp. 20.900.00 Rp. 12.000.00 Rp. 6.050.00
Sedang RP. 48.000.00 RP. 28.500.00 RP. 16.500.00 RP. 8.250.00
Agak Berat RP. 64.000.00 RP. 38.000.00 RP. 22.000.00 RP. 11.000.00
2. RAWAT INAP NON KELAS :
A. Pernatologi Rp. 40.000.00 Rp. 40.000.00 Rp. 17.500.00 Rp. 97.500.00
B. Pernatolog (Dengan Incubator) Rp. 60.000.00 Rp. 50.000.00 Rp. 22.000.00 Rp. 132.000.00
C. Isolasi Rp. 35.000.00 Rp. 40.000.00 Rp. 17.500.00 Rp. 92.500.00
D. ICU / HCU Rp. 150.000.00 Rp. 140.000.00 Rp. 70.000.00 Rp. 360.000.00
4. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
27
KOMPONEN KELAS PERAWATAN
NO URAIAN KETERANGAN
TARIF VIP KELASA I KELAS II KELAS III
1 2 3 4 5 6 7 8
1 LABORATORIUM :
A. SEDERHANA
1. Leukonsit BAKHP BAKHP
2. Laju Endap Darah (LED) Jasa Sarana Rp. 2.500 Rp. 2.000 Rp. 1.500 Rp. 1.000 disesuaikan
3. Hitung Jenis Leukosit Jasa Pelayanan Rp. 3.750 Rp. 3.000 Rp. 2.250 Rp. 1.500 dengan harga
4. Trombosit Jumlah Rp. 6.250 Rp. 5.000 Rp. 3.750 Rp. 2.500 pembelian
5. Hematrokrit terkini.
6. Bleeding Tima
7. Shothing Tima
8. Britrosit
9. Petikukosit
10. Golongan Darah / Rhesus BAKHP
Jasa Sarana Rp. 2.500 Rp. 2.000 Rp. 1.500 Rp. 1.000
Jasa Pelayanan Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 10.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. 4.000
11. Reduksi Urin BAKHP

Rp. 6.250 Rp. 5.000 Rp. 3.750 Rp. 2.500
12. Protein Urin BAKHP
Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
28
13. Malaria BAKHP BAKHP
Jasa Sarana Rp. 2.500 Rp. 2.000 Rp. 1.500 Rp. 1.000 disesuaikan
Jasa Pelayanan Rp. 6.250 Rp. 5.000 Rp. 3.750 Rp. 2.500 dengan harga
Rp. 8.750 Rp. 7.000 Rp. 5.250 Rp. 3.500 pembelian
terkini.
14. BTA BAKHP
15. Gram Jasa Sarana Rp. 2.500 Rp. 2.000 Rp. 1.500 Rp. 1.000
16. Jamur Jasa Pelayanan Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 10.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. 3.500
17. Fecas BAKHP

Rp. 8.750 Rp. 7.000 Rp. 5.250 Rp. 3.500
18. Urin rutin BAKHP
Rp. 10.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. 4.000
19. Sperma analisis BAKHP
Rp. 30.000 Rp. 24.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
B. SEDANG
1. Hemoglobin (Fotometer) BAKHP
Jasa Sarana
Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Jasa Pelayanan
Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 10.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. 4.000
2. Moriologi Darah Tepi BAKHP BAKHP
29
Jasa Sarana Rp. 3.750 Rp. 3.000 Rp. 2.250 Rp. 1.500 disesuaikan
Jasa Pelayanan Rp. 30.000 Rp. 24.000 Rp. 18.000 Rp. 12.500 dengan
3. Hematologi lengkap (otomatis) BAKHP harga terkini.
4. Fotometer Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
a. Gula Darah (FOTOMETER) BAKHP
b. Asam Urat Jasa Sarana Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
c. Ureum BUN Jasa Pelayanan Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 3.000
d. Creatinin Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
e. Kolesterol Total
f. Trigliserida
g. HDL Kolesterol
h. LDL Kolesterol
i. SGOT
j. SGPT
k. Bilirubin total
l. Biliribin direct
m. Gamma-GT
n. Alkali-Fosfatase
o. Albumin
p. Gamma-Globe
q. Protein Total
5. a ASTRO BAKHP
b CRP Jasa Sarana Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
c Rheumatoid Faktor Jasa Pelayanan Rp. 10.000 Rp. 8.000 Rp. 6.000 Rp. 4.000
Rp. 15.000 Rp. 12.000 Rp. 9.000 Rp. 6.000
6. RAFID TEST
30
a. HbSAg BAKHP BAKHP
b. Anti Hbs Jasa Sarana Rp. 3.750 Rp. 3.000 Rp. 2.250 Rp. 1.500 disesuaikan
c. Anti HCV Jasa Pelayanan Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000 dengan harga
d. KGD Sewaktu (Medisafe) Rp. 8.750 Rp. 7.000 Rp. 5.250 Rp. 3.500 pembelian
e. Plano Test terkini.
f. Darah Samar
g. VDRL / SYPHILIS BAKHP
h. HIV Jasa Sarana Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
j. Denque Test Jasa Pelayanan Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
k. NAPZA / 1 jenis pemeriksaan BAKHP
l. CK Jasa Sarana Rp. 3.750 Rp. 3.000 Rp. 2.250 Rp. 1.500
m. CK-MB Jasa Pelayanan Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
n. Troponin Rp. 8.750 Rp. 7.000 Rp. 5.250 Rp. 3.500
o. Myoglobulin
7. Transudat / Eksudat BAKHP

Rp. 55.000 Rp. 44.000 Rp. 33.000 Rp. 22.000
8.a. Protrombin Time (PT) BAKHP
b. APPT Jasa Sarana Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
Rp. 75.000 Rp. 60.000 Rp. 45.000 Rp. 30.000
9. LCS (Liquor Cerebro Spiral) BAKHP
Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
Jasa Sarana
Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Jasa Pelayanan
Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 15.000
10 Widal BAKHP
31
Jasa Sarana Rp. 5.000 Rp. 4.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000 BAKHP
Jasa Pelayanan Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000 disesuaikan
Rp. 17.500 Rp. 14.000 Rp. 10.500 Rp. 7.000 dengan harga
11 Elektrolit (Easy Lite) BAKHP pembelian
Jasa Sarana Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 15.000 Rp. 10.000 terkini.
Rp. 75.000 Rp. 60.000 Rp. 45.000 Rp. 30.000
12 Tumor Marker BAKHP
a. CEA Jasa Sarana Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 75.000 Rp. 5.000
b. APP Jasa Pelayanan Rp. 125.000 Rp. 100.000 Rp. 75.000 Rp. 50.000
c. PSA Rp. 137.500 Rp. 110.000 Rp. 150.000 Rp. 55.000
d. RPR
13 THYROID : BAKHP
a. TSH Jasa Sarana Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 15.000 Rp. 10.000
b. T3 Jasa Pelayanan Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000
c. T4 Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 15.000
d. FT3
e. FT4
C. CANGGIH
I.) Analisa Gas Darah BAKHP Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Jasa Pelayanan
Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 15.000
II.) RADIOLOGI
A. SEDERHANA BAKHP
Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000
1. FILM GIGI Jasa Sarana
Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 15.000
2. FILM PANAROMIC Jasa Pelayanan
3. FILM 18 X 24 Rp. 47.500 Rp. 40.000 Rp. 32.500 Rp. 25.000
4. FILM 24 X 30
5. FILM 30 X 40
6. FILM 35 X 35
B. SEDANG BAKHP BAKHP
32
1. APPENDICOGRAM Jasa Sarana Rp. 25.000 Rp. 25.000 Rp. 25.000 Rp. 25.000 disesuaikan
2. CORONALIS Jasa Pelayanan Rp. 50.000 Rp. 40.000 Rp. 30.000 Rp. 20.000 dengan harga
C. CANGGIH BAKHP terkini.
1. BNO / IVP Jasa Sarana Rp. 40.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000
3. COLON IN LOOP Jasa Pelayanan Rp. 100.000 Rp. 80.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000
4. CYSTOGRAFI Rp. 140.000 Rp. 120.000 Rp. 100.000 Rp. 80.000
5. URETROGRAFI
6. MAA DUODENOGRAFI
7. FISTULOGRAFI
8. RPG, APG
9. OMD
10. OESOPHAGUS
D. KHUSUS BAKHP
1. MYLOGRAFI Jasa Sarana Rp. 40.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000
2. HSAG Jasa Pelayanan Rp. 175.000 Rp. 140.000 Rp. 105.000 Rp. 70.000
Rp. 215.000 Rp. 180.000 Rp. 145.000 Rp. 110.000
III.) PEMERIKSAAN USG BAKHP Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000
Rp. 127.500 Rp. 105.000 Rp. 82.500 Rp. 60.000
IV.) PEMERIKSAAN CT SCAN
A.Tanpa Kontras Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000
1.a. CT Scan Kepala BAKHP Rp. 750.000 Rp. 600.000 Rp. 450.000 Rp. 300.000
b. CT Scan Orbita Jasa Sarana Rp. 150.000 Rp. 120.000 Rp. 90.000 Rp. 60.000
c. CT Scan Mastoid Jasa Pelayanan
Rp. 945.000 Rp. 765.000 Rp. 585.000 Rp. 405.000
Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000

2.a. CT Scan SPN BAKHP BAKHP
33
b. CT Scan Jasa Sarana Rp. 687.500 Rp. 550.000 Rp. 412.500 Rp. 275.000 disesuaikan
Nasopharynx Jasa Pelayanan Rp. 150.000 Rp. 120.000 Rp. 90.000 Rp. 60.000 dengan harga
terkini.
3.a. CT Scan Thorax BAKHP Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000
b. CT Scan Abdomen Atas Jasa Sarana Rp. 625.000 Rp. 500.000 Rp. 375.000 Rp. 250.000
c. CT Scan Abdomen Bawah Jasa Pelayanan Rp. 150.000 Rp. 120.000 Rp. 90.000 Rp. 60.000
d. CT Scan Relivic Rp. 820.000 Rp. 665.000 Rp. 510.000 Rp. 355.000
e. CT Scan Vertebra
4. CT Scan Whole BAKHP Rp. 80.000 Rp. 80.000 Rp. 80.000 Rp. 80.000
Bertebra. Jasa Sarana Rp. 1.000.000 Rp. 800.000 Rp. 600.000 Rp. 400.000
Rp. 1.330.000 Rp. 1.080.000 Rp. 830.000 Rp. 580.000
B.DENGAN KONTRAS
1.a. CT Scan Kepala BAKHP Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000
b. CT Scan Thorax Jasa Sarana Rp. 750.000 Rp. 600.000 Rp. 450.000 Rp. 300.000
c. SC Scan Abdomen Atas. Jasa Pelayanan Rp. 200.000 Rp. 160.000 Rp. 120.000 Rp. 80.000
d. CT Scan Abdomen Bawah. Rp. 1.025.000 Rp. 835.000 Rp. 645.000 Rp. 455.000
e. CT Scan Pelvic
2. CT Scan Vertebra BAKHP Rp. 120.000 Rp. 120.000 Rp. 120.000 Rp. 120.000
Jasa Sarana Rp. 1.000.000 Rp. 800.000 Rp. 600.000 Rp. 400.000
Rp. 1.420.000 Rp. 1.160.000 Rp. 900.000 Rp. 640.000
34
5. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
KOMPONEN TARIF INSTALASI AWAT
DARURAT
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
JASA JASA
BAKHP
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
I. BIAYA PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN Rp. 5.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000 BAKHP
II. BIAYA TINDAKAN disesuaikan
1. Jahit luka (1 – 5 jahitan) Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000 dengan harga
2. Jahit luka simple / superfice > 5 jahitan (per jahitan) Rp. 500 Rp. 2.500 Rp. 3.000 pembelian
3. Jahit luka multiple / kosmetik otot s/d 5 jahitan Rp. 10.000 Rp. 30.000 Rp. 40.000 terkini.
4. Jahit luka multiple / kosmetik otot > 5 jahitan (per jahitan). Rp. 2.000 Rp. 5.000 Rp. 7.000
5. Jahit luka repair tendo Rp. 15.000 Rp. 100.000 Rp. 115.000
6. Cabup jahitan Rp. 500 Rp. 1.500 Rp. 2.000
7. Vena seksi Rp. 15.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000
8. Pemasangan infuse transfuse / NGT / katater Rp. 2.500 Rp. 17.500 Rp. 20.000
9. Pemasangan infuse pump atau syringe pump Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
10. Pemasangan ETT Rp. 15.000 Rp. 35.000 Rp. 50.000
11. Circumsisi Rp. 30.000 Rp. 150.000 Rp. 180.000
12. Repair circumsisi Rp. 20.000 Rp. 60.000 Rp. 80.000
13. Extirpasi atheroma lipoma < 5 cm Rp. 30.000 Rp. 125.000 Rp. 155.000
14. Ekstirpasi kuku Rp. 5.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000
15. Explorasi luka kecil, (cross, buka implant, paku) Rp. 5.000 Rp. 17.000 Rp. 22.000
16. Explorasi luka sedan (> 3 cm) Rp. 7.500 Rp. 30.000 Rp. 37.500
17. Angkat corpus alienum kecil Rp. 5.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000
18. Reposisi mandibula Rp. 5.000 Rp. 100.000 Rp. 105.000
19. Pemasangan back slab Rp. 2.000 Rp. 25.000 Rp. 27.000
20. Pemasangan gips (dewasa) Rp. 5.000 Rp. 35.000 Rp. 40.000
21. Pemasangan gips kupu-kupu Rp. 2.000 Rp. 20.000 Rp. 22.000
22. Skin traksi lokal Rp. 2.000 Rp. 15.000 Rp. 17.000
23. Reposis fraktur tertutup Rp. 5.000 Rp. 50.000 Rp. 55.000
24. Blast punksi Rp. 4.500 Rp. 30.000 Rp. 34.500
35
25. Pemasanan tampon epixasis Rp 10.500 Rp. 25.000 Rp. 55.500
26. Cytostomy Rp. 10.000 Rp. 35.000 Rp. 45.000
27. Resursitasi Janitung Paru (RJP) Rp. 5.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000
28. DC Shock Rp. 35.000 Rp. 35.000 Rp. 70.000
29. Pemakaian Bedside monitor per jam Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp. 10.000
30. Pemakaian Ventilator per jam Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500
31. Pemakaiaan ECG monitor Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 30.000
32. Pasang Nebulizer Rp. 5.000 Rp. 8.000 Rp. 13.000
33. EKG (Elektrokasography Rp. 7.500 Rp. 20.000 Rp. 27.500
34. Pemasangan neck collar Rp. 2.000 Rp. 5.000 Rp. 7.000
35. Pemasangan tambon epixasis anteric Rp. 1.500 Rp. 2.500 Rp. 4.000
36. Ransel Verband Rp. 3.500 Rp. 20.000 Rp. 23.500
37. Luka bakar < 10% Rp. 4.000 Rp. 15.000 Rp. 19.000
38. Luka bakar 10 – 30% Rp. 6.000 Rp. 30.000 Rp. 36.000
39. Luka bakar > 30% Rp. 8.000 Rp. 45.000 Rp. 53.000
40. Dilatasi phimosis Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
41. Spooling blast Rp. 3.000 Rp. 10.000 Rp. 13.000
42. Irigassi telinga Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
43. Buka gips Rp. 10.000 Rp. 50.000 Rp. 60.000
44. Suction per hari Rp. 3.000 Rp. 15.000 Rp. 18.000
45. Pasang spalk Rp. 3.000 Rp. 7.500 Rp. 10.500
46. Penis terjepit korsleting Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
47. Bilas lambung Rp. 3.000 RP. 15.000 Rp. 18.000
48. Icisi abses Rp. 3.000 Rp. 7.500 Rp. 10.500
36
6. TARIF PELAYANAN DI POLIKLINIK / RAWAT JALAN
KOMPONEN TARIF POLIKLINIK/RAWAT JALAN

NO
URAIAN JASA JASA KETERANGAN
. BAKHP JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
A. POLIKLINIK BEDAH UMUM Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000 BAKHP disesuaikan
1. Aspirasi abses Rp. 17.000 Rp. 40.000 Rp. 57.000 dengan harga pembelian
2. Biopsi Rp. 12.500 Rp. 35.000 Rp. 47.500 terkini.
3. Buginasi Rp. 5.000 Rp. 30.000 Rp. 35.000
4. Buka gips kecil/besar Rp. 30.000 Rp. 200.000 Rp. 230.000
5. Circumsisi anak/dewasa Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000
6. Dilatasi Rp. 42.000 Rp. 98.000 Rp. 140.000
7. Extirpasi limpoma besar RP. 37.500 RP. 87.500 RP. 125.000
8. Etirpasi Ateroma Rp. 35.000 Rp. 100.000 Rp. 135.000
9. Exisi Besar Rp. 30.000 Rp. 75.000 Rp. 105.000
10. Exisi Kecil Rp. 25.000 Rp. 50.000 Rp. 75.000
11. Eksplorasi Rp. 5.000 Rp. 20.000 Rp. 25.000
12. Incisi Kecil Rp. 5.000 Rp. 30.000 Rp. 35.000
13. Incisi Besar Rp. 7.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500
14. Nekrotomi Kecil Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 45.000
15. Nekrotomi Besar Rp. 2.500 Rp. 17.500 Rp. 20.000
16. Pasang kateter Rp. 10.000 Rp. 50.000 Rp. 60.000
17. Pasang Gips Rp. 9.000 Rp. 25.000 Rp. 34.000
18. Roserplasti Rp. 10.000 Rp. 25.000 Rp. 35.000
19. Rehecting Kecil Rp. 15.000 Rp. 35.000 Rp. 50.000
20. Rehecting Besar Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
21. Tindik Bayi Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
37
1. Biopsi Cervix Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000 BAKHP disesuaikan
2. Cauterisasi Rp. 35.000 Rp. 70.000 Rp. 105.000 dengan harga pembelian
3. Cryo Surgery Rp. 35.000 Rp. 70.000 Rp. 105.000 terkini.
4. Extirpasi (Myom Geburt) Rp. 20.000 Rp. 50.000 Rp. 70.000
5. Histercskopi Rp. 50.000 Rp. 125.000 Rp. 175.000
6. Hidsretubasi Rp. 50.000 Rp. 150.000 Rp. 200.000
7. Inseminasi Rp. 25.000 Rp. 75.000 Rp. 100.000
8. Insisi Bartolini Rp. 25.000 Rp. 65.000 Rp. 90.000
9. Kolposkopi RP. 40.000 RP. 150.000 RP. 190.000
10. Pap’s Smear Rp. 10.000 Rp. 25.000 Rp. 35.000
11. Pasang / Lepas Implant Rp. 15.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000
12. Uji Pasca Senggama (UPS) Rp. 7.500 Rp. 25.000 Rp. 32.500
13. USG (Ultrasonography) Rp. 22.500 Rp. 45.000 Rp. 67.500
14. Tubektomi (lokal) Rp. 125.000 Rp. 350.000 Rp. 475.000
15. Tutul Rp. 2.500 Rp. 7.500 Rp. 10.000
C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

1. EKG (Elektrokardiography) Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000
2. Injeksi Intra Articular Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000
3. Test Alergi Rp. 6.000 Rp. 14.000 Rp. 20.000
D. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

1. Pembiakan jamur Rp. 9.000 Rp. 21.000 Rp. 30.000
2. Pemeriksaan Giemsa Rp. 7.500 Rp. 17.500 Rp. 25.000
3. Pemeriksaan sinar Woode Light Rp. 3.000 Rp. 7.000 Rp. 10.000
4. Pengecatan gram Stain Rp. 10.500 Rp. 25.000 Rp. 35.500
5. Pengecatan KOH 10% (Pemeriksaan Jamur) Rp. 3.000 Rp. 7.000 Rp. 10.000
6. Pengecatan Methilene blue Rp. 7.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500
7. Prostat massage Rp. 2.500 Rp. 5.000 Rp. 7.500
8. Tutul Rp. 5.000 Rp. 12.500 Rp. 17.500
9. Pengecatan Ziehl Nielsen Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
10. Bedah Listrik Lokasi Kecil Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
11. Bedah Listrik Lokasi Sedang Rp. 15.000 Rp. 35.000 Rp. 50.000 BAKHP disesuaikan
38
12. Bedah Listrik Lokasi Besar RP. 50.000 RP. 150.000 RP. 200.000 dengan harga pembelian
13. Bedah Sayat Biopsi Kelenjar Rp. 7.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500 terkini.
14. Bedah Sayat Extirpasi Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 45.000
15. Bedah Sayat Icisi besar Rp. 20.000 Rp. 50.000 Rp. 70.000
16. Enukleasi Kecil Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
17. Enukleasi Sedang Rp. 10.000 Rp. 30.000 Rp. 40.000
18. Enukleasi Besar Rp. 15.000 Rp. 45.000 Rp. 60.000
19. Extraksi Kuku Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
20. Tandur Kulit Rp. 50.000 Rp. 120.000 Rp. 170.000
E. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1. TINDAKAN UMUM
1. Alveolektomi per igi Rp. 15.000 Rp. 21.500 Rp. 36.500
2. Apex Resecsi Rp. 42.000 Rp. 73.000 Rp. 115.000
3. Iopsi Lokal Rp. 17.000 Rp. 21.000 Rp. 38.000
4. Buka Fixsasi Rp. 15.000 Rp. 21.500 Rp. 36.500
5. Cabut Gigi Anak (chlorethyl) per gigi Rp. 7.500 Rp. 20.000 Rp. 27.500
6. Cabut Gigi Dewasa per gigi Rp. 7.500 Rp. 25.000 Rp. 32.500
7. Cabut Gigi Komplikasi Ringan-Sedang Rp. 10.000 Rp. 40.000 Rp. 50.000
8. Cabut Gigi Komplikasi Berat RP. 15.000 RP. 60.000 RP. 75.000
9. Cysta Rp. 20.000 Rp. 73.000 Rp. 93.000
10. Epulis Rp. 15.000 Rp. 21.500 Rp. 36.500
11. Fixasi Sederhana (tanpa Kawat + Bar) Rp. 42.000 Rp. 73.000 Rp. 115.000
12. Frenertomi Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
13. Ganti Tampon Verbar (Gigi) Rp. 2.000 Rp. 7.500 Rp. 9.500
14. Gigi Impaksi Grade I Rp. 30.000 Rp. 250.000 Rp. 280.000
15. Gigi Impaksi Grade II Rp. 75.000 Rp. 500.000 Rp. 575.000
16. Incise Absces Rp. 19.500 Rp. 37.000 Rp. 56.500
17. Mucocel Rp. 14.000 Rp. 20.000 Rp. 34.000
18. Pembersihan Karang Gigi (1/2 rahang) Rp. 30.000 Rp. 70.000 Rp. 100.000
19. Solux (paket) Rp. 8.000 Rp. 15.000 Rp. 23.000
20. Topical Aplication (saluran) Rp. 6.000 Rp. 15.000 Rp. 23.000
21. Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf Rp. 8.000 Rp. 20.000 Rp. 28.000 BAKHP disesuaikan
39
22. Tambalan sementara dengan perawatan syaraf. Rp. 8.000 Rp. 25.000 Rp. 33.000 dengan harga pembelian
23. Tambalan tetap 1 bidang Amalgan Rp. 20.000 Rp. 50.000 Rp. 70.000 terkini.
24. Tambalan tetap 1 bidang Puji / Achart Rp. 30.000 Rp. 50.000 Rp. 80.000
25. Tambalan sinar (light curing) Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000
2. TINDAKAN KHUSUS
1. Cementasi Jacker Crown Rp. 20.000 Rp. 35.000 Rp. 55.000
2. Kontrol Ortho Rp. 10.000 Rp. 27.500 Rp. 37.500
3. Mahkota Jacker Crown Rp. 75.000 Rp. 150.000 Rp. 225.000
4. Mahkota Pasak Rp. 125.000 Rp. 350.000 Rp. 475.000
5. Orthodontie Removeable Rp. 150.000 Rp. 350.000 Rp. 500.000
6. PD Satu Gigi Rp. 55.000 Rp. 125.000 Rp. 180.000
7. PD Gigi Kedua dan Seterusnya Rp. 25.000 Rp. 50.000 Rp. 75.000
8. Prothesa Full Per rahang Rp. 250.000 Rp. 500.000 Rp. 750.000
9. Rebasing Prothesa 1 rahang Rp. 75.000 Rp. 150.000 Rp. 225.000
10. Reparasi Heat Curing Rp. 20.000 Rp. 42.500 Rp. 62.500
11. Reparasi Self Curing Rp. 15.000 Rp. 40.000 Rp. 55.000
F. POLIKLINIK BEDAH MULUT

1. Buka Jahitan Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
2. Penjahitan Rp. 7.500 Rp. 30.000 Rp. 37.500
3. Pencabutan Gigi tanpa Suntik Per gigi Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
4. Debridement Rp. 7.500 Rp. 25.000 Rp. 32.500
5. Komplikasi Ektraksi Ringan Rp. 7.500 Rp. 25.000 Rp. 32.500
6. Kuretase Osteomielitis/Squesterektim Rp. 20.000 Rp. 45.000 Rp. 35.000
7. Insisi Abses EO / IOB Rp. 10.000 Rp. 25.000 Rp. 35.000
8. Reposisi Luksasi Mandi Bula Rp. 7.500 Rp. 50.000 Rp. 57.500
9. Buka wiring Rp. 25.000 Rp. 75.000 Rp. 100.000
10. Cetak / Pasang Plate / Surgical Plate Rp. 75.000 Rp. 150.000 Rp. 225.000
11. Alveolektoni Rp. 30.000 Rp. 150.000 Rp. 180.000
12. Apikoektomi / Apeks Reseksi Rp. 25.000 Rp. 150.000 Rp. 175.000
40
G. POLIKLINIK MATA
1. Biopsi Insisi tumor Kecil Biopsi Aspirasi Rp. 20.000 Rp. 110.000 Rp. 130.000 BAKHP disesuaikan
2. Biopsi Adneksa Rp. 20.000 Rp. 100.000 Rp. 120.000 dengan harga pembelian
3. Ekstraksi Korpus Aleneum Konjungtiva Rp. 30.000 Rp. 110.000 Rp. 140.000 terkini.
4. Ekstraksi Korpus Aleneum Kornea Rp. 30.000 Rp. 260.000 Rp. 290.000
5. Ektripasi Granuoma / Papilama Rp. 35.000 Rp. 205.000 Rp. 240.000
6. Ektraksi Litiasis Klasium Oxalat Rp. 25.000 Rp. 115.000 Rp. 180.000
7. Ektirpasi Kista Rp. 25.000 Rp. 260.000 Rp. 285.000
8. Ektirpasi Milum Motuska RP. 25.000 Rp. 205.000 RP. 230.000
9. Ektirpasi ptengyum Rp. 50.000 Rp. 110.000 Rp. 160.000
10. Epilasi Trikiasis Rp. 20.000 Rp. 110.000 Rp. 130.000
11. Ektirpasi xante esma / penus / veruka Rp. 30.000 RP. 260.000 Rp. 290.000
12. Florecent Test Rp. 10.000 Rp. 30.000 Rp. 40.000
13. Foto Fundus Rp. 75.000 Rp. 110.000 Rp. 185.000
14. Funduskopi Impect Rp. 30.000 Rp. 60.000 Rp. 90.000
15. Fundus florect Anograf Rp. 400.000 Rp. 180.000 Rp. 580.000
16. Gunioskopi Rp. 10.000 Rp. 60.000 Rp. 70.000
17. Insisi Hordiolum / Kalazon Rp. 25.000 Rp. 205.000 Rp. 230.000
18. Irigasi Rp. 10.000 Rp. 52.500 Rp. 62.500
19. Kantopeksi / Tasorafi / Tarsotomi Rp. 30.000 Rp. 125.000 Rp. 155.000
20. Lens Three Miror (1 mata) Rp. 10.000 Rp. 80.000 Rp. 90.000
21. Parimeter Rp. 30.000 Rp. 110.000 Rp. 140.000
22. Perawatan penopersi Katarak Rp. 5.000 Rp. 35.000 Rp. 40.000
23. Perawatan Post Operasi Katarak (kecil) Rp. 5.000 Rp. 35.000 Rp. 40.000
24. Perawatan Post Operasi Katarak (besar) Rp. 5.000 Rp. 35.000 Rp. 40.000
25. Probing Dustus Nasolagrimalis Rp. 25.000 Rp. 155.000 Rp. 180.000
26. Repair Conjungtiva Rp. 50.000 Rp. 300.000 Rp. 350.000
27. Repair Palpebra Rp. 50.000 Rp. 350.000 Rp. 400.000
28. Strabismus Rp. 30.000 Rp. 60.000 Rp. 90.000
29. Streak Retinoskopi Rp. 30.000 Rp. 85.000 Rp. 115.000
H. POLIKLINIK THT
41
1. a. Extraksi/irigasi seruman (1 telinga); Rp. 10.000 Rp. 30.000 Rp. 40.000 BAKHP disesuaikan
b. Perawatan OMSK (1 telinga); dengan harga pembelian
c. Ekstraksi corpus alienum telinga; terkini.
d. Parasentesis telinga;
e. Ekstraksi corpus alienum orcfaring (non narcose)
f. Ekstraksi corpus alienum hidung (non carcose)
2. a. Incisi Othermatome (tanpa psg gips); Rp. 10.000 Rp. 40.000 Rp. 50.000
b. Perawatan post op.mastoidektomi;
c. Perawatan ozaena;
d. Biopsi tumor kavum nasi;
e. Perawatan post op.etmoidektomi/ septum koreksi
f. Perawatan sinekia kavum nasi;
g. Biopsy tumor tonsila palatine.
3. Biopsi tumor naso faring Rp. 10.000 Rp. 50.000 Rp. 53.000
4. Irigasi ulangan sinus maxillaries Rp. 15.000 Rp. 40.000 Rp. 56.000
5. a. Incisi Othematome (dgn psg GIPS); Rp. 20.000 Rp. 45.000 Rp. 65.000
b. Explorasi abses retro aurikula;
c. Explorasi abses septum nasi;
d. Punksi dan Irigasi sinus maxilla;
e. Explorasi abses peritonsil;
f. Explorasi abses retrofaring (non narcose)
6. Pemeriksaan Audimetri Rp. 20.000 Rp. 40.000 Rp. 62.000

7. Pemasangan Belloque Tampone Rp. 25.000 Rp. 120.000 Rp. 145.000
I. POLIKLINIK FISIOTERAPI
1. Micro Wave Diathermia (MWD) Rp. 9.000 Rp. 10.000 Rp. 19.000
2. Short Wave Diatermia (SWD) Rp. 9.000 Rp. 10.000 Rp. 19.000
3. Infra Red Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 24.000
4. Ultra Sound Rp. 9.000 Rp. 16.000 Rp. 25.000
42
5. Traksi elektrik Rp. 20.000 Rp. 25.000 Rp. 45.000
6. Parafin bath RP. 9.000 RP. 10.000 RP. 19.000
7. Spirometer Rp. 9.000 Rp. 7.500 Rp. 15.500
8. Nebulizer Rp. 5.000 Rp. 8.000 Rp. 13.000
9. Cryo terapi Rp. 9.000 Rp. 10.000 Rp. 19.000
10. Magneto terapi Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 24.000
11. TENS Rp. 9.000 Rp. 10.000 Rp. 19.000
12. Postural drainase Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 24.000
13. Manipulasi terapi Rp. 9.000 Rp. 10.000 Rp. 19.000
14. Exercise terapi Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 24.000
15. Stimulasi elektrik Rp. 5.000 Rp. 7.500 Rp. 12.500
16. Message Rp. 5.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000
17. Terapi wicara Rp. 2.000 Rp. 25.000 Rp. 27.000
18. Senam hamil / LBP / Stroke Rp. 3.000 Rp. 10.000 Rp. 13.000
7. TARIF TINDAKAN DI RUANG RAWAT INAP
43
KOMPONEN KELAS PERAWATAN
NO URAIAN KETERANGAN
TARIF VIP KELAS I KELAS II KELAS III
1 2 3 4 5 6 7 8
A. KONSULTASI GIZI DI RAWAT INAP

1. Jasa Sarana Asuhan Gizi I Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000 BAKHP
Asuhan Gizi II Rp. - Rp. - Rp. - Rp. - disesuaikan
2. Jasa Pelayanan Asuhan Gizi I Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000 dengan harga
Asuhan Gizi II Rp. 12.500 Rp. 10.000 Rp. 7.500 Rp. 5.000 pembelian
JUMLAH Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 15.000 terkini.
B. PEMULASARAN JENAZAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan BAKHP Jumlah

1. Tanpa Formalin Rp. 10.000 Rp. 50.000 Rp. 60.000
2. Dengan Formalin Rp. 10.000 Rp. 300.000 Rp. 310.000
C. TINDAKAN UMUM DI RUANGAN

1. Pasang Infus / transfuse / kateter / NGT Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 24.000 Rp. 21.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
2. Pemakaian Infusion Pump / Syringe pump Jasa Sarana Rp. 12.000 Rp. 10.500 Rp. 9.000 Rp. 6.000
Rp. 36.000 Rp. 31.500 Rp. 27.000 Rp. 18.000
Rp. 48.000 Rp. 42.000 Rp. 36.000 Rp. 24.000

3. Pemakaian Bedside monitor / hari Jasa Sarana Rp. 30.000 Rp. 26.250 Rp. 24.000 Rp. 15.000
Rp. 80.000 Rp. 70.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000

4. Pemakaian Ventilator / hari Jasa Sarana BAKHP
44
pembelian
5. Pemakaian Nebulizer / 1 kali shift jaga Jasa Sarana Rp. 6.000 Rp. 5.250 Rp. 4.500 Rp. 3.000 terkini.
Rp. 16.000 Rp. 14.000 Rp. 12.000 Rp. 8.000
6. Bilas Langsung Perban Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 24.000 Rp. 21.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
7. Suctic per hari Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 14.000 Rp. 21.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
8. EKG (Electrocardiografy) Jasa Sarana Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000
Rp. 34.000 Rp. 29.750 Rp. 25.500 Rp. 17.000
9. RJP (Resersitas Jantung Paru) Jasa Sarana
Rp. 8.000 Rp. 7.000 Rp. 6.000 Rp. 4.000
Jasa Pelayanan
Rp. 80.000 Rp. 70.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000
Rp. 88.000 Rp. 77.000 Rp. 66.000 Rp. 44.000
10. DC Syc
Rp. 94.000 Rp. 82.250 Rp. 70.500 Rp. 47.000
11. Pasang Tampon Epistaksis (anterior) Jasa Sarana Rp. 2.000 Rp. 1.750 Rp. 1.500 Rp. 1.000
Rp. 5.400 Rp. 4.725 Rp. 4.050 Rp. 2.700
45
12. Off Tampon (Postop hemoroid / colostomi) Jasa Sarana Rp. 1.000 Rp. 875 Rp. 750 Rp. 500 BAKHP
pembelian
13. Cabut Drain Jasa Sarana Rp. 2.000 Rp. 1.750 Rp. 1.500 Rp. 1.000 terkini.
Rp. 9.000 Rp. 7.875 Rp. 6.750 Rp. 4.500
14. Lavement / Klisma (tinggi) Jasa Sarana Rp. 6.000 Rp. 5.250 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 16.800 Rp. 14.700 Rp. 12.600 Rp. 8.400
15. Pasang Infus Per-Osteaal Jasa Sarana Rp. 12.000 Rp. 10.500 Rp. 9.000 Rp. 6.000
Rp. 46.000 Rp. 40.250 Rp. 34.500 Rp. 23.000
16. Vena Seksi Jasa Sarana Rp. 20.000 Rp. 14.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Rp. 70.000 Rp. 61.250 Rp. 52.500 Rp. 35.000
D. TINDAKAN KHUSUS DI RUANG BEDAH
1. Aff hecting per jahitan Jasa Sarana
Rp. 1.400 Rp. 1.225 Rp. 1.050 Rp. 700
Jasa Pelayanan
Rp. 1.400 Rp. 1.225 Rp. 1.050 Rp. 700
Rp. 2.800 Rp. 2.450 Rp. 2.100 Rp. 1.400
2. Buka / off WSD Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000
46
3. Blast Puncie Jasa Sarana Rp. 6.000 Rp. 5.250 Rp. 4.500 Rp. 3.000 BAKHP
pembelian
4. Debridement Local Jasa Sarana Rp. 6.800 Rp. 5.950 Rp. 5.100 Rp. 3.400 terkini.
Rp. 20.200 Rp. 17.625 Rp. 15.150 Rp. 10.100
5. Hecting per jahitan Jasa Sarana Rp. 1.600 Rp. 1.400 Rp. 1.200 Rp. 800
Rp. 4.400 Rp. 3.850 Rp. 3.300 Rp. 2.200
6. Pemasangan Traksi Jasa Sarana Rp. 6.800 Rp. 5.950 Rp. 5.100 Rp. 3.400
Rp. 74.800 Rp. 65.450 Rp. 56.100 Rp. 37.400
7. Pasang Spalk Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 14.000 Rp. 12.250 Rp. 10.500 Rp. 7.000
8. Pasang Gips Jasa Sarana
Rp. 12.000 Rp. 10.500 Rp. 9.000 Rp. 6.000
Jasa Pelayanan
Rp. 70.000 Rp. 61.250 Rp. 52.500 Rp. 35.000
Rp. 82.000 Rp. 71.750 Rp. 61.500 Rp. 41.000
9. Pasang WSD Jasa Sarana
Rp. 70.000 Rp. 61.250 Rp. 52.500 Rp. 35.000
Rp. 80.000 Rp. 70.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000
10. Perawatan Luka Bakar < 10% per hari Jasa Sarana Rp. 6.000 Rp. 5.250 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 26.000 Rp. 22.750 Rp. 19.500 Rp. 13.000
47
11. Perawatan Luka Bakar 10 – 30% per hari Jasa Sarana Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000 BAKHP
pembelian
12. Perawatan Luka Bakar > 30% per hari Jasa Sarana Rp. 14.000 Rp. 12.250 Rp. 10.500 Rp. 7.000 terkini.
Rp. 74.000 Rp. 64.750 Rp. 55.500 Rp. 37.000
13. Spooling cast Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 24.000 Rp. 21.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
14. Spooling Catheter Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000
15. Tracnecstomy Jasa Sarana Rp. 40.000 Rp. 35.000 Rp. 30.000 Rp. 20.000
Rp. 340.000 Rp. 297.500 Rp. 255.000 Rp. 170.000
16. Dekanulasi Tracneostomy Jasa Sarana
Rp. 30.000 Rp. 26.250 Rp. 22.500 Rp. 15.000
Jasa Pelayanan
Rp. 80.000 Rp. 70.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000
Rp. 110.000 Rp. 96.250 Rp. 82.500 Rp. 55.000
17. Perawatan Tracneostomy Jasa Sarana
Rp. 28.000 Rp. 24.500 Rp. 21.000 Rp. 14.000
Rp. 38.000 Rp. 33.350 Rp. 28.500 Rp. 120.000
E. TINDAKAN KHUSUS DI RUANG ANAK
48
1. Aspirasi Sumsum Tulang Jasa Sarana Rp. 40.000 Rp. 35.000 Rp. 30.000 Rp. 20.000 BAKHP
pembelian
2. Lumbal Punksi Jasa Sarana Rp. 24.000 Rp. 21.000 Rp. 17.000 Rp. 12.000 terkini.
Rp. 84.000 Rp. 73.500 Rp. 63.000 Rp. 42.000
3. Punksi Pleura Jasa Sarana Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Rp. 120.000 Rp. 105.000 Rp. 90.000 Rp. 60.000
4. Tranfusi Tukar Jasa Sarana Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Rp. 220.000 Rp. 192.500 Rp. 165.000 Rp. 110.000
5. Umbitical Catmeter Jasa Sarana Rp. 30.000 Rp. 26.250 Rp. 22.500 Rp. 15.000
Rp. 130.000 Rp. 113.750 Rp. 97.500 Rp. 65.000
6. PONEK Jasa Sarana
Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
(dr. Spesialis hadar sebelum persalinan) Jasa Pelayanan
Rp. 200.000 Rp. 175.000 Rp. 150.000 Rp. 100.000
Rp. 220.000 Rp. 192.500 Rp. 165.000 Rp. 110.000
7. Tindakan Resusitasi dr. Spesialis Anak Jasa Sarana
Rp. 100.000 Rp. 87.500 Rp. 75.000 Rp. 50.000
Rp. 120.000 Rp. 105.000 Rp. 90.000 Rp. 60.000
8. Perawatan Tali Pusat GV Jasa Sarana Rp. 6.000 Rp. 5.250 Rp. 4.500 Rp. 3.000
Rp. 22.000 Rp. 19.250 Rp. 16.500 Rp. 11.000
49
9. Bluelight / Fototerapy 1 kali Jasa Sarana Rp. 16.000 Rp. 14.000 Rp. 12.000 Rp. 8.000 BAKHP
F. TINDAKAN KHUSUS DI RUANG OBGYN pembelian
terkini.
1. Partus Normal (oleh Spesialis) Jasa Sarana Rp. 100.000 Rp. 87.500 Rp. 75.000 Rp. 50.000
Rp. 900.000 Rp. 787.500 Rp. 675.000 Rp. 450.000
2. Partus Normal (oleh Bidan) Jasa Sarana Rp. 100.000 Rp. 87.500 Rp. 75.000 Rp. 50.000
Rp. 500.000 Rp. 437.500 Rp. 375.000 Rp. 250.000
3. Partus dengan Penyulit Pervaginam Jasa Sarana Rp. 200.000 Rp. 175.000 Rp. 150.000 Rp. 100.000
Jasa Pelayanan Rp. 1.000.000 Rp. 875.000 Rp. 750.000 Rp. 500.000
Rp. 1.200.000 Rp. .050.000 Rp. 900.000 Rp. 600.000
4. Resusitasi Bayi Lahir Jasa Sarana Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Rp. 70.000 Rp. 61.250 Rp. 52.500 Rp. 35.000
5. Asisten Bayi di VK – CK Jasa Sarana
Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000
Jasa Pelayanan
Rp. 40.000 Rp. 35.000 Rp. 30.000 Rp. 20.000
Rp. 50.000 Rp. 43.750 Rp. 37.500 Rp. 25.000
6. Hechting Perineum Tk I Jasa Sarana Rp. 10.000 Rp. 8.750 Rp. 7.500 Rp. 5.000
Rp. 60.000 Rp. 53.500 Rp. 45.000 Rp. 30.000
7. Hechting Perineum Tk II Jasa Sarana Rp. 15.000 Rp. 13.125 Rp. 11.250 Rp. 7.500
50
Rp. 95.000 Rp. 83.125 Rp. 71.250 Rp. 47.500
8. Hechting Perineum Tk III Jasa Sarana Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Rp. 140.000 Rp. 122.500 Rp. 105.000 Rp. 70.000
9. Hecthing Perineum Tk IV (Spesialis). Jasa Sarana Rp. 60.000 Rp. 52.500 Rp. 45.000 Rp. 30.000
Rp. 660.000 Rp. 577.500 Rp. 495.000 Rp. 330.000
10. Manual Placenta (tanpa narcose) Jasa Sarana Rp. 100.000 Rp. 87.500 Rp. 75.000 Rp. 50.000
Rp. 600.000 Rp. 525.000 Rp. 450.000 Rp. 300.000
Rp. 200.000 Rp. 175.000 Rp. 150.000 Rp. 100.000

11. Kuretase Jasa Sarana Rp. 700.000 Rp. 612.500 Rp. 525.000 Rp. 350.000
Jasa Pelayanan
Rp. 900.000 Rp. 787.500 Rp. 675.000 Rp. 450.000
Rp. 4.000 Rp. 3.500 Rp. 3.000 Rp. 2.000

12. Pasang Bolus (perdarahan) Jasa Sarana
Rp. 20.000 Rp. 17.500 Rp. 15.000 Rp. 10.000
Jasa Pelayanan
Rp. 24.000 Rp. 21.000 Rp. 18.000 Rp. 12.000
13. Pasang Cincin Jasa Sarana Rp. 4.000 Rp. 35.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000
Rp. 34.000 Rp. 29.750 Rp. 25.500 Rp. 17.000
14. Buka Cincin Jasa Sarana Rp. 2.000 Rp. 1.750 Rp. 1.500 Rp. 1.000
Rp. 12.000 Rp. 10.500 Rp. 9.000 Rp. 6.000
8. RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
51
KOMPONEN TARIF KELAS PERAWATAN KETERANGA
NO URAIAN
VIP KELAS I KELAS II KELAS III N
1 2 3 4 5 6 7 8
A. I. BEDAH UMUM SEDANG Jasa Sarana Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000 BAKHP
1. Debridement > 5 cm JP. Operator + Askep Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000 disesuaikan
2. Pemasangan WSD JP. Anastesi + Askep Rp. 960.000 Rp. 840.000 Rp. 720.000 Rp. 600.000 dengan harga
3. Pemasangan Peritoneal Dialise Rp. 3.170.000 Rp. 2.780.000 Rp. 2.390.000 Rp. 2.000.000 pembelian
terkini.
II. BEDAH UMUM BESAR Jasa Sarana Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000
1. Wide edcisi < 2 cm JP. Operator + Askep Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000
2. Eksplorasi / angkat peluru JP. Anastesi + Askep Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000
3. Skin grafting / Repair Kontraktur Rp. 4.275.000 Rp. 3.750.000 Rp. 3.225.000 Rp. 2.700.000
4. Chimino shunt
5. Dermabration
6. Repair Vascular
7. Debridement > 10 cm
8. Fistulectomi
9. Insisi Abses Perianal
10. Varicocelektomi
11. Divertikulektomy
III. BEDAH UMUM KHUSUS Jasa Sarana Rp. 580.000 Rp. 530.000 Rp. 400.000 Rp. 400.000
1. Skin Grafiting Luas Repair kontraktur JP. Operator + Askep Rp. 3.520.000 Rp. 3.080.000 Rp. 2.640.000 Rp. 2.200.000
2. Thorabektomi (hewarold exteRNAL) JP. Anastesi + Askep Rp. 1.760.000 Rp. 1.540.000 Rp. 1.320.000 Rp. 1.100.000
3. Hygroma colli Rp. 5.860.000 Rp. 5.140.000 Rp. 4.420.000 Rp. 3.700.000
4. Stoma (gasterileum, jejenum, kolon)
dan penutupan
5. Reposisi (Milking)
6. Exteriorisasi Trauma
7. Repair volvulus
52
B. I. BEDAH DIGESTIVE SEDANG Jasa Sarana Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000 BAKHP
1. Appendictomy JP. Operator + Askep Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000 disesuaikan
2. Hernictomy JP. Anastesi + Askep Rp. 960.000 Rp. 840.000 Rp. 720.000 Rp. 600.000 dengan harga
3. Hernicrapny Rp. 3.170.000 Rp. 2.780.000 Rp. 2.390.000 Rp. 2.000.000 pembelian
4. Hemorind dectomy terkini.
5. Drainage abses appencix
6. Excist kista Bakers
II. BEDAH DIGEDTIVE BESAR Jasa Sarana Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000
1. Appendictomy dengan komplikasi JP. Operator + Askep Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000
2. Hernictomy dengan komplikasi JP. Anastesi + Askep Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000
3. Herniomapi dengan komplikasi Rp. 4.275.000 Rp. 3.750.000 Rp. 3.225.000 Rp. 2.700.000
4. Cholecystotomy
5. Spelenestomy dan Splenomapy
6. Fistulectomy
7. Drainage pancreatitis
8. Adhesiotisis
9. Ligasi tinggi hidrakel
III. BEDAH DIGESTIVE KHUSUS Jasa Sarana Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 4 00.000
1. Definitife – Miles JP. Operator + Askep Rp. 3.520.000 Rp. 3.080.000 Rp. 2.640.000 Rp. 2.200.000
2. Ekstirpast tumor > 10 cm intra/retro JP. Anastesi + Askep Rp. 1.760.000 Rp. 1.540.000 Rp. 1.320.000 Rp. 1.100.000
3. Reseksi colon trans anal Rp. 5.860.000 Rp. 5.140.000 Rp. 4.420.000 Rp. 3.700.000
4. Low antresectomy/sphinct
5. Operasi Billort VIP
6. Vagotomy
7. Traseksi oesopragus
8. Abdominal perimeal reseksi
9. Portal hipertenslon (shuntin/stripping)
10. Laparetomi Explorasi
11. Reseksi Usus
12. Explore CBD (Common Bile Duct)
13. Splenektomi cito + komplikasi
53
14. Koleksistektomi cito + komplikasi
15. Penanggulangan truma Hepar (cito)
16. Dispol pancreatektomi
17. Torakolaparatomi
18. Exsisi luas tupor dindin abdomen
19. Repair Burst Abdomen
20. Repair Hernia Diafrakmatika
21. Kordektomi + Uretroplasti
22. Excisi Limphangioma
23. Piloromiotomi
24. Scave
25. Ancplasti
IV. BEDAH DIGESTIVE CANGGIH Jasa Sarana Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
1. Operasi dengan stapler JP. Operator + Askep Rp. 4.320.000 Rp. 3.780.000 Rp. 3.240.000 Rp. 2.700.000
2. Operasi laprareskopik JP. Anastesi + Askep Rp. 2.160.000 Rp. 1.890.000 Rp. 1.620.000 Rp. 1.350.000
3. Gasmektomy Rp. 7.205.000 Rp. 6.320.000 Rp. 5.435.000 Rp. 4.550.000
4. Biliodegestive
5. Hepatotektomy
6. Hemiselectomy
Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000
C. I. BEDAH ORTHOPAEDI SEDANG Jasa Sarana Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000 BAKHP
1. Angkat nail / plate JP. Operator + Askep Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000 disesuaikan
2. Reseksi mandibula JP. Anastesi + Askep Rp. 4.275.000 Rp. 3.750.000 Rp. 3.225.000 Rp. 2.700.000 dengan harga
3. Ostectomy pembelian
4. Punctie sendi terkini.
5. Reposisi tertutup
6. Bursitis
7. Currenreg dan plate
Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000

II. BEDAH ORTHOPAEDI BESAR Jasa Sarana Rp. 3.200.000 Rp. 2.800.000 Rp. 2.400.000 Rp. 2.000.000
54
1. Amputasi JP. Operator + Askep Rp. 1.600.000 Rp. 1.400.000 Rp. 1.200.000 Rp. 1.000.000
2. Orif mandibula JP. Anastesi + Askep Rp. 5.380.000 Rp. 4.720.000 Rp. 4.060.000 Rp. 3.400.000
3. Orif / refracterisasi fracture
4. Debridement osteomyelitis
/squestrectomy.
Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
III. BEDAH ORTHOPAWEI KHUSUS Jasa Sarana Rp. 4.160.000 Rp. 3.640.000 Rp. 3.120.000 Rp. 2.600.000
1. Atroscopy JP. Operator + Askep Rp. 2.080.000 Rp. 1.820.000 Rp. 1.560.000 Rp. 1.300.000
2. Repair tendo penyulit JP. Anastesi + Askep Rp. 6.965.000 Rp. 6.110.000 Rp. 5.255.000 Rp. 4.400.000
3. Spordilitis TB / Bone graft
4. Total HIP / Replacement knee
5. Debridement spondilitis
6. Op. spodylister w / scolioisis
7. Multiple fracture + Klompikasi
Rp. 870.000 Rp. 780.000 Rp. 690.000 Rp. 600.000
IV. BEDAH ORTHOPAEDI CANGGIH Jasa Sarana Rp. 6.400.000 Rp. 5.600.000 Rp. 4.800.000 Rp. 4.000.000
1. Spine operation JP. Operator + Askep Rp. 3.200.000 Rp. 2.800.000 Rp. 2.400.000 Rp. 2.000.000
2. Prothesis caput femur / genu / cubili JP. Anastesi + Askep Rp.10.470.000 Rp. 9.180.000 Rp. 7.890.000 Rp. 6.600.000
3. Total HIP
Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000
D. I. BEDAH TUMOR SEDANG Jasa Sarana Rp. 2.240.000 Rp. 1.960.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.400.000 BAKHP
1. Fibroadenoma mamae (FAM) JP. Operator + Askep Rp. 1.120.000 Rp. 980.000 Rp. 840.000 Rp. 700.000 disesuaikan
2. Lipoma jinak kulit / sub cutis JP. Anastesi + Askep dengan harga
Rp. 3.650.000 Rp. 3.200.000 Rp. 2.750.000 Rp. 2.300.000
3. Polyp recti pembelian
4. Biopsi kelenjar terkini.
Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 3.000.000
II. BEDAH TUMOR BESAR Jasa Sarana Rp. 2.880.000 Rp. 2.520.000 Rp. 2.160.000 Rp. 1.800.000
1. Simple mastectomy JP. Operator + Askep Rp. 1.440.000 Rp. 1.280.000 Rp. 1.080.000 Rp. 900.000
2. Lipoma besar JP. Anastesi + Askep
Rp. 4.755.000 Rp. 4.170.000 Rp. 3.585.000 Rp. 3.000.000
3. Sarcoma
4. Hemangloma
5. Eksisi ranula
Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
55
III. BEDAH TUMOR KHUSUS Jasa Sarana Rp. 3.840.000 Rp. 3.360.000 Rp. 2.880.000 Rp. 2.400.000
1. Mastectomy radical JP. Operator + Askep Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
2. Strumectomy JP. Anastesi + Askep Rp. 6.340.000 Rp. 5.560.000 Rp. 4.780.000 Rp. 4.000.000
3. Parathyroidectomy
4. Mastectomy dengan rekonstruksi flap
5. Radical neck dissection
6. Diseksi kelanjar getah bening
7. Hemi mandibulectomy / maxillectomy
Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
IV. BEDAH TUMOR CANGGIH Jasa Sarana Rp. 4.800.000 Rp. 4.200.000 Rp. 3.600.000 Rp. 3.000.000
1. Parathyroidectomy tatalis JP. Operator + Askep Rp. 2.400.000 Rp. 2.100.000 Rp. 1.800.000 Rp. 1.500.000
2. Near total thyroidectomy JP. Anastesi + Askep Rp. 7.925.000 Rp. 6.950.000 Rp. 5.975.000 Rp. 5.000.000
3. Breast concerving treatment
4. Hemi maxilectomy
5. Total mandibullectomy
Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000
E. I. BEDAH UROLOGI SEDANG Jasa Sarana Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000 BAKHP
1. Sistoscopy / tent koft JP. Operator + Askep Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000 disesuaikan
2. Funico celectomy ligasi vacoccel JP. Anastesi + Askep Rp. 4.130.000 Rp. 3.620.000 Rp. 3.110.000 Rp. 2.600.000 dengan harga
3. Meatoplastyanoisional pembelian
4. Nefrostomy terkini.
5. Hydrocelectomi
6. Businasi Urethra
7. Varicolektomi
8. Sectio Alta
9. Sytostomy
10. Dekompressi Priapismus
11. Orchidofeksi
Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000

Rp. 2.880.000 Rp. 2.520.000 Rp. 2.160.000 Rp. 1.800.000
56
II. BEDAH UROLOGI BESAR Jasa Sarana Rp. 1.440.000 Rp. 1.260.000 Rp. 1.080.000 Rp. 900.000
1. Hipospacia JP. Operator + Askep Rp. 4.755.000 Rp. 4.170.000 Rp. 3.585.000 Rp. 3.000.000
2. Stricture rethra JP. Anastesi + Askep
3. R P G
4. Pyelectomy / nephrolitomy
5. TUP buli-buli prostate
6. Neprorithetrypsi
7. Per Cutan Nepromotrypsi
8. Urethrotomy
9. Open Prostatectomy
10. Eksisi tumor ganas penis
11. Ureterolitotomi
12. Nephrolitotomi
13. Pyelolitotomi
14. Epispadia
15. Reseksi kista ginjal
16. Implant penis (protesa) Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
Rp. 3.840.000 Rp. 3.360.000 Rp. 2.880.000 Rp. 2.400.000
III. BEDAH UROLOGI KHUSUS/CANGGIH Jasa Sarana Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
1. Total cystectomy JP. Operator + Askep Rp. 6.340.000 Rp. 5.560.000 Rp. 4.780.000 Rp. 4.000.000
2. Sachse JP. Anastesi + Askep
3. Radical nephrectomy
4. Transplantasi ginjal
5. Radical nephrectomy
6. E S W L
7. Vasostomy mikroskopik
8. Emaskulinisasi
9. Retroperitoneal limpadectomy
10. Rekonstruksi ginjal (reseksi / repair)
11. Cystectomy
Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000

Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000
57
F. I. BEDAH PLASTIK SEDANG Jasa Sarana Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000 BAKHP
1. Labioplasty unilateral JP. Operator + Askep Rp. 4.130.000 Rp. 3.620.000 Rp. 3.110.000 Rp. 2.600.000 disesuaikan
2. Transplantasi kulit < 20 cm JP. Anastesi + Askep dengan harga
3. Hemangioma < 2 cm / Lymfangioma Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000 pembelian
Rp. 2.880.000 Rp. 2.520.000 Rp. 2.160.000 Rp. 1.800.000 terkini.
II. BEDAH PLASTIK BESAR Jasa Sarana Rp. 1.440.000 Rp. 1.260.000 Rp. 1.080.000 Rp. 900.000
1. Palatoplasty JP. Operator + Askep Rp. 4.755.000 Rp. 4.170.000 Rp. 3.585.000 Rp. 3.000.000
2. Transplantasi kulit > 20 cm JP. Anastesi + Askep
3. Kontraktur (>2 jari atau > 5 cm)
4. Jahit plastic wajah < 10 cm
5. Labioplasty bilateral
6. Hemangioma / Lymfangioma > 2 cm Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
Rp. 3.840.000 Rp. 3.360.000 Rp. 2.880.000 Rp. 2.400.000
III. BEDAH PLASTIK KHUSUS Jasa Sarana Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
1. Rotation flab kontruksi JP. Operator + Askep Rp. 6.340.000 Rp. 5.560.000 Rp. 4.780.000 Rp. 4.000.000
2. Rekontsruksi mamae // perut JP. Anastesi + Askep
3. Rekonstruksi wajah / hidung
4. Rekonstruksi meningocele Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000
Rp. 2.550.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000
G. I. BEDAH SYARAF SEDANG Jasa Sarana Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000 BAKHP
1. Excisi (pra drainase) JP. Operator + Askep disesuaikan
Rp. 4.130.000 Rp. 3.620.000 Rp. 3.110.000 Rp. 2.600.000
2. Ventrikuler punctie JP. Anastesi + Askep dengan harga
pembelian
Rp. 507.500 Rp. 455.000 Rp. 402.000 Rp. 350.000
terkini.
Rp. 3.200.000 Rp. 2.800.000 Rp. 2.400.000 Rp. 2.000.000
II. BEDAH SYARAF BESAR Jasa Sarana Rp. 1.600.000 Rp. 1.400.000 Rp. 1.200.000 Rp. 1.000.000
1. Laminektomi HNP JP. Operator + Askep
Rp. 5.307.500 Rp. 4.655.000 Rp. 4.002.000 Rp. 3.350.000
2. Radix JP. Anastesi + Askep
3. Carpal tunnel syndrome
Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000

Rp. 4.800.000 Rp. 4.200.000 Rp. 3.600.000 Rp. 3.000.000
Rp. 2.400.000 Rp. 2.100.000 Rp. 1.800.000 Rp. 1.500.000
III. BEDAH SYARAF KHUSUS Jasa Sarana
58
1. VP shunt JP. Operator + Askep Rp. 7.925.000 Rp. 6.950.000 Rp. 5.975.000 Rp. 5.000.000
2. Craniotomi JP. Anastesi + Askep
3. Cranioplasty
4. Neurectomy / neurolisa /decompressi
5. Syaraf tepi
6. Laminectomy/laminoplasty/
decompressi
7. Rekonstruksi / duraplasty meninocele
8. Fusi corpus vertebrae
9. Ekstirpasi tumor scalp
10. Ekstirpasi tomor scalp
11. Eksisi cephal hematoma
12. Ventriculostomy / EV drainage
13. Meningocele (spina bifida)
14. Koreksi impressi fracture
15. Eksplorasi pl. servikalis / brachialis
16. Laminektomi tumor
17. Rhizotomi Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000
Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
H. I. BEDAH MATA SEDANG Jasa Sarana Rp. 960.000 Rp. 840.000 Rp. 720.000 Rp. 600.000 BAKHP
1. Jahit cornea / sclera dengan incise JP. Operator + Askep Rp. 3.170.000 Rp. 2.780.000 Rp. 2.390.000 Rp. 2.000.000 disesuaikan
2. Iridectomy JP. Anastesi + Askep dengan harga
3. Descisio cataract secunder pembelian
4. Flab conjunctiva terkini.
5. Dermoid tumor
6. Pterygium Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000
Rp. 2.560.000 Rp. 2.240.000 Rp. 1.920.000 Rp. 1.600.000
II.BEDAH MATA BESAR Jasa Sarana Rp. 1.280.000 Rp. 1.120.000 Rp. 960.000 Rp. 800.000
1. Katarak / Glaukoma JP. Operator + Askep Rp. 4.275.000 Rp. 3.750.000 Rp. 3.225.000 Rp. 2.700.000
2. Trauma mata / tumor mata JP. Anastesi + Askep
3. Sclera Buckle
4. Ablasio retina Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
5. Trabeculectomy Rp. 3.520.000 Rp. 3.080.000 Rp. 2.640.000 Rp. 2.200.000
59
Rp. 1.760.000 Rp. 1.540.000 Rp. 1.320.000 Rp. 1.100.000
III. BEDAH MATA KHUSUS Jasa Sarana Rp. 5.860.000 Rp. 5.140.000 Rp. 4.420.000 Rp. 3.700.000
1. Katarak + implant IOL JP. Operator + Askep
2. Dacryocystorhinostomy JP. Anastesi + Askep
3. Koreksi strabismus
4. Orbitomy Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
5. Terapi laser Rp. 4.800.000 Rp. 4.200.000 Rp. 3.600.000 Rp. 3.000.000
Rp. 2.400.000 Rp. 2.100.000 Rp. 1.800.000 Rp. 1.500.000
IV. BEDAH MATA CANGGIH Jasa Sarana Rp. 7.925.000 Rp. 4.950.000 Rp. 5.975.000 Rp. 5.000.000
1. Endo laser JP. Operator + Askep
2. Vitrectomy JP. Anastesi + Askep Rp. 290.000 Rp. 260.000 Rp. 230.000 Rp. 200.000
Rp. 2.240.000 Rp. 1.960.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.400.000
Rp. 1.120.000 Rp. 980.000 Rp. 840.000 Rp. 700.000
I. I. BEDAH OBGYN SEDANG Jasa Sarana Rp. 3.650.000 Rp. 3.200.000 Rp. 2.750.000 Rp. 2.300.000 BAKHP
1. Curretage + narkose JP. Operator + Askep disesuaikan
2. Laparascopy diagnostic JP. Anastesi + Askep dengan harga
3. Operasi plastic perineum pembelian
4. Operasi septum vagina terkini.
5. Laparascopy / sterilisasi tuba
6. Laserasi Jalan Lahir grade I & II
7. Extirpasi Polip Canalis Servikalis
8. Cauterisasi Ovula Napoti
9. Insisi Hymen (imperforata)
10. Marsupialisasi/ekstirpasi kista
Bartholini Rp. 435.000 Rp. 390.000 Rp. 345.000 Rp. 300.000
11. Colposcopy Rp. 2.880.000 Rp. 2.520.000 Rp. 2.160.000 Rp. 1.800.000
12. Manual placenta Rp. 1.440.000 Rp. 1.260.000 Rp. 1.080.000 Rp. 900.000
Jasa Sarana Rp. 4.755.000 Rp. 4.170.000 Rp. 3.585.000 Rp. 3.000.000
II. BEDAH OBGYN BESAR JP. Operator + Askep
1. Adenolisis JP. Anastesi + Askep
2. Hysterectomy supravaginal / partial
3. Colporaphy
4. Operasi fistula ginekolont
60
5. Hysteractomy vaginal
6. Laparascopy operatif
7. Myomectomy
8. Laserasi Jalan Lahir Grade III & IV
9. Laserasi Porsio
10. Achesiolisis labria Rp. 580.000 Rp. 520.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
11. Tumor kandungan jinak Rp. 3.840.000 Rp. 3.360.000 Rp. 2.880.000 Rp. 2.400.000
Rp. 1.920.000 Rp. 1.680.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
III. BEDAH OBGYN KHUSUS Jasa Sarana Rp. 6.340.000 Rp. 5.560.000 Rp. 4.780.000 Rp. 4.000.000
1. Tuboplasty JP. Operator + Askep
2. Radical hysterectomy JP. Anastesi + Askep
3. Total hysterectomy
4. Rekanalisasi tuba
5. Reposisi fistel tuba
6. Operasi Debulking / Sito reduksi
7. Laserasi Jalan Lahir Total
8. Sectio caesarea secundum/tertium
9. Operasi Purandare
10. Vulvectomy radical Rp. 725.000 Rp. 650.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
11. Tumor kandunan ganas Rp. 4.800.000 Rp. 4.200.000 Rp. 3.600.000 Rp. 3.000.000
Rp. 2.400.000 Rp. 2.100.000 Rp. 1.800.000 Rp. 1.500.000
IV. BEDAH OBGYN CANGGIH Jasa Sarana Rp. 7.925.000 Rp. 6.950.000 Rp. 5.975.000 Rp. 5.000.000
1. Operasi laparascopy JP. Operator + Askep
2. Vaginoplasty JP. Anastesi + Askep Rp. 217.500 Rp. 195.000 Rp. 172.500 Rp. 150.000
Rp. 800.000 Rp. 700.000 Rp. 600.000 Rp. 500.000
Rp. 400.000 Rp. 350.000 Rp. 300.000 Rp. 250.000
J. I. BEDAH THT KECIL Jasa Sarana Rp. 1.417.500 Rp. 1.245.000 Rp. 1.072.500 Rp. 900.000 BAKHP
1. Ektraksi korpus alienum telinga JP. Operator + Askep disesuaikan
2. Ektraksi korpus alienum hidung JP. Anastesi + Askep dengan harga
3. Eksplorasi abses peritonsil pembelian
4. Eksplorasi abses retrofaring Rp. 360.000 Rp. 330.000 Rp. 300.000 Rp. 270.000 terkini.
5. Eksplorasi abses leher Rp. 1.280.000 Rp. 1.085.000 Rp. 887.500 Rp. 690.000
6. Ekstirpasi granulasi CAE Rp. 590.000
61
Rp. 640.000 Rp. 2.005.000 Rp. 540.000 Rp. 490.000
II. BEDAH THT SEDANG Jasa Sarana Rp. 2.280.000 Rp. 1.727.500 Rp. 1.450.000
1. Atrostomi & Adensidektomi JP. Operator + Askep
2. Eksplorasi Abses Parafaringeal JP. Anastesi + Askep
3. Eksplorasi kista Branchial
4. Eksplorasi kista Ductus Tiroglosusi
5. Bronkoscopy Rigid
6. Laringoskopi
7. CWL Antrostomi
8. Multiple sclipsetomi
9. Reposisi hidung tertutup
10. Septum koreks
11. Turbinektomi
12. Tonsilektomi
13. Adenotensilektomi
14. Edmoidektomi (Intranasal)
15. Ekstirpasi polip Rp. 520.000
16. Esofagoskopi Rp. 580.000 Rp. 1.680.000 Rp. 460.000 Rp. 400.000
Rp. 1.920.000 Rp. 840.000 Rp. 1.440.000 Rp. 1.200.000
Rp. 960.000 Rp. 3.040.000 Rp. 720.000 Rp. 600.000
III. BEDAH THT BESAR Jasa Sarana Rp. 3.460.000 Rp. 2.620.000 Rp. 2.200.000
1. Dekompresi fasalis JP. Operator + Askep
2. Deloving Rhinotomi JP. Anastesi + Askep
3. Ekstirpasi Angiofobroma nasofaring
4. Laringofisur
5. Mastoidiktomi
6. Miringoplasti
7. Neurektomi Nemus Vidian
8. Palatoplasti
9. Prontoetmoidektoomi ekstranasal Rp. 650.000
10. Rhinotomi lateral Rp. 725.000 Rp. 3.500.000 Rp. 575.000 Rp. 500.000
11. Reposisi hidung terbuka Rp. 4.000.000 Rp. 1.750.000 Rp. 3.000.000 Rp. 2.500.000
Rp. 2.000.000 Rp. 5.900.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.250.000
62
IV. BEDAH THT KHUSUS Jasa Sarana Rp. 6.725.000 Rp. 5.075.000 Rp. 4.250.000
1. Functional Endoscopy Sinus Surgery JP. Operator + Askep
(FESS) JP. Anastesi + Askep
2. Glosektomi total
3. Laringektomi
4. Maksilektomi
5. Radikal Neck Disection
6. Stapedektomi
7. Temporal Bone Resection
8. Timpanoplasti tipe II – IV
9. TARIF PELAYANAN MEDICOLEGAL
KOMPONEN TARIF
NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. Surat Ket Dokter (SKD) Rp. 5.000 Rp. 20.000 Rp. 25.000
2. Surat Keterangan Lahir (SKL) Rp. 5.000 Rp. 20.000 Rp. 25.000
3. Visum Et Repertum (VER)

a. Hidup (pem. Luar) Rp. 5.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000
b. Mati (pem. Luar) Rp. 5.000 Rp. 30.000 Rp. 35.000
4. Surat untuk Keterangan Asuransi Rp. 5.000 Rp. 20.000 Rp. 25.000
63
10. TARIF GENERAL CHEK UP STÁNDAR
KOMPONEN TARIF
NO. URAIAN JASA JASA BAKHP BIAYA KETERANGAN
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Fisik (Rawat Jalan) Rp. 7.500 Rp. 37.500 Rp. 45.000 Tarif General Check Up Eksekutif
Pemeriksaan Penunjang : a. Tarif berdasarkan jenis dan jumlah
a.Radiologi Foto Thorax Rp. 33.000 Rp. 23.635 Rp. 56.635 pemeriksaan tambahan yang diinginkan
b.EKG Rp. 7.500 Rp. 20.000 Rp. 27.500 oleh pasien dan tersedia dirumah sakit.
b. Tarif dikenakan Golongan Kelas I.
c. Jenis-jenis pemeriksaan lain yang optional
Pemeriksaan Laboratorium : antara lain :
a.Urine Rutin Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 1. USG Abdomen;
b.Golongan Darah Rp. 1.500 Rp. 6.000 Rp. 7.500 2. Pemeriksaan Laboratorium:
c. Darah Rutin Rp. 3.000 Rp. 9.000 Rp. 7.500 - HIV;
d.Kimia Darah : - Narkoba (4 jenis);
- Glukose sewaktu Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 3. Audimetri.
- Cholesterol (HDL & LDL) Rp. 6.000 Rp. 15.000 Rp 21.000
- Triglycerida Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 BAKHP disesuaikan dengan harga pembelian
- BUN Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 terkini
- Reatinin Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
- Asam Urat Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 29.500
- GOT / GPT Rp. 6.000 Rp. 9.000 Rp. 15.000
e.Serologi : - HbSAg Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

Jumlah Rp. 254.635
11. TARIF PELAYANAN TRANFUSI DARAH
64
KOMPONEN TARIF
NO. URAIAN BIAYA KETERANGAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN BAKHP
1 2 3 4 5 6 7
1. Packed Red cell Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
2. Washed Red Coat Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
3. Buffy Coat Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
4. Thrombocyt Concentrate Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
5. Cryoprecipitate Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
6. Fresh Rfozen Plasma Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 172.000 Rp. 261.500
7. Whole Blood Rp. 24.350 Rp. 65.150 Rp. 152.000 Rp. 261.500
12. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN DI RUANG INTENSIF CORONARY UNIT (ICU)
KOMPONEN TARIF
NO. URAIAN JASA JASA JUMLAH KETERANGAN
JASA ASKEP
AKOMODASI VISITE
1 2 3 4 5 6 7
A. BIAYA RAWAT INAP DI RUANGAN ICU Rp. 150.000 Rp. 70.000 Rp. 140.000 Rp. 360.000 BAKHP disesuaikan
dengan harga pembelian
terkini.
B. TINDAKAN DI RUANG ICU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
65
1. Pemasangan ETT Rp. 15.000 Rp. 60.000 Rp. 75.000 Tarif tindakan yang tidak
2. Tracheostomy Rp. 35.000 Rp. 250.000 Rp. 285.000 ada mengacu pada tarif
3. Resusitasi Jantung Paru (RJP) Rp. 10.000 Rp. 100.000 Rp. 110.000 sejenis dikelas dengan
4. DC shock Rp. 50.000 Rp. 100.000 Rp. 150.000 syarat tindakan tersebut
5. Vena Sectie Rp. 20.000 Rp. 100.000 Rp. 120.000 termasuk dalam Askep
6. Pasang WSD Rp. 15.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000 ICU.
7. Pasan Infus pump Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
8. Pasang Syringe pump Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
9. Pemasangan Bedside monitor / hari Rp. 50.000 Rp. 30.000 Rp. 80.000
10. Pemakaian Ventilator / hari Rp. 70.000 Rp. 60.000 Rp. 130.000
11. Pasang CVP Rp. 30.000 Rp. 150.000 Rp. 180.000
12. Pemaikaian nebulizer / hari Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 30.000
13. TARIF PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI
KOMPONEN TARIF
URAIAN HARGA JUAL
OBAT/BAKHP JASA SARANA JASA PELAYANAN
1 2 3 4 5
I. RAWAT JALAN (UMUM) HARGA DASAR (HD) 0.15 HD 0,15 HD 1,25 HD
KELAS PERAWATAN
II. RAWAT INAP (UMUM) KOMPONEN TARIF
VIP KELAS I KELAS II
OBAT HD HD HD
Jasa Sarana 0,1 HD 0,1 HD 0,1 HD
Jasa Pelayanan 0,175 HD 0,15 HD 0,125 HD
HARGA JUAL 1,275 HD 1,25 HD 1,225 HD
66
14. TARIF PERAWATANA JENAZAH
KOMPONEN TARIF
NO. TINDAKAN BIAYA KETERANGAN
1 2 3 4 6 7
1. Perawatan Jenazah Rp. 60.000 Rp. 30.000 Rp. 90.000
2. Konsenvasi Rp. 120.000 Rp. 60.000 Rp. 180.000
3. Bedah Mayat/Otopsi Rp. 1.057.000 Rp. 3.360.000 Rp. 4.417.000
4. Penyimpanan Jenazah :
a. selama 1 x 24 jam Rp. 90.000 Rp. 30.000 Rp. 120.000
b. paling lama 3 x 24 jam Rp. 270.000 Rp. 90.000 Rp. 360.000
67
15. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE/JENAZAH
A. TARIF PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE
1.Kecamatan
NO TUJUAN KECAMATAN JASA SARANA KETERANGAN

1 2 3 4
1. Kecamatan Ngabang Rp. 50.000 - Penggunaan Mobil Ambulance

2. Kecamatan Jelimpo Rp. 60.000 baik atas permintaan sendiri
3. Kecamatan Sengah Temila Rp. 70.000 atau atas anjuran dokter.
4. Kecamatan Mandor Rp. 80.000
5. Kecamatan Menyuke Rp. 80.000 - Tarif tidak termasuk bahan
6. Kecamatan Menjalin Rp. 90.000 bakar, jasa sopir, jasa
7. Kecamatan Sompak Rp. 100.000 penyeberangan dan petugas
8. Kecamatan Mempawah Hulu Rp. 100.000 pengantar.
9. Kecamatan Air Besar Rp. 90.000
10. Kecamatan Kuala Behe Rp. 90.000
11. Kecamatan Sebangki Rp. 100.000
12. Kecamatan Banyuke Hulu Rp. 100.000
13. Kecamatan Meranti Rp. 100.000
2. Untuk tujuan diluar Kabupaten, Jasa Sarananya sebesar Rp. 100.000,-
3. Untuk Jasa Pelayanan
NO TUJUAN JASA PELAYANAN KETERANGAN

1 2 3 4
1. Diluar Kabupaten :
- Jasa Sopir Rp. 200.000 .
- Jasa Perawat Rp. 150.000
- Bahan Bakar - Disesuaikan
2. Didalam Kabupaten :
a. Jarak tempuh diatas 10 km
- Jasa Sopir Rp. 100.000
b. Jarak tempuh dibawah 10 km

68
B. TARIF PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH
1. Kecamatan
NO TUJUAN KECAMATAN JASA SARANA KETERANGAN

1 2 3 4
1. Kecamatan Ngabang Rp. 50.000 - Penggunaan Mobil Jenazah
2. Kecamatan Jelimpo Rp. 60.000 baik atas permintaan sendiri
3. Kecamatan Sengah Temila Rp. 70.000 atau atas anjuran dokter.
4. Kecamatan Mandor Rp. 80.000
5. Kecamatan Menyuke Rp. 80.000 - Tarif tidak termasuk bahan
6. Kecamatan Menjalin Rp. 90.000 bakar, jasa sopir, jasa
7. Kecamatan Sompak Rp. 100.000 penyeberangan dan petugas
8. Kecamatan Mempawah Hulu Rp. 100.000 pengantar.
9. Kecamatan Air Besar Rp. 90.000
10. Kecamatan Kuala Behe Rp. 90.000
11. Kecamatan Sebangki Rp. 100.000
12. Kecamatan Banyuke Hulu Rp. 100.000
13. Kecamatan Meranti Rp. 100.000
2.Untuk tujuan diluar Kabupaten, Jasa Sarananya sebesar Rp. 100.000,-
3.Untuk Jasa Pelayanan
NO TUJUAN JASA PELAYANAN KETERANGAN

1 2 3 4
1. Diluar Kabupaten :
- Jasa Sopir Rp. 200.000 .
2. Didalam Kabupaten :
a. Jarak tempuh diatas 10 km
b Jarak tempuh dibawah 10 km

BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
69
LAMPIRAN II
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
No Uraian Volume/Jenis Tarif (Rp.)

(1) (2) (3) (4)
1. Pengangkutan dan pembuangan sampah
dan air bangunan:
a. Pengangkutan sampah restoran, 1) Kecil Rp. 850,-/hari
apotik, bengkel, bioskop dan tempat 2) Sedang Rp. 1.500,-/hari
hiburan lainnya sampai dengan 0,2 3) Besar Rp. 2.000,-/hari
m³.
b. Pengangkutan sampah dari toko kaca 1) Kecil Rp. 850,-/hari
dan besi, toko bangunan, toko 2) Sedang Rp. 1.000,-/hari
kelontong, toko makanan dan 3) Besar Rp. 2.500,-/hari
minuman, toko pecah belah alat-alat
rumah tangga, toko alat-alat listrik,
toko radio, TV, kantor, toko onderdil
dan swalayan sampai 0,1 m³.
c. Pengangkutan sampah dari toko 1) Kecil Rp. 850,-/hari
pembuatan meubel, toko obat, toko 2) Sedang Rp. 1.000,-/hari
buah, toko sayur mayur, percetakan, 3) Besar Rp. 2.500,-/hari
poto copy, photo studio,
penjahit/konveksi, salon, barber shop,
panti pijat, bola sodok, binatu dan toko
lain yang sejenis.
d. Bagi subyek retribusi pada angka 1 Dikenakan
diatas, yang ternyata sampahnya Rp. 1.000,-/hari
melebihi 0,2 m³/hari. setiap 0,02 m³.
e. Bagi subyek retribusi pada angka 2 Dikenakan
dan 3 diatas, yang ternyata Rp. 1.200,-/hari
sampahnya 0,1 m³/hari. setiap 0,01 m³.
f. Pengangkutan sampah sampai 1) industri Rp.200.000,-/bulan
dengan 2,5 m³. 2) pusat Rp.100.000,-/bulan
perkantoran
3) pusat pertokoan Rp.100.000,-/bulan
/plaza/pasar
swalayan
4) motel, hotel Rp.150.000,-/bulan
penginapan dan
sejenisnya
5) taman hiburan Rp. 50.000,-/bulan
rekreasi
6) rumah sakit / Rp. 50.000,-/bulan
poliklinik/
laboratorium
7) setiap kelebihan Rp. 2.000,-/bulan
per m3
70
g. Pengangkutan sampah bangunan Rp. 7.500,-/bulan
tempat tinggal di daerah pemukiman setiap rumah
diluar yang tersebut pada angka 6 tempat tinggal.
sebesar Rp. 7.500,-/bulan setiap
rumah tempat tinggal.
h. Pengangkutan sampah dan buangan Rp. 12.500,-/bulan.
industri yang mengandung racun dan
telah diproses
i. Penyimpanan sampah dan buangan Rp.15.000,-/bulan.
industri yang mengandung racun dan
telah diproses, dalam kemasan yang
tahan minimum 5 tahun.
2. Penyediaan lokasi pembuangan dan
pemusnahan sampah dan air buangan :
Rp. 25.000,-/m³.
a. penggunaan lokasi pembuangan
sampah yang dilakukan oleh
perusahaan (Badan Usaha) ke TPA
yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah;
Rp. 12.500,-/m³.
b. pembuangan sampah ketempat
pembuangan air buangan yang
dilakukan dengan kendaraan oleh
perorangan/swasta ke lokasi
pengolahan air buangan (LPAB) yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah;
3. Izin atas penyelenggaraan pengelolaan Rp. 25.000,-/izin.
kebersihan oleh orang pribadi atau badan
usaha yang berlaku selama 2 (dua)
tahun.
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
71
LAMPIRAN III
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
TARIF (RP.) /
NO JENIS KENDARAAN SATUAN
SEKALI PARKIR
(1) (2) (3) (4)
1. Roda Dua unit 1.000,-

2. Roda Empat unit 2.000,-
3. Roda Enam unit 3.000,-
4. Roda Enam atau bis yang memiliki unit 3.000,-
tempat duduk 28 orang keatas
5. Roda 10 atau lebih unit 5.000,-
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
72
LAMPIRAN IV
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
NO. URAIAN TARIF KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)
1. Biaya kartu bagi penyewa yang
menempati kios/meja tempat
berjualan:
a. kartu A, untuk pedagang Rp. 20.000,- per unit kios
tetap yang menempati kios.
b. kartu B, untuk pedagang Rp. 10.000,- per meja
tetap yang menempati
los/meja.
c. kartu C, untuk pedagang Rp. 10.000,- per lokasi
tetap yang menempati
pelataran.
2. Los/meja untuk berjualan :
a. Daging sapi Rp. 1.500,- dipungut per hari
b. Babi Rp. 1.200,-
c. Ayam Rp. 1.000,-
d. Ikan basah/udang Rp. 1.000,-
e. Buah-buahan Rp. 1.000,-
f. Sayur dan atau sejenisnya Rp. 750,-
3. Kios/ Gudang/Toko :
a. Ukuran 2 x 3 m Rp. 1.500,- dipungut per hari
b. Ukuran 2.5 x 4 m Rp. 1.750,-
c. Ukuran 3 x 4 m Rp. 2.000,-
d. Ukuran 3 x 6 m Rp. 2.500,-
e. Di atas 3 x 6 m Rp. 3.000,-
4. Halaman/Pelataran Rp. 500,- halaman/pelataran
yang resmi ditunjuk
Pemerintah Daerah,
dipungut per hari.
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
73
LAMPIRAN V
NOMOR 8 TAHUN 2011
ANG
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI

PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
TARIF
NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN
(RP.)
(1) (2) (3) (4)
1. Biaya pengujian kendaraan bermotor :

a. biaya formulir lembar 3.000,-
b. biaya pemeriksaan emisi gas buang unit 10.000,-
c. biaya uji buku 7.500,-
d. kartu induk lembar 5.000,-
e. biaya tanda uji dan segel buah 4.000,-
f. biaya tanda samping :
1. Biaya tanda uji sampaing pakai cat unit 5.000,-
2. Biaya tanda uji samping pakai stiker unit 12.500,-
g. biaya operasional dan pemeliharaan unit 10.000,-
2. Bagi kendaraan bermotor yang dinyatakan lulus uji

dikenakan retribusi pengujian, nomor uji sebagai
berikut :
a. pengujian berkala pertama mobil baru : 15.000,
1. JBB Sampai dengan 2.500 Kilogram unit -
2. JBB 2.500 Kilogram sampai dengan 7.500 unit 20.000,-
Kilogram unit 25.000,-
3. JBB 7.500 Kilogram keatas
b. pengujian berkala :
1. JBB Sampai dengan 2.500 kilogram unit 10.000,-
2. JBB 2.500 Kilogram sampai dengan 7.500 unit 15.000,-
Kilogram unit 20.000,-
3. JBB 7.500 Kilogram keatas
c. numpang uji :
1. Dalam daerah satu propinsi : 56.000,
a. JBB sampai dengan 2.500 kilogram unit -
b. JBB 2.500 kilogram sampai dengan unit 61.000,-
7.500 kilogram 66.500,
c. JBB 7.500 kilogram keatas unit -
2. Luar daerah propinsi :

a. JBB sampai dengan 2.500 kilogram unit 61.600,-
b. JBB 2.500 kilogram sampai dengan unit 67.000,-
7.500 kilogram 72.600,
c. JBB 7.500 kilogram keatas unit -
74
d. pengujian penghapusan kendaraan bermotor
milik pemerintah, BUMN, BUMD :
1. Kendaraan bermotor roda 2 ( dua ) unit 50.000,-
2. Kendaraan bermotor roda 4 ( empat ) unit 100.000,-
3. Kendaraan bermotor roda 6 ( enam ) unit 200.000,-
4. Kendaraan bermotor diatas roda 6 ( enam ) unit 250.000,-
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
75
LAMPIRAN VI
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI BIAYA CETAK PETA
NO JENIS CETAK PETA TARIF

(1) (2) (3)
1. Skala 1:10.000 Rp. 400.000,-
Tambahan per layer:
a. layer hidrologi Rp. 108.000,-
b. layer jaringan jalan Rp. 54.000,-
c. layer toponimi Rp. 54.000,-
d. layer batas administrasi Rp. 54.000,-
e. layer gedung dan bangunan Rp. 54.000,-
(permukiman)
f. layer vegetasi Rp. 54.000,-
g. layer kontur Rp. 156.000,-
Skala 1:25.000 Rp. 475.000,-

Tambahan per layer:
a. layer hidrologi (termasuk garis pantai) Rp. 120.000,-
b. layer jaringan Jalan Rp. 60.000,-
(permukiman)
Skala 1:50.000 Rp. 390.000,-

Tambahan per layer:
(permukiman)
Skala 1:250.000 Rp. 320.000,-

Tambahan per layer:
(permukiman)
76
2. Peta Tematik, 3 (tiga) layer pertama:
a. skala 1:1.000.000 s/d 1:2.500.000 Rp. 200.000,-
tambahan per layer Rp. 50.000,-
b. skala 1:250.000 s/d 1:500.000 Rp. 300.000,-
Tambahan per layer Rp. 60.000,-
c. skala 1:25.000 s/d 1: 50.000 Rp. 360.000,-
tambahan per layer Rp. 75.000,-
UKURAN KERTAS
NO UKURAN KERTAS TARIF

(1) (2) (3)
1. Ukuran A0 Rp. 250.000,-/layer/lembar
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
77
LAMPIRAN VII
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN

DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
NO URAIAN TARIF
(1) (2) (3)
1. a. Setiap kali sedot dengan jarak sedot Rp. 350.000,- / sedot.

maksimal 20 meter.
b. Tambahan biaya untuk kelebihan jarak Rp. 10.000,-.
sedot diatas 20 meter untuk setiap
kelipatan 10 meter.
c. Pembuangan limbah tinja ke tempat Rp. 13.000,- / sedot.
pembuangan air buangan yang
dilakukan dengan kendaraan sendiri /
swasta ke lokasi pengelolaan air buang
(LPAB) yang dikelola oleh Pemerintah
Daerah.
2. Pemanfaatan/ Penyediaan Fasiltas Kakus /

WC Umum:
a. buang air kecil Rp. 500,-/orang.
b. buang air besar Rp. 1000,-/orang.
c. mandi Rp. 1500,-/orang.
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
78
LAMPIRAN VIII
NOMOR 8 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN
TARIF (Rp)
NO. JENIS
PER PAKET
1. Pelatihan Komputer:
- Dasar 35.000/orang
- Mahir 50.000/orang
2. Pelatihan Otomotif:
- Mobil bensin 60.000/orang
80.000/orang
- Mobil diesel
60.000/orang
- Sepeda motor, motor tempel, ketok duco
3. Pelatihan Listrik:
60.000/orang
- Instalasi penerangan
60.000/orang
- Instalasi tenaga mesin listrik/wikel
50.000/orang
- Radio, TV
4. Pelatihan Konstruksi:
- Bangunan Kayu, bangunan batu, furniture 60.000/orang
- Gambar dan rencana 60.000/orang
5. Pelatihan Aneka Kejuruan:
- Menjahit, ukiran, tata rias 35.000/orang
- Kerajinan kulit, kerajinan logam dan batu
80.000/orang
permata, pertanian, peternakan, perikanan
50.000/orang
- Anyaman, keramik, bordir/menyulam
BUPATI LANDAK,
ADRIANUS ASIA SIDOT
79

Makalah Ilmiah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Ilmiah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LANDAK

NOMOR 8 TAHUN 2011

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LANDAK

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

Nama Retribusi Jasa Umum meliputi :

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di

(1) Tingkat pengguna jasa Retribusi Pelayanan Kesehatan diukur berdasarkan

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pendidikan sebagaimana

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kabupaten Landak.

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluarsa setelah

(1) Pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilaksanakan oleh

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah

(1) Setiap Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku :

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

ADRIANUS ASIA SIDOT

RETRIBUSI JASA UMUM

Retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah

II. PASAL DEMI PASAL

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LANDAK NOMOR 16

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI

5. pasang implant. 140.000,- 10.000,- 150.000,- termasuk obat,

7. bedah minor. 40.000,- 10.000,- 50.000,- tidak termasuk

1. TARIF RAWAT JALAN

3. RAWAT JALAN TK. I

b. Poliklinik Gizi. Rp. 3.000.00 Rp. 7.000.00 Rp. 10.000.00 Rujukan

c.Poliklinik Fisioterapi Rp. 3.000.00 Rp. 7.000.00 Rp. 10.000.00 Rujukan

d. Poliklinik Obgyn. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

f. Poliklinik Mata. RP. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

g. Poliklinik THT Rp. 5.000.00 RP. 20.000.00 RP. 25.000.00 Rujukan

h. Poliklinik Psikiatri. Rp. 5.000.00 Rp. 20.000.00 Rp. 25.000.00 Rujukan

2. TARIF PELAYANAN JASA KONSULTASI

KOMPONEN TARIF RAWAT INAP

4. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

11. Reduksi Urin BAKHP

17. Fecas BAKHP

2. Moriologi Darah Tepi BAKHP BAKHP

7. Transudat / Eksudat BAKHP

Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000

KOMPONEN TARIF POLIKLINIK/RAWAT JALAN

B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

D. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

E. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

F. POLIKLINIK BEDAH MULUT

6. Pemeriksaan Audimetri Rp. 20.000 Rp. 40.000 Rp. 62.000

7. TARIF TINDAKAN DI RUANG RAWAT INAP

A. KONSULTASI GIZI DI RAWAT INAP

B. PEMULASARAN JENAZAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan BAKHP Jumlah

2. Dengan Formalin Rp. 10.000 Rp. 300.000 Rp. 310.000

C. TINDAKAN UMUM DI RUANGAN

Rp. 48.000 Rp. 42.000 Rp. 36.000 Rp. 24.000