Rokan Hulu

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
PERATURAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU

NOMOR 3 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI ROKAN HULU,
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun

2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu
diatur kembali segala bentuk peraturan daerah yang mengatur
tentang retribusi daerah Kabupaten Rokan Hulu;
b. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber
pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan
pemerintahan daerah;
c. bahwa dalam rangka pembentukan retribusi daerah Undang-
Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah telah meberikan batasan terhadap objek
retribusi yang dapat dibentuk di daerah;
d. bahwa Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa
Umum di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan
Hulu yang pernah ada dirasakan tidak sesuai lagi dengan situasi
dan kondisi saat ini sehingga perlu diganti;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981

tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Nomor 3821);

tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan
Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan
Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
1
Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-undang Republik
Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik
Republik IndonesiaNomor 4880);
Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4483);
Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 196, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009
Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
2
13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59
Tahun 2007 tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK-07/2010 tentang
Tatacara Pengenaan Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan
Dibidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
21. Keputusan Menteri PU Nomor 441 Tahun 2000 tentang
Ketentuan Teknis Penanggulangan Kebakaran Pada Gedung.
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU
Dan
BUPATI ROKAN HULU
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah.
4. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu.
5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah
sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan.
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah
sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus
disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan
orang pribadi atau Badan.
7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang
menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati
oleh orang pribadi atau Badan.
8. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati
oleh orang pribadi atau Badan.
9. Poliklinik Kesehatan adalah satuan fungsional didalam instalasi rawat jalan yang
melaksanakan upaya kesehatan kepada masyarakat baik untuk peningkatan,
pencegahan, pengobatan maupun pemulihan kesehatan;
10. Direktur RSUD adalah pejabat tertinggi di RSUD dan sebagai unsur pelaksana
Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu di bidang Kesehatan ;
11. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan secara merata dengan mengutamakan upaya penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan
terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam
suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga
kesehatan dan penelitian.
12. Dokter/ Dokter Gigi adalah Dokter/ Dokter Gigi lulusan pendidikan kedokteran/
kedokteran Gigi baik didalam maupun diluar negeri yang dilakukan yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan Ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku;
13. Dokter Spesialis adalah Dokter yang telah melanjutkan pendidikan
profesionalnya menurut bidang disiplin ilmunya masing-masing.
14. Operator adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis yang melakukan tindakan
medis dan atau operasi yang dilakukan di instalasi Kesehatan.
15. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah Imbalan yang diterima atas penggunaan
fasilitas pelayanan diluar bahan dan alat habis pakai.
16. Pasien adalah setiap orang yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
4
17. Tenaga Kefarmasian adalah tenaga yang melaksanakan pekerjaan dibidang
pelayanan kefarmasian yang meliputi Apoteker, Analis Farmasi dan Asisten
Apoteker;
18. Tenaga Keteknisian Medis adalah Radiografer, Tenaga Laboratorium,
Fisioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedis, Refrasionis, Optisien, Ortotik
Prostetik, Teknisi Transfus, Rekam Medik dan Tenaga keteknisian yang lain.
19. Bidan adalah tenaga kesehatan yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab
kebidanan sesuai pendidikan bidan.
20. Perawat/ Paramedis adalah tenaga profisional yang melaksanakan tugas dan
tanggung jawab keperawatan sesuai dengan kode etik keperawatan.
21. Staf Medis Fungsional adalah kelompok Dokter/ Dokter Gigi/ Farmasi/ Psikolog
yang bekerja secara fungsional di instalasi kesehatan.
22. Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak ada
yang mengurus, tidak memiliki identitas (Mr. X), kesadarannya hilang dan tidak
ada penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya tidak dapat
diidentifikasi untuk data administrasi.
23. Pasien Miskin adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai kemampuan
untuk membayar biaya kesehatannya.
24. Pasien Tahanan adalah pasien yang sedang dalam status tahanan yang
berwajib.
25. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa perlu tinggal di rawat inap.
26. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian
atau kecacatan.
27. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk ke
sarana pelayanan kesehatan dengan menempati tempat tidur ruang inap untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya.
33. Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan di ruangan ICU (Intensif Care
Unit), CVCU (Cardio Vascular Care Unit), NICU (Neonatal Intensif Care Unit),
PICU (Pediatric Intensif Care Unit).
34. Instalasi Gawat Darurat selanjutnya disingkat IGD adalah pelayanan yang
tersedia dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site, ada dokter
konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan
laboratorium on site.
35. Pelayanan keperawatan adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan
oleh tenaga keperawatan.
36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, regional dan lokal.
37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusan.
38. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi
rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara,
ortotik/protetik dan lain-lain.
39. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit
gigi/mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien Rumah Sakit.
5
40. Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan paripurna mencakup mulai
perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispesing obat
berdasarkan resep dokter bagi pasien, pengendalian mutu dan pengendalian
distribusi serta pengendalian penggunaannya di rumah sakit, pelayanan farmasi
klinik yang mencakup pelayanan langsung kepada pasien maupun profesi
kesehatan lainnya.
41. Pelayanan Informasi Obat adalah sebagai kegiatan penyediaan dan pemberian
informasi.
42. Pelayanan Cito adalah pelayanan yang tidak terencana yang harus segera
dilaksanakan untuk mencegah resiko kematian atau mencegah/mengurangi
resiko kecacatan dan dilakukan dalam waktu maksimal 6 jam setelah
diputuskan.
43. Pemulasaran / perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan
jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
44. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi
Medik dalam bentuk Pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi Wicara,
Bimbingan Sosial Medik, dan Iain-lain.
45. Bahan dan alat adalah, obat bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan
bahan lainnya untuk digunakan langsung atau tidak langsung dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya.
46. Visite adalah kunjungan pemeriksaan dokter terhadap pasien.
47. Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan manusia seutuhnya baik sakit maupun sehat tanpa memandang
bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya.
48. Tindakan Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang oleh
parawat/bidan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal, baik secara
mandiri dan atau bekerjasama dengan tim medis.
49. Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari dokter atau pemerintah untuk
memenuhi permintaan penyidik tentang keadaan pasien guna penyidikan.
50. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran
tarif pelayanan kesehatan.
51. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan administrasi
atau pelayanan lainnya.
52. Jasa Medis adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh dokter spesialis,
dokter asisten ahli, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya
secara langsung kepada pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, tindakan/manover/perasat, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan lainnya.
53. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas atas
pelayanan farmasi yang diberikan kepada pasien.
54. Jasa Keperawatan adalah imbalan yang diterima oleh profesi keperawatan,
observasi dalam rangka asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
55. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan,
dioles, dihisap atau diminumkan kepada konsumsi secara langsung oleh pasien
dalam proses pengobatan.
6
56. Akomodasi adalah fasilitas rawat inap termasuk jasa pelayanan dan makanan
pasien.
57. Sampah adalah benda-benda atau barang yang tidak berguna dan/atau oleh
pemakaiannya dianggap mengganggu kebersihan lingkungan.
58. Penduduk adalah setiap orang baik Warga Negara Republik Indonesia maupun
Warga Negara Asing yang bertempat tinggal tetap di dalam Wilayah Negara
Republik Indonesia yang telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
59. Kartu Tanda Penduduk adalah kartu sebagai tanda bukti (legitimasi) bagi setiap
penduduk dalam wilayah negara Republik Indonesia.
60. Akta Catatan Sipil ádalah akta autentik yang berisi catatan lengkap seseorang
mengenai kelahiran, perkawinan, perceraian, kematian, pengakuan dan
pengesahan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama yang diterbitkan
dan disimpan oleh Instansi Pelaksana (IP) sebagai dokumen negara.
61. Kutipan Akta adalah catatab pokok yang dikutip dari akta catatan sipili dan
merupakan alat bukti sah bagi diri yang bersangkutan maupun pihak ketiga
pengeshan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama.
62. Kutipan Akta kedua dan seterusnya adalah Kutipan akta catatan sipil yang
kedua dan seterusnya diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
karena kutipan akta yang asli (pertama) hilang, rusak atau musan estela
dibuktikan dengan surat keterangan oleh pihak yang berwajib.
63. Salinan akta adalah salinan lengkap isi akta catatan sipil yang diterbitkan oleh
Instansi Pelaksana.
64. Tanda bukti pelaporan adalah tanda bukti yang diterbitkan oleh instansi
pelaksana pelaporan yang dilakukan warga negara indonesia mengenai
perkawinan dan perceraian bagi yang bukan beragama islam, kelahiran dan
kematian yang di daftarkan di luar negeri.
65. Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum adalah Pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas pemakai tempat parkir di tepi Jalan Umum yang ditetapkan
oleh Bupati.
66. Pasar adalah tempat pertemuan antara penjual dan pembeli yang melakukan
transasksi.
67. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan,
baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi
perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha
milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama
dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,
perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau
organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak
investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
68. Lingkungan daerah pasar adalah tempat lain lingkungan pasar yang radius 300
m.
69. Retribusi pasar yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas
penyediaan fasilitas pasar oleh berupa halaman/pelataran, kios dan/atau los
yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang
tidak masuk yang dikelola oleh Perusahan Daerah (PD).
70. Pelayanan Pasar adalah Fasilitas pasar yang berupa pelataran los yang dikelola
oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang tidak termasuk
yang dikelola oleh Perusahaan Daerah (PD).
7
71. Bangunan-bangunan adalah semua bangunan yang berada dalam pasar yang
dipergunakan untuk keperluan berjualan.
72. Rumah Toko (Ruko) adalah bangunan tetap berbentuk rumah dan toko yang
dibangun dilingkungan pasar.
73. Toko gudang adalah bangunan tetap berbentuk toko dan gudang yang dibangun
dilingkungan pasar.
74. Kios adalah bangunan tetap di dalam bentuk petak yang berdinding keliling dan
berpintu yang dipergunakan untuk berjualan.
75. Los adalah bangunan tetap di dalam pasar yang sifat terbuka dan tanpa dinding
keliling yang dipergunakan untuk berjualan.
76. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pemerintah daerah untuk
melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.Retribusi Pemeriksaan Alat
Pemadam Kebakaran adalah Retribusi atas jasa pemeriksaan atau pengujian
alat Pemadam Kebakaran dan sejenisnya yang khusus disediakan dan
diberikan oleh Pemerintah Daerah.Racun Api adalah zat atau bahan pemadam
api yang disimpan dalam tabung besi dan sejenisnya yang dapat digunakan
sebagai alat pemadam api.
77. Hydrant adalah alat pompa air yang dipergunakan dengan cara menyedot
sumber air dan disemprotkan ke sumber kebakaran dan memenuhi standar
nasional.
78. Springkler adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini
berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung serta bekerja
secara otomatis dengan menyemprotkan cairan yang berisi air.
79. Springkler Otomatis adalah suatu system pemancar air yang bekerja secara
otomatis bilamana temperature rungan mencapai suhu tertentu.
80. Smoke Detector adalah alat untuk mendeteksi asap pada awal kebakaran yang
dapat menghidupkan alarm dalam system.
81. Head Detector adalah suatu alat yang berpungsi untuk mendeteksi adanya
suatu kebakaran.
82. Break Glas adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini
berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung yang bekerja
secara manual dengan menyemprotkan gas dan air saat terjadi kebakaran.
83. Alaram adalah suatu alat untuk memberi tahukan terjadinya kebakaran tingkat
awal yang mencakup alarm kebakaran manual dan atau alarm kebakaran
otomatis.
84. Lampu indikator adalah suatu alat yang mengeluarkan cahaya saat terjadinya
kebakaran yang menunjukkan kearah mana seseorang melangkah saat
terjadinya kebakaran.
85. Seanese conection adalah suatu alat yang menghubungkan antara hydrant
dengan selang kebakaran dan digunakan untuk penyemprotan saat terjadi
kebakaran.
86. Kendaraan bermotor umum adalah kendaraan bermotor roda empat (4 ) atau
lebih seperti angkutan mobil penumpang umum, mobil bus umum, mobil bus
khusus, mobil pick-up, mobil truk umum dan tidak umum, mobil tangki
BBM/CPO/GAS dan mobil taxi yang digunakan untuk usaha.
8
87. Alat proteksi penanggulangan kebakaran adalah sarana dan prasarana yang
terpasang pada setiap bangunan atau gudung dan merupakan bagian dari
bangunan yang berfungsi untuk menjaga keselamatan jiwa, harta dan gedung
itu sendiri dari ancaman bahaya kebakaran seperti Hydrant Box, Hydrant
Halaman, Springkler, Smoke Detector, Break Glas, Alarm, Lampu Indikator,
Tangga Darurat, Pintu penyelamat dan alat-alat pendukung proteksi
penanggulangan kebakaran lainnya.
88. Pengawasan Teknis adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,
mengumpulkan dan mengolah data serta keterangan lainnya dalam rangka
kelancaran penerimaan retrebusi daerah.
89. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat
oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.
90. Mobil Tinja adalah Mobil alat penyedot tinja di seftytank pada rumah
masyarakat.
93. Seftytank adalah Bak penampung tinja manusia.
94. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang
untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang,
keamanan dan kepentingan umum.
95. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
96. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari
Pemerintah Daerah.
97. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti
pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah
melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
98. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah
surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi
yang terutang.
99. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat
SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada
retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
100. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat
untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga
dan/atau denda.
101. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,
keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional
berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
daerah dan retribusi daerah.
102. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan
bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi
serta menemukan tersangkanya.
9
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 2
(1) Jenis Retribusi Jasa Umum adalah:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan
Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e. Retribusi Pelayanan Pasar;
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;dan
j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas
digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek Dan Subjek Retribusi
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas Pelayanan

Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai
Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu
Pasal 4
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di

puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah
sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan
pendaftaran.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 5
Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang mendapat

Pelayanan Kesehatan, Fasilitas, Jasa Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah
Rokan Hulu.
10
Bagian Kedua
Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 6
Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa retribusi Pelayanan Kesehatan

berdasarkan jumlah, jenis, pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Pelayanan
Kesehatan Dasar dan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan
Hulu.
Bagian Ketiga
Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif
Pasal 7
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi
dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya administrasi,
Pembangunan, Perawatan, Pemeriksaan, Tindakan, Biaya Pengobatan, Biaya
Penginapan, Biaya Konsumsi, Pembinaan, Biaya Operasional dan Pemeliharaan
(biaya riil);
(3) Tarif Rumah Sakit terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang
pembagiannya akan diatur melalui Peraturan Bupati.
Bagian Keempat
Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 8
(1) Setiap orang yang mendapatkan/ menikmati pelayanan kesehatan dan/ atau
pemakaian fasilitas RSUD dikenakan Tarif dan sebagai bukti pembayaran
diberikan tanda bukti pembayaran yang sah;
(2) Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan sebagai berikut:
a. Pelayanan Rawat Jalan dan IGD
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Penunjang Medik
d. Pelayanan Medical Check Up
e. Pelayanan Akomodasi dan Tindakan ICU dan PICU / Perinatologi
f. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif
g. Pelayanan Tindakan Medik Operatif
h. Pelayanan Farmasi
i. Pelayanan Rehabilitasi Medik
j. Pelayanan Lainnya dan Pemakaian Fasilitas RSUD
(3) Bentuk dan isi tanda bukti pembayaran yang sah sebagaimana dimaksud ayat
(1) diatur lebih lanjut oleh Direktur;
11
Pasal 9
(1) Komponen Tarif Rawat Jalan terdiri dari :

a. Biaya Pemeriksaan
b. Biaya Poliklinik
(2) Komponen Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD) terdiri dari :

a. Biaya pendaftaran
b. Biaya Pemeriksaan Dokter
c. Biaya Tindakan Dokter
d. Biaya Tindakan Keperawatan
e. Biaya Pemakaian Alat
f. Biaya Pelayanan lainnya
Pasal 10
Komponen Tarif Rawat Inap terdiri dari :

a. Biaya Akomodasi (Ruang rawat inap)
b. Visite dokter (Spesialis, Umum, dan atau cito visite dokter spesialis)
c. Tindakan Dokter
d. Tindakan Keperawatan
e. Pelayanan lainnya
Pasal 11
Komponen Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari :

a. Biaya pendaftaran
b. Biaya Tindakan Pemeriksaan meliputi :
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS)
Pasal 12
Jenis Tarif Pelayanan Medical Check Up terdiri dari :

a. Paket A
b. Paket B
c. Paket C
d. Paket D
e. Paket Calon Jamaah Haji
f. Paket Calon Praja IPDN/ Satpol Pamong Praja
g. Paket Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Negeri Sipil
12
Pasal 13
Komponen Tarif Pelayanan Akomodasi & Tindakan ICU dan PICU terdiri dari :
a. Biaya Pelayanan Akomodasi
b. Biaya Pelayanan Medik Non Operatif ICU dan PICU
Pasal 14
Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif terdiri dari :

a. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Anak
b. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Dalam
c. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kebidanan dan Penyakit Kandungan
d. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Mata
e. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin
f. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Bedah
g. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Paru
h. Tarif Tindakan Medik Non Operatif THT
Pasal 15
Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif terdiri dari :

a. Tarif Bedah Degestif
b. Tarif Bedah Vaskuler
c. Tarif Bedah Thorax
d. Tarif Bedah Ortopedi
e. Tarif Bedah Urologi
f. Tarif Bedah Onkologi
g. Tarif Bedah Plastik
h. Tarif Bedah Anak
i. Tarif Bedah Mata
j. Tarif Bedah Kepala & Leher
k. Tarif Bedah Kulit & Kelamin
l. Tarif Bedah Obgyn
m. Tarif Bedah THT
n. Tarif Bedah Mulut
Pasal 16
Jenis Pelayanan lainnya dan Pemakaian Fasilitas terdiri dari:

a. Pelayanan Sanitasi
b. Pelayanan Laundry
c. Pendidikan dan Penelitian
d. Pemakaian Ambulance
13
e. Perawatan Jenazah
f. Pemakaian Ruangan
Pasal 17
Instalasi Farmasi :
a. Pelayanan kefarmasian harus menjamin ketersediaan farmasi dan alat
kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau.
b. Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan habis pakai di Rumah Sakit
harus dilakukan oleh Instalasi Farmasi sistem satu pintu.
c. Instalasi Farmasi harus mengusahakan pelayanan farmasi sebaik mungkin
sehingga seluruh kebutuhan perbekalan farmasi bagi pasien UGD, rawat inap
dan rawat jalan dapat dilayani di RSUD Rokan Hulu;
d. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan farmasi kepada masyarakat, RSUD
Rokan Hulu dapat mengelola sendiri pelayanan farmasi yang dimaksud;
e. Pengelolaan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud ayat 2, akan diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu atas usulan Direktur RSUD Rokan
Hulu.
f. Besarnya Harga Jual perbekalan farmasi adalah maksimal dengan Harga
Eceran tertinggi (HET) ditambah jasa pelayanan kefarmasian .
Pasal 18
(1) Bila dilakukan lebih dari satu macam tindakan operatif pada lokasi tindakan
operasi yang berbeda oleh dokter ahli yang sama, maka perhitungan jasa
pelayanan tersebut maksimum sebesar jasa pelayanan yang tertinggi ditambah
50 % dari jasa pelayanan lainnya;
(2) Bila terjadi perubahan tindakan operatif dari yang direncanakan maka jasa
tindakan menjadi jasa tindakan sesuai kelompok tindakan yang dilakukan;
(3) Tarif peserta Askes adalah tarif yang disepakati PT. ASKES dengan
Management Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu.
(4) Direktur dapat melakukan penyesuaian tarif untuk kerjasama dengan pihak
ketiga Seperti : Perusahaan, Rumah Sakit Swasta dan lain-lain dengan prinsip
saling menguntungkan.
(5) Penggunaan dan Penyewaan kerjasama penggunaan sarana dan prasarana

berdasarkan kesepakatan pihak ke III (tiga) dengan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Rokan Hulu.
Pasal 19
Komponen Retribusi Pelayanan Kesehatan untuk rawat inap, VIP, Kelas I dan Kelas
II akan diatur dalam Peraturan Bupati.
14
Pasal 20
Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Rokan Hulu :
a. Tarif Pelayanan Di Intalasi Rawat Jalan (Poliklinik)
No URAIAN TARIF
I. TARIF PEMERIKSAAN JS JP JUMLAH
1 2 3 4 5
1 PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 7,500 17,500 25,000

2 PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER UMUM/DOKTER GIGI 7,500 7,500 15,000
3 KONSULTASI GIZI 7,500 2,500 10,000
4 KONSULTASI FARMASI 7,500 2,500 10,000
II. TARIF POLIKLINIK JS JP JUMLAH

1 2 3 4 5
1. POLIKLINIK ANAK
1 Imunisasi (1 Kali) 6,000 4,000 10,000
2 Inhalasi / Nebulizer (1 Kali) 6,000 4,000 10,000
3 Mantoux Test 55,500 19,500 75,000
4 EKG 15,000 10,000 25,000
5 Ligasi Umbilical External 9,000 6,000 15,000
2. POLIKLINIK BEDAH UMUM

1 Perawatan Luka
1 Ganti balutan (setiap lokasi) 6,000 4,000 10,000
2 Buka jahitan & Ganti balutan 9,000 6,000 15,000
3 Nekrotomi 36,000 24,000 60,000
4 Insisi drainase abses 36,000 24,000 60,000
5 Perawatan luka bakar
Kecil 18,000 12,000 30,000
Sedang 30,000 20,000 50,000
Besar 60,000 40,000 100,000
2 Vaskuler
1 Injeksi scleroting Agent 36,000 24,000 60,000
3 Urologi
1 Pasang kateter tanpa penyulit 6,000 4,000 10,000
2 Pasang kateter dengan penyulit 9,000 6,000 15,000
3 Businasi 36,000 24,000 60,000
4 Sirkumsisi dewasa 240,000 160,000 400,000
5 Vasektomi (lokal) 210,000 140,000 350,000
4 Degestif
1 Anuskopi 36,000 24,000 60,000
2 Businasi Anus 36,000 24,000 60,000
5 Plastik
1 Injeksi interalesi 21,000 14,000 35,000
2 Skin Grafting 240,000 160,000 400,000
3 Roser Plasti 105,000 70,000 175,000
4 Ekstraksi kuku 105,000 70,000 175,000
5 Debridement Luka Bakar 36,000 24,000 60,000
6 Thorax
1 WSD 240,000 160,000 400,000
2 Punksi pleura 45,000 30,000 75,000
7 Tumor
1 Ekstirpasi kista 150,000 100,000 250,000
2 Eksisi 90,000 60,000 150,000
8 Anak
1 Businasi Anus 36,000 24,000 60,000
2 Sirkumsisi anak 120,000 80,000 200,000
3 Pasang cup 120,000 80,000 200,000
15
4 Pasang double lumen cath 15,000 10,000 25,000
9 Orthopedi
1 Rthosynthesisi 60,000 40,000 100,000
2 Buka Gips 60,000 40,000 100,000
3 Ekstraksi k- wire 60,000 40,000 100,000
4 Injeksi intra lesi 30,000 20,000 50,000
5 Pemasangan gips 27,000 18,000 45,000
6 1. Back - slab
a. Lengan 48,000 32,000 80,000
b. Tungkai 60,000 40,000 100,000
2. Sirkuler
a. Lengan 60,000 40,000 100,000
b. Tungkai 105,000 70,000 175,000
3. CTEV
a. Uniteral 120,000 80,000 200,000
b. Bilateral 150,000 100,000 250,000
3 POLIKLINIK GIGI
1 Tambal sementara :
a. Perawatan saluran akar 21,000 14,000 35,000
b. Open Bour 18,000 12,000 30,000
c. Eksterpasi 18,000 12,000 30,000
d. Pengisian saluran akar 18,000 12,000 30,000
2 Dental photo 1 regio 15,000 10,000 25,000
3 Tambal tetap :
a. Tambal Amalgam 12,000 8,000 20,000
b. Tambal Composite tanpa sinar 24,000 16,000 40,000
c. Tambal Composite sinar 30,000 20,000 50,000
4 Bongkar Tambalan
a. Bongkar tambalan seikat 9,000 6,000 15,000
b. Bongkar gigi palsu 18,000 12,000 30,000
c. Bongkar Crouwn 24,000 16,000 40,000
5 Extracti ( Cabut gigi )
a. Cabut gigi sulung 12,000 8,000 20,000
b. Cabut gigi tetap 18,000 12,000 30,000
c. Cabut gigi komplikasi 45,000 30,000 75,000
6 Incisi Abses :
a. Intra Oral 21,000 14,000 35,000
b. Ektra Oral 48,000 32,000 80,000
7 Curatage Per regio ( 1 sisi ) 18,000 12,000 30,000
8 Scalling satu rahang 30,000 20,000 50,000
9 Upercolactomy 60,000 40,000 100,000
10 Alvelectomy 30,000 20,000 50,000
11 Eksterpasi Mucocele
a. Kecil 60,000 40,000 100,000
b. Biasa 120,000 80,000 200,000
12 Eksterpasi Epulis
a. Kecil 90,000 60,000 150,000
b. Biasa 120,000 80,000 200,000
13 Ginggivectomy : 120,000 80,000 200,000
14 Odontectomy :
a. Biasa 150,000 100,000 250,000
b. Dengan penyulit 210,000 140,000 350,000
15 Inter Dental Wiring 180,000 120,000 300,000
16 Apex Resective 210,000 140,000 350,000
17 Eksterpasi kista raadiculer 240,000 160,000 400,000
18 Eksterpasi granula 240,000 160,000 400,000
19 Inter Maxillary Wring 240,000 160,000 400,000
20 Frenectomy 210,000 140,000 350,000
21 Buka wiring 30,000 20,000 50,000
22 Kontrol wiring 15,000 10,000 25,000
23 Ektirpasi pulpa 24,000 16,000 40,000
24 Buka Jahitan 4,800 3,200 8,000
16
25 Grinding 4,800 3,200 8,000
26 Hechting 12,000 8,000 20,000
29 Plat + Elemen Gigi 1 90,000 60,000 150,000
30 Opturaror 360,000 240,000 600,000
31 Single Denture 420,000 280,000 700,000
32 Hotz Plate 420,000 280,000 700,000
33 Splint 360,000 240,000 600,000
34 Perawatan Ortodentik Removable 720,000 480,000 1,200,000
35 Gigi Tiruan 2 Rahang 900,000 600,000 1,500,000
36 Jaket Porcelain 420,000 280,000 700,000
37 Jaket Acrylic 270,000 180,000 450,000
38 Ortodentik Fixed 2,400,000 1,600,000 4,000,000
4 POLIKLINIK PENYAKIT DALAM / INTERNA

1 Biopsi jaringan halus 60,000 40,000 100,000
2 Injeksi pada sendi / intra curticuler 36,000 24,000 60,000
3 Endoskopi 480,000 320,000 800,000
4 BMP 120,000 80,000 200,000
5 Pungsi cairan pelura 60,000 40,000 100,000
6 Pungsi cairan asites 60,000 40,000 100,000
7 Nekrotamie 36,000 24,000 60,000
8 EKG 15,000 10,000 25,000
9 USG 27,000 18,000 45,000
5 POLIKLINIK KEBIDANAN
1 Ganti balutan tanpa / dengan buka jahitan 9,000 6,000 15,000
2 Ganti balutan + penyulit 12,000 8,000 20,000
3 Pasang IUD 60,000 40,000 100,000
4 Buka IUD 75,000 50,000 125,000
5 Biopsi / Ekstirpasi polip 36,000 24,000 60,000
6 Pasang Implant 60,000 40,000 100,000
7 Lepas implant
- Implant 36,000 24,000 60,000
- Norplant 60,000 40,000 100,000
8 Pap smear 30,000 20,000 50,000
9 Imunisasi 6,000 4,000 10,000
10 Hidrotubasi 90,000 60,000 150,000
11 Insisi abses 36,000 24,000 60,000
12 Pasang anting - anting - tindik telinga 6,000 4,000 10,000
13 Hapus vagina / sekret 6,000 4,000 10,000
14 Pasang Desarium 6,000 4,000 10,000
15 Sirkumsisi bayi perempuan 15,000 10,000 25,000
16 Suntik KB 6,000 4,000 10,000
17 Pemeriksaan Inspekulo/ Vaginal Toucher 6,000 4,000 10,000
6 POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

1. Electro Cauter/ Bedah Listrik
1. Ringan 48,000 32,000 80,000
2. Sedang 72,000 48,000 120,000
3. Berat 120,000 80,000 200,000
2. Injeksi Intralesi 60,000 40,000 100,000
3. Enuclasi
a. Komedo
- Ringan 30,000 20,000 50,000
- Sedang 36,000 24,000 60,000
- Luas 60,000 40,000 100,000
b. Moloscum Congiotum
- Ringan 48,000 32,000 80,000
- Sedang 72,000 48,000 120,000
- Luas 90,000 60,000 150,000
c. Milla / Steatocitoma
- Kecil 60,000 40,000 100,000
- Sedang 90,000 60,000 150,000
- Besar 120,000 80,000 200,000
17
4. Biopsi
a. Punch Biopsi 60,000 40,000 100,000
b. Shave Biopsi 60,000 40,000 100,000
5. Eksisi / Exterpasi
- Ringan 108,000 72,000 180,000
- Sedang 135,000 90,000 225,000
6. Incisi Abses 30,000 20,000 50,000
7. Peeling 30,000 20,000 50,000
8. Injeksi 6,000 4,000 10,000
9. Ganti balutan 9,000 6,000 15,000
10. Aplikasi TCA 30,000 20,000 50,000
11. Ekstraksi Kuku 105,000 70,000 175,000
12. Microdermabrasi (setiap tindakan) 90,000 60,000 150,000
7 POLIKLINIK MATA
1. Angkat benang kornea 18,000 12,000 30,000
2. Angkat benang konjungtiva 15,000 10,000 25,000
3. Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) 60,000 40,000 100,000
4. Injeksi sub konjungtiva 15,000 10,000 25,000
5. Pengukuran tekanan suhu ocular 9,000 6,000 15,000
6. Refraksi 6,000 4,000 10,000
7. Geneoskopi 6,000 4,000 10,000
8. Funduskopi ( dengan midriasill) 6,000 4,000 10,000
10. Autorefraktometri 9,000 6,000 15,000
11. slit lamp 6,000 4,000 10,000
12. Test ischihara 6,000 4,000 10,000
13. Test Stereoskopi 6,000 4,000 10,000
14. Spoling Mata 6,000 4,000 10,000
15. Epilasi 6,000 4,000 10,000
16. Tonometri 6,000 4,000 10,000
17. Biometri 18,000 12,000 30,000
18. Kampimetri 18,000 12,000 30,000
8 POLIKLINIK PARU
1. Nebulizer 6,000 4,000 10,000
2. Mantoux Test 39,000 26,000 65,000
3. Biopsi kalenjer getah bening 30,000 20,000 50,000
4. Spirometri 45,000 30,000 75,000
9 POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK
1. FISIOTERAPI
TINDAKAN SEDERHANA
- Pemeriksaan Fisioterapi 3,000 2,000 5,000
- Infra Red 4,800 3,200 8,000
- Kompres Manual 4,800 3,200 8,000
TINDAKAN SEDANG
- Ultra Violet 6,000 4,000 10,000
- Galvanisasi 6,000 4,000 10,000
- Faradisasi 6,000 4,000 10,000
- Traksi 7,200 4,800 12,000
- Parafin Therapy 6,000 4,000 10,000
- Hydro Therapy 6,000 4,000 10,000
- Micro Wave Diathermy 7,200 4,800 12,000
- Short Wave Diathermy 7,200 4,800 12,000
TINDAKAN BESAR
- Ultra Sound Therapy 9,000 6,000 15,000
- Interferential Therapy/TENS 9,000 6,000 15,000
- Nebulizer 9,000 6,000 15,000
- Latihan Dengan Alat 9,000 6,000 15,000
- (Shoulder wheel, Quadriceps Setting, dll) - -
- Latihan Lokal (ROM Exc, PNF, dll) 9,000 6,000 15,000
- Latihan General (Gait training/ambulasi) 9,000 6,000 15,000
- Massage Lokal (Facial) 9,000 6,000 15,000
18
- Terapi Manipulasi (Manual traksi, dll) 9,000 6,000 15,000
- Senam stroke/hamil/lansia/DM 6,000 4,000 10,000
2. TERAPI WICARA
TINDAKAN SEDERHANA
- Pemeriksaan Terapi Wicara/ terapi okupasi 4,500 3,000 7,500
- sensori integrasi 4,500 3,000 7,500
- Terapi tingkah Laku 4,500 3,000 7,500
- Terapi akademik 4,500 3,000 7,500
- Terapi bermain 4,500 3,000 7,500
- Terapi musik 4,500 3,000 7,500
10 POLIKLINIK THT
1. Tindkan Sederhana
1. Telinga
- Ekstraksi serumen/Spooling Telinga 12,000 8,000 20,000
- Tampon telinga 12,000 8,000 20,000
- Ekstraksi benda asing di telinga 21,000 14,000 35,000
- Tes vestibulum kobrak 48,000 32,000 80,000
- Audiometri nada murni 24,000 16,000 40,000
2. Hidung
- Angkat tampon anterior 21,000 14,000 35,000
- Ekstraksi benda asing 24,000 16,000 40,000
3. Tenggorok
- Pengambilan sediaan apus tenggorok 12,000 8,000 20,000
- Ekstraksi benda asing 24,000 16,000 40,000
4. Tes alergi (Prick Test)
- Jenis bahan ekstrak hidup (14 item) 54,000 36,000 90,000
- Jenis bahan ekstrak makanan (12 item ) 54,000 36,000 90,000
- Sekaligus ad. 1 dan 2 102,000 68,000 170,000
5. Pemeriksaan dengan alat endoskopy 720,000 480,000 1,200,000
2. Tindakan Kecil
1. Insisi abses preaurikuler / mastoid 60,000 40,000 100,000
2. Ekstirpasi jar. Granulasi liang telinga 60,000 40,000 100,000
3. Insisi + kuret perikondritis telinga 60,000 40,000 100,000
4. Pasang anting - anting 6,000 4,000 10,000
5. Pasang tampon anterior hidung + komplikasi (lubang 30,000 20,000 50,000
single)
6. Cabut tanpon ad.5 18,000 12,000 30,000
7. Pasang tampon interior hidung + komplikasi ( 45,000 30,000 75,000
double)
8. Cabut tampon ad 7 30,000 20,000 50,000
9. Insisi + drainase abses septum hidung 60,000 40,000 100,000
10. Biopsi tumor superfisional 60,000 40,000 100,000
11. Insisi + drainase abses peritonsiler 72,000 48,000 120,000
12. Elektrokauter bipolar (faring) 45,000 30,000 75,000
13. Ekstipasi aterom / kista / lipoma keloid pada wajah 150,000 100,000 250,000
14. Nasofaringroskopi / nasoendoeskopi 36,000 24,000 60,000
15. ad. 14 + biopsi 72,000 48,000 120,000
16. Parasentesa gendang telinga 60,000 40,000 100,000
17. Test keseimbangan ( test kalori biternal) bitermal 60,000 40,000 100,000
18. Pasang tampon posterior hidung ( Belloque) 90,000 60,000 150,000
19. Cabut Tanpon ad.15 48,000 32,000 80,000
20. ad. 14 + monitor 45,000 30,000 75,000
21. ad. 20 + cetak gambar 48,000 32,000 80,000
22. Aspirasi kista daun telinga + injeksi kenacort 30,000 20,000 50,000
11 POLIKLINIK UMUM
1. Injeksi IM 3,000 2,000 5,000
19
b. Tarif Pelayanan Sanitasi
TARIF
No JENIS BARANG
JS JP JLH
1 2 3 4 5
1. Pembakaran Sampah Medis Menggunakan Incenerator / Kg 52,500 22,500 75,000
2. Pengolahan Limbah Cair / m3 52,500 22,500 75,000
c. Tarif Pelayanan Laboratorium
KELAS III
No JENIS PELAYANAN JS JP JLH
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
A HEMATOLOGI
1 Darah rutin ( HB,lekosit,LED,DIFF ) 27,000 3,000 30,000
2 Hemoglobin ( HB )` 27,000 3,000 30,000
3 Lekosit 27,000 3,000 30,000
4 LED 9,000 1,000 10,000
5 Hitung jenis lekosit ( DIFF ) 27,000 3,000 30,000
6 Eritrosit 27,000 3,000 30,000
7 Trombosit 27,000 3,000 30,000
8 Hematokrit ( HT/PCV ) 27,000 3,000 30,000
9 Masa pendarahan 4,500 500 5,000
10 Masa pembekuan 4,500 500 5,000
11 Golongan darah 4,500 500 5,000
12 Malaria 7,200 800 8,000
13 Morfologi darah 22,500 2,500 25,000
14 B M P (pemeriksaan bahan) 58,500 6,500 65,000
15 PT/INR 54,000 6,000 60,000
16 APTT 31,500 3,500 35,000
17 Fibrinogen 58,950 6,550 65,500
18 D-Dimer 78,300 8,700 87,000
B URINALISA
1 Urin rutin (prot,red,bil,dll,sedimen) 7,650 850 8,500
2 Protein 7,650 850 8,500
3 Reduksi 7,650 850 8,500
4 Bilirubin 7,650 850 8,500
5 Keton 7,650 850 8,500
6 Urobilinogen 7,650 850 8,500
7 Bj 7,650 850 8,500
8 pH 7,650 850 8,500
9 Sedimen 7,650 850 8,500
C KIMIA DARAH
1 LFT ( lifer,fungsi test ) 94,500 10,500 105,000
20
2 SGOT / AST 11,700 1,300 13,000
3 SGPT / ALT 11,700 1,300 13,000
4 AP /ALP ( alkali phosphatasi ) 11,700 1,300 13,000
5 Bilirubin total ( BT ) 11,700 1,300 13,000
6 Bilirubin direct ( BD ) 11,700 1,300 13,000
7 Bilirubin indirect ( BI ) 11,700 1,300 13,000
8 Ureum 11,700 1,300 13,000
9 Creatinin 11,700 1,300 13,000
10 Asam urat (urie acid / AU ) 11,700 1,300 13,000
Lemak :
11 Triglycerida ( TG ) 11,700 1,300 13,000
12 Cholesterol 11,700 1,300 13,000
13 HDL cholesterol 11,700 1,300 13,000
14 LDL cholesterol 11,700 1,300 13,000
15 Protein total / TP 11,700 1,300 13,000
16 Albumin 11,700 1,300 13,000
17 Globulin 11,700 1,300 13,000
Enzim jantung :
18 CK-Nac / CK 40,500 4,500 45,000
19 CK - MB 51,300 5,700 57,000
Gula darah :
20 GDS - gula darah sewaktu 11,700 1,300 13,000
21 2JPP (2 jam setelah makan ) 11,700 1,300 13,000
22 GTT ( glucosa tolerain test ) x 6 45,000 5,000 50,000
23 Amylase 55,800 6,200 62,000
24 Lipase 55,800 6,200 62,000
25 Kolinesterase 39,150 4,350 43,500
26 HBA1C 83,700 9,300 93,000
27 TIBC 55,800 6,200 62,000
28 Iron/Fe 55,800 6,200 62,000
29 Klirens Urea 27,900 3,100 31,000
30 CREATININ CLEARANCE 27,900 3,100 31,000
31 Magnesium 28,800 3,200 32,000
32 CALSIUM DARAH 22,500 2,500 25,000
D IMUNOLOGI & SEROLOGI

1 Widal 11,700 1,300 13,000
2 RF ( rhamathoid factor ) 9,000 1,000 10,000
3 ASTO 9,000 1,000 10,000
4 CRP 9,000 1,000 10,000
5 VDRL 9,000 1,000 10,000
6 HIV ( imunno cassete ) 112,950 12,550 125,500
7 HBs Ag 28,800 3,200 32,000
8 Anti - HBsAg 28,800 3,200 32,000
9 Test kehamilan 9,000 1,000 10,000
10 T3 67,050 7,450 74,500
11 T4 67,050 7,450 74,500
12 FREE T3 111,600 12,400 124,000
13 FREE T4 111,600 12,400 124,000
14 TSH 69,750 7,750 77,500
21
15 AFP 83,700 9,300 93,000
16 CEA 83,700 9,300 93,000
17 PSA 111,600 12,400 124,000
18 CA 125 153,450 17,050 170,500
19 CA 15-3 153,450 17,050 170,500
20 CA 19-9 185,850 20,650 206,500
21 IgM Anti Toxo 167,400 18,600 186,000
22 IgG Anti Toxo 167,400 18,600 186,000
23 IgM Anti Rubella 111,600 12,400 124,000
24 IgG Anti Rubella 100,350 11,150 111,500
25 IgM Anti CMV 111,600 12,400 124,000
26 IgG Anti CMV 100,350 11,150 111,500
27 HbsAg kuantitatif 44,550 4,950 49,500
28 Anti Hbs Kuntitatif 44,550 4,950 49,500
28 Hbe Ag 139,500 15,500 155,000
29 Anti Hbe Ag 156,150 17,350 173,500
29 IgM Anti HAV 111,600 12,400 124,000
30 Anti HCV 36,000 4,000 40,000
31 LH 94,950 10,550 105,500
31 FSH 94,950 10,550 105,500
32 Prolactin 94,950 10,550 105,500
33 Progesteron 126,000 14,000 140,000
34 Estradiol 126,000 14,000 140,000
35 B-HCG 122,850 13,650 136,500
36 Anti Dengue IgG/IgM 11,700 1,300 13,000
37 ICT malaria 83,700 9,300 93,000
38 ICT TB ( tuberkolose ) 55,800 6,200 62,000
39 Ferritin 83,700 9,300 93,000
40 IgM Anti Samonella 83,700 9,300 93,000
41 TPHA 27,900 3,100 31,000
MIKROBIOLOGI
Pewarna Gram/Sederhana
1 (Sekret:Vagina, urethra, mata) 11,250 1,250 12,500
2 SWAB ( tenggorok ) 41,850 4,650 46,500
3 Jamur/Spora/KOH 1% 14,400 1,600 16,000
4 Kultur Aerob dan Resistensi 198,000 22,000 220,000
5 Kultur Jamur 198,000 22,000 220,000
6 Kultur SS 198,000 22,000 220,000
7 Pewarnaan BTA 1 X 11,700 1,300 13,000
F FESES
1 Feses rutin 9,000 1,000 10,000
2 Guajac Test/FOBT 16,650 1,850 18,500
G SPERMA ALNALISA ( SA ) 33,750 3,750 37,500
H ELEKTROLIT ( Na,K,CL ) 67,050 7,450 74,500
I GAS DARAH ( astrop ) 90,000 10,000 100,000
J NARKOBA
1 Methamphetamin 31,500 3,500 35,000
2 Opiat Marphine 31,500 3,500 35,000
22
3 THC 31,500 3,500 35,000
4 Bartiburat 31,500 3,500 35,000
5 Benzodiazepin 31,500 3,500 35,000
6 Canabiinoid 31,500 3,500 35,000
Keterangan :
Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh Pasien sesuai tarif
kelas perawatannya.
d. Tarif Radiologi
KELAS III
No JENIS PEMERIKSAAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
1 THORAX AP 49,500 5,500 55,000
2 THORAX LATERAL 49,500 5,500 55,000
3 THORAX LORDOTIC 49,500 5,500 55,000
4 ORBITA AP 49,500 5,500 55,000
5 ORBITA LATERAL 49,500 5,500 55,000
6 SCHADEL AP 49,500 5,500 55,000
7 SCHADEL LATERAL 49,500 5,500 55,000
8 PANORAMIC 63,000 7,000 70,000
9 MANDI BULA AP 49,500 5,500 55,000
10 MANDI BULA LATERAL 49,500 5,500 55,000
11 MAXILLA AP 49,500 5,500 55,000
12 MAXILLA LATERAL 49,500 5,500 55,000
13 WATER ' S 49,500 5,500 55,000
14 CALDWELL 49,500 5,500 55,000
15 NASAL AP 49,500 5,500 55,000
16 NASAL LATERAL 49,500 5,500 55,000
17 MASTOID - STENUER'S 49,500 5,500 55,000
18 SCHULLER 49,500 5,500 55,000
19 LUMBO SACRAL AP 49,500 5,500 55,000
20 LUMBO SACRAL LATERAL 49,500 5,500 55,000
21 LUMBO SACRAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000
22 PELVIC AP 49,500 5,500 55,000
23 PELVIC LATERAL 49,500 5,500 55,000
24 PELVIC OBLIQUE 49,500 5,500 55,000
25 THORACO APLUMBAL AP 49,500 5,500 55,000
26 THORACO APLUMBAL LATERAL 49,500 5,500 55,000
23
27 THORACO APLUMBAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000
28 CERVICAL AP 49,500 5,500 55,000
29 CERVICAL LATERAL 49,500 5,500 55,000
30 CERVICAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000
31 CLAVICULA AP 49,500 5,500 55,000
32 SCAPULA AP 49,500 5,500 55,000
33 SCAPULA LATERAL 49,500 5,500 55,000
34 SHOULDER JOINT AP / L 49,500 5,500 55,000
35 HUMERUS AP / L 67,500 7,500 75,000
36 ELBOW JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000
37 ANTEBRACHI AP / L 67,500 7,500 75,000
38 WRIST JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000
39 MANUS AP / L 67,500 7,500 75,000
40 FEMUR AP / L 67,500 7,500 75,000
41 GENU AP / L 67,500 7,500 75,000
42 TMJ 67,500 7,500 75,000
43 CRURIS AP / L 67,500 7,500 75,000
44 ANKLE JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000
45 PEDIS AP / L 67,500 7,500 75,000
46 CALCANEUS AP / L 67,500 7,500 75,000
47 BNO AP (POLOS ) 49,500 5,500 55,000
48 BNO LATERAL 49,500 5,500 55,000
49 ABDOMEN 3 POSISI 148,500 16,500 165,000
50 ATRESIA ANI 49,500 5,500 55,000
51 OESOPHAGUS (DENGAN OBAT) 216,000 24,000 240,000
52 OMD (DENGAN OBAT) 216,000 24,000 240,000
53 COLON IN LOOP (DEWASA DGN OBAT) 315,000 35,000 350,000
54 IVP (TANPA OBAT ) 270,000 30,000 300,000

BARIUM MAEL / APPENDICOGRAM
55 180,000 20,000 200,000
(DGN OBAT)
BARIUM FALLOW THROUGH (DGN
56 252,000 28,000 280,000
OBAT)
57 FISTULOGRAFI (TANPA OBAT) 270,000 30,000 300,000
COLON IN LOOP/BARIUM ENEMA ANAK
58 216,000 24,000 240,000
( DENGAN OBAT)
24
e. Tarif Pelayanan Pada Rawatan Kebidanan dan Poli Kandungan
Kelas III
JENIS PELAYANAN JS JP JLH
(Rp) (Rp) (Rp)
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 18,000 12,000 30,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000
B. PELAYANAN PERTOLONGAN
1. Persalinan Normal
a. Bidan 90,000 60,000 150,000
b. Dokter Umum 120,000 80,000 200,000
c. Dokter Spesialis 210,000 140,000 350,000
2. Persalinan dengan
a. Penyulit Ringan 240,000 160,000 400,000
b. Penyulit Sedang 270,000 180,000 450,000
c. Penyulit Berat 390,000 260,000 650,000
A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF POLI KANDUNGAN
KECIL SEDANG BESAR KHUSUS
1. Eksterpasi Tumor vagina/vulva (apa
1. Pap Smear 1. Biopsi Serviks terarah 1. USG Trans Vaginal
perlu dimasukan atau ada tambahan)
2. Pencabutan benang post operasi 2. Pemasangan/ Pencabutan IUD non Komplikasi 2. USG Trans Abdomen 2. USG 4 Dimensi
3. Pencabutan drain post operasi 3. Pemasangan Laminaria 3. Pemberian Regimen Khemoterapi
4. Swab Vaginal 4. Pemasangan Tampon Vagina 4. Amniosentesis
5. Uji Pasca senggama 5. Pemasangan Pesarium 5. Amnioinfusion
6. Sperma Analisa 6. Kolposkopi
7. Preparasi Sperma 7. Induksi Ovulasi
Pemasangan CTG
Keterangan :
1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS.
2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatanny
25
f. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Bedah
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 15,000 10,000 25,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000
A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF
- Injeksi toxoid anti tetanus - Injeksi kenacort/ganglion - Sekunder hecting - Gips reposis utk kelainan equino varus
- Tindik - Insisi Abses - Ektrksi kuku - Vasektomi
- Chysma - Pungsi - Eksplorasi luka - Circumsisi
- Perawatan Luka bakar kurang dari
- Dilatasi phymosis - Eksterpasi - Labula Plasti
10 % tanpa komplikasi (Per-H/T)
- Buka Jahitan - Nekrotomi - Injeksi kenacort/ganglion - Katerisasi ( pakai alat)
- Penyuntikan interdelmal dengan - Buka /pasng Slab gips
- Buka/ pasang Slab gips - Gips reposis utk kelainan equino varus
triamsinolon astenoid keloid sekali datang - Nekrotomi
- Penyemprotan dengan kloretil
- Ganti Balut ( S ) - Busi ureta/rektal - Vasektomi
sekali datang
- Debridement luka kecil - Katerisasi - Biopsi - Circumsisi
- Operasi Kosmetik ( S ) - Aspirasi tyroid
- Pasang Skin Traksi - Ransel Verban
- Keteterisiasi - Sitostatika Infus
- Reposisi dislokasi tertutup yg baru
- Pemasangan ransel perban terjadi , tanpa gips, misalnya
dislokasi rahang
- Melakukan wash out pada bayi meteorismus - Pengambilan cairan lambung
Keterangan :
2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya.
26
g. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Paru
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 45,000 30,000 75,000
2. Sedang 90,000 60,000 150,000
3. Besar 300,000 200,000 500,000
4. Khusus 390,000 260,000 650,000

- Prof Punksi - Biopsi Pleura - WSD - Bronkoskopy dengan Anastesi Umum
- Biopsi Jarum Halus - Mini WSD - Bronkoskopy - Pengangkatan Benda Asing Intra Bronkus
- Aspirasi Pneumotoraks - Pleurodiesis - WSD - Bronkoskopy dengan Anastesi Umum
- Sito Statika
Keterangan :
27
h. Tarif Pelayanan Medik Non Operatif Penyakit Dalam
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 15,000 10,000 25,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000

Supra Pubic Puncture (SPP) Pengambilan cairan lambung - Pungsi Asites - Pungsi Aspirasi sumsum tulang
Injeksi Impletol Aspirasi Tiroid - Pungsi cairan sendi - Biopsi hati/ginjal
Cateter Urine Pengambilan cairan lambung -CVP - Pemasangan SB Tube
Ambil darah Astrup Aspirasi Tiroid - Pungsi peericard

NGT - Aspirasi Biopsi tophi Goot
Pemasangan Infus
Keterangan :
28
i. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 45,000 30,000 75,000
2. Sedang 60,000 40,000 100,000
3. Besar 120,000 80,000 200,000
4. Khusus 150,000 100,000 250,000

- Elektrokauterisasi Lesi Kecil - Elektrokauterisasi Lesi Sedang - Elektrokauterisasi Lesi Besar/Multipel - Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk)
- Comedo Extrasi - Biopsi Kulit - Exterpasi Lesi Besar/Multipel - Cryo Surgery (bedah beku)
- Ekspresi Curettage - Insisi Abses Lesi Multipel - Eksisi Lesi Besar/ Multipel - Mestoterapi
- Insisi Abses Lesi Simpel - Eksisi Lesi Simpel - Ekstraksi Kuku lebuh dari 1 - Botox Simpel, sedang, luas
- Injeksi Intralesi dengan Kenacort A - Ekstirpasi Lesi Simpel - Mikrodermabrasi - Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk)
- Chlor Etyl Spray - Ekstraksi Kuku Tunggal
- Punksi Bula - Revisi Parut/Skar Lesi Simpel
Keterangan :
29
j. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif THT
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 15,000 10,000 25,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000

- Spoling dari suction
- Pengobatan epistaksis - Parasentese telinga - Laryngoscopy langsung ( pakai xylocain spray)
cerumen telinga
- Kaustik - Tes kalori - Biopsi nasophary lokal - Endoscopy hidung, Telinga, Tenggorok
- Pungsi Aspirasi
- Insisi abses paritonsil - Audiogram + Tympanigrafi
Perichodritis ( tanpa gips)
- Insisi abses mastoid
- Insisi dan kuret pada
Perichodritis ( dgn gips)
- Insisi abses septum
- Pengangkatan benda asing Tel-
Hid Tergg
Keterangan :
30
k. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Mata
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 15,000 10,000 25,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000

- Retinoscopy - Anel Canaliculi Lacrimalis - Biometri - FFA / Foto Fundus Angiografi
- Kampimetri - Ekstraksi Corpus Alienum Cornea - USG Mata - Yag Laser
- Anel - Ekstraksi Kalisium Ocalat - Kampi Metri - Insisi
- Gonioscopy - Angkat Jahitan di kornea
- Tonometri - Ekstraksi Litiasis
- Epilasi - Opthalmoscopy indirect
- Spooling bola Mata pada Trauma - Tonometri Aplanasi
- Auto Refraktometer
- Retinometri
- Angkat jahitan Konjungtiva
- Retinoscopy
Keterangan :
31
l. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Anak
Kelas III
(Rp) (Rp) (Rp)
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1. Kecil 9,000 6,000 15,000
2. Sedang 15,000 10,000 25,000
3. Besar 24,000 16,000 40,000
4. Khusus 30,000 20,000 50,000

- Destrostik - Bilirubin Serum ( micro ) - Terapi Sinar ( foto terapi ) - Transfusi Tukar
- Peak Flow Rate (FER) - Hematokrit ( micro) - Pungsi pleura - Resusitasi
- Ambil Darah Astrup - Transluminasi kepala - Pungsi Asites - Polip Ekstraksi dengan Biopsi
- Sunat Wanita - Intubsi lambung - Pengembilan Benda Asing dengan Biopsi
- Mantoux test - Pungsi Subdural - Ligasi Varises esofagus dengan Biopsi
- Insisi Abses - Pungsi Lumbal
- Biopsi Sum-Sum Tulang
- Biopsi Hati
- Vena Seksi
- Esofagogastroduodenoscopy + biopsi
- Colonoscopy + Biopsi
- Kemoterapi
- Intratekal Kemoterapi
- BMP
Keterangan :
2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya
32
m. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif ICU
KELAS ICU
No URAIAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
1 AKOMODASI / HARI 250,000 - 250,000

- Visite Dokter Spesialis - 100,000 100,000
- Visite Dokter Umum - 40,000 40,000
2 Total Care Perhari / pasien - 80,000 80,000
3 Holter Monitoring perhar i/ pasien 250,000 - 250,000
4 Pemasangan Arteri Line 120,000 80,000 200,000
5 Pemasangan CVP ( 1 kali) 120,000 80,000 200,000
6 Seting Awal Ventilator (1 kali ) 120,000 80,000 200,000
7 Intubasi Tracheal (1 kali) 90,000 60,000 150,000
8 Extubasi (1 kali) 48,000 32,000 80,000
9 Suction/Bronchial Washing( /hari) 15,000 10,000 25,000
10 Nebulizer ( /kali ) 10,000 - 10,000
11 Pemakaian Syring Pump ( /hari) 80,000 - 80,000
12 Pemakaian Infusion Pump( /hari) 80,000 - 80,000
13 Pemakaian Feeding Pump ( /hari) 80,000 - 80,000
14 Pemakaian Ventilator ( /hari ) 175,000 - 175,000
15 Pemakaian DC Shock (1 kali) 80,000 - 80,000
16 Resusitasi (1 kali ) 60,000 40,000 100,000
17 Therapy trombolik (sterptase) 60,000 40,000 100,000
18 Pemakaian EKG ( 1 kali ) 35,000 - 35,000
19 Pemakaian Blanket Roll ( / kali ) 60,000 - 60,000
20 Vena Sectie ( 1 Kali ) 90,000 60,000 150,000
21 Tracheostomy 180,000 120,000 300,000
22 Temporary Pace Maker ( 1 Kali ) 1,500,000 - 1,500,000
33
n. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JENIS PELAYANAN JASA DOKTER AHLI
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
2 3 4 5 6 7
I. BEDAH DEGESTIF
Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200
Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
SEDANG BESAR KHUSUS
1. KOLESISTOMI 1. SPLENEKTOMI 11. ILEOSTOMI 1. LADAROTOMI EXPLORASI
2. APENDIKTOMI APP AKUT 2. SPLENORAFI 12. GASTROSTOMI 2. BILIO DIGESTIF ANASTOMOSIS
3. HERNIOTOMI KONVENSIONAL 3. KOLESISEKTOMI 13. ADENDUTOMI PERFORASI 3. HEPAR DISEKSI
4. DIVERTIKAL EKTOMI 4. EXPLORASI BILLIER 14. APENDIKTOMI PERFORASI 4. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS STAPLER
5. JAHIT RUPTUR REPAIR 15. APENDIKTOMI GANGRENOSA 5. KOLOANAL ANASTOMOSIS STAPLER
6. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS 16. FISTULEKTOMI PERIAWAL 6. LOW ANTERIOR RESEKSI
7. ADHESIOLISI 17. HOMOROIDEKTOMI KONVENSIONAL 7. ABDOMINO PERIWEAL STAPLER
8. HERNIOTOMI + MESHGRAF 18. GASTREKTOMI 8. HEMORMOIDEKTOMI STAPLER
9. NIESENFUNDOPLIKASI 19. HEMUKOLEKTOMI 9. LAPARASKOPI SPEENEKTOMI
10. KOLOSTOMI 20. TOTAL KOLEKTOMI 10. LAPARASKOPI APENDUKTOMI
11. LAPARASKOPI KOLESISEKTOMI
12. LAPARASKOPI EXPLORASI
13. LAPARASKOPI LOW ANTERIOR RESECTION
14. LAPAROSKOPI TOTAL KOLEKTOMI
Keterangan :
1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator
2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi
3. Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku
4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan
5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator
6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi
7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator
34
o. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
2 3 4 5 6 7
I. BEDAH DEGESTIF
Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200

Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
BESAR KHUSUS
CIMINO 1 VASKULER GRAFTING PEMBULUH DARAH BESAR
VASKULER REANASTOMOSIS 2 BEDAH MIKRO VASKULER
VARICES STRIPING 3 BEDAH MIKRO SYARAF
VSKULAER GRATING PEMBULUH DARAH TEPI
Keterangan :
5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa
Operator
35
p. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
2 3 4 5 6 7
I. BEDAH THORAX
Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200

Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
SEDANG BESAR KHUSUS

CHEST TUBE THORACHOSTOMI (CTT) / WSD 1. ORIF COSTA 1. LOBEKTOMI PARU
2. TRAKEOSTOMI 2. HEMOSTATIS PENDARAHAN
3. PERICARDIOSTOMI 3. LIGASI KEBOCORAN
4. TORAKOTOMI
Keterangan :
Operator
36
q. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
No JENIS PELAYANAN JASA DOKTER AHLI
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH THORAX
1. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200

2. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
3. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
No SEDANG KHUSUS
1. - REPOSISI TERTUTUP SENDI - PASANG STEINMAN PIN - ORIF COLLUMN HUMERI - TURQO PROCEDURE
- STRECHING SENDI BAHU - BUKA STEINMAN PIN - ORIF SHAFT HUMERUS - ARTHOROSCOPY
- ANGKAT WIRE CLAVIUCULA - ORIF SUPRACONDYLER HUMERI - INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG
BESAR - ORIF OLECRACON - LAMINECTOMI
- ORIF FR SIMPLE CLAVICULA - ORIF ULINA - ORIF RADIUS - MIPO PROCEDURE
- ORIF FR SIMPLE SHAFT BAHU - ORIF FR METACARPAL - ORIF METAFISIS RADIUS - REKONTRUKSI SENDI LUTUT
- ORIF FR SIMPLE SHAFT FIBULA - ORIF FR METATARSA; - ORIF TULANG CARPALIA - REKONTRUKSI SENDI SIKU
- AMOPOUTASI JARI - REPAIR TENDON / MUSCULUS - ORIF FR PELVIS, SYMPHISIS PUBIS - ANGKAT IMPLANT TULANG BELAKANG
- REPOSISI TERTUTUP + CAST - REPAIR UJUNG JARI - ORIF SHAFT FEMUR - ORIF TROCHANTER/INTERTROCHANTER
- FASCIOTOMY DEKOMPESI - EKSISI TUMOR TULANG - ORIF FEMUR SUPRACONDYLER - HEMIAR THROPLSTY / AMO
- REPAIR LUKA FASCIOSTOMY - EKSISI RADIAL HEAD - ORIF FEMUR INTERCONDYLER - TOTAL HIP REPLACEMENT
- POTONG PEDICLE - AMPUTASI BAWAH LUTUT / SIKU - ORIF FR PATELLA - TOTAL KNEE REPLACEMENT
- BONE GRAFT - RELEASE ANKYLOSIS - ORIF TIBIAL PLATEAU
- ANGKAT IMPLAN TIBIA - RELEASE TENOSYNOVITIS - ORIF FR ANKLE TARSALIA
- ANGKAT IMPLAN FIBULA - RELEASE CARPAL TUNNEL - AMPUTASI DIATAS LUTUT / SIKU
- ANGKAT IMPLAN RADIUS - ARTHRODESIS - ORIF COLLUMN HUMERI
- ANGKAT IMPLAN ULNA - DEBRIDEMENT FR TERBUKA + CAST - BRISTOW PROCEDURE
- ORIF FR TERBUKA - DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS
- ORIF FR COMMUINUTIVE
Keterangan :
37
r. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH UROLOGI
1. Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000
2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200
3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
KECIL KHUSUS
- INSERSI KATETER URETRA - PUNGSI BULI-BULI - SISTEKTOMI TOTAL - URETROPLASTI - KORDEKTOMI
SEDANG - URETEROKUTANEUSTOMI - AUGMENTASI BULI - PENEKTOMI PARSIAL
- SISTOSTOMI PERKUTAN/TERBUKA - BIVALVE NEFROLITHOTOMI - URETROTOMI INTERNA - TUR BULI - PROSEDUR AL GHORAB
- KALIBRASI / BUSINASI URETRA - SEKSIO ALTA - URETERORENOSKOPI (URS) - SISTEKTOMI PARSIAL - EKSISI
- MEATOTOMI/ MEATOPLASTI - BIOPSI PENIS - URETERORENOSKOPI (URS) - TUR BULI - PENEKTOMI TOTAL
- SEKSIO ALTA - PROSEDUR PALOMO - URETROSKOPI - TUR P - REKONSTRUKSI PENIS
- PROSEDUR BW - PIELOPLASTI - RAILROADING URETRA - LITHOCLAST
BESAR - NEFREKTOMI PARSIAL/ TOTAL - EKSISI + ANASTOMOSIS END TO END - ORKIDOPEKSI
- REPAIR FISTEL - ADRENALEKTOMI - NEFREKTOMI - REPAIR BULI - ANASTOMOSIS END TO END
- URETEROLITHOTOMI - REPAIR FISTEL - REPAIR URETER - REPAIR URAKUS - LAPARATOMI
- NEFROLITHOTOMI - PROSTATEKTOMI TERBUKA - EVAKUASI CLOTH - REPAIR FISTEL - PERINEOSTOMI
- PIELOLITHOTOMI - VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - URETERONEOSISTOSTOMI - LITHOTRIPSI - LAPARASKOPI
- URETEROLISIS - DEBRIDEMENT - BOARI FLAP - DIVERTIKULEKTOMI - PCNL
- NEFREKTOMI - EKSTIRPASI KISTA - URETEROKUTANEOSTOMI - EKSISI + IMPLANTASI - ILEAL CONDOIT
- URETROTOMI EKSTERNA - VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - RETROGRADE PYELOGRAFI (RPG) - URETROSKOPI - URETERO SIGMOIDOSTOMI
- EKSPLORASI / ORKIDEKTOMI - VASEKTOMI - NEFROSTOMI PERKUTAN - SISTOSKOPI - PEMASANGAN DJ STENT
- NEFROSTOMI TERBUKA - PENCABUTAN DJ STENT - DEROOVING KISTA
Keterangan :
3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku
38
s. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH ONKOLOGI
1. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200

2. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
3. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
SEDANG KHUSUS
1 EKSISI TUMOR PAYUDARA 1 MASTEKTOMI RADIKAL
2 EKSISI MAMA ABERANS 2 BTC + DISEKSI KGB AXILA
3 EKSISI BIOPSI / KGB 3 TIROIDA TOTAL EKTOMI
4 RADIKAL NECK DISECTION
BESAR 5 PAROTIBEKTOMI TOTAL
1 MASTEKTOMI SIMPLE
2 TIROID LOBEKTOMI
3 PAROTIDEKTOMI SUPERSFISIAW
4 WIDE EXCITION BASA LIOMA
5 WIDE EXCITION MELANOMA
Keterangan :
Operator
39
t. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH PLASTIK
1. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200

2. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
3. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
SEDANG KHUSUS
1. STSG / PLAP ¢ < 5 CM 5. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30 %
2. LABOPLASTI UNILATERAL 6. KONTRAKTUR REALEASE 1. STSG / PLAP ¢ > 10 CM
3. KELOID EKSISI 7. PLAP ¢ < 5 CM 2. DEBRIDEMENT > 60 % LUKA BAKAR
4. HIPERTROPIK SKAR EKSISI 8. VULNUS LASERATUM SIMPLE 3. ORIF TULANG WAJAH
BESAR
1. STSG / PLAP ¢ < 10 CM 6. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30% - 60%
2. LABIOPLASTI BILATERAL 7. FLAP ¢ < 10 CM
3. GNATOPLASTI 8. VUSNUS LASERATUM COMPLEKX
4. PALATOPLASTI 9. EKSTERNAL FIKSASIMANDIBULA
5. INTERDENTAL ARCHBAR 10. REPOSISI FRAKTUR NASAL
Keterangan :
40
u. Tarif Pelayanan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH ANAK
1. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800

2. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
BESAR KHUSUS
1. ADENDUKTOMI 1. LAPARATOMI EKSPLORASI
2. HERMIOTOMI 2. NEFREKTOMI WILM TUMOR
3. OREFUDOPEKSI 3. PSA
4. ANASTOMOSIS 4. DUHAMEL / SOAVE PROSEDUR
5. GASTRO INTESINAL
6. ANASTOMOSIS KOLO INTESTAIN INTESTIN
7. ANASTOMOSIS KOLO KOLIKA
8. HELLER MIOTOMI
9. FUNDOPLIKASI
10. REDUKSI INTUSUSEPSI
Keterangan :
41
v. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH UROLOGI
1. Kecil 375,000 55,000 220,000 77,000 727,000
2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,000
3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,336,600
KECIL SEDANG
- Corpus Alienum Intra cornea / konjungtiva - Transkanal Ruptur simple - Jahit Luka Palpebra - Cyclo Diatermi
- Tumor Konjungtiva - Pterygium Plasty - Hordeolum - Kista Tumor Kecil Jinak
- Sondage Dacryo Stennosis - Eksterpasi Tumor Palpebra - Chalazion - Parasentase, Injeksi Intra Vitrial
- Tarsotomy - Conjungtiva Flapping - Discitio Catarac Sekunder - Biopsi Tumor
- Extraksi Calsium Oxalat - Perifer Iridectomy - Foto Koagulasi - Pterygium
- Epilasi - Blepharoraphy - Aplikasi Cryo
BESAR
- Catarac (ICCE + ECCE) tidak termasuk IOL - Retinal Datachment - Koreksi Extropion/entropion - Cataract : Decision Lentis, Ekstraksi
- Filtering Operation - Ekstraksi Corpus Alienum intra Orbita - Rekanalisasi Ruptur/Transkanal - Transplantasi Amnion / Ulkus Cornea
- Eksterpasi Tumor - Ekstraksi, Eviserasi - Cyclodiatermi - Cyclodialisasi
- Hecting Cornea/Scelera - Argon Laser / Xenon - Symblepharon - Transplantasi Stem Cell
- Ptosis - Congenital Fornix Plastik - Repair Soket - Strabismus Corection
- Enuklasi Bulbi
KHUSUS
- Catarac + Implantasi IOL / Belum masuk harga IOL - Dakriosisto Rhinostomi - Operasi abatio Retina - Keratoplasti (Transplantasi Kornea)
- Tripple Prosedure ektraksi kerato plasty + Catarac - Orbitotomi lateral - Bleparoplasti
Keterangan :
5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi
6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator
42
w. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH KEPALA & LEHER
1. Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000
2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200
3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
KECIL KHUSUS
- Arc bar - Total Tiroidektomi - ORIF Zygoma Plating - Total Maksilektomi
SEDANG - Retrosternal Tiroidektomi - ORIF Maksila Plating - TMJ Arthroplasty
- Insisi Collar Median (drainase, eksplorasi) - Gillies Proc - Total Paratirodektomi - ORIF Mandibula Wiring - Eksisi Hygroma Colli
- Eksisi Epulis - Affinternal Fixation - Eksisi Carotid Body Tumor - Marginal Mandibulektomi - Eksisi Kista Branchialis
- Drainase abses dasar mulut - Eksisi Fistel Manibula - Radikal Glossektomi (Commando) - Mandibulektomi-bone graft - Fore Head Flap
- Eksisi Tumor Lidah - Radikal Neck Dissection (RND) - Resksi Mandibula-K.Wire - Muskulocutan Flap
- Functional Neck Dissection (FND) - Suprastruktur Maksilektomi - Deltomusculcutan Flap
- ORIF Zygoma Wiring
BESAR
- Eksisi Tiroglossus - Eksisi Kelenjar Liur dan Ambil batu - Eksisi Tiroid Lingual - ORIF Alveolar Fr.
- Subtotal Lobektomi - Partial Glosektomi - Pertial Paratiroidektomi - Wide Eksisi (Radikal Eksisi kulit)
- Total Lobektomi (Hemitiroidektomi) - Open Reduction Fr.nasal - Eksisi Marsupialisasi Ranula - Trakeostomi
- Subtotal Tirodektomi - Cl.reduction Maksila Suspensi (IOID) - Eksisi Kelenjar Liur Parotis - Skin Graft
Keterangan :
43
x. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH KULIT & KELAMIN
1. Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000

2. Sedang 375,000 168,000 670,000 235,200 1,450,200
3. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
KECIL KHUSUS
- Elektro kauterisasi Keratosis seboroik - Eksisi Nevus pigmentosus - Bedah beku (cryo surgery )
- Elektro kauterisasi Veruka Vulgaris lesi kecil - Elektro kauterisasi Skintag - Dermabrasi
- Elektro kauterisasi Kondiloma Akuminata lesi kecil - Operasi Tumor jinak lain - Marsupialisasi
- Elektro kauterisasi Kista sebasea - Insisi Abses - Bedah flap
- Exterpasi Kista ateroma - Biopsi - Tandur kulit
- Bedah beku (cryo surgery )
SEDANG
- Elektro kauterisasi Veruka vulgaris lesi multipel - Exterpasi Kista atheroma
- Elektro kauterisasi Kondiloma akuminatum lesi
- Exterpasi Granuloma piogenikum
multipel
- Eksisi Xanthelasma - Revisi skar
- Eksisi Nevus pigmentosus multipel - Eksisi Basalioma
Keterangan :
44
y. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah
KELAS III
JS JP JUMLAH
Op. (Rp) An. (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
I. BEDAH OBGYN
1. Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000
2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200
3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800
4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400
KECIL KHUSUS
- Hidrotubasi - Laparatomi Surgical Staging - Operasi Bersama/ Joint Operasi
SEDANG - Histerektomi Sesarean - Inseminasi intra uteri
- Kuretase - Tubektomi/ MOW - Kolpokleisis - Ovum Pick Up (Petik Ovarium)
- Reposisi Uteri - Ekstirpasi dan Kuretase - Kolporafi Anterior/ Posterior - Repair Perineum Grade III - IV
- Eksisi/ kronisasi Serviks - Laparatomi Eksplorasi/ Percobaan - Laparaskopi Operatif Kistektomi - Laparoskopi Salphingostomi
- Kauterisasi Servik/ Kriosurgeri - Pemasangan Sirklase - Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi - Laparoskopi Salpingektomi
- Kauterisasi Kondiloma - Laparoskopi Diagnostik - Laparaskopi Operatif Miomektomi - Laparaskopi Assisted Vaginal Histerektomi
- Ekstirpasi/ Marsupialisasi - Laparoskopi Diagnostik - Laparaskopi Operatif Histerektomi Radikal - De Bulking
- Penjahitan sekunder luka operasi - Histeroskopi Diagnostik - Histerektomi Trans Vaginal - Histerektomi Radikal
- Insisi himen Imperforata - Histerektomi Trans Vaginal + Kolpoklesis - Vulvektomi Radikal
BESAR - Neo Vagina - Transfer Embrio
- Adesiolisis - Salpingo ooforektomi bilateral - Embriotomi - Manchester Fortegill
- Penjahitan/ Eksplorasi Vagina - Seksio Sesarea pada bekas Laparatomi - Seksio Sesarea + Tubektomi - Purendare
- Kolpo perineorafi - Ligasi a. uterinal/ a. hipogastrika - Repair Fistula
- Laparatomi - Penjahitan B- Lynch
Keterangan :
5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi
6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator
45
z. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif Perinatologi
No URAIAN TARIF
JS JP JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AKOMODASI
- NICU/Level III/ Intensife bayi baru lahir Rp 200,000 Rp - Rp 200,000
- Level II Rp 100,000 Rp - Rp 100,000
2 Visite Dokter Spesialis
- Visite NICU (Visite Insentive) - Rp 35,000 Rp 35,000
- Visite Biasa Perinatologi - Rp 10,000 Rp 10,000
3 Total Care Perhari / Perpasien - Rp 40,000 Rp 40,000
4 Tindakan Ringan
- Pengambilan sample darah arteri/ darah rutin Rp 4,500 Rp 3,000 Rp 7,500
- Pemeriksaan dextrostiks Rp 4,500 Rp 3,000 Rp 7,500
5 Tindakan Sedang
- Pemeriksaan Bilirubin Rp 4,500 Rp 3,000 Rp 7,500
6 Tindakan Besar
- Lumbal Pungsi Rp 24,000 Rp 56,000 Rp 80,000
- Subdural Tap Rp 24,000 Rp 56,000 Rp 80,000
- Setting CPAP Rp 24,000 Rp 56,000 Rp 80,000
7 Tindakan Khusus
- Resusitasi Ruangan Rp 40,000 Rp 60,000 Rp 100,000
- Intubasi Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 200,000
- Transfusi Tukar Rp 140,000 Rp 210,000 Rp 350,000
- Pemasangan Longline Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 200,000
- Pemasangan Venaseksi Rp 40,000 Rp 60,000 Rp 100,000
- WSD Rp 160,000 Rp 240,000 Rp 400,000
- Squiz kantong Gastrischisis / Oniphalocell Rp 28,000 Rp 42,000 Rp 70,000
- Pemasangan Umbilical Cateter Rp 80,000 Rp 120,000 Rp 200,000
- Pungsi Pleura Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000
- Pungsi Asistes Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000
- Setting Ventilator Rp 48,000 Rp 72,000 Rp 120,000
8 Pemakaian Alat
1. Syiring Pump / hari Rp 35,000 Rp - Rp 35,000
2. Infus Pump / hari Rp 35,000 Rp - Rp 25,000
3. Puls Oxymetri / hari Rp 40,000 Rp - Rp 40,000
4. Monitor Kardiovaskuler / hari Rp 40,000 Rp - Rp 25,000
5. Ventilator / hari Rp 300,000 Rp - Rp 350,000
6. Bubble CPAP / hari Rp 90,000 Rp - Rp 75,000
7. USG Abdomen Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
8. Inkubator Rp 25,000 Rp - Rp 40,000
9. Terapi sinar Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
46
aa. Tarif Diklit
Kegiatan Jasa Sarana (Rumah Sakit) Jasa Pelayanan Jumlah Keterangan
Praktek Belajar Lapangan Catatan :
- SMU sederajat Rp. 10.000 / orang / hari Rp. 10.000 / orang / hari
Khusus kegiatan Praktek Belajar
- Program DIII Rp. 15.000 / orang / hari Rp. 15.000 / orang / hari setingkat DIII ke atas dari institusi
- Program S1, Ners, S2 Rp. 25.000 / orang / hari Rp. 25.000 / orang / hari pendidikan di lingkungan Departemen
- Kepaniteraan Klinik Junior Rp. 1.500.000 / orang Rp. 1.500.000 / orang Kesehatan, Departemen Pendidikan
Nasional / institusi negeri, jasa sarana
(selama KKJ) (selama KKJ) rumah sakit dibayarkan sesuai dengan
Rp. 3.000.000 / orang Rp. 3.000.000 / orang anggaran yang tersedia di institusi
masing-masing berdasarkan Dokumen
- Kepaniteraan Klinik Senior Pelaksanaan Anggaran pada tahun
(selama KKS) (selama KKS)
berjalan
Magang Rp.25.000/orang/hari Rp.25.000/orang/hari Rp.50.000/orang/hari

Studi Banding (termasuk
biaya konsumsi)
- 1 s.d 5 orang Rp. 100.000 / hari Rp. 200.000 / hari Rp. 300.000 / hari
- > 15 orang Rp. 400.000 / hari Rp. 200.000 / hari Rp. 600.000 / hari
Penelitian
Rp. 15.000 / orang Rp. 20.000 / orang Rp. 35.000 / orang
- Program D III
(selama penelitian) (selama penelitian) (selama penelitian)
Rp. 30.000 / orang Rp. 20.000 / orang Rp. 50.000 / orang
- Program S1
(selama penelitian) (selama penelitian) (selama penelitian)
Rp. 75.000 / orang Rp. 500.000 Rp. 575.000 / orang
- Program S2,S3
(selama penelitian) (satu kali seminar) (selama penelitian)
Administrasi Pembuatan MOU Rp. 300.000 Rp. 700.000 / orang Rp. 1.000.000
Pembuatan tanda pengenal :
- biasa Rp. 3.000 / orang Rp. 3.000 / orang
- khusus Rp. 30.000 / orang Rp. 30.000 / orang
47
bb. Tarif Pelayanan Di Instalasi Gawat Darurat
TARIF
No JENIS TINDAKAN
JS JP JUMLAH
1 2 3 4 5
I. Pemeriksaan Dokter
1 Pemeriksaan dokter Umum ( Jam kerja ) 7,500 5,000 12,500
2 Pemeriksaan Dokter spesialis ( Jam kerja ) 7,500 12,500 20,000
3 Pemeriksaan Dokter Spesialis ( Diluar jam kerja) 7,500 20,000 27,500
II. Tindakan Dokter

1 Inhalasi / Nebulizer 6,000 4,000 10,000
2 Airways Defenitif / ETT 45,000 30,000 75,000
3 Airways Sungical / trachcrostomi 210,000 140,000 350,000
4 Resusitasi Jantung Paru
a. dr. Umum (dr. datang ketempat) 30,000 20,000 50,000
b. dr. Spesialis (dr. datang ketempat) 60,000 40,000 100,000
5 NeedleThorax / Punksi Thorax 240,000 160,000 400,000
6 Pemasangan WSD 240,000 160,000 400,000
7 Pericardiositesis 72,600 48,400 121,000
8 Akses Vena Sentral 96,600 64,400 161,000
9 Vena Sectie Dewasa 87,000 58,000 145,000
10 Vena Sectie Anak-anak 45,000 30,000 75,000
11 Pasang Kateter biasa 6,000 4,000 10,000
12 Pasang Kateter dengan Penyulit 9,000 6,000 15,000
13 Blaas Punksi 48,000 32,000 80,000
14 Penanganan Insisi / Abses 48,000 32,000 80,000
15 Avulsuikuku 48,000 32,000 80,000
16 Ektraksi Corpus Alinum Mata 48,000 32,000 80,000
17 Ektraksi Corpus Alinum Hidung 48,000 32,000 80,000
18 Ektraksi Corpus Alinum Telinga 15,000 10,000 25,000
19 Imobilisasi dengan Spalak Kecil 17,400 11,600 29,000
20 Imobilisasi dengan Spalak Besar 60,000 40,000 100,000
21 Pemasangan Ransel Verban 41,400 27,600 69,000
22 Jahit Luka
- Lima Jahitan Pertama 12,000 8,000 20,000
- Harga BHP (4-15 Sedang) 30,000 20,000 50,000
- Harga BHP (Lebih dari 15 Besar) 48,000 32,000 80,000
- Selanjutnya Per jahitan 3,000 2,000 5,000
23 Debridement Luka Bakar 0%-20% 30,000 20,000 50,000
26 Debridement Luka 21,000 14,000 35,000
27 Pemasangan Gips
1. Back Slab
a. Lengan 115,800 77,200 193,000
b. Tungkai 154,800 103,200 258,000
2. Sirkuler
a. Lengan 154,800 103,200 258,000
b. Tungkai 231,600 154,400 386,000
48
28 Perawatan Luka Lecet
1. Kecil @ < 5 cm 3,000 2,000 5,000
2. Sedang @ 5 < - 10 cm 6,000 4,000 10,000
3. Besar @ > 10 cm 7,200 4,800 12,000
29 Reposisi Mandibula 36,000 24,000 60,000
30 Reposisi Caput Kuman 69,000 46,000 115,000
32 Reposisi Caput Fekum 103,200 68,800 172,000
33 Irigasi Mata 3,000 2,000 5,000
34 Ektraksi Kuku 105,000 70,000 175,000
35 Nekrotomi 30,000 20,000 50,000
36 Pasang Infus 4,500 3,000 7,500
37 Pasang NGT 6,000 4,000 10,000
38 Kumbah Lambung 48,000 32,000 80,000
39 Injeksi per item 1,200 800 2,000
40 Buka jahitan & Ganti balutan 12,000 8,000 20,000
41 Spalk Kaki 27,000 18,000 45,000
42 Spalk Tangan 18,000 12,000 30,000
43 Spalk Infus Anak 6,000 4,000 10,000
44 Klisma 12,000 8,000 20,000
III. PEMAKAIAN ALAT

1 Monitor EKG 40,000 0 40,000
2 Ventilator / Hari 300,000 0 300,000
3 D.C Shock / Hari 80,000 0 80,000
4 Infus Pump / Hari 35,000 0 35,000
5 Syringe Pump / Hari 35,000 0 35,000
6 Pulse Oksimeri / Hari 50,000 0 50,000
7 C. PeP 90,000 0 90,000
cc. Tarif Ruangan Gedung Serba Guna Dan Fasilitas
TARIF
No URAIAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
A. BIAYA RUANG SERBA GUNA
1 Organisasi Propesi (Dokter,Bidan Perawat) 240,000 160,000 400,000
2 Pihak Ketiga (Bukan Organisasi) 300,000 200,000 500,000
3 Khusus Pemakaian Ruangan oleh Mahasiswa 600,000 400,000 1,000,000
Akademi Keperawatan dan Kebidanan/ Semester
4 Honor Teknisi , Operator Ruangan / Kegiatan 60,000 40,000 100,000
5 Honor Kebersihan ruangan / Kegiatan 60,000 40,000 100,000
B. TARIF TAMBAHAN FASILITAS DAN LAINNYA

1 LCD+Layar / hari / Kegiatan 90,000 60,000 150,000
2 Wireles / Kegiatan 30,000 20,000 50,000
49
3 Meja Prasmanan/Kegiatan 12,000 8,000 20,000
4 Rekam Cassete/Kegiatan 30,000 20,000 50,000
5 Microphone / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000
6 Standar Mic / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000
7 white Board / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000
8 Flipchart / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000
9 Meja Biro / buah / kegiatan 6,000 4,000 10,000
10 Kursi Merah / buah /kegiatan 3,000 2,000 5,000
11 Podium / Kegiatan 12,000 8,000 20,000
12 Kursi Sofa untuk VIP / buah /hari 9,000 6,000 15,000
C. 1 Sewa Rumah Singgah/ Orang/ Malam 6,000 4,000 10,000
dd. Tarif Pelayanan Ruangan Rawat Inap

KELAS III
(Rp) (Rp) (Rp)
1 AKOMODASI
1 Ruang Rawat Inap 35,000 35,000
2 Ruang Perawatan Anak
3 Perawatan Rawat Gabungan (ibu + Bayi)
4 Bangsal Bayi :
a. Bayi Normal (1/2 dari Tarif Perawatan Ibu)
b. Perawatan Bayi
* LEVEL 1
* LEVEL II
* LEVEL III
2 VISITE DOKTER
1 Spesialis - 20,000 20,000
2 Umum ( Cito Ruangan) - 7,500 7,500
3 Cito visite Dokter Spesialis (Datang ke tempat) - 30,000 30,000
3 Tindakan Keperawatan / Hari Rawatan / Pasien

a. Minmal / Moderate Care - 10,000 10,000
b. Partial / Maksimal Care - 15,000 15,000
c. Total / High Care - 25,000 25,000
d. Bilas Lambung 3,600 2,400 6,000
e. Pemasangan Kateter 3,600 2,400 6,000
f. Resusitasi Jantung Paru (RJP) 6,000 4,000 10,000
g. Kubah Lambung 48,000 32,000 80,000
h. Perawatan Luka Bakar
- Kecil 18,000 12,000 30,000
50
- Sedang 30,000 20,000 50,000
- Besar 60,000 40,000 100,000
i. Perawatan Dekubitus 3,600 2,400 6,000
j. Pemasangan Infus 3,000 2,000 5,000
ee. Biaya Peralatan Khusus di Ruang Perawatan
TARIF
No KETERANGAN
JS JP JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Monitor EKG / Hari 35,000 35,000

2 D.C. Shock / Kardioversi 50,000 50,000
3 Infus pump / hari 50,000 50,000
4 Syringe pump / hari 50,000 50,000
5 Suction Pump / Hari 25,000 25,000
6 Incubator portable / hari 25,000 25,000
7 Pulse Oksimetri / hari 80,000 80,000
8 C. Pep 150,000 150,000
9 Tandu tulang belakang 30,000 30,000
10 Tandu Sekop 30,000 30,000
11 Tas Resusitasi dan isi lengkap 30,000 30,000
12 Tas Trauma 30,000 30,000
13 Bidai Udara 30,000 30,000
14 Tabung Oksigen + regulator / hari 175,000 175,000
15 Kursi Roda / hari 20,000 20,000
16 Nebulizer / hari 100,000 100,000
51
ff. Tarif Pelayanan Ambulance
Jarak JASA JASA

TARIF Ket
0 - 10 KM > 10 Km Luar kota SARANA PELAYANAN
Uraian Sdh Termasuk Sdh Termasuk Sdh Termasuk
(Rp) (Rp) (Rp)
BBM BBM BBM
1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam Kota Pasir Pengaraian
Bensin, Cuci mobil, Biaya
a. Dari RSUD ke rumah duka V 15,000 45,000 60,000
Perawat & Sopir
Sudah Termasuk dalam Jasa
b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan V 35,000 45,000 80,000
Pelayanan
c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD V 35,000 45,000 80,000
Dalam kota Pasir Pengaraian

a. Dari RSUD ke rumah duka V 25,000 50,000 75,000
Perawat & Sopir
b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan V 50,000 50,000 100,000
Pelayanan
c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD V 50,000 50,000 100,000
Luar Kota Pasir Pengaraian

a. dari RSUD ke rumah pasien V Rp. 2.000/KM Rp. 3.000/KM Rp. 5.000/KM
Perawat & Sopir
b. Dari rumah pasien/duka ketempat tujuan V Rp. 2.000/KM Rp. 3.000/KM Rp. 5.000/KM
Pelayanan

Tarif Pasir Pengaraian - Pekan Baru V 250,000 500,000 750,000
Perawat & Sopir
Pelayanan
Biaya Oksigen Ambulans 100,000 100,000
52
gg. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Medical Check Up
TARIF
No JENIS PELAYANAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
1 PAKET A
1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium :
- Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500
- Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500
4 Pemeriksaan MATA 0 25,000 25,000
JUMLAH 172,000
2 PAKET B
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah:
- Gula darah Puasa 18,000 2,000 20,000
- Kreatinine 18,000 2,000 20,000
- SGPT 18,000 2,000 20,000
- Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000
- HDL 18,000 2,000 20,000
- LDL 18,000 2,000 20,000
- Triglicerida 18,000 2,000 20,000
4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000
5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000
6 Pemeriksaan THT - 25,000 25,000
JUMLAH 362,000
3 PAKET C
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah:
- Gula darah Puasa 18,000 4,000 20,000
- Kreatinine 18,000 4,000 20,000
- SGPT 18,000 4,000 20,000
- HDL 18,000 4,000 20,000
- LDL 18,000 4,000 20,000
- Triglicerida 18,000 4,000 20,000
- Asam Urat 8,000 2,000 10,000
53
7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000
JUMLAH 397,000
4 PAKET D
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah :
- Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000
- Gula Darah 2 Jam PP 18,000 2,000 20,000
- Ureum 18,000 2,000 20,000
- Kreatinin 18,000 2,000 20,000
- Uric Acid 18,000 2,000 20,000
- Bilirubin Direct 18,000 2,000 20,000
- Bilirubin Indirect 18,000 2,000 20,000
- SGOT 18,000 2,000 20,000
- SGPT 18,000 2,000 20,000
- Hbs Ag 39,150 4,350 43,500
- Anti Hbs Ag 39,150 4,350 43,500
- HDL 18,000 2,000 20,000
- LDL 18,000 2,000 20,000
- Triglicerida 18,000 2,000 20,000
- Alkali Phosphatase 18,000 2,000 20,000
- Protein Total 18,000 2,000 20,000
- Albumin / Globulin 18,000 2,000 20,000
7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000
JUMLAH 654,000
5 PAKET CALON JAMAAH HAJI
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah :
- Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000
- Ureum 18,000 2,000 20,000
- Kreatinin 18,000 2,000 20,000
- SGOT 18,000 2,000 20,000
- SGPT 18,000 2,000 20,000
54
- HDL 18,000 2,000 20,000
- LDL 18,000 2,000 20,000
- Triglicerida 18,000 2,000 20,000
- Hbs Ag 39,150 4,350 43,500
- Test Kehamilan 24,300 2,700 27,000
4 Bartel Tes Indeks - 10,000 10,000
5 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000
JUMLAH 432,500
6 PAKET CALON PRAJA IPDN/ SATPOL PP
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah :
- Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000
- Ureum 18,000 2,000 20,000
- Kreatinin 18,000 2,000 20,000
- SGOT 18,000 2,000 20,000
- SGPT 18,000 2,000 20,000
- HDL 18,000 2,000 20,000
- LDL 18,000 2,000 20,000
- Triglicerida 18,000 2,000 20,000
- Hbs Ag 39,150 4,350 43,500
- Test Kehamilan 24,300 2,700 27,000
6 Pemeriksaan THT. - 25,000 25,000
7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000
8 Pemeriksaan Narkoba 135,000 15,000 150,000
JUMLAH 647,500
7 PAKET CPNS/ PNS
2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000
3 Laboratorium : 0
- Kimia Darah :
- Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000
- Ureum 18,000 2,000 20,000
- Kreatinin 18,000 2,000 20,000
- SGOT 18,000 2,000 20,000
- SGPT 18,000 2,000 20,000
- HDL 18,000 2,000 20,000
55
- LDL 18,000 2,000 20,000
- Triglicerida 18,000 2,000 20,000
- Hbs Ag 39,150 4,350 43,500
6 Pemeriksaan THT. - 25,000 25,000
7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000
8 Pemeriksaan Narkoba 135,000 15,000 150,000
JUMLAH 620,500
hh. Tarif Pelayanan Unit Transfusi Darah

KELAS III
(Rp) (Rp) (Rp)
1 WB, PRC, TC, FFP, LP, MWB,AHF + Crosmach + Gol. Darah 160,000 40,000 200,000
2 WE (Wash Erytrosit) + Crosmach + Gol. Darah 188,000 47,000 235,000
3 Paediatrik + Crosmach + Gol. Darah 180,000 45,000 225,000
4 Gol. Darah ABO & Rhesus 8,000 2,000 10,000
5 Tes Uji Cocok Serasi 34,000 8,500 42,500
6 Tes Inkompatibel 36,000 9,000 45,000
7 Tes Coomb 94,000 23,500 117,500
ii. Tarif Pelayanan Instalasi Jenazah
TARIF
No JENIS TINDAKAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
A. FORENSIK PATOLOGI
1 Otopsi/(Pemeriksaan Dalam) 750,000 1,750,000 2,500,000
2 Pemeriksaan Luar 120,000 280,000 400,000
3 Pengawetan Jenazah Biasa 150,000 350,000 500,000
4 Pengawetan Jenazah Paska Otopsi 180,000 420,000 600,000
5 Gali Kubur dalam Kota 450,000 1,050,000 1,500,000
6 Pemeriksaan Kerangka 900,000 2,100,000 3,000,000
7 Rekontruksi jenazah Ringan 45,000 105,000 150,000
8 Rekontruksi jenazah Sedang 60,000 140,000 200,000
9 Rekontruksi jenazah Berat 75,000 175,000 250,000
56
B. FORENSIK KLINIK
1 Pemeriksaan Korban Hidup 60,000 40,000 100,000
2 Asuransi korban hidup 12,000 8,000 20,000
3 Asuransi Korban mati (jasa Raharja) 12,000 8,000 20,000
4 Asuransi Korban mati (Swasta) 12,000 8,000 20,000
C. PERAWATAN JENAZAH
1 Perawatan Jenazah Muslim Dewasa 160,000 240,000 400,000
2 Perawatan Jenazah Non Muslim 180,000 270,000 450,000
3 Perawatan Jenazah Balita (0-5 tahun) 60,000 90,000 150,000
4 Perawatan Jenazah Anak 5-12 tahun 100,000 150,000 250,000
5 Penggunaan Kamar Pendingin/hari 40,000 10,000 50,000
jj. Tarif Oksigen & N2O
TARIF
No URAIAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
A. Oksigen (O2) / Liter 2,500 2,500
B. N2O / Liter 70,000 70,000
kk. Tarif Loundry
TARIF
No URAIAN
JS JP JLH
1 2 3 4 5
A. KAIN / Kg 3,500 1,500 5,000
B. BED COVER / Lembar

BED COVER KECIL / Lembar 8,400 3,600 12,000
-
BED COVER BESAR /
- 10,500 4,500 15,000
Lembar
C. SELIMUT / Lembar
- SELIMUT KECIL / Lembar 7,000 3,000 10,000
- SELIMUT BESAR / Lembar 10,500 4,500 15,000
57
Pasal 21
Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas

Pembantu dan Puskesmas Keliling :
a. Tarif Rawat Jalan
Jasa
No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Tarif
Pelayanan
1. Pemeriksaaan Poli Umum dan Gigi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,-
2. Pemeriksaan Puskesmas Keliling Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,-
3. Pemeriksaan spesialis/konsul poli
Rp. 10.000,- Rp. 10.000,-
dengan dokter spesialis
4. Konsul gizi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,-
5. Konsul Klinik Sanitasi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,-
6. Konseling Klinik remaja Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
7. Tindakan dan pelayanan kecil di
Poli Klinik :
a. Tindik Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,-
b. Insisi kecil Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,-
c. Injeksi keloid Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,-
d. Anuskopi Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
e. Membuka jahitan Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,-
f. Collar and caff Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,-
g. Ekstirsipasi Kista Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,-
h. Ekstirsipasi Lipoma Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,-
i. Sircumsisi Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,-
j. Exsisi Klavus Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,-
8. Pemeriksaan
a. USG Rp. 20.000,- Rp. 15.000,- Rp. 35.000,-
b. EKG Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
b. Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)
Jasa
Pelayanan
1. Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,-
2. Konsul Emergensi Spesialis Rp. - Rp. 15.000,- Rp. 15.000,-
3. Tindakan : pemasangan infus,
NGT, kateter (per item) Rp. - Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
4. Tindakan pelayanan kecil di UGD
(trauma) :
a. Debridement kecil
1. Debridement luka kecil Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
dan luka tusuk
2. Nekrotomi luka bakar Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
3. Extraksi Porpus Alineum Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
pada mata, telinga dan
hidung.
4. Ensisi Abses Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
5. Heating 1 – 10 Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
b. Debridement sedang Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
c. Debridement besar
1. Heating lebih dari 20 Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
58
c. Tarif Rawat Inap
Jasa
Pelayanan
1. Akomodasi/hari Rp. 20.000,- Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
2. Visite dokter umum Rp. - Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
3. Visite dokter spesialis Rp. - Rp. 15.000,- Rp. 15.000,-
4. Konsultasi gizi Rp. - Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
5. Tindakan : pemasangan infus,
kateter, NGT, Suction, ganti Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,-
perban, dll (per item)
d. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut
Jasa
Pelayanan
1. Extraksi gigi
a. Gigi susu Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
b. Gigi permanent Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
c. Odontectomy Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 75.000,-
d. Alveolectomy Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,-
2. Tambal gigi
a. Resin composite Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
b. Glass ionomer Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
c. Amalgam Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
3. Perawatan syaraf gigi
a. Kunjungan pertama Rp. 10.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
b. Kunjungan kedua Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
c. Kunjungan ketiga Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
d. Kunjungan keempat Rp. 10.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
4. Perawat periodontal Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
5. Pembersihan karang gigi
Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
(skelling) / rahang
6. Irigasi abses Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,-
e. Tarif Pelayanan Laboratorium
Jasa
Pelayanan
1. Klasifikasi pemeriksaan
sederhana/ item Rp. 2.500,- Rp. 500,- Rp. 3.000,-
Rp. 5.000,- Rp. 2.000,- Rp. 7.000,-
sedang/ item
Rp. 46.000,- Rp. 4.000,- Rp. 50.000,-
canggih/ item
59
f. Tarif Kebidanan
Jasa
Pelayanan
1. Persalinan biasa Rp. 75.000,- Rp. 235.000,- Rp. 310.000,-
2. Persalinan patologi/tindakan Rp. 100.000,- Rp. 350.000,- Rp. 450.000,-
3. Persalinan fisiologis ditolong
bidan jasa pelayanan 75 % dari
yang berlaku.
g. Tarif Tindakan Ginekologi
Jasa
Pelayanan
1. Kuretase abortus Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- Rp. 400.000,-
2. Sterilisasi/laparoskopi/laparotomi Rp. 300.000,- Rp. 400.000,- Rp. 700.000,-
3. Biopsi servix Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- Rp. 35.000,-
4. Pap smear Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,-
5. Pasang/ insersi IUD Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- Rp. 100.000,-
6. Cabut/ remove IUD Rp. 25.000,- Rp. 100.000,- Rp. 125.000,-
h. Tarif Pemakaian Ambulance
Jasa
Pelayanan
1. Dalam Kabupaten pulang-pergi
a. > 20 km Rp. 1.400,-/km Rp. 600,-/km Rp. 2.000,-/km
b. < 20 km Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-
2. Luar kabupaten pulang-pergi Rp. 2.000,-/km Rp. 1.000,-/km Rp. 3.000,-/km
3. Pasir Pengaraian – Pekanbaru Rp. 500.000,- Rp. 220.000,- Rp. 720.000,-
i. Tarif Pelayanan Jenazah
Jasa
Pelayanan
1. Pemeriksaan visum luar Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,-
2. Pemeriksaan visum dalam Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
3. Embalming Rp. 200.000,- Rp. 150.000,- Rp. 350.000,-
4. Visum kejahatan sexual Rp. 40.000,- Rp. 20.000,- Rp. 60.000,-
j. Tarif Pelayanan Lain :

Oksigen per liter Rp. 2.000,-
60
k. Tarif Praktek sore dokter umum / dokter spesialis diluar jam kerja
Jasa
Pelayanan
1. Pemeriksaan dokter umum Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,-
2. Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 10.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,-
3. Setiap tindakan medis di poli
klinik / praktek sore, dinaikan
jasa pelayanannya sebesar 50
% dari jasa pelayanan didalam
jam kerja
l. Tarif Praktek sore dokter gigi diluar jam kerja
Jasa
Pelayanan
1. Extraksi gigi
a. Gigi susu Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
b. Gigi permanent Rp. 5.000,- Rp. 22.500,- Rp. 27.500,-
c. Odontectomy Rp. 30.000,- Rp. 105.000,- Rp. 135.000,-
d. Alveolectomy Rp. 20.000,- Rp. 45.000,- Rp. 65.000,-
2. Tambal gigi
a. Resin composite Rp. 10.000,- Rp. 37.500,- Rp. 47.500,-
b. Glass ionomer Rp. 5.000,- Rp. 22.500,- Rp. 27.500,-
c. Amalgam Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
3. Perawatan syaraf gigi
a. Kunjungan pertama Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,-
b. Kunjungan kedua Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
c. Kunjungan ketiga Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
d. Kunjungan keempat Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,-
4. Perawat periodontal Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,-
5. Pembersihan karang gigi
Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 35.000,-
(skelling) / rahang
6. Irigasi abses Rp. 5.000,- Rp. 7.5000,- Rp. 12.500,-
m. Tarif Pelayanan Administrasi
No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif

1. Uji Kesehatan untuk umum Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
2. Uji Kesehatan untuk PNS Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,-
3. Uji Kesehatan Calon Jamaah Haji Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,-
61
Pasal 22
Retribusi Pemeriksaan di Laboratorium Kesehatan Dearah (LABKESDA)

a. Tarif Pemeriksaan kwalitas air bagi institusi/ badan usaha
Jasa
Pelayanan
1. Pemeriksaan Bakteriologis Rp. 100.000,- Rp. 20.000,- Rp. 120.000,-
2. Pemeriksaan Kimia terbatas Rp. 120.000,- Rp. 24.000,- Rp. 124.000,-
3. Pemeriksaan Lengkap
- Untuk air bersih Rp. 180.000,- Rp. 36.000,- Rp. 216.000,-
- Untuk air minum Rp. 200.000,- Rp. 40.000,- Rp .240.000,-
- Untuk kolam renang/ Rp. 100.000,- Rp. 20.000,- Rp. 120.000,-
pemandian Umum
- Untuk air badan air/ sungai Rp. 200.000,- Rp. 40.000,- Rp. 240.000,-
- Untuk air limbah Rp. 200.000,- Rp. 40.000,- Rp. 240.000,-
industri/pabrik/rumah sakit
4. Biaya Pengambilan sampel di
lapangan untuk setiap sampel Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- Rp. 60.000,-
b. Tarif Pemeriksaan Kwalitas air bagi Mayaraat Umum
Jasa
Pelayanan
1. Pemeriksaan Bakteriologis Rp. 30.000,- Rp. 10.000,- Rp. 40.000,-
2. Pemeriksaan Kimia terbatas Rp. 45.000,- Rp. 15.000,- Rp. 60.000,-
3. Pemeriksaan Lengkap Rp. 60.000,- Rp. 20.000,- Rp. 80.000,-
Bagian Kelima
Pembayaran
Paragraf 1
Pengelolaan Retribusi di Rumah Sakit
Pasal 23
(1) Penerimaan atas Pelayanan Jasa Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Rokan Hulu terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan;
(2) Besarnya Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan akan diatur selanjutnya
melalui Peraturan Bupati;
(3) Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu
dikelola oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;
(4) Dalam hal telah ditetapkannya status Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu
sebagai BLUD dengan ketetapan Kepala Daerah sesuai dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007, maka pengelolaan pendapatan
dan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD);
62
(5) Pembayaran komponen Jasa Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD)
Kabupaten dalam tahun berjalan.
Paragraf 2
Pengelolaan Retribusi di Puskesmas
Pasal 24
(1) Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Puskesmas, Puskesmas Keliling,

Puskesmas Pembantu disetorkan ke Kas Daerah sebesar 100 % sebagai
Retribusi;
(2) Pembayaran Jasa Pelayanan di Puskesmas dianggarkan melalui Anggaran

Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD) Kabupaten dalam tahun berjalan;
(3) Pembagian Komponen Jasa Pelayanan di Puskesmas diatur dengan Surat

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
Paragraf 3
Pembebasan Retribusi, Pelayanan Pengobatan Gratis
Pelayanan Masyarakat Miskin, dan Sumber Pembiayaannya
Pasal 25
(1) Bupati melakukan pembebasan Retribusi di Puskesmas dalam bentuk

Pelayanan Pengobatan Gratis (Rawat Jalan dan rawat inap) bagi seluruh
penduduk provinsi Riau ;
(2) Pelayanan Pengobatan gratis sebagaimana dimaksud ayat (1), adalah

pelayanan pengobatan yang diberikan dalam jam kerja di Puskesmas dan
jaringannya;
(3) Pelayanan Pengobatan Gratis sebagaimana dimaksud ayat (2), berlaku bagi
setiap warga Kabupaten Rokan Hulu/ Provinsi Riau yang memiliki Kartu Tanda
Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK), yang dapat ditunjukan disaat
mendapatkan Pelayanan Pengobatan;
(4) Korban bencana alam, korban kerusuhan, pengungsi, anak yatim penghuni panti
asuhan, Pasien Terlantar dan Tahanan , mendapatkan pelayanan pengobatan
gratis di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;
(5) Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan gratis di Puskesmas dan jaringannya

sebagaimana dimaksud ayat (1), ditanggung secara bersama oleh Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten dan Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Propinsi;
(6) Khusus bagi masyarakat miskin yang telah terdaftar dalam Keputusan Bupati,
mendapatkan pembebasan segala biaya pengobatan di Puskesmas dan
jaringannya serta di kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu;
63
(7) Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan bagi peserta jaminan kesehatan
Mayarakat (JAMKESMAS) dan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA)
sebagaimana dalam ayat (6) ditanggung oleh anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN), APBD PROVINSI DAN APBD KABUPATEN.
(8) Pelayanan pengobatan Gratis (Rawat Jalan) di Rumah Sakit Umum Daerah
Rokan Hulu adalah :
a. poli umum
b. poli spesialis yang mendapat rujukan dari puskesmas atas indikasi medis
c. unit gawat darurat (UGD)
(9) Pelayanan pengobatan gratis di RSUD Rokan Hulu bagi pasien rawat inap
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan dalam bentuk fasilitas rawat
inap kelas III;
(10) Bagi pasien yang dirujuk keluar Kabupaten Rokan Hulu adalah peserta
JAMKESMAS dan JAMKESDA;
(11) Pelayanan pengobatan gratis tidak berlaku pada pelayanan sebagaimana

tersebut dibawah ini :
a. general check up
b. bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika, prostetesis gigi
tiruan
c. surat keterangan kesehatan
d. biaya pembelian obat non pelayanan kesehatan dasar (non PKD), yang tidak
terdaftar dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
e. Pengobatan Alternatif (Akupuntur), pengobatan tradisional dan pengobatan
lain yang belum terbukti secara ilmiah
f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya
mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.
Bagian Keenam
Pemberian Keringanan, Pengurangan
Dan Pembebasan Retribusi
Pasal 26
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi,
baik langsung atau didelegasikan melalui Kepala Dinas Kesehatan;
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain
untuk mengangsur;
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan
kepada masyarakat yang tertimpa bencana alam dan kerusuhan;
(4) Bagi pasien tidak mampu atau memiliki Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat Miskin (JAMKESMAS), pasien penyakit menular yang berkaitan
dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) atau wabah penyakit yang termasuk dalam
program penyakit menular sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan akibat bencana alam dan atau yang lainnya diberikan pelayanan
kesehatan secara Cuma – Cuma;
64
(5) Bagi pasien yang pembayarannya dijamin oleh Asuransi Kesehatan, pemungutan
retribusi dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
BAB IV
RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN
Bagian Kesatu
Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi
Pasal 27
Dengan nama retribusi pelayanan persampahan / kebersihan dipungut Retribusi

Pelayanan Persampahan / Kebersihan.
Pasal 28
(1) Objek retribusi pelayanan persampahan/kebersihan adalah Pelayanan

persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah,
meliputi :
a. Pengambilan/Pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi pembuangan
sementara;
b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan
sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah;
c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat
umum lainnya.
Pasal 29
Subjek retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan orang pribadi atau badan yang

melakukan pembayaran atas pelayanan yang disediakan atau yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah berupa Pelayanan persampahan / kebersihan.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 30
Tingkat penggunaan jasa pelayanan persampahan/kebersihan diukur berdasarkan

golongan pelanggan, Volume sampah dan waktu pelayanan.
65
Bagian Ketiga
Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 31
Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan atas tujuan
untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan persampahan / kebersihan
meliputi biaya pengumpulan sampah, biaya pengangkutan sampah, biaya
pemusnahan/pengolahan sampah, biaya penyediaan lokasi tempat pemprosesan
sampah, biaya penyediaan fasilitas persampahan/kebersihan dan biaya administrasi
yang mendukung penyediaan pelayanan persampahan/kebersihan.
Bagian Keempat
Pasal 32
Struktur besar tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Setiap Rumah Tangga

1. Kelas I……………………………………………….... Rp. 10.000,-/Bulan
2. Kelas II ……………………………………………...... Rp. 8.000,-/Bulan
3. Kelas III……………………………………………….. Rp. 6.000,-/Bulan
b. Penginapan, Wisma atau sejenisnya .……………..... Rp. 100.000,-/Bulan
c. Perhotelan .………………………………………………. Rp. 500.000,-/Bulan
d. Rumah Makan
1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 30.000,-/Bulan
2. Kelas II ……………………………………………….. Rp. 20.000,-/Bulan
3. Kelas III……………………………………………….. Rp. 15.000,-/Bulan
e. Rumah/Toko (Ruko)………………………...…………… Rp. 30.000,-/Bulan
f. Rumah Kantor(Rukan)…..………………...……………. Rp. 25.000,-/Bulan
g. Toko …………………….………………………...………. Rp. 20.000,-/Bulan
h. Warung
1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 10.000,-/Bulan
2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 8.000,-/Bulan
i. Bengkel/Reparasi
1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 15.000,-/Bulan
2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 10.000,-/Bulan
3. Kelas III……………………………………………… Rp. 8.000,-/Bulan
j. Kereta Dorong dan Dangau-dangau

1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 5.000,-/Hari
2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 1.500,-/Hari
3. Kelas III……………………………………………… Rp. 1.000,-/Hari
66
k. Bangunan Swasta
1. Kantor Swasta ………………………………………. Rp. 45.000,-/Bulan
2. Klinik ………………………………………………….. Rp. 100.000,-/Bulan
3. Rumah Sakit Bersalin …………………………….... Rp. 100.000,-/Bulan
4. Prakter Dokter ……………………………………… Rp. 60.000,-/Bulan
5. Rumah Sakit Swasta …..…………………………... Rp. 250.000,-/Bulan
6. Bank ………………………………………………….. Rp. 150.000,-/Bulan
l. Bangunan Pemerintah
1. Kantor …………..…………………………………… Rp. 30.000,-/Bulan
2. Sekolah ..…………………………………………… Rp. 30.000,-/Bulan
3. Rumah Dinas ………………………………………. Rp. 10.000,-/Bulan
4. Puskesmas…….…………………………………….. Rp. 150.000,-/Bulan
5. Rumah Sakit Umum Daerah …..………………… Rp. 1.000.000,-/Bulan
m. Pertunjukan/Keramaian Umum
1. Show …………..…………………………………….. Rp. 200.000,-/Kali
2. Pasar Malam ..……………………………………… Rp. 100.000,-/Hari
n. Sampah-sampah Insidentil
1. Kelas I ………..……………………………………… Rp. 25.000,-/M3
2. Kelas II ..…………………………………………….. Rp. 15.000,-/M3
o. Kedai/Kios Dalam Pasar ………………...……………… Rp. 2.000,-/Tiap Kali Pasar.
p. Usaha Perabot …………………….………………….…. Rp. 30.000,-/Bulan
q. Bangunan Penjualan Kayu/Sejenisnya……………… Rp. 30.000,-/Bulan
r. Dealer/Showroom
1. Kelas I …………..…………………………………… Rp. 100.000,-/Bulan
2. Kelas II………………………………………………… Rp. 90.000,-/Bulan
s. Bangunan Wartel/Sejenisnya
1. Kelas I ………..………………………………………. Rp. 20.000,-/Bulan
2. Kelas II ..……………………………………………… Rp. 10.000,-/Bulan
t. Bangunan Pompa Bensin ………………….…….…… Rp. 100.000,-/Bulan
u. Toserba/Mini Market ………………….…….…………... Rp. 50.000,-/Bulan
BAB V
RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK
DAN AKTA CATATAN SIPIL
Bagian Kesatu
Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi
Pasal 33
Dengan nama retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil dipungut Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk
dan Akta Catatan Sipil.
67
Pasal 34
(1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah
Kabupaten Rokan Hulu dengan tujuan untuk kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh Penduduk yaitu Kartu dan Surat Keterangan
Kependudukan lainnya, dalam bentuk :
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal
c. Kartu Identitas Kerja
d. Kartu Penduduk Sementara
e. Kartu Identitas Penduduk Musiman
f. Kartu Keluarga (KK).
g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta
pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing,
dan akta kematian.
Pasal 35
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan
Penerbitan Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil.
Bagian Kedua
Pasal 36
Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis dokumen

kependudukan dan catatan sipil.
Bagian Ketiga
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur
Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 37
Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah
bertujuan untuk mengganti biaya pencetakan dan pengadministrasian dalam
penerbitan dokumen kependudukan dan pencatatan sipil.
Bagian Keempat
Pasal 38
(1) Struktur Tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan;
68
(2) Besarnya Tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Pendaftaran Kependudukan
adalah sebagai berikut :
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)......................... Rp. 0,-
b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal............. Rp. 20.000,-
c. Kartu Identitas Kerja........................................ Rp. 20.000,-
d. Kartu Penduduk Sementara............................ Rp. 20.000,-
e. Kartu Identitas Penduduk Musiman................ Rp. 20.000,-
f. Kartu Keluarga (KK)......................................... Rp. 0,-
(3) Besarnya Tarif Retribusi Pencatatan, Penerbitan kutipan Akta Catatan Sipil
yaitu :
a. Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan
1. Sebelum 60 hari dari masa perkawinannya ditetapkan Rp 50.000,-
2. Untuk Orang Asing (WNA) Rp 250.000,-
3. Pembatalan Perkawinan Rp 500.000,-
b. Akta Perceraian yang didasari penetapan Pengadilan Negeri

1. WNI Rp 500.000,-
2. WNA Rp 750.000,-
c. Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak Rp. 20.000,-
d. Akta ganti nama bagi warga Negara Asing Rp. 500.000,-
e. Akta Kematian
1. WNI Rp 10.000,-
2. WNA Rp 150.000,-
Bagian Kelima
Ketentuan Denda
Pasal 39
Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan melebihi 60 hari dikenakan denda

Rp. 25.000,-
BAB VI
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Bagian Kesatu
Nama, Objek, Dan Subjek Retribusi
Pasal 40
Dipungut Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum dengan nama Retribusi Parkir ditepi
Jalan umum
Pasal 41
Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan
parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah.
69
Pasal 42
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan parkir di
tepi jalan umum.
Bagian Kedua
Pasal 43
Tingkat penggunaan jasa retribusi parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan
klasifikasi jenis kendaraan pemakaian jasa parkir ditepi jalan umum dan waktu
pelayanan.
Bagian Ketiga
Prinsip Yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif
Pasal 44
Prinsip yang dipakai dalam penetapan tarif adalah bertujuan untuk membiayai biaya
administrasi, biaya pembuatan marka dan rambu parkir dan biaya pengaturan parkir
di lapangan.
Bagian Keempat
Pasal 45
Besarnya tarif retribusi parkir di tepi jalan umum adalah sebagai berikut :
NO Jenis Kendaraan Tarif Retribusi

a. Kendaraan Roda 2 (dua) Rp 1.000,- / setiap kali parkir
b. Kendaraan Roda 3 (tiga) Rp 1.000,- / setiap kali parkir
c. - Kendaraan Roda 4 (empat) Rp 2.000,- / setiap kali parkir
- Pic up L-300, Mobil ¾ dan sejenisnya Rp 3.000,- / setiap kali parkir
d. Kendaraan Truk dan sejenisnya Rp 3.000,- / setiap kali parkir
e. Kendaraan Tronton dan Truk Gandengan Rp 4.000,- / setiap kali parkir
BAB VII
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Bagian Kesatu
Pasal 46
Dipungut pembayaran atas pelayanan penyediaan fasilitas pasar berupa pelataran,

los dan kios dengan nama Pelayanan Retribusi Pelayanan Pasar.
70
Pasal 47
(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah setiap pelayanan penyediaan fasilitas
pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, kios dan los yang dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta
Pasal 48
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan
penyediaan fasilitas pasar.
Bagian Kedua
Pasal 49
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan fasilitas pasar dan masa retribusinya.
Bagian Ketiga
Prinsip yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif
Pasal 50
Prinsip dan sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi adalah untuk menutupi biaya-
biaya administrasi, biaya perawatan atas penyediaan fasilitas pasar yang disediakan
Pemerintah Daerah.
Bagian Keempat
Pasal 51
No Objek Retribusi Tarif

1 Pelataran Rp. 750,-/M2/Hari
2 Kios
a. Semi Permanen Rp. 4000,-/M2/Bulan
b. Permanen Rp. 6000,-/M2/Bulan
3 Los
a. Semi Permanen Rp. 1000,-/M2/Hari
b. Permanen Rp. 1500,-/M2/Hari
71
BAB VIII
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Bagian Kesatu
Pasal 52
Nama Retribusi Pengujian kendaraan bermotor adalah retribusi pengujian kendaraan
bermotor.
Pasal 53
Objek Retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah pelayanan atas jasa
pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 54
Subjek Retribusi adalah pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan jasa
pengujian kendaraan bermotor.
Bagian Kedua
Pasal 55
Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan jenis, berat dan tahun pembuatan
kendaraan bermotor.
Bagian Ketiga
Penentuan Penggolongan Jenis/ Sifat Dan
Perubahan Jenis/Sifat Kendaraan Bermotor
Pasal 56
(1) Setiap kendaraan bermotor yang akan beroperasi dalam Kabupaten Rokan
Hulu, sebelum didaftarkan untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK) yang pertama, terlebih dahulu harus ditetapkan penggolongan jenis /
sifatnya.
(2) Setiap kendaraan bermotor yang dirubah jenis/sifatnya sebelum didaftarkan

untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) terlebih dahulu
ditetapkan Penggolongan jenis, sifatnya sesuai perubahan jenis/ sifatnya.
(3) Untuk menetapkan Penggolongan jenis/sifatnya sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dan ayat (2) dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan Administrasi
dan fisik kendaraan.
(4) Pelaksanaan Penentuan penggolongan jenis/sifat dan perubahan jenis/sifat

kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) pasal ini
dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk
72
Pasal 57
(1) Penetapan penggolongan jenis/sifat kendaran bermotor sebagaimana dimaksud

pada Pasal 56 dilakukan atas permohonan yang bersangkutan dengan
menunjukkan surat-surat sebagai keterangan kelengkapan kendaraan bermotor
yang akan diperiksa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
(2) Terhadap Kendaraan bermotor yang dalam pemeriksaan telah memenuhi

persyaratan untuk ditetapkan penggolongan jenis/sifat dan atau perubahan
jenis/sifat, diberikan surat keterangan penentuan jenis/sifat, SPJK dan atau surat
keterangan perubahan jenis/sifat (SPSK) kendaraan bermotor;
(3) Persyaratan dan tata cara permohonan penetapan penggolongan jenis/sifat dan
perubahan jenis/sifat kendaraan bermotor ditetapkan oleh Dinas Perhubungan
Kabupaten Rokan Hulu.
Bagian Keempat
Prinsip Yang Menjadi Dasar Penetapan Tarif
Pasal 58
Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif adalah untuk menutupi biaya
penyelenggaraan pelayanan dan untuk memastikan kendaraan sesuai dengan
persyaratan teknis, laik jalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bagian Kelima
Pasal 59
(1) Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan wajib uji dipungut
Retribusi.
(2) Besarnya retribusi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan sebagai berikut :
a. Mobil bus dan mobil barang :
1. Jasa Pengujian Rp. 20.500,-
2. Pengelolaan nomor Rp. 4.500,-
3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping Rp. 10.500,-
4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel Rp. 7.500,-
5. Buku Uji Rp. 12.000,-
b. Mobil penumpang umum
5. Buku Uji Rp. 12.000,-
c. Kereta gandengan / tempelan :

5. Buku Uji Rp. 12.000,-
73
d. Mobil penumpang umum beroda tiga :
5. Buku Uji Rp. 12.000,-
e. Kendaraan Khusus :
5. Buku Uji Rp. 12.000,-
Pasal 60
Setiap pembelian formulir pengujian, plat uji dan buku uji ( STUK ) baru maupun
penggantian yang karena hilang, rusak dan lain-lain dikenakan ongkos cetak yang
besarnya disesuaikan dengan tarif penggantian buku uji.
Bagian Keenam
Ketentuan Pengujian Kendaraan Bermotor
Pasal 61
(1) Setiap kendaraan bermotor wajib uji yang dioperasikan dijalan harus memenuhi
syarat-syarat teknik untuk laik jalan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Untuk menetapkan kendaraan bermotor yang telah memenuhi syarat–syarat

teknik untuk laik jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
pemeriksaan berupa pengujian yang dilakukan secara berkala.
(3) Pelaksanaan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk.
Pasal 62
(1) Jenis kendaraan bermotor yang wajib untuk diuji seperti tersebut pada ayat (1)
Pasal 61 Peraturan Daerah ini adalah kendaraan bermotor yang termaksuk
kategori :
a. Mobil bus
b. Mobil barang
c. Kereta gandeng
d. Kendaraan khusus
e. Kendaraan umum
f. Becak mesin
(2) Masa berlaku uji berkala ditetapkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
74
Pasal 63
(1) Pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud Pasal 61 dilakukan atas

permohonan yang bersangkutan dengan mengajukan surat-surat sebagai
keterangan kelengkapan kendaraan bermotor yang akan diuji sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Terhadap kendaraan bermotor yang dalam pengujian telah memenuhi

persyaratan teknis laik jalan, diberikan buku uji dan tanda uji kendaraan
bermotor.
(3) Persyaratan dan tata cara permohonan pengujian sebagaimana dimaksud pasal
ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.
Pasal 64
(1) Pengujian kendaraan bermotor dilaksanakan oleh Dinas Perhubungan
Kabupaten Rokan Hulu sesuai dengan pedoman teknis yang ditetapkan oleh
Menteri Perhubungan.
(2) Lokasi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan Bupati;
Pasal 65
Kendaraan Bermotor wajib uji setelah diadakan pengujian dinyatakan belum

memenuhi persyaratan teknis laik jalan, dapat dimintakan uji ulang setelah dipenuhi
persyaratan teknis yang telah ditentukan.
Bagian Ketujuh
Ketentuan Denda
Pasal 66
(1) Terhadap setiap keterlambatan pendaftaran uji dikenakan denda sebesar

Rp. 7.500 (tujuh ribu lima ratus rupiah).
(2) Bagi pemilik Kendaraan bermotor yang terlambat untuk melakukan pengujian
bagi kendaraan wajib uji dikenakan denda keterlambatan sebagai berikut :
a. Terlambat 1 (Satu) bulan atau kurang dari 1 (Satu) bulan = 100 % dari
Jasa pengujian.
b. Terlambat 2 (Dua) bulan atau kurang dari 2 (Dua) bulan = 200 % dari
Jasa pengujian.
c. Terlambat 3 (Tiga) bulan atau kurang dari 3 (Tiga) bulan = 300 % dari
Jasa pengujian.
d. Terlambat 4 (Empat) bulan atau kurang dari 5 (Lima) bulan = 500 % dari
Jasa pengujian.
f. Terlambat 6 (Enam) Bulan atau kurang dari 6 (Enam) bulan = 600 % dari
Jasa pengujian.
(3) Besarnya denda keterlambatan setiap bulan dikenakan setinggi-tinggi 600%
(Enam Ratus Persen)
75
Pasal 67
Keterlambatan pengurusan surat penentuan jenis / sifat dan perubahan jenis atau
sifat kendaraan bermotor dikenakan denda 100 % (Seratus Persen).
BAB IX
RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Bagian Kesatu
Pasal 68
Dengan nama Retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran dipungut Retribusi

pengujian alat pemadam kebakaran.
Pasal 69
Objek Retribusi Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan

pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan
kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat
pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa
yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 70
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan jasa
pemeriksaan alat pemadam kebakaran yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua
Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 71
Cara mengukur tingkat penggunaan Jasa Retribusi berdasarkan :

a. Luas tempat dibandingkan dengan jumlah alat pemadam kebakaran ;
b. Jenis alat pemadam kebakaran ;
c. Jenis bangunan.
Bagian Ketiga
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur
Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 72
(1) Prinsip penetapan retribusi pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah

Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran;
(2) Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dalam hal:
a. Pemeriksaan racun api
1. Bangunan dan Ruangan
76
2. Kendaraan Bermotor Umum
b. Pemeriksaan Hydrant halaman dan Gedung
c. Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan Kebakaran
Bagian Keempat
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 73
(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam
kebakaran;
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pemeriksaan racun api setiap kali
pemeriksaan terhadap :
a. Bangunan dan Ruangan :
1. Racun api ukuran 1 – 2 kg : Rp. 6.000,-pertabung
2. Racun api ukuran 2.5 – 4.5 kg : Rp. 8.000,-pertabung
3. Racun api ukuran 5 – 9 kg : Rp. 10.000,-pertabung
4. Racun api ukuran 9 kg atau lebih : Rp. 15.000,-pertabung
b. Kendaraan Bermotor Umum :

setiap kendaraan bermotor roda empat atau lebih yang beroperasi dalam
wilayah Kabupaten Rokan Hulu dengan tarif sebagai berikut :
Ukuran Tabung Jumlah

Jenis Kendaraan Besarnya
NO Racun Api yang Tabun
Bermotor Umum Retribusi
digunakan g
1 Mobil Penumpang 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 5.000,-

2 Umum 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 10.000,-
3 Mobil Bus Umum 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 5.000,-
4 Mobil Bus Khusus 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 10.000,-
5 Mobil Truck 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 5.000,-
6 Umum 1 – 2 kg 1 Tbg Rp. 5.000,-
7 Mobil Truck tidak umum, Mobil 5 – 9 kg 2 Tbg Rp. 25.000,-
Pick-up, Mobil Tangki BBM
CPO / Gas
(3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Hydrant halaman dan
Gedung pertahun :
Besarnya Tarif
Hidrant Halaman Hydrant Box Hydrant
NO Titik
Halaman Gedung
Luas Jumlah Luas Jumlah
(Rp) (Rp)
1. 1 s/d 600 M2 1 Titik 1 s/d 600 M2 1 Titik 50.000,- 25.000,-

2. 1 s/d 8000 M2 1 Titik 1 s/d 800 M2 1 Titik 50.000,- 25.000,-
3. 1 s/d 1000 M2 dst 1 Titik 1 s/d1000 M2 dst 1 Titik 50.000,- 25.000,-
77
(4) Struktur dan Besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan
Kebakaran dihitung berdasarkan jenis pertahun sebagai berikut :
a. Jumlah Springkler 4 m x 4 m………........ /titik : Rp 2.500,-
b. Smoke Detector………………………… /titik : Rp 1.000,-
c. Head Detector…………………………… /titik : Rp 1.000,-
d. Break Glass……………………………… /titik : Rp 1.000,-
e. Alarm……………………………………… /titik : Rp 1.000,-
f. Lampu Indikator…………………................. /titik : Rp 1.000,-
g. Seanese Conection……………………… /titik : Rp 1.000,-
Bagian Kelima
Pelayanan Kewajiban Dan Pengawasan
Pasal 74
Pemerintah Daerah memberikan pelayanan jasa dalam:

a. Pemeriksaan alat pemadam kebakaran dilakukan 6 (enam) bulan sekali dan
maksimal 1 (satu) tahun sekali.
b. Pemerintah atau pengujian terhadap alat-alat pemadam kebakaran pada setiap

bangunan dan kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih.
Pasal 75
Alat pemadam kebakaran berupa racun api wajib disediakan pada setiap:
a. Bangunan Gedung dan Bangunan Umum,flat/Apartemen dan bangunan lainnya.
b. Kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih.
Pasal 76
(1) Alat proteksi penanggulangan kebakaran wajib di bangun dan di pasang pada:
a. Pusat perbelanjaan, plaza, mall, hotel bangunan gedung perkantoran dan
pertokoan serta tempat-tempat hiburan;
b. Bangunan Industri dan Pabrik serta bangunan yang memiliki ketinggian di atas
12 meter atau bangunan bertingkat 3 (tiga) atau lebih.
(2) Jenis alat Proteksi penanggulangan kebakaran sebagaimana tersebut dalam ayat
(1) ditetapkan dengan standar yang berlaku.
Pasal 77
Setiap pemilik/pengelola bangunan di wajibkan memberikan kemudahan kepada

petugas dari Instansi Pelaksana yang sedang melaksanakan tugas pemeriksaan alat
proteksi penanggulangan kebakaran pada bangunan termasuk pada saat bertugas
untuk menangulangi kebakaran.
78
Pasal 78
Pemerintah Daerah melakukan pengawasan terhadap semua kegiatan yang dapat

menimbulkan bahaya kebakaran pada bangunan/gedung dan kendaraan bermotor
roda empat atau lebih.
BAB X
RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA
Bagian Kesatu
Pasal 79
Dengan nama retribusi penggantian biaya cetak peta dipungut retribusi penggantian
biaya cetak peta.
Pasal 80
Objek retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat
oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu.
Pasal 81
Subjek retribusi adalah orang atau pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan
penerbitan peta.
Bagian Kedua
Pasal 82
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah penggantian biaya cetak dan
pengadministrasian yang diterbitkan.
Bagian Ketiga
Pasal 83
Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah
bertujuan untuk menutupi biaya percetakan dan pengadministrasian yang
dikeluarkan.
79
Bagian Keempat
Pasal 84
HITAM PUTIH
NO UKURAN WARNA
( B/W )
1 A4 RP 30.000,-/lembar Rp 15.000,-/lembar
2 Folio Rp 50.000,-/lembar Rp 25.000,-/lembar
3 A3 Rp 100.000,-/lembar Rp 50.000,-/lembar
4 AZ Rp 150.000,-/lembar Rp 75.000,-/lembar
BAB XI
RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
Bagian Kesatu
Pasal 85
Dengan nama Retribusi Penyediaan dan /atau Penyedotan Kakus.
Pasal 86
(1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan
penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki
dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 87
Subjek Retribusi Jasa Umum Penyedotan Kakus adalah Orang Pribadi, Rumah
Masyarakat atau Badan yang memperoleh Pelayanan Penyedotan Kakus melalui
Mobil Tinja.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa
Pasal 88
Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) dan Jarak tempuh
setiap Kilometer yang berada diluar Kota.
80
Bagian Ketiga
Pasal 89
Prinsip yang dianut dalam Penetapan besarnya Tarif Retribusi adalah bertujuan untuk
menutupi biaya yang dikeluarkan dalam Penyedotan Kakus yang di rumah
Masyarakat serta Blanko-blanko yang berkaitan dengan hal yang dimaksud.
Bagian Keempat
Pasal 90
Besarnya Tarif retribusi Penyedotan kakus berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) yang

disedot dan jarak tempuh per Kilometer yang berada diluar kota adalah sebagai
berikut :
a. Satu Meter Kubik ( 1 M³ ) Tinja Rp. 50.000,-
b. Penyedotan diluar kota, setiap jarak tempuh per kilometer dikenakan biaya BBM
sebesar Rp. 1.500,- / Km
BAB XII
RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI
Bagian Kesatu
Pasal 91
Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut atas

pelayanan dengan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Pasal 92
Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang

untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan
dan kepentingan umum.
Pasal 93
Subjek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah orang pribadi atau

badan yang menggunakan / menikmati pelayanan jasa umum pengendalian menara
telekomunikasi.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa
Pasal 94
Besarnya retribusi pengendalian menara telekomunikasi diukur berdasarkan Nilai

Jual Objek Pajak (NJOP) tanah dan bangunan menara telekomunikasi.
81
Bagian Ketiga
Pasal 95
Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi adalah
pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata
ruang, keamanan dan kepentingan umum.
Bagian Keempat
Pasal 96
(1) Besarnya tarif harga satuan retribusi pengendalian menara telekomunikasi

adalah 2% (dua perseratus) dari Nilai jual objek pajak (NJOP) yang digunakan
sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi Bangunan yang dibayarkan pertahun.
(2) Apabila NJOP belum ditetapkan Bupati maka ketetapan NJOP diperoleh dari
Direktorat Jenderal Pajak.
BAB XIII
PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 97
(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali;
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian;
(3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dengan Peraturan Bupati.
BAB XIV
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 98
Wilayah pemungutan Retribusi Jasa Umum adalah wilayah Kabupaten Rokan Hulu.
BAB XV
PEMBAYARAN
Pasal 99
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya yang
dipersamakan.
82
(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetorkan ke kas
daerah melalui perangkat daerah yang menangani urusan pendapatan dan
pengelolaan keuangan daerah.
BAB XVI
PENAGIHAN
Pasal 100
(1) Retribusi ditagih dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(3) Tatacara pelaksanaan penagihan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XVII
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 101
Dalam hal retribusi tidak membayar tepat waktu atau kurang bayar di kenakan Sanksi
Administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang
yang tidak atau kurang bayar dan di tagih dengan menggunakan Surat Tagihan
Retribusi Daerah (STRD).
BAB XVIII
PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUWARSA
Pasal 102
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah

melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali
jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun
tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran
tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih
mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
83
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau
penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 103
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan
penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah

kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 104
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan

keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana
denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak kurang bayar.
BAB XX
PENYIDIKAN
Pasal 105
(1) Pejabat Pegawai Negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di
bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri
sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan
atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi
atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan
tindak pidana Retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
84
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana
di bidang Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bukti
tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau
tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas
orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
i. memanggil orang untuk di dengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana
di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulaikanya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana.
BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 106
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pasar ;
b. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 5 Tahun 2008;
c. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2006;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 8 Tahun 2002 tentang Retribusi
Pemakaian Jalan Kabupaten;
e. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 10 Tahun 2002 tentang
Retribusi Kelebihan Tonase Angkutan Kendaraan Bermotor;
f. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 12 Tahun 2002 tentang
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
g. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 17 Tahun 2002 tentang
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;
h. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 18 Tahun 2002 tentang
Retribusi Leges;
85
i. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 19 Tahun 2002 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2008;
j. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
k. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2004 tentang Retribusi
Izin Pembuangan Limbah Cair dan Izin Pemanfaatan Air Limbah Dari Minyak
Sawit Pada Tanah Di Kabupaten Rokan Hulu.
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 107
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis
pelaksanaanya, diatur lebih lanjut oleh Bupati.
Pasal 108
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah

ini dengan penempatanya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu.
Ditetapkan di Pasir Pengaraian

pada Tanggal 24 Maret 2011
BUPATI ROKAN HULU,
ttd
H. A C H M A D
Diundangkan di Pasir Pengaraian

pada tanggal 25 Maret 2011
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN ROKAN HULU,
ttd
Drs. H. MEWAHIDIN
Pembina Utama Muda
NIP 19571231 198712 1 007
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2011 NOMOR 3
86

Rokan Hulu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rokan Hulu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

PERATURAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI ROKAN HULU,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

(1) Jenis Retribusi Jasa Umum adalah:

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas Pelayanan

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di

Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang mendapat

Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa retribusi Pelayanan Kesehatan

(1) Komponen Tarif Rawat Jalan terdiri dari :

(2) Komponen Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD) terdiri dari :

Komponen Tarif Rawat Inap terdiri dari :

Komponen Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari :

Jenis Tarif Pelayanan Medical Check Up terdiri dari :

Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif terdiri dari :

Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif terdiri dari :

Jenis Pelayanan lainnya dan Pemakaian Fasilitas terdiri dari:

(5) Penggunaan dan Penyewaan kerjasama penggunaan sarana dan prasarana

a. Tarif Pelayanan Di Intalasi Rawat Jalan (Poliklinik)

1 PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 7,500 17,500 25,000

II. TARIF POLIKLINIK JS JP JUMLAH

2. POLIKLINIK BEDAH UMUM

4 POLIKLINIK PENYAKIT DALAM / INTERNA

6 POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

9 POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK

1. Pembakaran Sampah Medis Menggunakan Incenerator / Kg 52,500 22,500 75,000

2. Pengolahan Limbah Cair / m3 52,500 22,500 75,000

c. Tarif Pelayanan Laboratorium

D IMUNOLOGI & SEROLOGI

2 THORAX LATERAL 49,500 5,500 55,000

3 THORAX LORDOTIC 49,500 5,500 55,000

4 ORBITA AP 49,500 5,500 55,000

5 ORBITA LATERAL 49,500 5,500 55,000

6 SCHADEL AP 49,500 5,500 55,000

7 SCHADEL LATERAL 49,500 5,500 55,000

8 PANORAMIC 63,000 7,000 70,000

9 MANDI BULA AP 49,500 5,500 55,000

10 MANDI BULA LATERAL 49,500 5,500 55,000

11 MAXILLA AP 49,500 5,500 55,000

12 MAXILLA LATERAL 49,500 5,500 55,000

13 WATER ' S 49,500 5,500 55,000

14 CALDWELL 49,500 5,500 55,000

15 NASAL AP 49,500 5,500 55,000

16 NASAL LATERAL 49,500 5,500 55,000

17 MASTOID - STENUER'S 49,500 5,500 55,000

18 SCHULLER 49,500 5,500 55,000

19 LUMBO SACRAL AP 49,500 5,500 55,000

20 LUMBO SACRAL LATERAL 49,500 5,500 55,000

21 LUMBO SACRAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000

22 PELVIC AP 49,500 5,500 55,000

23 PELVIC LATERAL 49,500 5,500 55,000

24 PELVIC OBLIQUE 49,500 5,500 55,000

25 THORACO APLUMBAL AP 49,500 5,500 55,000

26 THORACO APLUMBAL LATERAL 49,500 5,500 55,000

28 CERVICAL AP 49,500 5,500 55,000