PERATURAN DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

NOMOR 10 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI RAJA AMPAT,

Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan

daerah yang sangat penting guna mendukung pembiayaan
penyelenggaraan pemerintahan daerah, pelaksanaan pembangunan dan
pelayanan kemasyarakatan, maka untuk menuju kemandirian daerah
secara nyata dan bertanggungjawab perlu mencari, menggali, mengolah
dan memanfaatkan sumber-sumber potensi daerah yang bermuara pada
peningkatan penerimaan pendapatan asli daerah;
b. bahwa dalam rangka menuju kemandirian daerah, maka perlu
melibatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam mendukung
kebijakan daerah terhadap pengelolaan sumber-sumber pendapatan
daerah;
c. bahwa dengan berlakunya Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka beberapa Peraturan
Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau dan
disesuaikan kembali;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b, dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang
Retribusi Jasa Umum;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Daerah

Propinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonom di
Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2907);
2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi
Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4151), sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 35
Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang-
undang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Perubahan Undang–undang
Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua
menjadi Undang-undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4842);
4. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2002 tentang Pembentukan
Kabupaten Sarmi, Kabupaten Keerom, Kabupaten Sorong Selatan,
Kabupaten Raja Ampat, Kabupaten Pegunungan Bintang, Kabupaten
Yahukimo, Kabupaten Tolikara, Kabupaten Waropen, Kabupaten Mappi,
Kabupaten Teluk Bintuni, Kabupaten Kaimana, Kabupaten Boven Digoel,
Kabupaten Teluk Wondama di Provinsi Papua (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 129, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4245);

1
5. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
10. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5161);
15. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis
dan Bentuk Produk Hukum Daerah;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Penyusunan Produk Hukum Daerah;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Lembaran Daerah dan Berita Daerah;
20. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintahan
menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Raja Ampat
(Lembaran Daerah Kabupaten Raja Ampat Tahun 2008 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 2);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Raja Ampat
(Lembaran Daerah Kabupaten Raja Ampat Tahun 2011 Nomor 72,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 68);
2
 22. Peraturan Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Raja Ampat (Lembaran Daerah Kabupaten
Raja Ampat Tahun 2011 Nomor 73, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Raja Ampat Nomor 69);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

dan

BUPATI RAJA AMPAT

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Raja Ampat.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah
dan DPRD menurut Asas Otonomi dan Tugas Pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Kepala Daerah adalah Bupati Raja Ampat.
5. Sekretaris adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Raja Ampat.
6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah Lembaga Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten Raja Ampat, sebagai lembaga mitra sejajar dengan Pemerintah
Daerah dan merupakan bagian dari unsur penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
8. Dinas adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Raja Ampat.
9. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Raja Ampat.
10. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Dinas Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah yang sesuai tugas pokok dan fungsinya masing-masing melaksanakan
pelayanan, pembinaan kemasyarakatan, dan pembangunan bagi masyarakat diwilayah
Kabupaten Raja Ampat.
11. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat Kepala SKPD adalah Kepala
Dinas, Kepala Badan dan Kepala Kantor dilingkungan Pemerintah Kabupaten Raja Ampat.
12. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Daerah pada PT. Bank Papua Cabang Waisai Kabupaten
Raja Ampat.
13. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang
melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,
perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi,
dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik,
atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif
dan bentuk usaha tetap.
14. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
15. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
16. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

3
17. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-
undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut
atau pemotong retribusi tertentu.
18. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang
bersangkutan.
19. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPORD, adalah
surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan objek retribusi dan wajib
retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut
Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah.
20. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SPRD adalah surat yang
digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran retribusi yang
terutang menurut peraturan retribusi.
21. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan
yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Tambahan yang selanjutnya dapat disingkat SKRDT, adalah
Surat Keputusan yang menetukan tambahan atas jumlah Retribusi Daerah Lebih yang telah
ditetapkan.
23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB,
adalah Surat Keputusan yang menetukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena
jumlah kredit retribusi yang lebih besar dari pada Retribusi yang terutang atau tidak
seharusnya terutang.
24. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat yang melakukan
tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
25. Surat Keputusan Keberatan adalah Surat Keputusan atau Keberatan terhadap SKRDKBT dan
SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.
26. Pemeriksaan adalah Serangkaian Kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, dan mengola data
dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban
Retribusi Daerah berdasarkan Peraturan Perundang–undangan Retribusi Daerah.
27. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Penyidik Pegawai
Negeri Sipil dibidang Retribusi Derah.
28. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang
dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.
29. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah APBD
Kabupaten Raja Ampat.

BAB II
JENIS RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dalam Peraturan Daerah ini terdiri atas :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e. Retribusi Pelayanan Pasar;
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
g. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
h. Retribusi Penyediaan dan/atau penyedotan kakus;
i. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang; dan
j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

4
 BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 3

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan
oleh Pemerintah Daerah.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat
pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah :
a. pelayanan pendaftaran; dan
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan Pihak Swasta

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 4

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, frekuensi dan jangka
waktu pelayanan, dan jenis alat yang digunakan.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 5

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagaimana terdapat pada
Lampiran I, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keempat
Pelayanan Kesehatan bagi peserta Asuransi Kesehatan
dan Tanggungan Pihak Ketiga

Pasal 6

(1) Pasien peserta asuransi kesehatan atau tanggungan pihak ketiga lainnya
diberikan pelayanan sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
(2) Besarnya pembiayaan pelayanan kesehatan pasien peserta asuransi kesehatan
atau pihak ketiga lainnya, dilakukan sesuai dengan nota kesepahaman (MoU) yang dibuat oleh
Penyedia Jasa Asuransi Kesehatan atau Pihak Penjamin dengan Pemerintah Daerah.

Bagian Kelima
Kebijakan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas dan RSUD

Pasal 7

(1) Pemerintah Daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
RSUD kepada masyarakat dengan memberikan keringanan biaya pengobatan dengan
memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kemampuan daya beli masyarakat.
(2) Biaya pelayanan kesehatan bagi pasien tidak mampu atau miskin menjadi tanggung jawab
Pemerintah Daerah.

Pasal 8

Tanggung jawab Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2), dengan
mengalokasikan dana pelayanan kesehatan dalam APBD Kabupaten Raja Ampat.

5
 BAB IV
RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

Bagian Kesatu
Nama dan Objek Retribusi

Pasal 9

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, dipungut retribusi atas pelayanan
persampahan/kebersihan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan Kebersihan adalah pelayanan persampahan/
kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi :

a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;

b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi
pembuangan/pemusnahan akhir sampah; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah dan sarana
sosial lainnya.

Pasal 10

Sarana sosial lainnya sebagaimana di maksud dalam Pasal 9 ayat (3), meliputi panti asuhan, asrama
pelajar/mahasiswa, tempat penampungan komunitas masyarakat adat.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 11

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan volume dan lokasi sampah.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 12

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan ditetapkan sebagaimana

terdapat dalam Lampiran II, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.

BAB V
RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KTP
DAN AKTA CATATAN SIPIL

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 13

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil, dipungut
retribusi atas pelayanan yang diberikan Pemerintah Daerah berupa penerbitan Kartu Tanda
Penduduk dan Akta Catatan Sipil.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah :
a. kartu tanda penduduk;
b. kartu keterangan bertempat tinggal;
c. kartu identitas kerja;
d. kartu penduduk sementara;
e. kartu identitas penduduk musiman;
f. kartu keluarga; dan
g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan
pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

6
 Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 14

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 15

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil
ditetapkan sebagaimana terdapat dalam Lampiran III, yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VI
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 16

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, dipungut retribusi atas
penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di
tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 17

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan, frekuensi dan jangka waktu parkir.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 18

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagaimana
terdapat dalam Lampiran IV, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.

BAB VII
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 19

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar, dipungut retribusi atas penyediaan fasilitas pasar
tradisional/sederhana.
(2) Obyek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana,
berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk
pedagang.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah
pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD, pemerintah kampung dan pihak
swasta.

7
 Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 20

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, ukuran dan lokasi fasilitas pasar.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 21

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagaimana terdapat dalam
Lampiran V, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VIII
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 22

(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, dipungut retribusi atas pelayanan
Pengujian Kendaraan Bermotor.
(2) Obyek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan
bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air.
(3) Dikeculikan dari objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana di maksud pada
ayat (2), adalah pengujian kendaraan untuk :
a. kendaraan bermotor milik TNI/POLRI;
b. kendaraan bermotor baru sebagai barang dagangan;
c. kendaraan bermotor dalam keadaan rusak berat yang di buktikan dengan surat
keterangan dari pihak yang berwenang;
d. kendaraan pemadam kebakaran; dan
e. kendaraan palang merah.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 23

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis pelayanan, biaya
pemeriksaan/pengujian kendaraan bermotor yang diberikan.

Bagian ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 24

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor ditetapkan sebagaimana
terdapat dalam Lampiran VI, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.

8
 BAB IX
RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 25

(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta, dipungut retribusi atas penyediaan peta
yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
(2) Obyek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh
Pemerintah Daerah.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 26

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan skala perbandingan, jenis dan ukuran serta
peruntukan atas peta.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 27

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta ditetapkan sebagaimana
terdapat dalam Lampiran VII, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.

BAB X
RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 28

(1) Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus, dipungut retribusi atas
pelayanan Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus.
(2) Obyek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan
dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh pemerintah daerah.
(3) Dikecualikan dari obyek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan
penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN,
BUMD dan swasta.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 29

Tingkat penggunaan jasa diukur dengan kapasitas maksimal tangki berdasarkan frekuensi
penyedotan kakus serta memperhatikan jarak tempuh dengan tempat pembuangan akhir .

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 30

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus ditetapkan
sebagaimana terdapat dalam Lampiran VIII, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.

9
 BAB XI
RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 31

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang, dipungut retribusi atas pelayanan tera
atau tera ulang.
(2) Obyek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah :
a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya; dan
b. pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 32

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis alat ukur,takar, timbang
dan perlengkapan dan/atau jenis barang dalam keadaan terbungkus yang di tera/tera ulang.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 33

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang ditetapkan sebagaimana terdapat
dalam Lampiran XI, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB XII
RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Bagian Kesatu
Nama dan Obyek Retribusi

Pasal 34

(1) Dengan nama Reribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi, dipungut Retribusi atas
pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi oleh Pemerintah Daerah.
(2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara
telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 35

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan menara
telekomunikasi.

Bagian Ketiga
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 36

Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebesar 2% (dua persen) setiap
tahun dari NJOP PBB menara telekomunikasi.

10
 BAB XIII
SUBJEK DAN WAJIB RETRIBUSI

Pasal 37

(1) Subjek Retribusi Jasa Umum adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan/ menikmati
pelayanan jasa yang bersangkutan.
(2) Wajib Retribusi Jasa Umum adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan
Peraturan Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut
atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

BAB XIV
GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 38

Retribusi Pelayanan Kesehatan, Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, Retribusi

Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil, Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan
Umum, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, Retribusi Penggantian
Biaya Cetak Peta, Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus, Retribusi Pelayanan Tera/Tera
Ulang, dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongkan kedalam Golongan
Retribusi Jasa Umum.

BAB XV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 39

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan
memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek
keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya
bunga, dan biaya modal.
(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif
hanya untuk menutup sebagian.
(4) Khusus untuk Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil dan Retribusi
Penggantian Biaya Cetak Peta, penetapan tarif hanya memperhitungkan biaya pencetakan dan
pengadministrasian.

BAB XVI
WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 40

Retribusi Jasa Umum yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat pelayanan diberikan.

BAB XVII
PEMUNGUTAN

Pasal 41

(1) Retribusi terutang dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
yang diterbitkan oleh Bupati.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa karcis,
kupon, dan kartu langganan.
(3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

11
 BAB XVIII
TATACARA PEMBAYARAN

Pasal 42

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan yang merupakan tanggal jatuh tempo pembayaran
Retribusi.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan
dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan
STRD.
(4) Bupati atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat
memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda
pembayaran Retribusi, dengan dikenakan bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan.
(5) Tatacara pembayaran, pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 43

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang ditetapkan
oleh Bupati.
(2) Pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan menggunakan
SSRD.
(3) Bentuk, jenis, ukuran dan tatacara pengisian SSRD, ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIX
TATACARA PENAGIHAN

Pasal 44

(1) Untuk melakukan penagihan Retribusi, Bupati dapat menerbitkan STRD jika Wajib Retribusi
tidak membayar Retribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurang membayar.
(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), didahului dengan Surat
Teguran.
(3) Jumlah kekurangan Retribusi yang terutang dalam STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditambah dengan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari
Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XX
KEBERATAN

Pasal 45

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang
jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD
diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu
tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3), adalah suatu keadaan yang
terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan
penagihan Retribusi.

12
 Pasal 46

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima
harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan
Keberatan.
(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak,
atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), telah lewat dan Bupati tidak
memberi suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 47

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB
untuk mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi dengan ditambah imbalan bunga
sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihitung sejak bulan pelunasan sampai
dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XXI
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus
memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), telah dilampaui dan Bupati tidak
memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap
dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu
utang Retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan,
Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan atas keterlambatan
pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXII
KEDALUWARSA

Pasal 49

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kadaluwarsa setelah melampaui waktu 3
(tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan
tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh jika :
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. adanya pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak
langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa
penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b,
adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi
dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b,
dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

13
 Pasal 50

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan
sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan
Bupati.

BAB XXIII
PEMERIKSAAN

Pasal 51

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
Retribusi dalam rangka melaksanakan Peraturan Perundang-undangan tentang Retribusi
Daerah.
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi
dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan
memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan
Bupati.

BAB XXIV
PEMANFAATAN

Pasal 52

(1) Sebagian dari hasil penerimaan Retribusi Jasa Umum digunakan untuk mendanai kegiatan yang
berkaitan langsung dengan masing-masing pelayanan.
(2) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan
dalam Peraturan Daerah tentang APBD Kabupaten Raja Ampat.

BAB XXV
INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 53

(1) Perangkat Daerah yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas
dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dialokasikan dananya melalui APBD
Kabupaten Raja Ampat.
(3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan
Keputusan Bupati yang didasarkan pada Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah.

BAB XXVI
PENYIDIKAN

Pasal 54

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang
khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi
Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu
dilingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

14
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan
dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut
menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai Orang Pribadi atau Badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari Orang Pribadi atau Badan sehubungan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan
dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di
bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada
saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau
dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau
saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang
Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat
Kepolisian Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-
undang Hukum Acara Pidana.
(5) Selain penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah
secara ex-officio karena jabatannya bertugas untuk melakukan penyidikan atas pelanggaran
Peraturan Daerah dibidang Retribusi Daerah.

BAB XXVII
KETENTUAN PIDANA

Pasal 55

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah
diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), merupakan penerimaan negara.

BAB XXVIII
PELAKSANAAN

Pasal 56

Pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Instansi teknis yang sesuai tugas pokok dan
fungsinya pada masing–masing Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BAB XXIX
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 57

Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum,
sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah ini masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga)
tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi tersebut.

15
 BAB XXX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 58

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang
menyangkut teknis pelaksanaannya akan diatur dengan Peraturan Bupati.
(2) Ketentuan pelaksanaan untuk masing-masing jenis Retribusi Jasa Umum akan
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati dan ditetapkan paling lambat 6 (enam) bulan sejak
tanggal diundangkannya Peraturan Daerah ini.

Pasal 59

Sejak diberlakukannnya Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah dan ditindaklanjuti dengan penetapan Peraturan Daerah ini, maka :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 09 Tahun 2006 tentang Retribusi
Penggantian Biaya cetak KTP , Kartu Keluarga dan Akta Catatan Sipil;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Raja Ampat Nomor 11 Tahun 2008 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 60

Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Raja Ampat.

Ditetapkan di Waisai
pada tanggal ............................... 2011

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

Diundangkan di Waisai
pada tanggal ………….......2011

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT,

Drs. FERDINAN DIMARA,M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP 19571212 198303 1 031

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT NOMOR ......

16
 PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

NOMOR TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

I. UMUM

Kabupaten Raja Ampat merupakan bagian dari Negara Kesatuan Republik Indonesia, yang
sesuai kewenangan otonominya mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri
urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan
pemerintahan daerah guna peningkatan pelayanan dalam rangka mewujudkan kesejahteraan
masyarakat secara lahir bathin sesuai amanat Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.

Kaitan dengan itu, Pemerintah Daerah sangatlah membutuhkan dukungan masyarakat baik
Orang Pribadi maupun Badan yang sebagai obyek dan subyek dari pembangunan itu sendiri agar
berpartisipasi aktif memberikan kontribusinya terhadap kebijakan daerah yang mengatur tentang
berbagai pungutan-pungutan dalam bentuk retribusi, guna dapat membiayai seluruh kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan daerah yang pada akhirnya akan berujung pada peningkatan
pelayanan kepada masyarakat lebih memadai lagi.

Dengan demikian, retribusi merupakan jenis pungutan yang diperoleh dari masyarakat
secara langsung belumlah cukup untuk menopang APBD Kabupaten Raja Ampat, karena tidak
sebanding dengan penerimaan dari Pemerintah Pusat guna membiayai berbagai kegiatan
pembangunan di daerah. Oleh karena itu, penerimaan dari sektor retribusi perlu ditingkatkan tanpa
mengorbankan kepentingan masyarakat, dunia usaha dan investasi daerah.

Maka dengan diberlakukannya Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah yang secara efektif pemberlakuannya dimulai pada bulan Januari 2010 dengan
diserahkannya beberapa kewenangan kepada daerah untuk menarik pajak daerah dan retribusi
daerah, maka semua Peraturan Daerah Kabupaten Raja Ampat yang mengatur tentang Retribusi
Jasa Umum perlu segera dievaluasi dan diadakan penyesuaian kembali sekaligus juga menambah
beberapa obyek retribusi yang telah diserahkan kepada daerah. Selain itu, dengan adanya
penyesuaian ini dimaksudkan agar Pemerintah Daerah dapat menggali potensi penerimaan dari
sektor Retribusi Jasa Umum yang selama ini belum diserahkan kepada daerah untuk dapat dipungut
sebagai penerimaan daerah.

Disamping itu bahwa Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 yang
menjadi dasar atau pedoman dalam pembentukan Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah sebelumnya telah dicabut, dengan diberlakukannya Undang-undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

Sehingga penyusunan regulasi dalam bentuk Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah selanjutnya berpedoman pada Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Selanjutnya untuk memenuhi amanat Undang-undang
dimaksud, maka perlu disusun beberapa objek Retribusi Jasa Umum kedalam 1 (satu) produk
hukum daerah, yang akan menjadi dasar dalam pemungutan Retribusi Jasa Umum di Kabupaten
Raja Ampat.

17
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Pasien tidak mampu/miskin adalah pasien yang secara ekonomi tidak mampu
membiayai pelayanan kesehatan di Puskesmas yang dibuktikan dengan kepemilikan
kartu jaminan kesehatan yang sah, atau gelandangan, pengemis yang tidak
mempunyai tempat tinggal tetap, atau penghuni Panti Asuhan.
Yang dimaksud Pemerintah adalah Pemerintah Kabupaten Raja Ampat.
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas

18
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36
Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Cukup jelas
Pasal 41
Cukup jelas
Pasal 42
Cukup jelas
Pasal 43
Cukup jelas
Pasal 44
Cukup jelas
Pasal 45
Cukup jelas
Pasal 46
Cukup jelas
Pasal 47
Cukup jelas
Pasal 48
Cukup jelas
Pasal 49
Cukup jelas
Pasal 50
Cukup jelas
Pasal 51
Cukup jelas
Pasal 52
Cukup jelas
Pasal 53
Cukup jelas
Pasal 54
Cukup jelas
Pasal 55
Cukup jelas
Pasal 56
Cukup jelas
Pasal 57
Cukup jelas
Pasal 58
Cukup jelas
Pasal 59
Cukup jelas

19
Pasal 60
Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT TAHUN 2011 NOMOR

20
Lampiran I : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

A. Pelayanan kesehatan pada Puskesmas.

1. Umum.
No. Jenis Pelayanan Kesehatan Klasifikasi Satuan/ Besar Tarif (Rp)
Puskesmas/ Tempat volume
Pelayanan
01 02 03 04 05
1. Pelayanan Umum Puskesmas dengan
a. Pemeriksaan tempat tidur & 1 kali 1000,-
/konsultasi Puskesmas Ibukota pelayanan
b. Obat-obatan
c. Suntikan
d. Pelayanan KB
2. Pelayanan Umum Puskesmas dengan
a. Pemeriksaan/ tanpa tempat tidur 1 kali 500,- atau sesuai
konsultasi & Pustu, Pusling, pelayanan bahan yang
b. Obat-obatan Rumah Bersalin nilainya
c. Suntikan dipersamakan
d. Pelayanan KB
3. Pelayanan Umum
a. Pelayanan Program KB Posyandu 1 kali Bebas biaya
b. Imunisasi Ibu & Anak pelayanan
c. Pemberian vitamin bagi
balita dan Fe bagi Ibu
hamil

2. Pelayanan KB Mandiri.
No. Jenis Pelayanan Tarif Jasa Tarif Jasa
Pelayanan Biaya bahan Medis Total
Puskesmas & Alat (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04 05 06
1. Alat KB Program - - - -
2. Alat KB Libi - - - -
3. Pil 500,- - 500;- 1.000,-
4. Suntikan 500,- - 5.000,- 5.500,-
5. Spiral (IUD) 500,- - 15.000,- 15.000,-
6. Implant (Komersial) 500,- - 25.000,- 25.500,-

21
3. Pelayanan Kesehatan Gigi di Puskesmas.
Tindakan Perawatan Tarif Jasa Biaya Bahan dan Besar Tarif Total
Gigi Puskesmas Alat Jasa Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
Tindakan Kecil 1.000,- 4.000,- 5.000,- 10.000,-
Tindakan Sedang 5.000,- 25.000,- 25.000,- 55.000,-

4. Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas

Pemeriksaan Tarif Jasa Biaya Bahan dan Tarif jasa Total
Laboratorium Puskesmas Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Sederhana (per item) 200,- 300,- 1.000,- 1.500,-
Test Golongan Darah 500,- 2.000,- 1.000,- 3.500,-
Test Kehamilan 1.000,- 10.000,- 1.000,- 12.000,-

5. Pelayanan Rawat Inap pada Puskesmas.

Asal pasien Tarif Jasa Biaya Bahan dan Tarif Jasa Total
Puskesmas Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Masyarakat Umum 1.500,- - 12.500,- 14.000,-
Swasta 5.000,- - 25.000,- 30.000,-

6. Tindakan Medik Terapi pada Puskesmas.

Pasien Tarif Jasa Biaya Bahan dan Tarif Jasa Total
Puskesmas Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Sederhana 5.00,- 1.000,- 1.500,- 3.000,-
Kecil terencana 1.500,- 7.500,- 10.000,- 19.000,-
Sedang Terencana 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-

7. Persalinan pada Puskesmas

Pasien Tarif Jasa Biaya Bahan dan Tarif Jada Total
Puskesmas Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Persalinan Normal 3.000,- 7.000,- 240.000,- 250.000,-
Test Golongan darah 7.000,- 8.000,- 15.000,- 30.000,-

22
B. Pelayanan Kesehatan pada RSUD.
1. Rawat Inap (ranap)
a. Besar Tarif dan biaya rawat inap pada RSUD ditetapkan berdasarkan klasifikasi sebagai
berikut :
Pemeriksaan Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Lab. Rumah Sakit dan Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
VIP 100.000,- - 60.000,- 160.000,-
Klas I 86,000,- - 50.000,- 136.000,-
Klas II 85.000,- - 30.000,- 115.000,-
Klas III 70.000,- - 20.000,- 90.000,-

b. Untuk Pelayanan kesehatan bagi bayi dan ruang ICU, ditetapkan besar tarif retribusi
dengan prosentase sebagai berikut :
(1) Ruang Bayi Normal = 50 % (lima puluh persen) tarif pelayanan rawat ibu
(2) Ruang Bayi Patologis = tarif pelayanan klas II
(3) Ruang ICU / Recorvey = tarif pelayanan kelas II
c. Untuk jasa konsultasi medis rawat inap setiap kali kunjungan ditetapkan tarif retribusi,
sebagai berikut :
No. Klasifikasi ruangan Volume Kunjungan Besar tarif
(Rp)
01 02 03 04
1. VIP 1 kali kunjungan 50.000,-
2. Klas I 1 kali kunjungan 35.000,-
3. Klas II 1 kali kunjungan 25.000,-
4. Klas III 1 kali kunjungan 10.000,-

2. Rawat Jalan
Tarif retribusi untuk jasa pelayanan rawat jalan ditetapkan berdasarkan ketentuan sebagai
berikut
a. Pelayanan pemeriksaan, laboratorium sederhana dan obat-obatan sederhana untuk
paling banyak 3 macam obat selama 3 hari, dengan besar tarif :
(1) Pasien Baru Rp. 5.000,-
(2) Pasien lama Rp. 2.000,-
b. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a bagi pasien yang tidak
membawa rujukan dari PKM dikenakan tarif jasa medis sebesar Rp. 5.000,- bagi pihak
swasta.

23
 c. Pelayanan pengujian kasehatan bagi masyarakat umum dikenakan tarif jasa pelayanan
kesehatan, yang terdiri atas :
(1) Jasa Polik sebesar Rp. 2.000,- setiap kali pelayanan.
(2) Jasa Medis sebesar Rp. 3.000,- setiap kali pelayanan.
d. Pelayanan pengujian kesehatan bagi siswa dan mahasiswa dikenakan tarif jasa
pelayanan kesehatan, yang terdiri atas :
(1) Jasa Polik sebesar Rp. 500,- setiap kali pelayanan.
(2) Jasa Medis sebesar Rp. 1.000,- setiap kali pelayanan.
e. Pelayanan pengujian kesehatan bagi karyawan swasta atau perusahaan dikenakan tarif
jasa pelayanan kesehatan, yg terdiri atas :
(1) Jasa Polik sebesar Rp. 2.500,- setiap kali pelayanan.
(2) Jasa Medis sebesar Rp. 5.000,- setiap kali pelayanan.
f. Pelayanan pengujian kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil dikenakan tarif jasa pelayanan
kesehatan, sesuai pedoman pengujian kesehatan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil.
g. Pelayanan Medico-legal besar tarifnya ditetapkan sebagai berikut terdiri atas :
(1) Jasa Polik sebesar Rp. 2.500,- setiap kali pelayanan.
(2) Jasa Medis sebesar Rp. 5.000,- setiap kali pelayanan.
3. Rawat UGD.
Pelayanan rawat UGD meliputi pelayanan pemeriksaan, laboratorium sederhana untuk
paling banyak 3 macam obat selama 3 hari dengan besar tarif :
a. Tindakan medis dan penunjang medis sebesar tarif tindakan sejenis klas II.
b. Tarif rawat observasi dengan besar tarif sama dengan ½ dari tarif rawat inap klas II
4. Tindakan Perawatan Gigi.
Langkah/Tindakan Tarif jasa Biaya bahan Tariff jasa Total
rumah sakit dan Alat Medis (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Tindakan Kecil 15.000,- 25.000,- 40.000,-
Tindakan Sedang 20.000,- - 60.000,- 80.000,-
Tindakan Besar 25.000,- - 105.000,- 130.000,-

5. Protesa Lepas
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total (
Rumah Sakit Dan Alat ( Rp ) Medis ( Rp ) Rp )
( Rp )
01 02 03 04 05
I. Protesa Lepas
Sebagian
* 1-3 gigi (per 1.000,- 4.000,- 25.000,- 30.000,-
gigi) 1.000,- 4000,- 20.000,- 25.000,-
* >3 gigi (per gigi)
II. Full Protesa 5.000,- 15.000,- 180.000,- 200.000,-
Rahang atas /
bawah
24
 III. Reparasi gigi 5.000,- 5.000,- 100.000,- 110.000,-
palsu (per set) 5.000,- 5.000,- 150.000,- 160.000,-
*Jaket Crown
Perawatan 5.000,- 5.000,- 300.000,- 310.000,-
Orthodosi

6. Persalinan.
a. Tarif pelayanan persalinan meliputi tarif jasa rumah sakit, biaya bahan & alat dan jasa
medis.
b. Klasifikasi dan besaran tarif dimaksud pada huruf a, sebagaimana ditetapkan dibawah ini
:
Klasifikasi dan Besar Tarif Persalinan
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat
( Rp) ( Rp) ( Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 50.000,- 120.000,- 330.000,- 500.000,-
Klas I 30.000,- 100.000,- 270.000,- 400.000,-
Klas II 20.000,- 80.000,- 200.000,- 300.000,-
Klas III a 10.000,- 60.000,- 130.000,- 200.000,-

c. Untuk persalinan per vagina dengan tindakan ( vacum extraksi, forest, Fersi extraksi
kaki/bokong, embriotomi, Braxton-Hick), besar tarif pelayanan ditambah 50 % ( Lima
Puluh persen ) dari tarif persalinan sesuai klasifikasi dan jenis tarif sebagaimana
dimaksud pada huruf b ( tabel ) diatas.
7. Tindakan Medik Terapi.
a. Tindakan M & T Sederhana
(1) Tarif atas Tindakan M & T Sederhana meliputi tarif untuk Jasa Rumah Sakit, biaya
bahan dan alat, dan tarif jasa medis.
(2) Jasa medis sebagaimana dimaksud pada huruf a, terdiri atas pelayanan medis, operator
dan jasa pelayanan anestesi.
(3) Klasifikasi dan besarnya tarif Tindakan M & T Sederhana sebagai berikut ini :

Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total

Rumah sakit Dan alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 900,- 6.000,- 2.100,- 9.000,-
Klas I 600,- 4.000,- 1.400,- 6.000,-
Klas II 300,- 2.000,- 350,- 3.000,-
Klas III a 150,- 1.000,- 700,- 1.500,-
Klas III b / Zaal 100,- 650,- - 750,-

25
b. Tindakan M & T Kecil Terencana.
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Rumah Sakit Dan Alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 6.000,- 18.000,- 18.000,- 42.000,-
Klas I 4.000,- 30.000,- 12.000,- 46.000,-
Klas II 2.000,- 15.000,- 6.000,- 23.000,-
Klas III a 1.500,- 7.500,- 4.000,- 13.000,-
Klas III b / Zaal 1.000,- 5.000,- - 6.000,-

c. Tindakan M & T Sedang Terencana

(1) Klasifikasi dan besar tarif atas tindakan M & T Sedang Terencana ditetapkan sebagai
berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Rumah Sakit Dan Alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 60.000,- 180.000,- 150.000,- 390.000,-
Klas I 40.000,- 120.000,- 100.000,- 260.000,-
Klas II 20.000,- 60.000,- 50.000,- 130.000,-
Klas III a 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-
Klas III b / 5.000,- 15.000,- 15.000,- 35.000,-
Zaal

(2) Untuk jasa pelayanan medis dalam hal Tindakan M & T Sedang Terencana dikenakan
Tarif sebesar 25 % (dua puluh lima persen) sesuai klasifikasi dan masing-masing tarif
sebagaimana dimaksud pada angka 1 (tabel) diatas.
(3) Untuk jasa pelayanan medis anestesi dalam hal tindakan M & T Sedang Terencana
dikenakan tarif yang besarx sama dengan tarif tindakan terencana sesuai klasifikasi
masing-masing ditambah 15 % (lima belas persen).
(4) Untuk jasa pelayanan tarif bagi pasien rawat alan dikenakan tarif yang besarnya sama
dengan tarif bagi pasien rawat inap klas III a.

d. Tindakan M & T Besar Terencana.

(1) Klasifikasi dan besar tarif atas tindakan M & T Besar Terencana
ditetapkan sebagai berikut :

26
 Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Rumah Sakit Dan Alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 180.000,- 405.000,- 390.000,- 975.000,-
Klas I 120.000,- 270.000,- 260.000,- 600.000,-
Klas I 60.000,- 135.000,- 130.000,- 325.000,-
Klas III a 30.000,- 70.000,- 65.000,- 165.000,-
Klas III b / 15.000,- 45.000,- 40.000,- 100.000,-
Zaal

(2) Untuk jasa pelayanan medis anestesi dalam hal tindakan M & T Besar Terencana
dikenakan tarif sebesar 25 % (dua puluh lima persen) sesuai klasifikasi dan masing-
masing tarif sebagaimana bermaksud pada angka 1 (tabel) diatas.
(3) Untuk jasa pelayanan tindakan akut atau darurat yang tidak terencana dalam hal
Tindakan M & T Besar Terencana dikenakan tarif yang besarnya sama dengan tarif
tindakan M terencana sesuai klasifikasi masing-masing ditambah 15 % (lima belas
persen).
(4) Untuk jasa pelayanan tindakan M & T Besar Terencana bagi pasien rawat jalan
dikenakan yang besarnya sama dengan tarif bagi pasien rawat inap klas III .
e. Tindakan M dan T Khusus Terencana.
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas tindakan M & T Khusus Terencana
ditetapkan sebagai berikut ;
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Rumah Sakit Dan Alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Klas Utama 225.000,- 660.000,- 450.000,- 1.335.000,-
Klas I 150.000,- 220.000,- 300.000,- 890.000,-
Klas I 75.000,- 440.000,- 150.000,- 445.000,-
Klas III a 37.000,- 110.000,- 75.000,- 222.000,-
Klas III b / 25.000,- 75.000,- 50.000,- 150.000,-
Zaal

(2) Untuk jasa pelayanan medis anestesi dala hal tindakan M & T Khusus Terencana
dikenakan tarif sebesar 25 % (Dua Puluh Lima persen) sesuai klasifikasi dan masing-
masing tarif sebagaimana dimaksud pada angka 1 (tabel) diatas.
(3) Untuk jasa pelayanan akut atau darurat yang tidak terencana dalam hal tindakan M
& T Khusus Terencana dikenakan tarif yang besarnya sama dengan tarif tindakan M
terencana sesuai klasifikasi masing-masing ditambah 15 % (Lima Belas persen).
(4) Untuk jasa pelayanan tindakan M & T Khusus Terencana bagi pasien rawat jalan
dikenakan yang besarnya sama dengan tarif bagi pasien rawat inap klas III a.

C. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

27
a. Pemeriksaan Laboratorium Klinis.
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinis
ditetapkan sebagai berikut:
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Tarif Jasa Total
Rumah Sakit Dan Alat Medis
(Rp) (Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
Sederhana 5.000,- 10.000,- 5.000,- 20.000,-
sedang 8.000,- 10.000,- 10.000,- 28.000,-

(2) Untuk pelayanan pemeriksaan laboratosium klinis bagi pasien Klas Utama dan Kelas
I dikenakan tarif yang besarnya sesuai masing-masing klasifikasi dan ditambah 30 %
(tiga puluh persen) dari tarif yang berlaku.
(3) Untuk pelayanan permintaan cito dikenakan tarif yang besarnya sesuai dengan
masing-masing klasifikasi ditambah 29 % (Dua Puluh Sembilan persen) dari tarif
yang berlaku.
b. Pelayanan Bank Darah
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Bank Darah ditetapkan sebagai
berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
- Tes Golongan 10.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,-
Darah 10.000,- 100.000,- 25.000,- 135.000,-
- Blood bag /
kantung Darah

(2) Untuk pelayanan Bank Darah bagi pasien Kelas Utama dan kelas I dikenakan tarif
yang besarnya sesuai masing-masing klasifikasi dan ditambah 30 % (tiga puluh
persen).
(3) Untuk pelayanan permintaan cito dikenakan tarif yang besarnya sesuai dengan
masing-masing klasifikasi ditambah 20 % (Dua Puluh persen) dari tarif yang
berlaku.

c. Pemerikasaan Radio Diagnostik Sederhana.

28
 (1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Pemerikasaan Diagnostik
Sederhana ditetapkan sebagai berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
a. Film Besar 3.000,- 23.000,- 15.000,- 41.000,-
b. Film Sedang 3.000,- 18.000,- 15.000,- 36.000,-
c. Film Kecil 3.000,- 13.000,- 15.000,- 31.000,-

(2) Untuk pelayanan Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik Sederhana bagi pasien Kelas
Utama dan Kelas I dikenakan tarif yang besarnya sesuai masing-masing klasifikasi
dan ditambah 30 % (tiga puluh persen) dari tarif yang berlaku.
(3) Untuk pelayanan permintaan cito dikenakan tariff yang besarnya sesuai dengan
masing-masing klasifikasi ditambah 20 % (Dua Puluh persen) dari tariff yang
berlaku.
d. Pemeriksaan Elektromedik.
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Pemeriksaan Elektromedik
ditetapkan sebagai berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04 05
a. E.C.G (Electro 10.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,-
Cardiologi) / kali
b. USG (Ultra 10.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,-
Sonografi) /
lembar 10.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,-
c. E.C.T (Elektro
Canvulsion Thp)

(2) Untuk pelayanan Pelayanan Pemeriksaan Elektromedik bagi mpasien Kelas Utama
dan Kelas I dikenakan tarif yang besarnya sesuai masing-masing klasifikasi dan
ditambah 30 % (tiga puluh persen) dari tarif yang berlaku.
(3) Untuk pelayanan permintaan cito dikenakan tarif yang besarnya sesuai dengan
masing-masing klasifikasi ditambah 20 % (Dua Puluh persen) dari tarif yang
berlaku.

29
 e. Pelayanan Farmasi
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Pemeriksaan Elektromedik ditetapkan
sebagai berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Rumah Biaya Bahan Dan Jasa Medis
Sakit Alat (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04
Oksigen / jam 2.000,- Sesuai DOI 3.000,-

(2) Dengan DOI disini dimaksudkan Standar plafon harga obat atau harga kontrak obat
terbaru.
D. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS.
Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Rehabilitasi Medis setiap kali kunjungan pasien
ditetapkan sebagai berikut :
Klasifikasi volume Tarif Jasa Biaya Bahan Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat (Rp)
(Rp) (Rp)
01 02 03 04 05 06
Sederhana 1 kali 10.000,- 10.000,- 15.000,- 35.000,-
Sedang 1 kali 10.000,- 20.000,- 20.000,- 50.000,-

E. PELAYANAN JENAZAH.
(1) Klasifikasi dan besar tarif atas pelayanan Rehabilitasi Medis setiap kali pelayanan
ditetapkan sebagai berikut :
Klasifikasi Tarif Jasa Biaya Bahan Jasa Medis Total
Rumah Sakit Dan Alat ( Rp ) ( Rp )
( Rp ) ( Rp )
01 02 03 04 05
Perawatan Jenazah 5.000,- STK 75.000,- 80.000,-
Konservasi Jenazah 5.000,- STK 100.000,- 105.000,-

(2) Dengan STK dimaksud kesediaan pembayaran sesuai kebutuhan dan menjadi
tanggungan keluarga.
(3) Dalam hal ada pemeriksaan VR ( Visum et Repertum ) atas permintaan pihak yang
berwewenang, selain pihak peminta menanggung bahan dan alat yang dibutuhkan,
kepadanya dikenakan biaya pelayanan jenazah untuk keperuan :
a. Penerbitan Surat VR ( Visum et Repertum ) sebesar Rp. 2.500,-
b. Jasa Medis sebesar Rp. 5.000,-
(4) Untuk keperluan pemakaian kamar jenazah dikenakan tariff sebesar Rp. 5.000,-/
Jenazah / hari.

30
(5) Untuk pelayanan mobil Jenazah dan mobil ambulans, kualitifikasi dan besar
tarif ditetapkan sebagai berikut :
No Klasisifikasi Jarak Volume Besar Tarif Ket.
Jangkauan ( Rp )
Tujuan
01 02 03 04 05 06
1. Mobil Jenazah a.dalam kota Sekali 150.000,-
b.luar kota pakai 250.000,-
2. Mobil Ambulance a.dalam kota Sekali 150.000,-
b.luar kota pakai 150.000,-
Sekali
pakai
Sekali
pakai
3. Sped Boat Jenazah Waisai- ke Sekali Biaya BBM
Distrik/Kampu pakai ditanggung
ng Tujuan 50 %
4. Sped Boat Waisai- Sorong Sekali Pemerintah
Ambulance pakai dan 50 %
pengguna

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

31
 Lampiran II : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

Tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

KET.
NO OBJEK TARIF (Rp)
1. Restoran/Rumah makan
a. Restoran 25.000,-/bln
b. Rumah makan 20.000,-/bln
c. Warung makan 15.000,-/bln
2. Hotel
a. Bintang 50.000,-/bln
b. Melati 35.000,-/bln
c. Losmen/penginapan/mess 30.000,-/bln
3. Discotiq/Bar/Pub/Club Malam dan sejenisnya 50.000,-/bln
4. Kantor swata/kantor milik pemerintah 25.000,-/bln
5. Gudang Swasta/Gudang milik pemerintah 50.000,-/bln
6. Kompleks Perumahan 50.000,-/bln
7. Bengkel/Reparasi kendaraan 25.000,-/bln
8. Perusahaan Pertukangan 25.000,-/bln
9. Supermarket/Mall/Dept. Store 30.000,-/bln
10. Pertokoan 25.000,-/bln
11. Kios dan sejenisnya 10.000,-/bln
12. Warung Makan Kaki Lima 15.000,-/bln
13. Pedagang Pasar
a. kios parut kelapa/Sayuran/Buah-buahan 10.000,-/bln
b. Kios Biasa 5.000,-/bln
14. Tempat tinggal 10.000,-/bln
15 Pasar Ikan 20.000,-/bln

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

32
 Lampiran III : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA
CETAK KTP DAN AKTA CATATAN SIPIL
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

A. Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP

KET.
NO OBJEK TARIF (Rp)
1. Kartu Tanda Penduduk 25.000,- Usia 60 thn
keatas
dibebaskan dari
biaya
penerbitan KTP.
2. kartu keterangan bertempat tinggal 10.000,-
3. kartu identitas/pencari kerja 10.000,-
4. kartu penduduk sementara 10.000,-
5. kartu identitas penduduk musiman 15.000,-
6. kartu keluarga 15.000,-
7. keterangan tempat tinggal untuk orang asing yang 1.000.000,-
memiliki izin tinggal terbatas

B. Retribusi Akta Catatan Sipil

NO OBJEK TARIF (Rp)

1. Kutipan akta perkawinan WNI tidak terlambat 75.000,-
2. Kutipan akta perkawinan WNI terlambat 85.000,-
3. Kutipan akta perkawinan WNA tidak terlambat 500.000,-
4. Kutipan akta perkawinan WNA terlambat 750.000,-
5. Kutipan akta perceraian WNI tidak terlambat 250.000,-
6. Kutipan akta perceraian WNI terlambat 300.000,-
7. Kutipan akta perceraian WNA tidak terlambat 350.000,-
8. Kutipan akta perceraian WNA terlambat 400.000,-
9. Kutipan II akta perkawinan 60.000,-
10. Kutipan II akta perceraian 60.000,-
11. Pencatatan dan penerbitan akta kelahiran 30.000,-
12 Pencatatan dan penerbitan akta kelahiran terlambat 35.000,-
13. Pencatatan dan penerbitan akta kutipan II kelahiran 40.000,-
14 Pencatatan dan penerbitan akta kematian 10.000,-
15. Pencatatan dan penerbitan kutipan akta pengakuan anak 50.000,-
16. Pencatatan dan pengangkatan anak 50.000,-
17. Pencatatan pengesahan anak 25.000,-
18. Pencatatan perubahan kewarganegaraan 1.000.000,-
19. Pencatatan perubahan nama 1.000.000,-

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

33
Lampiran IV : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

Retribusi Parkir Di Tepi Jalan Umum

TARIF (Rp)
NO JENIS RETRIBUSI
1. Retribusi Parkir Kendaraan :
a. Kendaraan Roda dua 1.000,-
b. Kendaraan Roda empat 2.000,-
c. Kendaraan Roda enam 5.000,-

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

34
Lampiran V : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

A. Retribusi Pasar

NO URAIAN TARIF (Rp)

1. Pedagang yg tetap menggunakan ruang atau tempat tertentu
dipasar :
a. Meja Pemda (sayur) 1.000,-/hari
b. Meja Pemda 3.000,-/hari
c. Kios, kelontong dan los 4.000,-/hari
d. Warung makan/Pedagang makanan dan Minuman 1.000,-/hari
e. Pelataran terbuka 3.000,-/hari
f. Pelataran tertutup 3.000,-/hari
g. Emperan/Tempelan kios 1.000,-
2. Pedagang yang secara tidak tetap menggunakan ruang atau
tempat tertentu dipasar :
a. Sayur 3.000,- /hari
b. Ikan 3.000,- /hari
c. Gerobak Dorong 3.000,- /hari
d. Pedagang Makanan & buah -buahan 30.000,- /hari
3. Struktur besarya tarif retribusi bulanan dikenakan dan
ditetapkan sebagai berikut :
a. Meja Pemda Ukuran 1x1 m (Sayur) 90.000,-/bln
b. Meja Pemda Ukuran 1x1 m (Ikan) 90.000,-/bln
c. Meja Pemda Ukuran 1x1 m (Kelontong) 60.000,-/bln
d. Meja Pemda Ukuran 1x 2 m 90.000,-/bln
e. Kios Pemda :
1. Blok A Ukuran 4,5 x 5 m 150.000,-/bln
2. Blok B dan B1 Ukuran 9 x 5 m 30.000,-/bln
3. Blok C, D, E dan F Ukuran 4,5 x 5 m 30.000,-/bln
4. Kios Pemda Pasar 5.095.000,-/bln

B. Retribusi Parkir di Pasar

TARIF (Rp)
NO URAIAN

1. Kendaraan Roda dua 1.000,-/sekali

2. Kendaraan Roda empat 2.000,-/sekali

3. Kendaraan Roda enam 5.000,-/sekali

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

35
Lampiran VI : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

TARIF (Rp)
NO JENIS RETRIBUSI
1. biaya penyediaan formulir uji 5.000,-
2. biaya pengujian roda empat 250.000,-
3. biaya pengujian roda enam 500.000,-
4. biaya penggantian tanda uji berkala, pengetokan nomor uji dan 150.000,-
segel plat uji
5. biaya buku uji berkala 75.000,-
6. biaya tanda samping baru 50.000,-
7. biaya tanda samping (lama/habis uji) 25.000,-
8. biaya mutasi uji 100.000,-
9. biaya perubahan bentuk karoseri; 15.000,-
10. biaya tanda stiker daerah 5.000,-

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

36
Lampiran VII : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

NO. JENIS DOKUMEN SATUAN TARIF

(RP)
01 02 03 04
150.000,-
1. Peta Manual Kehutanan Lembar
250.000,-
2. Peta Digital Kehutanan Lembar
3. Cetak Peta Pertambanagan Lembar 1.000.000,-

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

37
Lampiran VIII : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

A. Fasilitas Umum

NO OBJEK TARIF (Rp)

1. MCK di Pasar 250.000,-/1x penyedotan

2. MCK di Terminal 250.000,-/1x penyedotan

3. MCK di Tempat Rekreasi 250.000,-/1x penyedotan

B. Fasilitas Perumahan dan Fasilitas Umum lainnya

NO OBJEK TARIF (Rp)

1. Penyedotan Kakus Rumah Tangga 250.000,-/1x penyedotan

2. Penyedotan Kakus di Hotel 250.000,-/1x penyedotan

3. Penyedotan Kakus di Perkantoran 250.000,-/1x penyedotan

4. Penyedotan Kakus di Sekolah 250.000,-/1x penyedotan

5. Penyedotan Kakus di Rumah Sakit 250.000,-/1x penyedotan

6. Penyedotan Kakus di Pertokoan 250.000,-/1x penyedotan

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

38
 Lampiran IX : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG
Nomor : TAHUN 2011
Tanggal : TAHUN 2011

A. Tarif Pengujian alat –alat UTTP

1. Pengujian dilakukan di Pos ukur yang telah ditentukan

NO OBJEK TARIF (Rp)

1. Alat Ukur Panjang :
a. Meter dengan pegangan 2.500,00 /alat
b. Meter kayu 2.500,00 /alat
c. Meter meja dari logam 3.000,00 /alat
d. Tongkat duga 6.000,00 /alat
e. Meter saku baja 3.000,00 /alat
f. Ban ukur 5.000,00 /alat
g. Depth tape 10.000,00 /alat
h. Mikrometer 15.000,00 /alat
i. Jangka Sorong 5.000,00 /alat
j. Alat ukur tinggi 10.000,00 /alat
k. Ukuran panjang dengan alat hitung (counter meter)
- Mekanik 10.000,00 /alat
- Elektronik 15.000,00 /alat
l. Alat ukur permukaan cairan :
- Float level gauge 20.000,00 /alat
- Capasitance level gauge 20.000,00 /alat
- Radar tank gauge 30.000,00 /alat
- Ultrasonic tank gauge 35.000,00 /alat
m. Meter Taksi 50.000,00 /alat
2. Takaran :
a. Takaran Kering 3.000,00 /alat
b. Takaran Basah 3.000,00 /alat
c. Takaran Pengisi 100.000,00 /alat
3. Alat Ukur dari Gelas :
a. Labu ukur 30.000,00 /alat
b. Buret 25.000,00 /alat
c. Pipet 20.000,00 /alat
d. Gelas ukur 10.000,00 /alat
4. Bejana Ukur 10.000,00 /alat
5. Tangki Ukur :
a. Tangki Ukur Tetap :
- Bentuk Silinder Tegak 300.000,00 /alat
- Bentuk Silinder Datar 250.000,00 /alat
- Bentuk Bola 500.000,00 /alat
- Bentuk Speroidal 350.000,00 /alat
b. Tangki Ukur Gerak :
- Tangki Ukur Mobil 100.000,00 /alat
- Tangki Ukur Wagon 100.000,00 /alat
- Tangki Ukur Tongkang 300.000,00 /alat
- Tangki Ukur Kapal 400.000,00 /alat
- Tangki Ukur Pindah 100.000,00 /alat
- Tangki Ukur Apung 300.000,00 /alat
6. Timbangan :
a. Timbangan Otomatis :
- Timbangan ban berjalan (alat Timbang dan 1.000.000,00 /alat
pengangkut)
- Timbangan pengisian 1.000.000,00 /alat
- Timbangan pengecek dan penyortir 1.000.000,00 /alat

39
 b. Timbangan bukan otomatis :
- Yang penunjukannya otomatis
a) Timbangan Elektronik 50.000,00 /alat
b) Timbangan Pegas 25.000,00 /alat
c) Timbangan Cepat 30.000,00 /alat
- Yang penunjukannya semi otomatis :
Timbangan cepat meja yang dilengkapai anak 30.000,00 /alat
timbangan
- Yang penunjukannnya bukan otomatis :
a) Neraca 20.000,00 /alat
b) Dacin 25.000,00 /alat
c) Timbangan milisimal 40.000,00 /alat
d) Timbangan sentisimal 40.000,00 /alat
e) Timbangan decimal 40.000,00 /alat
f) Timbangan bobot ingsut 40.000,00 /alat
g) Timbangan meja Beranger 20.000,00 /alat
7. Anak Timbangan :
a. Anak Timbangan Ketelitian Biasa (Klas M2, M3) 500,00 /alat
b. Anak Timbangan Ketelitian Halus (Klas F2, M1) 500.00 /alat
8. Alat Ukur Gaya dan Tekanan :
a. Manometer 25.000,00 /alat
b. Tensimeter 25.000,00 /alat
9. Alat Kadar Air (Meter Kadar Air) 50.000,00 /alat
10. Alat Ukur Cairan Dinamis :
a. Meter Bahan Bakar Minyak :
- Meter Arus Volumetrik 200.000,00 /alat
- Meter Arus Turbin 200.000,00 /alat
- Meter Arus Pengukur Massa secara 300.000,00 /alat
langsung (Direct Mass Flow Meter)
b. Meter Air :
- Meter Air Dingin 20.000,00 /alat
- Meter Air Panas 30.000,00 /alat
c. Meter prover 1.000.000,00 /alat
11. Alat Ukur Gas :
a. Meter Gas Volumetrik dan Infensial :
- Meter Gas Rotary fiston dan Turbin 50.000,00 /alat
- Meter Gas Tekanan Rendah 50.000,00 /alat
- Meter Gas Orifice 75.000,00 /alat
- Meter Gas Vortex 75.000,00 /alat
- Gas Mass Flow Meter 200.000,00 /alat
- Magnetic Gas Flow Meter 200.000,00 /alat
- Hot Wire Gas Flow Meter 400.000,00 /alat
b. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas 100.000,00 /alat
c. Pompa Ukur Elpiji 150.000,00 /alat
12. Alat Ukur Energi Listrik (Meter kWH) :
a. Meter kWH 1 Phase 50.000,00 /alat
b. Meter kWH 3 Phase 150.000,00 /alat
13. Perlengkapan UTTP :
a. Pemaras 5.000,00 /alat
b. Pencap Kartu 10.000,00 /alat
c. ATG 100.000,00 /alat
d. ATC 100.000,00 /alat
e. CTC 100.000,00 /alat
f. Plat Orifis 100.000,00 /alat
g. Pembatas Arus Listrik 15.000,00 /alat
h. Pembatas Arus Air 50.000,00 /alat
i. Pressure Recorder 150.000,00 /alat
j. Differential Pressure Recorder 100.000,00 /alat
k. Temperature Recorder 100.000,00 /alat
l. Pressure Transmitter 100.000,00 /alat
m. Differensial Pressure Transmitter 100.000,00 /alat
n. Temperature Transmitter 100.000,00 /alat

40
 14. Alat Ukur Lingkungan Hidup :
a. Alat ukur limbah industri 200.000,00 /alat
b. Alat ukur polusi udara 250.000,00 /alat

2. Atas permohonan pemilik/pemakai alat-alat UTTP, Rp 50.000/KM

pengujian alat-alat UTTP tertentu dapat dilakukan
di tempat pemilik/pemakai UTTP,dengan dikenakan
tambahan biaya transportasi untuk setiap kali pengujian,
dihitung dari jarak pemilik/pemakai UTTP dengan instansi
yang membidangi Metrologi Legal.

B. Tarif Retribusi Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) :

Retribusi Pengujian BDKT = Biaya Sampling + Biaya Pengujian
A. Biaya Sampling Rp
50.000,00/sampling
Untuk lokasi sampling lebih dari 15 KM dari instansi yang
membidangi Metrologi Legal dikenakan tambahan biaya Rp 10.000,00 /KM

B. Biaya Pengujian = (Tarif pengujian tara x jumlah sampel tara) + (Tarif pengujian BDKT x
jumlah sampel BDKT)
1) Tarif pengujian Tara Rp 50.000,00 /tara dari sampel tara
2) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume :

Tarifper produk dari

No. Isi Bersih, Berat Bersih (Qn) sampel lot yang diuji
(Rp)
1. Satuan g atau mL:
a) 5 s/d 50 200,00
b) 50 s/d 100 300,00
c) 100 s/d 200 400,00
d) 200 s/d 300 500,00
e) 300 s/d 500 600,00
f) 500 s/d 1000 700,00
g) 1000 s/d 10000 1.000,00
2. Satuan Kg atau L:
a) 10 s/d 15 1.000,00
b) 15 s/d 50 2.000,00
c) 50 s/d 100 3.000,00
d) lebih dari 100 5.000,00

3) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah
hitungan:

Tarif
Jenis BDKT yang dinyatakan dalam ukuran per produk dari
No.
panjang, luas dan jumlah hitungan sampel lot yang diuji
(Rp)
1. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam 500,00
satuan panjang
2. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam 500,00
satuan luas
3. BDKT yang isi nominalnya dinyatakan 500,00
dalam satuan hitungan

41
C. Ketentuan Sampling Tara dan BDKT yang diuji :
1) Tara:
b) Sampling ditempat pengemasan 10 sampel
c) Sampling ditempat penjualan 5 sampel
2) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume :
a) Pemeriksaan Tanpa Merusak :
- Sampling Tunggal :
Ukuran Lot Jumlah Sampel
(N) (n)
100 s/d 500 50
501 s/d 3200 80
3201 s/d lebih 125
- Sampling Ganda :
Jumlah Sampel
Ukuran Lot
Bagian n1
(N) Ntotal
n2
100 s/d 500 1 30 60
2 30
501 s/d 3200 1 50 100
2 50
3201 s/d lebih 1 80 160
2 80
b) Pemeriksaan Dengan Merusak :
- Sampling Tunggal :
Ukuran Lot Jumlah Sampel
(N) (n)
100 s/d 500 8
501 s/d 3200 13
3201 s/d lebih 20

c) Apabila ukuran Lot kurang atau sama dengan 99 :

Ukuran Lot Jumlah Sampel
(N) (n)
50 s/d 99 25
15 s/d 49 15
< 15 Semuanya diuji

3) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan :

Pemeriksaan Tanpa Merusak dengan Sampling Tunggal

Ukuran Lot Jumlah Sampel
(N) (n)
26 s/d 50 3
51 s/d 150 5
151 s/d 500 8
501 s/d 3200 13
3201 s/d lebih 20

BUPATI RAJA AMPAT,

MARCUS WANMA

42