MPI 4

Pencatatan Pelaporan, Supervisi Fasilitatif

dan Monitoring Evaluasi

Direktorat Gizi dan KIA

Tujuan Pembelajaran
Peserta mampu melakukan pencatatan pelaporan,
supervisi fasilitatif, serta monitoring evaluasi MTBS dan
Gizi Buruk

Indikator Hasil Belajar

1. Melakukan Pencatatan Pelaporan MTBS dan Gizi

Buruk,
2. Melakukan Supervisi Fasilitatif, Monitoring dan
Evaluasi MTBS dan Gizi Buruk.

2
 Materi Pokok
Terdiri dari 2 materi pokok, yaitu:

1. Pencatatan Pelaporan MTBS dan Gizi Buruk

2. Supervisi Fasilitatif, Monitoring dan Evaluasi

MTBS dan Gizi Buruk

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 PENCATATAN PELAPORAN
Materi Pokok 1
MTBS DAN GIZI BURUK

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Sub Materi Pokok
Terdiri dari 2 sub materi pokok, yaitu :

1. Pencatatan MTBS dan Gizi Buruk

2. Pelaporan MTBS dan Gizi Buruk

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 • Pencatatan dan Pelaporan termasuk salah satu indikator
keberhasilan suatu kegiatan.

• Pencatatan dan Pelaporan merupakan sumber data dan

informasi yang bernilai, dan dapat menunjukan keberhasilan
atau perkembangan unit kerja.

• Tujuan pencatatan pada form MTBS adalah untuk :

1. Memastikan bahwa petugas sudah melaksanakan pelayanan
MTBS dengan benar.
2. Sebagai alat bantu pemantauan dan pembinaan pelaksana
MTBS.
3. Memenuhi kebutuhan data program terkait.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

Pencatatan MTBS dan Gizi Buruk
Formulir Pencatatan Balita Sakit Umur 2 Bl – 5 Th
Formulir Pencatatan
Formulir Pencatatan Bayi Muda Umur < 2 Bulan

Register Rawat Jalan Balita Sakit Umur 2 Bl – 5 Th

Register Rawat Jalan
Register Rawat Jalan Bayi Muda Umur < 2 Bulan

Buku KIA

Ringkasan Register Layanan Rawat Jalan

Pencatatan Gizi Buruk
Catatan Medik Anak Gizi Buruk di R. Rawat Inap

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

FORMULIR PENCATATAN

2 Bl – 5 Th < 2 Bulan

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

REGISTER RAWAT JALAN

• Diisi segera setelah selesai REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR < 2 BULAN

pelayanan MTBS (pada hari yang

sama).
• Merupakan sumber data dan
informasi hasil pelayanan MTBS,
untuk bahan evaluasi dan REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BL - 5 TH
pembinaan oleh Dokter atau
Supervisor.
• Setelah divalidasi, dapat dianalisa
sebagai bahan masukan bagi
program terkait, a.l jumlah kasus
yang ditemukan dan yang
ditangani, penggunaan obat yang
rasional, dll.
• Berguna untuk pencatatan Kohort
dan Buku KIA, serta bahan
laporan bulanan.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Diagnosis
Klasifikasi
ICD-10

FORM PENCATATAN < 2 BL

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR < 2 BULAN

FORM PENCATATAN 2 BL-5 TH

REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BL - 5 TH

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

CONTOH PENGISIAN REGISTER RAWAT JALAN

22-06-22 001 STELLA 10,5 80 Batuk

YANI Guntursari II no 5 V 36,8 I
1 L 1.9 P 12,7 47 dan Diare

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Tanda Bahaya Umum Dengan
Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare
SAGA
Darah
Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam
Tarikan tinja
Gagal Penyakit dinding
Frekuensi Pneumonia Batuk Bukan
Jantung Sangat Stabil dada Pneumonia Diare
(x/menit) Berat Pneumonia Diare Diare Diare
Paru Berat kedalam Dehidrasi Diare
(+/-) Dehidrasi Tanpa Persisten Disentri
Ringan/ Persisten
Berat Dehidrasi Berat
Sedang

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
V – 42 V V

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4
 V V V V V

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Rujukan
Tindakan
Pemberian Kode
Pemberian Masalah/Kel
vitamin A Hari Diagnosa ICD Keterangan
Imunisasi Hari Ini uhan Lain Konseling
Ini X Kapan Kembali Kunjungan Luar
Pengobatan Pemberian Dalam Gedung
Segera Ulang (hari) Gedung
Makan

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Amox 2x12,5ml
J 18.9 (250mg/5ml)
Sudah lengkap V – A 09 Oralit 6 bks V V 2
Zinc 1x10 tab

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

BUKU KIA

 Catatan kesehatan ibu dan anak.

 Alat monitoring kesehatan.
 Alat komunikasi.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

PENCATATAN GIZI BURUK
Ringkasan Register Layanan Rawat Jalan

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Catatan Medik Anak Gizi Buruk di Ruang Rawat Inap

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 PELAPORAN
KEMENTERAN
KESEHATAN RI • Hasil pelayanan MTBS dilaporkan
 LB1 = Laporan Data Kesakitan Bulanan secara berkala melalui mekanisme
 LB2 = Laporan Pemakaian dan Lembar yang ada.
Permintaan Obat (LPLPO)
 LB3 = Laporan Kegiatan KIA, Gizi, Dinas Kesehatan • Laporan hasil kunjungan balita sakit,
Imunisasi dan Pengamatan Penyakit
Menular. Provinsi bayi muda termasuk neonatal,
dilakukan setiap bulan.
• Data tersebut diolah, dikelompokan
SIP ( LB1, Dinas Kesehatan
dan dijumlahkan sesuai jenis
LB2, LB3 Kabupaten/Kota penyakit menurut kode ICD 10.
• Data yang telah diolah dilaporkan
melalui Sistem Informasi
Puskesmas, setiap bulan, ke Dinas
Register Rawat Kesehatan Kab/Kota.
Jalan , Kohort PUSKESMAS

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Format Laporan Bulanan Balita Gizi Buruk Rawat Jalan

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Instrumen Laporan Kasus Balita Gizi Buruk di Puskesmas (PELITA KESMAS)

Pelaporan Kasus Balita Gizi Buruk di Layanan

Rawat Jalan dan Rawat Inap
I. Identitas Balita
II. Penapisan Gizi
III. Riwayat Gizi
IV. Penyakit Penyerta/Penyulit
V. Penanganan yang Diberikan
(0 – < 6 bulan dan 6 – 59 bulan)
I. Hasil Pengobatan dan Rujukan Kasus
(0 – < 6 bulan dan 6 – 59 bulan)
 sembuh, meninggal, drop-out, dirujuk ke RS,
rawat inap pindah ke rawat jalan
VII. Pembiayaan (JKN, pembiayaan khusus untuk
gizi buruk, mandiri)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Khusus untuk hasil perawatan balita gizi buruk, dilaporkan melalui Instrumen Pelaporan
Kasus Balita Gizi Buruk Rawat Jalan Di Puskesmas dan Instrumen Pelaporan Kasus Balita
Gizi Buruk Rawat Inap Di Puskesmas yang ada di dalam sistem SIGIZI TERPADU

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Alert System
PELITA KESMAS

Laporan Kasus Balita Laporan Kasus Balita Rekap Kasus Balita Rekap Kasus Balita
Gizi Buruk Rawat Jalan Gizi Buruk Rawat Inap Gizi Buruk usia 0-6 bulan Gizi Buruk usia 6-59 bulan
• 0-6 bulan • 0-6 bulan • Sembuh • Sembuh
• 6-59 bulan • 6-59 bulan • Drop Out • Drop Out
• Meninggal • Meninggal
• Dirujuk ke RS • Dirujuk ke RS

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Setelah mempelajari materi tentang Pencatatan dan Pelaporan
MTBS dan Gizi Buruk, dapat disimpulkan bahwa:

 Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu bagian penting

dalam pelaksanaan program sebagai dasar untuk dapat menilai
kemajuan, kualitas dan capaian suatu program, serta digunakan
untuk dasar perencanaan dan budgeting tahun berikutnya.
 Dalam tata laksana gizi buruk, pencatatan dan pelaporan yang
dilakukan mulai dari tingkat Posyandu merupakan hal yang sangat
penting sebagai dasar penemuan dini kasus dan menilai kemajuan
terapi balita gizi buruk (melalui menu PELITA KESMAS di SIGIZI
Terpadu)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 SUPERVISI FASILITATIF, MONITORING & EVALUASI
Materi Pokok 2
MTBS DAN GIZI BURUK
 Sub Materi Pokok
Terdiri dari 2 sub materi pokok, yaitu :

1. Supervisi Fasilitatif

2. Monitoring dan Evaluasi

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 SUPERVISI FASILITATIF
• Merupakan bagian dari Manajemen mutu dengan pendekatan proses
• Supervisi fasilitatif dilakukan dengan pendekatan yang bersahabat, tidak menyalahkan
dan tidak menggurui.
• Aspek yang diamati mencakup aspek manajerial dan aspek teknis
• Dilakukan oleh penyelia dari tingkat yang lebih atas.
• Dilakukan secara teratur memantau kemajuan dan mengidentfikasi kemungkinan
adanya kendala

Penyelia bertanggungjawab untuk memastikan layanan MTBS dan gizi buruk berjalan
lancar dan diberikan dengan kualitas yang baik dan juga merupakan mentor yang
mendukung tenaga kesehatan serta kader dengan menyediakan dukungan teknis
berdasarkan kebutuhan

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Lembar
Supervisi
Fasilitatif (1)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Lembar
Supervisi
Fasilitatif (2)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Lembar
Supervisi
Fasilitatif (2)
Supervisi Fasilitatif dapat
dilakukan lebih sering
oleh Ka.Puskesmas atau
Koordinator MTBS,
terutama untuk
kesinambungan
ketersediaan SDM,
sarana prasarana dan
bahan pendukung lainnya
dalam rangka menjaga
kualitas pelayanan
terhadap bayi dan anak
balita.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

MONITORING : pemantauan terhadap implementasi kegiatan

 MONITORING INTERNAL → Dokter, Bidan, Perawat, Nutrisionis/Dietisien terlatih

 Setiap bulan, atau minimal 3 bulan sekali.
 Pengamatan langsung ketika petugas memeriksa pasien.
 Pengamatan tidak langsung, melalui pemantauan pengisian formulir pencatatan.

 MONITORING EKSTERNAL → Dinkes Kab/Kota

(Supervisi fasilitatif) setiap 6 bulan, terkait dengan:
 Dukungan kebijakan dan koordinasi.
 Ketersediaan sumber daya.
 Tatalaksana balita sakit dengan MTBS.
 Keterampilan petugas.
 Pencarian pertolongan di masyarakat.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 PENGAMATAN LANGSUNG TATALAKSANA KASUS BALITA SAKIT 2 BL - 5 TH 34 Melakukan anamnesa
35 MASALAH Memeriksa kedua telinga
Beri tanda (v) jika dikerjakan dengan benar TELINGA
Beri tanda (x) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan
36 Meraba pembengkakan belakang telinga
Beri tanda (‒) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan 37 Menentukan KLASIFIKASI
Beri tanda segitiga (∆) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut
38 Memeriksa edema di kedua punggung kaki
Form Beri penjelasan pada kolom keterangan
39 Menentukan skor z BB/PB(TB) dengan grafik
NAMA PEMBERI PELAYANAN : ........................................................................ Tanggal : ...........................
Pengamatan NO VARIABEL HASIL KETERANGAN
40
41
STATUS GIZI
&
Menghitung IMT & plotting IMT/U dengan grafik
Menentukan KLASIFIKASI (status gizi)

Langsung 0
0
Nama Balita Sakit
Umur Balita Sakit
____________________________________

_______ tahun _______ bulan

42
43
STATUS
PERTUMBUHAN
Menentukan skor z PB(TB)/U dengan grafik
Menentukan KLASIFIKASI (status pertumbuhan)
1 Cara menimbang berat badan (BB) 44 Menentukan skor z LK/U dengan grafik
Tatalaksana 2 Cara mengukur panjang badan atau tinggi badan (PB atau TB) 45 Menentukan KLASIFIKASI (lingkar kepala)

Kasus 3
4
Cara mengukur lingkar lengan atas (LiLA)
Cara mengukur lingkar kepala (LK)
46
47 ANEMIA
Memeriksa kepucatan telapak tangan/lainnya
Meminta untuk pemeriksaan Hb
5 Melakukan anamnesa 48 Menentukan KLASIFIKASI

Balita Sakit 6
7 TANDA BAHAYA
Memeriksa tarikan dinding dada ke dalam
Memeriksa stidor
49
STATUS HIV
Melakukan anamnesa

UMUM DENGAN 50 Menganjurkan tes HIV

8 SAGA Memeriksa pucat / sianosis
51 Menentukan KLASIFIKASI
9 Memeriksa gambaran kutis marmorata
52 Menanyakan status imunisasi
10 Menentukan KLASIFIKASI IMUNISASI, VIT-A
53 MASALAH LAIN
Menanyakan pemberian vitamin A
11 Melakukan anamnesa
54 Menanyakan masalah atau keluhan lain
12 BATUK DAN/ATAU Memeriksa saturasi oksigen
55 Jika dirujuk segera, menulis hanya pra rujukan
13 SUKAR BERNAPAS Menghitung napas
56 Mencatat/memberikan tindakan yang relevan
14 Menentukan KLASIFIKASI
57 TINDAKAN ATAU Menentukan dosis obat
15 Melakukan anamnesa
58 PENGOBATAN Menulis kunjungan ulang di setiap klasifikasi
16 Memeriksa mata cekung
59 Menentukan kunj.ulang terpendek dan pasti
17 DIARE Memberi anak minum
60 Tidak menulis 'Nasihat kapan kembali segera'
18 Mencubit kulit perut
61 PEMBERIAN Menilai pemberian makan
19 Menentukan KLASIFIKASI
MAKAN
62 Menentukan masalah pemberian makan
20 Melakukan anamnesa
63 KONSELING Menasihati pemberian makan/ ASI
21 Memeriksa kaku kuduk
64 (TPNC) Menasihati kunjungan ulang & kembali segera
22 Memeriksa penyebab lain dari demam
23 Memeriksa ruam dan mata merah
Total (v + ∆)

24 Menentukan KLASIFIKASI untuk Malaria

SKOR = Total (v + ∆) x 100% = %
25 Memeriksa mulut dan mata
64
26 Menentukan KLASIFIKASI untuk Campak
DEMAM
27 Menentukan anamnesa Infeksi Dengue
28 Memeriksa tanda-tanda syok (CCTVR)
29 Memeriksa nyeri perut /pembesaran hepar
30 Memeriksa adanya akumulasi cairan
31 Memeriksa tanda-tanda perdarahan
32 Melakukan uji torniket
33 Menentukan KLASIFIKASI untuk Dengue

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Form
Pengamatan
Langsung
Tatalaksana
Kasus
Bayi Muda

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 ( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
CARA PENGISIAN ( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN
PENGAMATAN LANGSUNG (1)

NAMA PEMBERI PELAYANAN : ....Bidan ASTI.................................................................... Tanggal : ..........8 September 2022.................

NO VARIABEL HASIL KETERANGAN

0 Nama Balita Sakit BUDI

0 Umur Balita Sakit 2 tahun
_ 3_ bulan
_

1 Cara menimbang berat badan (BB) v

2 Cara mengukur panjang badan atau tinggi badan (PB atau TB) x Menggunakan sepatu

3 Cara mengukur lingkar lengan atas (LiLA) v

4 Cara mengukur lingkar kepala (LK) v
5 Melakukan anamnesa v
6 Memeriksa tarikan dinding dada ke dalam v
7
TANDA BAHAYA UMUM DENGAN
Memeriksa stidor x Tidak mendengar dengan mendekatkan telinga ke mulut bayi
SAGA
8 Memeriksa pucat / sianosis v
9 Memeriksa gambaran kutis marmorata v
10 Menentukan KLASIFIKASI v
11 Melakukan anamnesa v
12
BATUK DAN/ATAU SUKAR
Memeriksa saturasi oksigen v
BERNAPAS
13 Menghitung napas v 34
14 Menentukan KLASIFIKASI v
 ( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
CARA PENGISIAN ( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
PENGAMATAN LANGSUNG (2) ( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

15 Melakukan anamnesa v
16 Memeriksa mata cekung ∆
17 DIARE Memberi anak minum ∆
18 Mencubit kulit perut ∆
19 Menentukan KLASIFIKASI ∆
20 Melakukan anamnesa v
21 Memeriksa kaku kuduk - Tidak dilakukan
22 Memeriksa penyebab lain dari demam v
23 Memeriksa ruam dan mata merah v
24 Menentukan KLASIFIKASI untuk Malaria v
25 Memeriksa mulut dan mata v
26
DEMAM
Menentukan KLASIFIKASI untuk Campak ∆
27 Menentukan anamnesa Infeksi Dengue v
28 Memeriksa tanda-tanda syok (CCTVR) - Tidak dilakukan
29 Memeriksa nyeri perut /pembesaran hepar - tidak dilakukan
30 Memeriksa adanya akumulasi cairan - tidak dilakukan
31 Memeriksa tanda-tanda perdarahan v
32 Melakukan uji torniket - tidak dilakukan
35
33 Menentukan KLASIFIKASI untuk Dengue x salah menulis klasifikasi
CARA PENGISIAN ( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
PENGAMATAN LANGSUNG (3) ( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

34 Melakukan anamnesa v
35
MASALAH
Memeriksa kedua telinga ∆
TELINGA
36 Meraba pembengkakan belakang telinga ∆
37 Menentukan KLASIFIKASI ∆
38 Memeriksa edema di kedua punggung kaki - tidak melakukan
39 Menentukan skor z BB/PB(TB) dengan grafik v
40 Menghitung IMT & plotting IMT/U dengan grafik ∆
41 STATUS GIZI Menentukan KLASIFIKASI (status gizi) v
&
42 STATUS PERTUMBUHAN Menentukan skor z PB(TB)/U dengan grafik
v
43 Menentukan KLASIFIKASI (status pertumbuhan) v
44 Menentukan skor z LK/U dengan grafik v
45 Menentukan KLASIFIKASI (lingkar kepala) v
46 Memeriksa kepucatan telapak tangan/lainnya v
47 ANEMIA Meminta untuk pemeriksaan Hb - tidak dilakukan
48 Menentukan KLASIFIKASI v 36
 ( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
CARA PENGISIAN ( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
PENGAMATAN LANGSUNG (4) ( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

49 Melakukan anamnesa v
50 STATUS HIV Menganjurkan tes HIV ∆
51 Menentukan KLASIFIKASI v
52 Menanyakan status imunisasi v
IMUNISASI, VIT-A
53 MASALAH LAIN Menanyakan pemberian vitamin A v
54 Menanyakan masalah atau keluhan lain - tidak menulis tanda strip (-)
55 Jika dirujuk segera, menulis hanya pra rujukan ∆
56 Mencatat/memberikan tindakan yang relevan v
57
TINDAKAN ATAU
Menentukan dosis obat v
PENGOBATAN
58 Menulis kunjungan ulang di setiap klasifikasi v
59 Menentukan kunj.ulang terpendek dan pasti - tidak menulis
60 Tidak menulis 'Nasihat kapan kembali segera' - tidak beri tanda (v)
61
PEMBERIAN MAKAN
Menilai pemberian makan ∆
62 Menentukan masalah pemberian makan ∆
63
KONSELING (TPNC)
Menasihati pemberian makan/ ASI - tidak dilakukan
64 Menasihati kunjungan ulang & kembali segera - tidak dilakukan
Total (v + ∆)
SKOR = Total (v + ∆) x 100% = %
64 37
49/64 x 100% =76,56
Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4 38
 Pemantauan Pengisian Form Pencatatan MTBS
Pada Balita Sakit 2 Bl – 5 Th PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBS PADA BALITA SAKIT 2 BL - 5 TH
Ambil 5 formulir pencatatan yang sudah diisi secara acak

Beri tanda (v) jika dikerjakan dengan benar

Beri tanda (x) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan
Beri tanda (‒) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan
Beri tanda segitiga (∆) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut

NAMA PEMBERI PELAYANAN : ........................................................................ Tanggal : ...........................

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 (v + ∆)
0 Nama Balita Sakit
1 Identifikasi dan masalah balita ditulis lengkap
2 Gejala yang ditemukan dilingkari
TANDA BAHAYA
3 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
UMUM DENGAN SAGA
4 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
5 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
BATUK DAN/ATAU
6 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
SUKAR BERNAPAS
7 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
8 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
9 DIARE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
10 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
11 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
12 DEMAM - MALARIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
13 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
14 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
15 DEMAM - CAMPAK Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
16 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
17 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
18 DEMAM - DENGUE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
19 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
20 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
21 MASALAH TELINGA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
22 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
23 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
24 STATUS GIZI Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
25 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
26 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
STATUS
27 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
PERTUMBUHAN
28 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
29 Gejala yang ditemukan dilingkari
30 ANEMIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
31 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
32 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
33 STATUS HIV Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
34 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
35 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (v)
36 STATUS IMUNISASI Imunisasi yang dibutuhkan hari ini dilingkari
37 Imunisasi yang diberikan hari ini ditulis/ ditandai (-)
38 Kebutuhan vitamin A, diberi tanda (v)
VITAMIN A
39 Pemberian vitamin A hari ini, diberi tanda (v)
40 Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)
MASALAH LAIN
41 Tindakan/ pengobatan ditulis
42 Penilaian pemberian makan diisi lengkap
43 PEMBERIAN MAKAN Masalah pemberian makan, ditulis
44 Nasihat pemberian makan, ditulis
45 KUNJ.ULANG & Kunjungan ulang terpendek dan pasti, ditulis
46 KEMBALI SEGERA Nasihati kapan kembali segera, diberi tanda (v)
47 Nama dan tandatangan/paraf Pemeriksa dicantumkan
Total (v + ∆)
Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4 SKOR = Total (v + ∆) x 100% =
47 x 5 form
 Pemantauan Pengisian Formulir Pencatatan MTBM
PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBM PADA BAYI MUDA <2 BULAN
Pada Bayi Muda < 2 Bulan Ambil 5 formulir pencatatan yang sudah diisi secara acak

Beri tanda (v) jika dikerjakan dengan benar

Beri tanda (x) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan
Beri tanda (‒) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan
Beri tanda segitiga (∆) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut

NAMA PEMBERI PELAYANAN : ........................................................................ Tanggal : ...........................

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 (v + ∆)
0 Nama Bayi Muda
1 Identifikasi dan masalah bayi ditulis lengkap
2 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
KEMUNGKINAN PENYAKIT
3 SANGAT BERAT/ INFEKSI Hasil perhitungan frekuensi napas dicatat
4 BAKTERI BERAT ATAU Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
INFEKSI BAKTERI LOKAL
5 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
6 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
7 IKTERUS Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
8 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
9 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
10 DIARE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
11 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
12 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
13 STATUS HIV Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
14 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
15 KEMUNGKINAN BBR &
Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
16 MASALAH PEMBERIAN Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
ASI/MINUM
17 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
18 Pemberian vit K1 paska lahir, diberi tanda (v)
VITAMIN K1
19 Pemberian vit K1 hari ini, diberi tanda (v)
20 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (v)
21 IMUNISASI Imunisasi yang dibutuhkan hari ini dilingkari
22 Imunisasi yang diberikan hari ini ditulis
23 MASALAH/KELUHAN Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)
24 LAIN PADA BAYI Tindakan yang dilakukan, ditulis
25 MASALAH/KELUHAN Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)
26 LAIN PADA IBU Tindakan yang dilakukan, ditulis
27 KUNJUNGAN ULANG & Kunjungan ulang terpendek dan pasti, ditulis
28 KEMBALI SEGERA Nasihati kapan kembalil segera, diberi tanda (v)
29 Nama dan tandatangan/paraf Pemeriksa dicantumkan
Total (v + ∆)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4 SKOR = Total (v + ∆) x 100% =
29 x 5 form
 PEMANTAUAN MELALUI
( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
FORMULIR PENCATATAN
( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
(1)
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 (v + ∆)

0 Nama Balita Sakit silvi ade tita edi wini

1 Identifikasi dan masalah balita ditulis lengkap x v x v x 2
2 Gejala yang ditemukan dilingkari v ∆ ∆ v v 5
Klasifikasi ditulis dengan lengkap
3 TANDA BAHAYA dan benar
UMUM DENGAN SAGA v v v - x 2
Tindakan/pengobatan ditulis
4
lengkap dan benar
x ∆ ∆ - x 2
Gejala yang ditemukan dilingkari
5
atau ditulis
x
BATUK DAN/ATAU Klasifikasi ditulis dengan lengkap
6
SUKAR BERNAPAS dan benar
v
Tindakan/pengobatan ditulis
7
lengkap dan benar
v
Gejala yang ditemukan dilingkari
8
atau ditulis
v
Klasifikasi ditulis dengan lengkap
9 DIARE
dan benar
v
Tindakan/pengobatan ditulis
10
lengkap dan benar
v
 PEMANTAUAN MELALUI
FORMULIR PENCATATAN
(2)
( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

11 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

12 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

DEMAM - MALARIA

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

13
benar

14 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

15 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

DEMAM - CAMPAK

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

16
benar

17 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

18 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

DEMAM - DENGUE

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

19
benar

20 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

21 MASALAH Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

TELINGA
Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan
22
benar

42
 PEMANTAUAN MELALUI
FORMULIR PENCATATAN
(3)
( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

23 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

24 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

STATUS GIZI

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

25
benar

26 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

27 STATUS Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

PERTUMBUHAN

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

28
benar

29 Gejala yang ditemukan dilingkari

30 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

ANEMIA

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

31
benar

43
 PEMANTAUAN MELALUI ( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
FORMULIR PENCATATAN ( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
(4) ( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

32 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

33 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

STATUS HIV

Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan

34
benar

35 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (v)

36 Imunisasi yang dibutuhkan hari ini dilingkari

STATUS IMUNISASI

Imunisasi yang diberikan hari ini ditulis/

37
ditandai (-)

38 Kebutuhan vitamin A, diberi tanda (v)

VITAMIN A

39 Pemberian vitamin A hari ini, diberi tanda (v)

40 Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)

MASALAH LAIN

41 Tindakan/ pengobatan ditulis

 PEMANTAUAN MELALUI
( √ ) = DIKERJAKAN dengan BENAR
FORMULIR PENCATATAN
( x ) = DIKERJAKAN tapi SALAH atau TIDAK PERLU
(5)
( - ) = TIDAK DIKERJAKAN
( Δ ) = TIDAK BERLAKU = TIDAK PERLU DIKERJAKAN

Penilaian pemberian makan diisi

42
lengkap
PEMBERIAN
43 MAKAN Masalah pemberian makan, ditulis

44 Nasihat pemberian makan, ditulis

Kunjungan ulang terpendek dan pasti,

45
KUNJ.ULANG &
ditulis
KEMBALI
SEGERA
Nasihati kapan kembali segera, diberi
46
tanda (v)

47 Nama dan tandatangan/paraf Pemeriksa dicantumkan

Total (v + ∆)

SKOR = Total (v + ∆) x 100% =

47 x 5 form

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBM
PADA BAYI MUDA < 2 BULAN

Ambil 5 formulir pencatatan yang sudah diisi secara acak

Beri tanda ( √ ) jika dikerjakan dengan benar.
Beri tanda ( x ) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan.
Beri tanda ( - ) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan
Beri tanda segitiga (Δ) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut.

NAMA PEMBERI PELAYANAN : …......................................... Tanggal : …...................

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 ( √+Δ )

1 Identitas dan masalah bayi ditulis lengkap

2 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

3 KEMUNGKINAN Hasil perhitungan frekuensi napas dicatat

PENYAKIT SANGAT
4 BERAT/ INFEKSI BAKTERI Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

5 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar

6 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

7 IKTERUS Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

8 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar

9 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

10 DIARE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

11 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar

12 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

13 STATUS HIV Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar

14 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar

15 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis

KEMUNGKINAN BBR &
16 MASALAH PEMBERIAN Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
ASI
17 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar

18 Pemberian vit K1 paska lahir, diberi tanda (√)

VITAMIN K1
19 Pemberian vit K1 hari ini, diberi tanda (√)

20 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (√)

21 IMUNISASI Imunisasi yang dibutuhkan hari ini, dilingkari

22 Imunisasi yang diberikan hari ini, ditulis

23 MASALAH LAIN PADA Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)

24 BAYI Tindakan yang dilakukan, ditulis

25 MASALAH LAIN PADA Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)

26 IBU Tindakan yang dilakukan, ditulis

27 Kunjungan ulang terpendek dan pasti, ditulis

KUNJUNGAN ULANG
28 Nasihat kapan kembali segera, diberi tanda (√)

TOTAL ( √+Δ )

Catatan : SKOR = Total ( √ + Δ ) x 100 %

Ʃ variabel x 5 form Ʃ variabel = 28

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4 46

 DAFTAR TILIK Monev Tatalaksana Gizi Buruk

Indikator capaian untuk tata laksana

gizi buruk secara Nasional :
 RPJMN 2020–2024: penurunan
wasting menjadi 7% pada tahun
2024
 Renstra 2020–2024: 60% Pusk
mampu tatalaksana balita Gizi
Buruk pada tahun 2024
 Prepres Stunting no 72 th 2021:
90% Balita Gizi Buruk mendapat
pelayanan tatalaksana gizi buruk
pada tahun 2024

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

EVALUASI
 Sedikitnya sekali dalam setahun.
 Bertujuan untuk memperoleh gambaran :
 Relevansi penerapan MTBS dengan peningkatan
jumlah penemuan kasus.
 Kesesuaian jenis dan jumlah kasus dengan
perencanaan, pengadaan & penggunaan logistik.
Tingkat
Puskesmas  Kualitas pelayanan MTBS.
 Optimalisasi penggunaan biaya operasional Pusk.
 Perilaku pencarian pertolongan di masy.
 Penurunan jumlah kesakitan & kematian.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

EVALUASI
 Kesinambungan ketersediaan SDM, faktor pendukung
dan biaya operasional penerapan MTBS (termasuk
supervisi fasilitatif).
 Relevansi antara penemuan kasus dengan penurunan
kematian.
Tingkat
Kabupaten  Relevansi antara kasus utama dengan focus intervensi
terpilih, dikaitkan dengan perencanaan dan
implementasi.
 Kolaborasi antara Dinkes dengan Fasilitas Rujukan.
 Peran organisasi profesi dalam peningkatan penerapan
MTBS.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 MONEV BERKALA

KEPATUHAN PELAYANAN AKN

NAKES TERHADAP MTBS AKB
STANDAR BENAR + LUAS AKBal

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 Setelah mempelajari materi tentang Supervisi Fasilitatif dan
Monitoring Evaluasi MTBS dan Gizi Buruk, dapat disimpulkan bahwa:
 Supervisi fasilitatif merupakan bagian dari manajemen mutu
dengan pendekatan proses, yaitu dengan mempelajari kinerja
petugas/ pelaksana layanan kesehatan/ gizi di tempat tugasnya,
yang dilakukan secara partisipatif, yang dilakukan secara internal
dalam fasilitas layanan kesehatan atau oleh penyelia dari tingkat
dinas kesehatan secara berkala.
 Monitoring dan evaluasi merupakan bagian penting dalam
pelaksanaan MTBS dan gizi buruk. Dengan adanya informasi yang
akurat, maka masalah spesifik yang timbul akan lebih mudah
diatasi secara efektif, baik oleh pemberi layanan kesehatan dan
juga oleh lintas program, pemerintah daerah, lintas sektor dan
pemangku kepentingan terkait lainnya.

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4

 BREAKOUT ROOM
PENUGASAN PENCATATAN PELAPORAN
(Pengisian Register Rawat Jalan Balita Sakit & Bayi Muda)

Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Gizi Buruk – MPI 4 52

TERIMA KASIH

53