Nama Personil : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan / Bagian : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Mulai Bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Perihal Bulan/ Tanggal Keterangan Tindak Lanjut
Pemeriksaan Kesehatan Riwayat Kesehatan Perilaku Tidak Patuh Hiegene Perorangan Kuku jari tangan : pendek dan bersih Kebersihan tangan sebelum memasuki area produksi Rambut, kumis, jenggot : tertutup Mencuci tangan sebelum memasuki area produksi Mencuci tangan sesudah dari toilet Larangan penggunaan kosmetik dan asesoris perhiasan di area pengolahan dan pengemasan primer Larangan merokok, makan, minum, mengunyah, meludah Larangan memelihara / menempatkan tanaman dan hewan Larangan menyimpan makanan, minuman Larangan membersihkan hidung atau telinga dengan jari tangan Larangan menggaruk kepala Larangan tidak mematuhi prosedur mencuci tangan