Hasil Pemantauan Kebersihan dan Fasilitas KM Umum ........

RS Dr. Sardjto Yogyakarta

Bulan : ..............................

Lokasi Kondisi Aspek Penilaian Ket

No /Ruang/ Lingkungan
Lantai & Dinding Langit- Bak/ Gayung Daun Closet Saringan Lampu Exhauster Kusen TPS Wastafel Lain-lain
No.Kode KM sudut lantai langit Ember pintu floordrain
1 Kebersihan
Fasilitas
2 Kebersihan
Fasilitas
3 Kebersihan
Fasilitas
4 Kebersihan
Fasilitas
5 Kebersihan
Fasilitas
6 Kebersihan
Fasilitas
7 Kebersihan
Fasilitas
8 Kebersihan
Fasilitas
9 Kebersihan
Fasilitas
10 Kebersihan
Fasilitas
11

12

13

Surveyor

LAPORAN PERMINTAAN PENGENDALIAN SERANGGA & BINATANG PENGGANGGU TAHUN 2017

RSUP DR. SARDJITO
BULAN :

NO. LK HARI TANGGAL WAKTU LOKASI & KASUS PELAPOR PENERIMA PETUGAS TANGGAL KET
NO TLP PELAKSANA &WAKTU
TINDAKAN