KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN

PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PERUMAHAN RAKYAT FORM SURVEY

DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN SABU RAIJUA
TAHUN 2021

NAMA KECAMATAN : NAMA CAMAT :

NAMA KELURAHAN : NAMA LURAH :

DATA ADMINISTRASI
JUMLAH
NO. NAMA DUSUN / LINGKUNGAN/ RW JUMLAH KK
PENDUDUK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JUMLAH TOTAL
DATA BANGUNAN
DATA PERUMAHAN SWADAYA – (RUMAH YANG DIBANGUN SENDIRI OLEH PEMILIKNYA)
JUMLAH UNIT RUMAH
NO. NAMA DUSUN / LINKUNGAN/ RW
PERMANEN SEMI PERMANEN NON PERMANEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JUMLAH TOTAL

DATA PERUMAHAN FORMAL – (RUMAH DINAS, YANG DIBANGUN NEGARA/PERUSAHAAN)

(CONTOH : PERUMAHAN PNS, PERUM ABRI – POLRI, PERUM GURU)
APAKAH TERDAPAT RUMAH DINAS DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN :

DATA PERUMAHAN DEVELOPER – (RUMAH YANG DIBANGUN DEVELOPER ATAU PENGEMBANG

PROPERTI)
(CONTOH : BTN, PERUMNAS, PERUMAHAN, KOMPLEKS RUKO)
APAKAH TERDAPAT RUMAH DEVELOPER DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN NAMA PERUMAHAN DAN JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN :

T.A.C - 1
 KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DATA PERUMAHAN TRADISIONAL – (RUMAH ADAT)

(CONTOH : RUMAH ADAT AMMU’ PE, DLL)
APAKAH TERDAPAT RUMAH TRADISIONAL DI KELURAHAN BAPAK/IBU? : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENIS DAN JUMLAHNYA :
1. JUMLAH BANGUNAN :
2. JUMLAH BANGUNAN :
3. JUMLAH BANGUNAN :

DATA PERUMAHAN KUMUH – (RUMAH TIDAK LAYAK HUNI)

(CONTOH : RUMAH YANG HAMPIR ROBOH, KONSTRUKSI SEADANYA, LINGKUNGAN SEKITAR KOTOR)
APAKAH TERDAPAT PERUMAHAN KUMUH DI KELURAHAN
: YA TIDAK
BAPAK/IBU?
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, KK, JUMLAH RUMAH DAN LUASAN :
1. JUMLAH RUMAH : KK HA
2. JUMLAH RUMAH : KK HA
3. JUMLAH RUMAH : KK HA
4. JUMLAH RUMAH : KK HA
5. JUMLAH RUMAH : KK HA

DATA PERUMAHAN RAWAN BENCANA – (RUMAH YANG TERLETAK DI LOKASI RAWAN BENCANA)
(CONTOH : RUMAH YANG SERING TERKENA BANJIR, GELOMBANG PASANG, LONGSOR, GEMPA DLL)
APAKAH TERDAPAT RUMAH RAWAN BENCANA DI KELURAHAN
: YA TIDAK
BAPAK/IBU?
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, JENIS BENCANA DAN JUMLAHNYA :
1. JENIS BENCANA : JUMLAH RUMAH :
2. JENIS BENCANA : JUMLAH RUMAH :
3. JENIS BENCANA : JUMLAH RUMAH :
4. JENIS BENCANA : JUMLAH RUMAH :
5.. JENIS BENCANA : JUMLAH RUMAH :

DATA PERUMAHAN PADAT HETEROGEN – (LOKASI YANG MEMILIKI JUMLAH RUMAH SANGAT BANYAK,
JARAK RUMAH SANGAT BERDEKATAN/SEMPIT)
APAKAH TERDAPAT RUMAH RAWAN BENCANA DI KELURAHAN
: YA TIDAK
BAPAK/IBU?
JIKA YA, SEBUTKAN LOKASI, LUASAN DAN JUMLAHNYA :
1. HEKTAR : JUMLAH BANGUNAN :
2. HEKTAR : JUMLAH BANGUNAN :
3. HEKTAR : JUMLAH BANGUNAN :
4. HEKTAR : JUMLAH BANGUNAN :

PRASARANA PERUMAHAN
PRASARANA YANG PERLU DISEDIAKAN DIKELURAHAN BAPAK/IBU GUNA MENUNJANG PEMBANGUNAN
RUMAH BARU DAN PENGEMBANGAN RUMAH YANG SUDAH ADA, BERI NOMOR URUT DI DALAM KOTAK
SESUAI PRIORITAS
AIR BERSIH DRAINASE AIR LIMBAH
LISTRIK TELEKOMUNIKASI TRANSPORTASI
JALAN PERSAMPAHAN LAPANGAN OLAHRAGA

T.A.C - 2
 KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FASUM / FASOS
FASILITAS KESEHATAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS KESEHATAN DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
RUMAH SAKIT JUMLAH BANGUNAN :
PUSKESMAS JUMLAH BANGUNAN :
POSYANDU JUMLAH BANGUNAN :
PRAKTEK DOKTER JUMLAH BANGUNAN :
APOTEK JUMLAH BANGUNAN :
LAINYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PENDIDIKAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PENDIDIKAN DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
UNIVERSITAS/INSTITUT/AKADEMI JUMLAH BANGUNAN :
SLTA / SMA / MA JUMLAH BANGUNAN :
SLTP/ SMP/ MTS JUMLAH BANGUNAN :
SD / MI JUMLAH BANGUNAN :
PAUD / TK JUMLAH BANGUNAN :
PESANTREN JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PERIBADATAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERIBADATAN DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
MASJID / MUSHOLA JUMLAH BANGUNAN :
GEREJA JUMLAH BANGUNAN :
PURA JUMLAH BANGUNAN :
LAINNYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PERKANTORAN
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERKANTORAN DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
KANTOR CAMAT JUMLAH BANGUNAN :
KANTOR DESA JUMLAH BANGUNAN :
............................... JUMLAH BANGUNAN :
............................... JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS PERDAGANGAN/JASA
APAKAH TERDAPAT FASILITAS PERDAGANGAN/JASA DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
PASAR JUMLAH BANGUNAN :
TOKO JUMLAH BANGUNAN :
WARUNG JUMLAH BANGUNAN :
............................... JUMLAH BANGUNAN :

T.A.C - 3
 KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FASILITAS INDUSTRI
APAKAH TERDAPAT FASILITAS INDUSTRI DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
PABRIK JUMLAH BANGUNAN :
GUDANG JUMLAH BANGUNAN :
PENYULINGAN JUMLAH BANGUNAN :
............................... JUMLAH BANGUNAN :
............................... JUMLAH BANGUNAN :

FASILITAS TRANSPORTASI
APAKAH TERDAPAT FASILITAS TRANSPORTASI DI KEL. BAPAK/IBU : YA TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN JENISNYA
TERMINAL JUMLAH BANGUNAN :
PELABUHAN JUMLAH BANGUNAN :
DERMAGA JUMLAH BANGUNAN :
LAINNYA (SEBUTKAN) JUMLAH BANGUNAN :

POTENSI DAN PERMASALAHAN

APAKAH KELURAHAN BAPAK/IBU BERPOTENSI UNTUK DIKEMBANGKAN MENJADI LOKASI
1.
PERMUKIMAN/PERUMAHAN? SEBUTKAN ALASANNYA

SEBUTKAN HAL-HAL YANG MENJADI PERMASALAHAN DALAM PENYEDIAAN RUMAH BARU DI

KELURAHAN BAPAK/IBU. PERMASALAHAN TERSEBUT BISA BERUPA HARGA TANAH YANG TINGGI,
2.
SUSAHNYA MENCARI TANAH YANG DATAR. TOPOGRAFI MEMADAI, KURANGNYA MINAT WARGA DESA
UNTUK MEMBANGUN RUMAH, BANYAK WARGA YANG PINDAH KE DESA LAIN ATAU MASALAH LAINNYA

3. APAKAH DI DESA/KEL. BAPAK/IBU TERDAPAT LOKASI YANG HARUS DILINDUNGI DAN TIDAK BOLEH
MENJADI LOKASI PERUMAHAN? (MISALNYA HUTAN LINDUNG, HUTAN ADAT, HUTAN RESAPAN SUMBER

T.A.C - 4
 KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

MATA AIR, SAWAH PRODUKTIF DAN LAIN SEBAGAINYA)

PETA DESA/KELURAHAN
 DIHARAPKAN BAGI TIAP KELURAHAN UNTUK MELAPIRKAN FOTOCOPY PETA KELURAHAN.
 DAPAT JUGA BERUPA FOTO/FILE FOTO/ SOFTCOPY DARI PETA DESA/KELURAHAN
 PETA DESA/KELUARAHAN DAPAT BERUPA PETA TERSKALA, ATAUPUN HASIL SKETSA/GAMBAR
YANG TIDAK TERSKALA

FORMULIR INI, BESRTA PETA KELURAHAN AKAN DIKUMPULKAN PADA SAAT DISKUSI KELOMPOK
TERARAH/ FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) YANG AKAN DILAKSANAKAN DI KECAMATAN

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG DIISIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR
ADANYA DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

BIODATA PENGISI
TEMPAT :
TANGGAL :
NAMA :
NIP :
TANDA TANGAN :

TERIMAKASIH ATAS KESEDIAAN BAPAK/IBU UNTUK MENGISI FORMULIR PENDATAAN INI, DATA YANG
BAPAK/IBU BERIKAN AKAN SANGAT BERMANFAAT DALAM PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN SABU RAIJUA KEDEPANNYA

T.A.C - 5
KUESIONER SURVEY - RENCANA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN (RP3KP) KABUPATEN SABU RAIJUA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

JIKA TERDAPAT HAL-HAL YANG INGIN DITANYAKAN

T.A.C - 6