PETUNJUK PELAKSANAAN

LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013

KESEDIAAN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI MENGIKUTI LATIHAN GABUNGAN

PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE-INDONESIA KE-V TAHUN 2013

No. Gugus Depan : ...........................................................

Pangkalan

: ...........................................................

Alamat

: ...........................................................
Kode Pos

: ..

No Telp/Hp

: ..

Fax.

: ..

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK/PANDEGA BERPOTENSI
DI GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI KAMI

dalam kegiatan

LATIHAN GABUNGAN PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE INDONESIA

Yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 s.d 7 September 2013

di Universitas Bengkulu, Bengkulu.

Mengetahui
Pembina,

.........................., ......./......../ 2013

Ketua Dewan Racana,

Materai
6000

(..............................)

(...........................................)

PETUNJUK PELAKSANAAN
LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013

REKAPITULASI KONTINGEN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI

No Gugus Depan : ............................................................

Pangkalan

: ............................................................

Alamat

: ............................................................
Kode Pos : ...........................................
No Telp/Hp: ...........................................
Fax.

: ...........................................

REKAPITULASI KONTINGEN GUGUS DEPAN PERGURUAN TINGGI

Peserta Putra (Gudep)

Orang

Peserta Putri (Gudep)

Orang

Jumlah

Orang

Mengetahui
Pembina,

.........................., ......./......../ 2013

Ketua Dewan Racana,

(..............................)

(...........................................)

PETUNJUK PELAKSANAAN
LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013
BIODATA PESERTA LATIHAN GABUNGAN PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE INDONESIA

Kwartir Daerah
Nama lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat

Pa / Pi*

Pas Photo
3x4

Kab/Kota

No. Telp
Agama
Golongan Darah

Tinggi
Berat
Orang Tua

Nama Ortu/Wali
Alamat
No. Telp
Pekerjaan
Jenjang
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Golongan
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Tahun

Pendidikan
Nama Sekolah
Tempat

Tamat Tahun

Kepramukaan
Tingkat Terakhir
Tahun

Jumlah TKK

Kegiatan Kepramukaan
Nama kegiatan
Tahun

Keterangan

Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar apa adanya.
Ketua Dewan Racana,

.........................., ......./......../ 2013

Peserta,

(..............................)

(...........................................)

PETUNJUK PELAKSANAAN
LATGAB PRAMUKA PERTI SEINDONESIA 2013

MEDICAL ASSESMENT
PANGKALAN

: ......................................

KWARDA

: ......................................

Nama Lengkap

Putra/Putri *

Group

Gudep Perti T/D *

Usia :

Tahun

Alamat
Kab./Kota

Kode Pos

Telp :

HP

Tinggi

cm

Golongan darah

Berat

.kg

Orang Tua
Nama
Alamat
Kab./Kota

Kode Pos

Telp :

Pekerjaan
Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
o

Anemia

Jantung

Lever

Typus

Ginjal

Lainnya, sebutkan

Tidak

Tidak Pernah

Tidak

Tidak

Bronchitis

Paru-paru

o
o

Mengalami Gangguan Jiwa :

o Ya
Mengalami Patah Tulang :
o Pernah
Sedang Dalam Perawatan Dokter :
o Ya
Ketergantungan Terhadap Obat-obat Tertentu :
o Ya, Sebutkan................
*) Coret Yang Tidak Perlu

.........................., ......./......../ 2013

Peserta,

(...........................................)