Gasan Kaciak, 17 Januari 2022

Perihal: Permohonon Menjadi Staf Administrasi BAMUS Nagari Tiku Selatan

Kepada;
Yth. Panitia Seleksi Staf BAMUS
Nagari Tiku Selatan, Kecamatan Tanjung Mutiara, Kabupaten Agam
Di Tiku Selatan

Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan staf administrasi BAMUS Nagari Tiku Selatan, saya yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : Kelvin
Tempat/ Tanggal Lahir : Gasan Gadang/ 23 Juni 1999
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun II Jorong Gasan Kaciak Kenagarian Tiku Selatan
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Matematika
No HP : 0822-6856-5680

Dengan ini menyampaikan surat permohonan mengikuti seleksi pengisian staf administrasi
Badan Permusyawaratan (BAMUS) Nagari Tiku Selatan Kecamatan Tanjung Mutiara Kabupaten
Agam. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
2. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp. 10.000,-
4. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD
1945, serta mempertahankan dan memelihara NKRI serta Bhineka Tunggal Ika
bermaterai Rp. 10.000,-
5. Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir
6. Foto copy akte kelahiran
7. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Surat pernyataan tidak menjadi anggota dan atau pengurus politik
bermaterai Rp.10.000,-
 Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai staf
administrasi Badan Permusyawaratan (BAMUS) Nagari Tiku Selatan Kecamatan Tanjung
Mutiara Kabupaten Agam. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan
apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai staf BAMUS. Atas perhatian
dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Gasan Kaciak, 17 Januari 2022

Pemohon

Kelvin