FORM INI DIISI JIKA PELAKSANAKAN KP DILAKUKAN SECARA OFF-LINE DAN DIKIRIMKAN

BERSAMA PENGAJUAN KP YANG TELAH DIIJINKAN D.WALI

[LOGO dan Kop Surat Perusahaan]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
No HP : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pimpinan dari perusahaan

………………………………………..........................................................................................
Kami akan menerapkan Protokol Kesehatan di Perusahaan kami bagi mahasiswa yang
melaksanakan Kerja Praktek / Tugas Akhir pada masa pandemi Covid-19, yaitu :
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
a. Toilet bersih;
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)
c. Disinfektan yang disemprotkan minimal 1 minggu sekali.
2. Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak). Setiap pegawai harus diukur
suhu sebelum masuk ke lokasi kerja.
3. Selalu memakai masker sesuai standar kesehatan
4. Selalu mencuci tangan pakai sabun atau hand sanitizer setelah bersentuhan dengan
benda-benda
5. Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik.
6. Perusahaan memberikan ijin kepada mahasiswa yang mengalami gejala seperti
demam, flu untuk tidak masuk kerja.
7. Perusahaan memberikan ijin kepada mahasiswa untuk Work From Home (WFH)
apabila kondisi dan situasi yang tidak memungkinkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….,…………2021
Yang membuat pernyataan

[materai]

(……………………………….)