IZIN KERJA / PERMIT TO WORK

Periksa apakah personil yang bersangkutan sudah memahami bahaya-bahaya & upaya pengendalian sebagai berikut :
Tanggal Diajukan : …………………………………………………………………………
Nama Pemohon/Penanggung jawab : …………………………………………………………………………
Jabatan Pemohon/Penanggung jawab : …………………………………………………………………………
Jenis Pekerjaan yang akan dilakukan (pilih salah satu) :
BERKENDARAAN DI
BEKERJA DI KETINGGIAN DAN BEKERJA DENGAN SUMBER BEKERJA DENGAN MENGGUNAKAN LAINNYA
MALAM HARI (NIGHT
DI STORAGE PANAS & LISTRIK ALAT BERPUTAR (jelaskan di bawah)
DRIVING)

Lokasi pekerjaan : …………………………………………………………………………

Periksa apakah personil yang bersangkutan sudah memahami bahaya-bahaya & upaya pengendalian sebagai berikut :
Berkendaraan di Malam Hari: Ya Tidak
1. Apakah pengemudi dalam keadaan fit /sehat ?
2. Apakah kondisi kendaraan sudah dicek dan layak jalan malam?
3. Apakah radio komunikasi & dokumen perjalanan sudah disiapkan?
4. Apakah peralatan darurat/emergensi sudah disiapkan?
5. Apakah cuaca memungkinkan untuk berkendaraan malam?
6. Apakah pengemudi mengetahui arah dan kondisi jalan?
7. Apakah pengemudi sudah memahami bahaya pihak ketiga?
8. Apakah pengemudi sudah memahami prosedur emergensi?
Bekerja di ketinggian dan Storage
1. Apakah personil dalam keadaan fit / sehat ?
2. Apakah personil sudah dilengkapi dengan tali pengikat (harness)?
3. Apakah cuaca memungkinkan untuk bekerja di ketinggian?
4. Apakah personil memahami bahaya-bahaya terkait pekerjaan ?
5. Apakah kondisi Rak sudah memungkinkan untuk dipijak / dinaiki ?
6. Apakah sistem penyimpanan dokumen / data sudah sesuai prosedur ?
Bekerja dengan Menggunakan Sumber Panas & Listrik & Bahan Kimia :
1. Apakah material/bahan yang mudah terbakar sudah diamankan?
2. Apakah bahan kimia yang digunakan berbahaya ?
3. Apakah bahaya-bahaya yang ada lainnya sudah diamankan?
4. Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah disiapkan & layak pakai?
5. Apakah area kerja memiliki ventilasi udara yang baik?
6. Apakah personil dalam keadaan fit?
Kondisi Umum yang harus Dipersiapkan:
1. Apakah semua peralatan kerja dalam kondisi baik dan layak pakai?
2. Apakah APD (PPE) sudah disiapkan dengan layak sesuai pekerjaannya?
3. Apakah jalan keluar darurat sudah disiapkan?

Perintah & catatan khusus yang harus disiapkan : …………………………………………………………………………

Departemen/Bagian Lain yang harus diberitahukan DEPT HSE UMUM OPERASI ……….
(isi yang sesuai)
Izin ini berlaku dari :
Tanggal ………………… Jam ………….. s/d ………….... izin ini hanya berlaku selama tanggal tersebut

IZIN (DIBERIKAN / TIDAK DIBERIKAN *) OLEH PENGAWAS ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK

Tanda tangan :

KEPADA PERSONIL PEMOHON / PENANGGUNG JAWAB

"Saya akan melaksanakan pekerjaan sesuai permohonan dan izin yang diberikan, dan saya memahami bahaya terkait dan
akan melakukan segala upaya pengendalian yang diperlukan demi keselamatan"
Personil / penanggung jawab
Tanda tangan :
 ANALISA KESELAMATAN PEKERJA
JOB SAFETY ANALYSIS
NO. JSA :
TANGGAL :
URAIAN PEKERJAAN :
PENGAWAS PEKERJAAN :
PERSYARATAN PERSONIL :
TINDAKAN PEKERJAAN OLEH :

ALAT PELINDUNG DIRI

NO LANGKAH - LANGKAH KERJA BAHAYA YANG TIMBUL PENGENDALIAN BAHAYA PERATURAN PERUNDANGAN
(APD)

TANDA TANGAN PENGAWAS TANDA TANGAN PEKERJA TANDA TANGAN HSSE

(…………………………..……………..) (………………………………………..............................................................……………) (……………………………………………………)