Unit Pelaksana :
Proyek :
Pelaksana :
Hari / tanggal :
Lokasi :
Uraian Pekerjaan :
Tindakan
Langkah Kerja Alat Kerja Resiko Penanggung Jawab
Pengendalian
Tindakan
Langkah Kerja Alat Kerja Resiko Penanggung Jawab
Pengendalian
…………………… ……………………
K3 Pelaksana Site Manager Pelaksana
Mengetahui,
……………………
Asman Teknik UPP