STATUS PASIEN POLIKLINIK PUSKESMAS

IDENTITAS PASIEN
NAMA : An.N JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 5.5 tahun AGAMA : Islam
PEKERJAAN : NO MR
ALAMAT : Tanjung Paku JAM : 10.15 WIB
TUJUAN POLI : Umum
TGL MASUK : 17 Desember
2016

JUDUL PENYAKIT : Gastroenteritis akut

No.ICPC-2 : D73 Gastroenteritis presumed infection, No.ICD-10 : A09
Diarrhoe and gastroenteritis of presumed infection origin.

MASALAH KESEHATAN
Gastroenteritis adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus yang
ditandai dengan diare dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam waktu 24 jam. Apabila
diare lebih dari 30 hari disebut kronis. WHO mendefinisikan diare akut sebagai diare
yang berlangsung selama 3-7 hari tetapi penyebabnya adalah infeksi. Diare dapat pula
berlangsung sampai 14 hari. Diare persisten adalah episodic diare yang diperkirakan
penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari
14 hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi dan beresiko tinggi menyebabkan
kematian. Gastroenteritis lebih sering terjadi pada anak-anak karena daya tahan tubuh
yang belum optimal.

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
BAB encer sejak 1 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 BAB encer sejak 1 hari yang lalu, berampas, berwarna kuning, frekuensi 4
kali dalam sehari, sekali BAB lebih kurang gelas kecil, tidak berdarah, tidak
berlendir, berbau amis.
Mual (+), muntah (+) sejak 2 hari yang lalu, muntah berisikan apa yang
dimakan dengan frekuensi 3 hari sekali, dengan jumlah satu kali muntah
gelas kecil.
Nyeri perut (+), nyeri tekan (-)
Demam sejak 1 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, menggigil (-)
Rewel sejak 2 hari yang lalu.
Makan dan minum sedikit berkurang namun apabila di suapi makanan dan
minuman pasien mau makan dan minum.
Aktifitas fisik masih seperti biasa
Lemas (-), tampak mengantuk (-)
BAK seperti biasa
Riwayat imunisasi lengkap

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi obat (-), alergi makanan (+) telur.
Riwayat penyakit asma tidak ada

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum pernah dibawa berobat terkait keluhan yang dirasakan saat ini.

RIWAYAT KELUARGA
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien.
Menderita asma (+) ayah pasien
Alergi (+) udara dingin ayah pasien. Alergi makanan (+) telur dan ikan asin,
ibu pasien.
Hipertensi (-)
DM (-)

RIWAYAT PEKERJAAN SOSIAL DAN KEBIASAAN

Pasien anak satu-satunya.
Pasien sering jajan sembarangan di warung dekat rumah pasien
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Vital sign
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : 98 x/menit, reguler
Nafas : 25x/menit
Suhu : 38.0 C
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 110 cm
STATUS INTERNUS
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata
banyak
Hidung : Bentuk normal, deformitas tidak ada, penciuman baik.
Mulut : Bibir tampak basah, carries gigi tidak ada, gigi berlubang
tidak ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada, mukosa
mulut merah muda.
Telinga : bentuk normal, perdengaran normal.
Leher
-Inspeksi : Tidak tampak pembesaran tiroid
-Palpasi : Tidak teraba pembesaran tiroid
KGB
-Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB
-Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB
THORAX
PULMO
-Inspeksi : Tidak ada sikatrik, tidak ada massa, spider nevi tidak ada,
simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
-Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus sama kiri dan kanan
-Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
-Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
COR
-Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
-Palpasi : Iktus cordis teraba di LMCS RIC V
-Perkusi : Batas kanan atas, di LPSD RIC II
Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
Batas kiri atas, di LPSS RIC II
Batas apex jantung, di LMCS RIV V, 1 jari lateral.
 -Auskultasi : Bunyi jantung murni regular, S1>S2, bising tidak ada, gallop
tidak ada

ABDOMEN
-Inspeksi : distensi tidak ada, venektasi vena tidak ada, darm
counture tidak ada, darm steifung tidak ada, sikatrik
tidak ada.
-Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
-Perkusi : Timpani
-Auskultasi : Bising usus (+) meningkat.

EKSTREMITAS
-Inspeksi : sianosis tidak ada
-Palpasi : akral hangat, edema tidak ada
-Kekuatan otot: 555 555
555 555
-Capillary refill : < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
Feses lengkap
DIAGNOSA
a. Diagnosa kerja : Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi
b. Diagnosa banding : Gastritis akut

PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOTERAPI (KONSELING DAN EDUKASI)
1. Promotif
Mensosialisasikan tentang program lintas diare (5 langkah tuntaskan diare)
yaitu rehidrasi menggunakan oralit osmolaritas rendah, pemberian zinc selama
10 hari berturut-turut, teruskan pemberian ASI dan makanan, antibiotic
selektif, nasihat kepada orangtua/pengasuh
Memberitahukan keluarga pasien tentang GEA dari penyebab sampai
pencegahan dan penatalaksaan diare seperti pemenuhan cairan pada GEA agar
tidak terjadi komplikasi.
 Menjelaskan kepada peserta meminum obat dan menjaga daya tahan tubuh
dengan mengkonsumsi makanan sehat dan bergizi, serta istirahat yang cukup.
Edukasi tentang perubahan cara defekasi dari tempat terbuka ke jamban
Memberi edukasi tentang peningkatan hygiene pribadi dan keluarga dengan
cara : cuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum menyiapkan
makanan dan sebelum makan, sebelum menyuapi anak, sesudah buang air
besar dan kecil, setelah menceboki bayi, setelah bersin, batuk, membuang
ingus, setelah pulang dari bepergian, dan sehabis bermain/memberi
makan/memegang hewan peliharaan.
Memberi edukasi pada keluarga pasien tentang upaya rehidrasi oral (URG) di
rumah dan tanda-tanda utnuk merujuk ke fasilitas kesehatan. URG yang ada di
rumah adalah segalas air matang dengan 2 sendok the gula dan setengah
sendokk the garam, diberikan setiap kali buang air besar, sedangkan sediaan
yang telah siap adalah bubuk oralit., apabila
Diare lebih sering
Muntah berulang
Sangat haus
Makan/minum sedikit
Timbul demam
Tinja berdarah
Tidak membaik dalam 3 hari
Memberi edukasi kepada orangtua/pengasuh kapan harus membawa kembali
balita ke petugas kesehatan
Pemberian edukasi terhadap masyarakat tentang perilaku hidup sehat (PHBS)
untuk menurunkan angka kejadian diare
Pemberian edukasi terhadap masyarakat mengenai pencegahan dehidrasi pada
diare akut dan mewaspadai diare kronis pada kelompok-kelompok resiko
tinggi seperti keadaan imunokompromised

2. Preventif
Pencegahan diare menurut Pedoman Tatalaksana Diare Depkes RI (2006)
adalah sebagai berikut :
Pemberian ASI
Pemberian makanan pendamping ASI
Menggunakan air bersih yang cukup
Mencuci tangan
Menggunakan jamban
Membuang tinja bayi dengan benar
Pemberian imunisasi campak
 Hindari pasien kontak dengan orang-orang yang berpotensi untuk terkena
infeksi.
Membangun jamban sesuai syarat pembuatan jamban yang baik menurut
Kemenkes RI
Gerakan cuci tangan pakai sabun
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan yang
bergizi, makan buah dan sayur.
Istirahat yang cukup.
Banyak minum air putih.
Tidak jajan makanan dan minuman sembarangan
Tidak makan buah dan sayur mentah yang tidak jelas pencuciannya
Minuman dan makanan dimasak dengan baik
Menganjurkan kepada pelancong untuk mengkonsumsi
probiotik(saccharomyces boulardii dan campuran dengan Lactobacillus
acidophilus dan Bifidobacterium bifidum) tang terbukti memiliki efikasi
terhadap pencegahan diare
Diet makanan lunak sampai frekuensi BAB < 5 kali perhari

FARMAKOTERAPI
Oralit 200 ml/bungkus 4x1 setiap kali mencret
Cotrimoksazol syrup 240 mg, 3 x 1 cth
Paracetamol syrup 125 mg, 3 x 1 cth
Zircum kid syrup 20 mg, 3x1 cth

RENCANA TINDAK LANJUT

Kontrol ulang ke puskesmas jika keluhan tidak berkurang dan obat habis.

PROGNOSA
a. Quo ad sanamtionam : bonam
b. Quo ad vitam : bonam
c. Quo ad fungsionam : bonam

RESEP

PuskesmasTanjungPaku
dr. Nisaul Hafiza
SIP : 13/05/2016
 Telp. (0752) 130592

Solok, 17 Desember 2016

R/ Syrup Paracetamol 125 mg No. I

S3 dd 1 cth

R/ Oralit 200 mg No.XII

Suc
R/ Syrup Zircum kid 20 mg No X
S3 dd 1 cth
R/ Syrup Cotrimoksazol 240 mg No.I
S3 dd 1 cth

Pro : An.B
Umur : 5.5 tahun
Alamat : Tanjung Paku