Nama Pekerja
Nama Pekerjaan Naik Tangga
Tanggal Pekerjaan
(……………………………………………….) (…………………………………………………..)
Supervisor Pekerja Pemberi Kerja
Resiko Pengendalian
Terjatuh Pemeriksaan/validasi alat
(…………………………………………………….) (……………………………………………………………….)
Supervisor Area HSE Department
(…………………………..) (…………………………..)
(…………………………..) (…………………………..)
(…………………………..) (…………………………..)
Tanggung Jawab
Supervisor pekerja +
HSE
Supervisor pekerja
Supervisor pekera
supervisor pekerja
(…………………………..)
(…………………………..)
(…………………………..)