BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Lock Out & Tag Out

IZIN PENGUNCIAN MESIN,ALAT,UNIT/INSTALASI

Project No. : Tanggal :

Lokasi :
Penjelasan Pekerjaan :
Inspeksi Lapangan OK Not OK, lakukan perbaikan
Penjelasan Defisiensi :

 Diperbaiki
I. MESIN/ALAT/UNIT/INSTALASI YANG AKAN DIISOLASI Terisolasi Kembali Normal
1.  
2.  
3.  
II. TITIK-TITIK ISOLASI LOTO Dipasang LOTO Ditarik
1.  
2.  
3  
4.  
5.  
Jika lock tidak dapat dilakukan, sebutkan langkah tambahan yang perlu dilakukan
 Block Control switch  Pullwire
 Handle Valve diangkat  lainnya

Shift I II III Keterangan

Dilakukan oleh/
Tanda tangan

Teknisi Teknisi Teknisi

Penanggung
jawab /
Tanda tangan
Group Leader Group Leader Group Leader
Tanggal
Waktu

III. PEKERJAAN SELESAI (PEMBUKAAN KUNCI)

Pekerjaan TELAH selesai dan tidak ada lagi personil yang melakukan pekerjaan di area isolasi. 
Mesin/ alat siap dioperasikan kembali.
Pekerjaan BELUM selesai dan akan dilanjutkan di lain waktu dengan membuat izin LOTO ulang 

Teknisi Penanggung Jawab Teknis

Tanggal : Tanggal :
Waktu : Waktu :

F-FPM-02.01 Tanggal Efektif : 01/06/2016

Ed./Rev.: 1/1 Halaman : 1 dari 1